HEMORRAGIA DIGESTIVA EN PEDIATRIA

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Hemorragia vías digestivas 
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA 
Hemorragia de Vías Digestivas en Pediatría 
 
 
 
Definición: 
Ocurre cuando hay pérdida de sangre por el tracto gastrointestinal. Para efectos de la 
presente guía, sólo se considerarán las entidades en las cuales hay pérdida macroscópica 
de sangre que obliga a consulta de urgencia por los padres. 
 
Etiología: 
Se mencionan las principales etiologías: 
Hemorragia vías digestivas altas, las principales etiologías (abarcan el 85% de los 
pacientes aproximadamente) son: 
1. Lesiones mucosas tracto gastrointestinal superior: son la principal causa en todos 
los grupos de edad. Pueden corresponder a esofagitis, gastritis, duodenitis o 
úlceras pépticas en estos mismos sitios. 
2. Várices esofágicas: Aunque algunos de los pacientes no tienen antecedentes de 
importancia, su presencia es signo de hipertensión portal (puede ser la primera 
manifestación de la misma). Generalmente se manifiestan con de hemorragias 
masivas. Se presentan por primera vez entre los 2 y 10 años principalmente. 
Hemorragia vías digestivas bajas: 
1. Fisura anal: Es la principal causa en casi todas las edades, especialmente en los 
menores de dos años, está asociada a estreñimiento aunque se puede presentar en 
lactantes aún sin historia del mismo. 
2. Pólipo Rectal: Es la principal causa de hematoquezia (o rectorragia) indolora en 
los niños prescolares y escolares. La mayoría de las veces se trata de pólipos 
juveniles (o de retención) en el estudio histopatológico. Pueden hacer parte de 
una enfermedad familiar o de una poliposis múltiple (en niños, la definición es 
más de 5 pólipos). 
3. Divertículo de Meckel: Produce hemorragia baja (usualmente enterorragia) que 
puede o no ser dolorosa. El primer sangrado ocurre generalmente en la lactancia 
y puede ser masivo. Se discutirá en una guía adicional. 
4. Hemorroides: Se presentan asociadas usualmente a estreñimiento. Cuando no 
están asociadas al mismo, debe descartarse hipertensión portal mediante 
ecografía doppler portal. Son raras antes de la preadolescencia. 
5. Invaginación intestinal: Se asocia casi siempre a cólico. Se discutirá en una guía 
adicional. 
6. Enterocolitis necrosante: Generalmente se trata de un recién nacido en estado 
crítico. Se discutirá en una guía adicional. 
7. Enfermedad inflamatoria intestinal: Corresponden a la Colitis ulcerativa y la 
Enfermedad de Crohn. Se asocian generalmente a diarrea y la cantidad de sangre 
perdida depende de la severidad y extensión de las lesiones. 
8. Infecciones del tracto gastrointestinal: Cuando es causante de sangrado, 
generalmente es una infección importante y siempre es aconsejable iniciar el 
manejo intrahospitalario hasta descartar una de las etiologías anteriores. 
 
 
Diagnóstico: 
La Hemorragia de vías digestivas se clasifica en Altas o Baja según se produzca la 
fuente de sangrado por encima o por debajo del ángulo de Treitz respectivamente. Esto 
 
 
 
Juan Valero 
Hemorragia vías digestivas 
 
 
significa que los sangrados originados en esófago, estómago y duodeno se consideran 
altos y los originados en yeyuno, íleon, colon, recto y ano se consideran bajos. 
Las manifestaciones clínicas, además de ser la causa de consulta, ayudan a orientar la 
localización del sangrado y las posibles etiologías. 
1. Hematemesis: consiste en el vómito de sangre roja. Ocurre por lesiones altas. 
2. Vómito en concho de café: consiste en vómito de color café oscuro. Ocurre por 
lesiones altas. 
3. Enterorragia: consiste en la salida de sangre de color rojo oscuro por ano, usualmente 
mezclada con materia fecal diarreica. Puede presentarse por lesiones altas o bajas. 
4. Melenas: Consiste en la salida de sangre de color negro, generalmente blanda y 
fétida por ano. Puede presentarse por lesiones altas o bajas. 
5. Hematoquezia (o rectorragia): Es la salida de sangre rutilante (de color rojo brillante) 
por ano, y no mezclada con la materia fecal. Ocurre por lesiones bajas. 
 
Antes de iniciar el estudio y manejo, y en un paciente hemodinámicamente estable, se 
debe asegurar que en realidad hay sangrado gastrointestinal. Hay que preguntarle a la 
madre si el niño ingirió alguna comida (chocolate, café, gelatina roja, remolacha, etc) o 
medicamento (hierro p ej.) que pueda simular los síntomas anteriores, en caso de duda, 
pueden diferenciarse con un test de guayaco. Sin embargo, si el paciente se presenta con 
palidez mucocutánea, sudoración, somnolencia o alteración de los signos vitales (dada 
inicialmente por taquicardia y tardíamente con hipotensión), siempre se debe asumir 
que se trata de hemorragia de vías digestivas con repercusión hemodinámica e iniciar su 
manejo. 
De acuerdo a la cantidad de pérdida sanguínea y a la velocidad de dicha pérdida, el 
paciente puede presentar anemia (manifestada como palidez) y alteración de signos 
vitales (taquicardia). En los niños, la hipotensión en un signo tardío y ominoso en casos 
de pérdida sanguínea aguda (aparece cuando se ha perdido el 45% de la volemia). De 
acuerdo a las diferentes etiologías, se puede presentar con o sin dolor abdominal (cuya 
manifestación en niños puede ser la irritabilidad, rechazo a la vía oral o negarse a 
realizar deposición). En los labios y la cavidad oral pueden encontrarse lesiones 
pigmantadas con algunas poliposis (Peutz-Jeger). El examen abdominal puede ser 
normal, o en algunas patologías específicas puede haber dolor a palpación (lesiones 
mucosas del tracto gastrointestinal superior), dolor y distensión (en caso de vólvulo o 
enterocolitis) o presencia de dolor y masa (invaginación intestinal). Los pacientes con 
hipertensión portal previa pueden tener esplenomegalia. A la inspección anal deben 
descartarse fisuras o hemorroides externas. En la piel puede haber ictericia, circulación 
colateral o telangiectasias cuando hay compromiso hepático o lesiones vasculares 
múltiples en caso de algunos sindromes. 
Además de los antecedentes usuales de toda historia clínica, se debe interrogar por otros 
antecedentes específicos: 
Historia de cateterismo umbilical u onfalitis de recién nacido: Están asociados a 
hipertensión portal extrahepática por trombosis de la vena porta. 
Epistaxis previo al episodio de sangrado: generalmente la fuente de sangrado está es en 
la naso u orofaringe. 
Vomitador crónico: Usualmente se asocia a esofagitis por reflujo. 
Ingesta de Alcohol, AINES o esteroides: Están asociadas a lesiones mucosas del tracto 
gastrointestinal. 
Ingesta previa de cuerpo extraño: hay cuerpos extraños que por sus características, 
pueden impactarse y luego romper el esófago y con el tiempo, originar una fístula entre 
 
 
 
 
Juan Valero 
Hemorragia vías digestivas 
 
 
el esófago y la aorta torácica adyacente. Entre ellos se encuentran los huesos (de 
pescado, pollo, cerdo, etc.) y las baterías. 
 
Tratamiento: 
Los niños con sangrado bajo manifestados por hematoquezia y que no tienen 
antecedentes de importancia ni síntomas asociados, usualmente tienen una fisura anal, 
hemorroides o un pólipo rectal. En los casos de fisura anal y hemorroides externas (son 
diagnósticos de inspección), debe formularse un analgésico tópico que contenga 
lidocaina y tratar el estreñimiento asociado con dieta y laxantes con control por consulta 
externa. En los niños pequeños con hemorroides, debe descartarse hipertensión portal 
con ecografía doppler portal. 
Los pacientes en quienes se sospeche pólipo rectal, sin antecedentes familiares de 
sangrado, que no estén anémicos ni tengan alteración hemodinámica, pueden 
programarse por consulta externa para colonoscopia y polipectomía. 
En los recién nacidos con hematemesis, que están por lo demás asintomáticos, debe 
sospecharse ingesta de sangre materna durante el parto que se confirma con el test de 
apt. En este caso el pilar del manejo es lavado gástrico con solución salina, protector de 
mucosa gástrica y vigilancia intrahospitalaria. 
Los pacientes con manifestacionesclínicas diferentes a hematoquezia se hospitalizan, 
en la medida de lo posible se suspenden los factores predisponentes (esteroides p.ej), se 
dejan sin vía oral, se toman muestras para hemograma, PT y PTT. Si hay taquicardia u 
otro signo de sangrado importante, se realiza hemoclasificación y reserva de Glóbulos 
Rojos Empacados (GRE) y si adicionalmente hay sospecha de hemorragia masiva o 
coagulopatías, plasma fresco congelado y plaquetas. Se les colocan cristaloides 
endovenosos. Si hay taquicardia o palidez se inicia la reanimación con bolos de 
20cc/Kg (hasta dos), si persiste la anormalidad deben monitorizarse de forma continua e 
iniciar transfusión de GRE y plasma o plaquetas según resultados de laboratorio. Se les 
inicia omeprazol en dosis de 1 a 2 mg/Kg/día, dividido en 2 dosis. 
En el paciente con hemorragia alta que se estabiliza hemodinámicamente, se espera el 
ayuno para llevarlo a endoscopia de vías digestivas altas con sedación o anestesia 
general según la colaboración del niño. Se intenta durante la endoscopia y de acuerdo a 
la etiología, realizar algún procedimiento terapéutico (ligadura de várices esofágicas 
p.ej.) en caso necesario. 
En el paciente con hemorragia baja que se estabiliza hemodinámicamente, se inicia 
preparación aguda de colon para llevarlo a colonoscopia una vez se complete la 
limpieza intestinal. Generalmente requiere anestesia general. Se intenta durante la 
colonoscopia y de acuerdo a la etiología, realizar algún procedimiento terapéutico 
(polipectomía rectal p.ej). 
Si no es claro si se trata de hemorragia digestiva alta o baja (niños con enterorragia o 
melenas) y el paciente se estabiliza hemodinámicamente, se inicia preparación aguda de 
colon y una vez se complete, se realizan endoscopia de vías digestivas altas y 
colonoscopia bajo anestesia general. Se intenta durante las endoscopias y de acuerdo a 
la etiología, realizar algún procedimiento terapéutico. 
Con el manejo anterior, se identifican el 90% de las causas y se inicia su manejo 
etiológico específico de acuerdo al diagnóstico (por fuera del alcance de esta guía). 
En los casos de hemorragia de vías digestivas altas en las que no se identifique la 
etiología del sangrado, se deja hospitalizado el paciente hasta que no haya sangrado ni 
clínico ni paraclínico (seguido con hematocritos seriados), esté hemodinámicamente 
estable y tolere la vía oral. 
 
 
 
 
Juan Valero 
Hemorragia vías digestivas 
 
 
En los lactantes y preescolares con hemorragia de vías digestivas bajas en las que no se 
identifique la etiología del sangrado y éste persista clínicamente aunque sin 
desestabilizar hemodinámicamente al niño, debe realizarse laparoscopia diagnóstica 
buscando diervertículo de Meckel (ver guía). En niños mayores puede solicitarse 
remisión para gamagrafía con glóbulos rojos marcados para tratar de aclarar su fuente. 
Si no hay sangrado persistente clínicamente, la gamagrafía se hace con tecnecio 99 para 
tratar de identificar mucosa gástrica ectópica presente en un divertículo de Meckel. 
Los pacientes con hemorragia de vías digestivas que no logren estabilizarse 
clínicamente deben ser llevados a salas de cirugía para continuar su reanimación y 
realizar endoscopias de urgencia bajo anestesia general, aunque con la endoscopia no se 
logre realizar hemostasia, el localizar el órgano fuente de sangrado, ayuda en dirigir el 
manejo quirúrgico. De acuerdo a hallazgos se decidirá si requieren laparoscopia o 
laparotomía en el mismo acto anestésico o la combinación de laparotomía con 
endoscopia intraoperatoria. 
Independiente de la etiología, todos los pacientes requieren control por consulta externa. 
En dicho control se revisará el resultado de anatomía patológica de ser pertinente, se 
definirá la necesidad de suplementar hierro oral y se continuará el manejo etiológico 
específico con el cual se dio de alta. 
 
Bibliogrrafía (pendicnte) 
 
Juan Javier Valero H. 
Cirujano Pediatra 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Juan Valero