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Hipertrofia Pilórica UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA Estenosis Hipertrófica del Píloro Definición: La estenosis hipertrófica del píloro (EHP) ocurre cuando hay una hipertrofia de la musculatura pilórica, la cual causa una obstrucción a la salida del estómago. Se manifiesta con vómito progresivo. Si no es tratada a tiempo, ocurren deshidratación, desequilibrios hidroelectrolítico y ácido base y en algunos casos, hemorragia de vías digestivas altas por lesión mucosa del esófago o del estómago. Es la obstrucción del tracto gastrointestinal más frecuente en los dos primeros meses de vida. Diagnóstico: Clínico: Se trata de un neonato generalmente de sexo masculino (la relación Hombre : Mujer es de 3:1 para esta patología) que empezó a vomitar desde la segunda a la sexta semana de vida. Es más frecuente en niños de raza blanca, en los hijos de una madre que sufrió de la enfermedad en su infancia, en los niños que recibieron antibióticos macrólidos en los 2 primeras semanas de vida o que su madre los recibió en el tercer trimerstre de embarazo o en el puerperio temprano. El vómito NO debe ser bilioso, pues por la hipertrofia, es muy poco probable que retorne contenido duodenal al estómago. Típicamente el vómito es progresivo hasta hacerse en proyectil y después de vomitar, el niño queda con hambre. Posteriormente y si no es tratada, pueden aparecer pérdida de peso, ictericia, hemorragia digestiva alta y retardo en la evacuación intestinal. Algunos de estos pacientes han consultado previamente y se encuentran recibiendo medicación anti- reflujo gastroesofágico. Al examen físico se encuentra un recién nacido deshidratado, somnoliento, con peso muy similar al del momento del nacimiento y en algunas ocasiones con ictericia leve. A la inspección del abdomen puede verse una onda peristáltica en el epigastrio (este signo se observa más frecuentemente si el paciente tiene el estómago lleno). La palpación cuidadosa del abdomen en manos expertas (del cirujano pediatra) evidencia la oliva pilórica en el 70% de los casos (este porcentaje es muy inferior en casos de examen por médico general). La oliva pilórica se palpa más frecuentemente con el estómago vacío. El cuadro clínico, asociado a la palpación de la oliva, es diagnóstico en el 100% de los casos. Cuando no se palpa la oliva pilórica deben incluirse en el diagnóstico diferencial otras causas de vómito en el recién nacido (reflujo gastroesofágico, hipertensión endocraneana, infecciones, etc.) Paraclínicos: Deben tomarse hemograma buscando anemia, o en los casos de duda diagnóstica, puede sugerir una etiología infecciosa para el vómito. Glicemia para evaluar una posible hipoglicemia por el “ayuno”, pues los niños vomitan gran parte de lo que ingieren. Gases arteriales y electrolitos pues típicamente hay una alcalosis metabólica hipoclorémica por la pérdida de contenido gástrico con el vómito, rico en ácido clorhídrico. Cuando no se logra palpar la oliva pilórica, el examen diagnóstico siguiente es la ECO de píloro, en ella se encuentra un píloro alargado (mayor de 14mm), engrosado (mayor de 9mm) y con la musculatura engrosada (mayor de 4mm). Solo si la ECO no es diagnóstica y persiste la clínica, se hará Rx de vías digestivas altas (pues siempre existe Juan Valero Hipertrofia Pilórica el riesgo de broncoaspiración de bario) en ellas se encuentra retardo en el vaciamiento gástrico y el canal pilórico se observa delgado y alargado. Luego de hacer elestudio de Rx de vías digestivas altas, debe retirarse la mayor cantidad posible de bario mediante sonda orogástrica. Tratamiento: Se inicia con líquidos medio isotónicos dextrosados para lograr un buen aporte de cloro y glucosa. Además se agrega cloruro de potasio cuando la función renal lo permita (de 20 a 30 mEq/ litro en la mezcla). Esto permite la corrección de las principales anormalidades hidroelectrolíticas y ácido base (alcalosis hipoclorémica). Salvo casos excepcionales, NO debe colocarse sonda nasogástrica a drenaje permanente, pues perpetúa la pérdida de ácido clorhídrico desde el estómago y hace más difícil la corrección del trastorno electrolítico. Cirugía: Una vez el paciente se encuentre activo, reactivo y se haya corregido el trastorno hidroelectrolítico y ácido base (usualmente luego de 24 a 48 horas de haber iniciado el manejo médico intrahospitalario), el paciente puede ser llevado a cirugía. El abordaje quirúrgico se realiza mediante laparotomía supraumbilical o laparoscopia (este abordaje tiene ventajas en el manejo del dolor y estancia hospitalaria) y se realiza la piloromiotomía hasta lograr la herniación de la mucosa a través del músculo pilórico. En caso de perforación mucosa durante el procedimiento, se procede a cerrar en dos planos la incisión en el píloro y se realiza una nueva piloromiotomía en la parte posterior del píloro. Postoperatorio: Requiere monitoría postoperatoria de apneas. Si no se presentaron complicaciones intraoperatorias, se maneja sin vía oral, sin sonda nasogástrica y con analgesia con dipirona (30 a 40 mg/Kg por dosis) o paracetamol (10mg/Kg por dosis). Una vez ceda el vómito, se reinicia vía oral entre 4 y 12 horas postoperatorias aumentando progresivamente la concentración y el volumen de las tomas. Cuando pueda tolerar el seno materno se da de alta con control por consulta externa. En caso de haberse presentado perforación mucosa, se maneja sin vía oral, con sonda nasogástrica a drenaje, analgesia y antibióticos que cubran gram positivos y gram negativos aerobios (p. Ejemplo ampicilina (100mg/Kg/día) y gentamicina (3- 5mg/Kg/día) o alternativas con igual espectro antimicrobiano. Una vez desaparezca el íleo gástrico se retira la sonda nasogástrica y se inicia vía oral de forma similar. Cuando pueda tolerar seno materno se da de alta. Complicaciones: Perforación mucosa: descrita anteriormente tiene una incidencia baja (2,5%), su manejo ya fue comentado en las secciones de cirugía y postoperatorio. Infección de la herida: en casos de no haberse presentado perforación mucosa, su incidencia es menor del 2% por tratarse de una herida limpia. Se maneja con curaciones diarias mientras no haya compromiso de la aponeurosis. Evisceración: Cuando los pacientes se operan en estado de desnutrición aguda, esta es la complicación más frecuente (aunque su incidencia sigue siendo baja). Hay que llevar Juan Valero Hipertrofia Pilórica el paciente nuevamente a cirugía para realizar su cierre quirúrgico de la pared abdominal y verificar que no hay complicaciones a nivel de la piloromiotomía. Manejo en casa En los pacientes que no presentan complicaciones, una vez se le da de alta, se envía a casa con seno materno y lavado de la herida diario con agua y jabón. Se le indica que debe venir por urgencias si presenta fiebre, vómito, diarrea, dolor abdominal, enrojecimiento o secreción por la herida. Se da cita de control postoperatorio para revisar al niño luego de 1 a 2 semanas, en esa cita se buscan síntomas y signos de alguna complicación y se retiran los puntos. Si todo está bien, se da de alta por cirugía con las mismas recomendaciones de reconsulta dadas en el momento del alta hospitalaria y la indicación de seguir en los controles de pediatría. Bibliografía (pendiente) Juan Javier Valero H. Cirujano Pediatra Juan Valero
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