04 Nosologia y clasificacion psiquiatrica PP

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La nosología psiquiátrica
La nosología es la disciplina médica cuyo objetivo es describir, explicar, diferenciar y clasificar las enfermedades para distinguirlas entre sí. Se habla de nosología psiquiátrica para hacer referencia al conjunto de trastornos mentales que los profesionales han determinado como tal. 
La nosotaxia es la parte de la nosología que se encarga de la clasificación de las enfermedades.
Funciones de la clasificación en psiquiatría
· Agrupar lo semejante y separar lo diferente.
· Facilitar la comunicación, memorización y registro.
· Recolección y análisis de la estadística.
· Generación de nuevo conocimiento.
· Guía para la práctica médica. 
· Orientar la toma de decisiones racionales de salud pública. 
Quizá la meta más importante de la clasificación psiquiátrica sea permitir a los clínicos e investigadores comunicarse entre ellos más efectivamente al establecer una forma breve de describir los trastornos mentales que enfrentan. Por ejemplo, cuando se le dice a un colega que un paciente tiene una depresión mayor uno le está dando una gran cantidad de información con unas pocas palabras.
Requerimientos de una clasificación en psiquiatría
La validez y la fiabilidad son esenciales para el desarrollo de una buena clasificación. La fiabilidad se refiere a la medida en que un diagnóstico resulta estable en el espacio y el tiempo; en otras palabras, si el paciente es visto por otro psiquiatra va a estar de acuerdo con el diagnóstico previo, si el paciente es visto varios años después el diagnóstico se sostiene. 
La validez, es un término más difícil de definir. Cuando se aplica a los instrumentos de medición, la validez se refiere a lo bien que el instrumento mide lo que pretende medir. Cuando se aplica a una enfermedad, como la neumonía bacteriana, la validez se refiere a la evidencia de que la bacteria es la causa, verificada por laboratorio, y la patología pulmonar existe, confirmado por la clínica y las radiografías. Y este es el gran problema de la clasificación psiquiátrica, puesto que la etiología y mecanismos patofisiológicos de la mayoría de los trastornos mentales se desconoce, no obstante los innegables avances en biología molecular, genética, neuroquímica, neuroanatomía, neurofisiología y neurociencia cognitiva. Y hasta que tales factores se identifiquen será difícil validar plenamente trastornos específicos. Joel Paris[footnoteRef:1] apunta: “La realidad es que no sabemos lo suficiente acerca del cerebro o acerca de la mente, como para desarrollar una clasificación realmente científica. Y puede que se necesiten 50 a 100 años antes de que nos acerquemos a esa meta. El DSM-5 fue escrito para el 2013, no para el 2063 o el 2113”. En resumen, debido a nuestras carencias en la comprensión de la etiología de la mayoría de las enfermedades mentales preferimos hablar de trastornos o síndromes en lugar de enfermedades con causas específicas. [1: Paris] 
Una razón adicional está implícita en la definición de la psiquiatría como una especialidad médica que estudia y trata a los enfermos mentales; definir el trastorno mental únicamente en términos biológicos es un error, tal como advirtió el Dr Engel[footnoteRef:2] a finales de los 70, pero su propuesta, el “modelo bio-psico-social”, aunque resalta la complejidad humana, no explica, porque no lo sabemos, cómo interactúan ni qué importancia tienen los distintos componentes bio-psico-sociales respecto a la etiología, patogénesis y tratamiento de estos trastornos. [2: Engel] 
Quizá, y no es un dato menor, los estándares de normalidad que se emplean para hacer un diagnóstico psiquiátrico no describen propiedades universales de la especie, sino normas culturales y sistemas de creencias que establecen lo que se espera de nosotros en determinadas situaciones, tal como lo defienden los antipsiquiatras.
Por lo anterior, en la práctica vemos que un diagnóstico que parecía ser fiable posteriormente resulta que no era válido. Para mejorar la validez del diagnóstico psiquiátrico Aboraya[footnoteRef:3], et al proponen tres etapas. En la etapa I el paciente viene con quejas específicas. El clínico tiene que evaluar los síntomas, observar el comportamiento del paciente y hacer un diagnóstico provisional. En la etapa II, el clínico recopila más datos (por ejemplo, de la familia o de registros antiguos) y solicita estudios de laboratorio, psicológicos o de imagen, según se indique, tras lo cual establece un diagnóstico con el sufijo “enfermedad”, “síndrome” o “trastorno”, e inicia el tratamiento para aliviar el sufrimiento del paciente. En la fase III el clínico recoge, durante las entrevistas posteriores, más pruebas que pueden confirmar o refutar su diagnóstico inicial. Estas nuevas pruebas pueden dar lugar a la redefinición o el cambio del diagnóstico. De este modo, la validez resulta ser un proceso continuo. [3: Aborava] 
En resumen: debido a nuestras carencias en la comprensión de la etiología de la mayoría de los grandes síndromes psiquiátricos, prácticamente todos se consideran trastornos o síndromes caracterizados por patrones de signos y síntomas, en lugar de enfermedades con causas específicas.
Tipos de clasificación:
· Clasificación etiológica: según la causa
· Clasificación descriptiva o sindrómicas: según los síntomas y formas de presentación
· Clasificaciones categoriales: presupone la existencia de una categoría morbosa claramente delimitada entre la normalidad y otros trastornos
· Clasificaciones dimensionales: cuando el criterio es la continuidad (espectro) del trastorno o dimensión
La clasificación en psiquiatría: 
· Entre lo etiológico versus lo descriptivo: descriptivo
· Entre los categorial versus lo dimensional: ambas (modelo híbrido)
· Categorial: S de Down, S. X frágil
· Dimensional: El espectro de los trastornos afectivos, psicóticos, obsesivos, autismo, etc 
El enfoque categórico utiliza el método tradicional que caracteriza toda empresa clasificatoria: se trata de establecer categorías precisas o propiedades claramente delimitadas, tratando de definir la ausencia o la presencia de una categoría (el enfoque sindrómico sería un claro ejemplo). Contrariamente, el enfoque dimensional procura medir las diferencias cuantitativas de un mismo substrato, tratando de ordenar los síntomas según los diferentes grados de intensidad o atipicidad. Dicho de manera elemental, una silla es categóricamente diferenciable de una cama, pero un sofá cama es una mezcla de ambas (enfoque dimensional o “spectrum”, como cuando hablamos del “espectro visible de la luz”). La esquizofrenia es categorialmente distinta de un trastorno afectivo, pero hay pacientes en quienes en una crisis parece esquizofrénico y en la siguiente luce depresivo o maníaco, lo que justificaría hablar de un trastorno esquizoafectivo. 
La distinción categorial (cualitativa) y dimensional (cuantitativa) no tienen por qué ser excluyentes pudiéndose combinar ambos produciéndose entonces los modelos híbridos, en los que las valoraciones tratan de formularse, en primer lugar, en términos categoriales o cualitativos, reconociendo los rasgos más característicos del sujeto y, en segundo lugar, diferenciando cuantitativamente dichos rasgos mediante dimensiones o grados de relevancia clínica. El DSM 5 es un modelo híbrido pues trata de incorporar ambas dimensiones. 
Los grupos de trastornos del DSM-5 son los siguientes:
1. Trastornos del neurodesarrollo
2. Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
3. Trastorno bipolar y trastornos relacionados
4. Trastornos depresivos
5. Trastornos de ansiedad 
6. Trastorno obsesivo compulsivo y trastornos relacionados.
7. Trauma y otros trastornos relacionados con factores de estrés.
8. Trastornos disociativos
9. Trastorno por síntomas somáticos y trastornos relacionados.
10.Trastornos de la alimentación 
11.Trastornos de la eliminación
12. Trastornos del sueño-vigilia
13.Disfunciones sexuales 
14.Disforia de género
15.Trastornos del control de impulsos y conductas disruptivas
16.Trastornos por uso de sustancias y trastornosadictivos
17.Trastornos neurocognitivos 
18.Trastornos parafílicos 
19.Trastornos de personalidad
1. Trastornos del neurodesarrollo
Este grupo de trastornos suele referirse a los que se manifiestan durante el desarrollo temprano, aunque a veces no se asignan diagnósticos hasta la edad adulta. Algunos ejemplos de trastornos del neurodesarrollo son la discapacidad intelectual (en el CIE-10 retardo mental), los trastornos de la comunicación, los trastornos del espectro autista (que incorporan las antiguas categorías de trastorno autista, trastorno de Asperger, trastorno desintegrativo infantil y trastorno generalizado del desarrollo), el trastorno deficitario de la atención con o sin hiperactividad (TDAH), los trastornos específicos del aprendizaje, los trastornos motores y otros trastornos del neurodesarrollo.
2. Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
Los trastornos que pertenecen a esta sección tienen estas características en común: síntomas psicóticos, es decir, delirios, alucinaciones, comportamiento motor anormal o gravemente desorganizado, y/o síntomas negativos. Los trastornos incluyen el trastorno esquizotípico de la personalidad (que se explica de forma más exhaustiva, en la categoría de Trastornos de la Personalidad), el trastorno delirante, el trastorno psicótico breve, el trastorno esquizofreniforme, la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo, los trastornos psicóticos inducidos por sustancias o medicamentos, los trastornos psicóticos debidos a otra condición médica y los trastornos catatónicos.
3. Trastorno bipolar y trastornos relacionados
Los trastornos de esta categoría se refieren a alteraciones del estado de ánimo en las que el sujeto pasa por etapas en que se alternan o coexisten períodos de hipomanía o manía y depresión. Tanto los niños como los adultos pueden ser diagnosticados de trastorno bipolar. Estos trastornos incluyen el trastorno bipolar I, el trastorno bipolar II, el trastorno ciclotímico, el inducido por sustancias/medicamentos, el trastorno bipolar debido a una condición médica, y otros trastornos bipolares y relacionados especificados o no especificados.
4. Trastornos depresivos
En esta categoría se describen condiciones en las que el estado de ánimo deprimido es la preocupación principal. Incluyen el trastorno de desregulación del estado de ánimo, el trastorno depresivo mayor, el trastorno depresivo persistente (también conocido como distimia) y el trastorno disfórico premenstrual.
5. Trastornos de ansiedad 
Existe una amplia gama de trastornos de ansiedad, que pueden diagnosticarse identificando una causa general o específica de malestar o miedo. Esta ansiedad o miedo se considera clínicamente significativa cuando es excesiva y persistente en el tiempo. Entre los ejemplos de trastornos de ansiedad que suelen manifestarse en una fase temprana del desarrollo se encuentran la ansiedad por separación y el mutismo selectivo. Otros ejemplos de trastornos de ansiedad son la fobia específica, el trastorno de ansiedad social (también conocido como fobia social), el trastorno de pánico y el trastorno de ansiedad generalizada.
6. Trastorno obsesivo compulsivo y trastornos relacionados.
Todos los trastornos de esta categoría implican pensamientos obsesivos y comportamientos compulsivos que son incontrolables, intrusivos, y el paciente se siente obligado a realizarlos. Los diagnósticos de esta categoría incluyen el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno dismórfico corporal, el trastorno de acaparamiento, la tricotilomanía (o trastorno por arrancarse el pelo) y el trastorno por excoriación (o trastorno por arrancarse la piel).
7. Trauma y otros trastornos relacionados con factores de estrés.
Los trastornos relacionados con el trauma y el estrés hacen hincapié en el impacto generalizado que los acontecimientos vitales pueden tener en el bienestar emocional y físico de una persona. Los diagnósticos incluyen el trastorno de apego reactivo, el trastorno de compromiso social desinhibido, el trastorno de estrés postraumático, el trastorno de estrés agudo y los trastornos de adaptación.
8. Trastornos disociativos
Estos trastornos indican una alteración temporal o prolongada de la conciencia que puede hacer que un individuo malinterprete su identidad, su entorno y sus recuerdos. Los diagnósticos incluyen el trastorno de identidad disociativo (antes conocido como trastorno de personalidad múltiple), la amnesia disociativa, el trastorno de despersonalización/desrealización y otros trastornos disociativos especificados y no especificados.
9. Trastorno por síntomas somáticos y trastornos relacionados.
Los trastornos de síntomas somáticos se denominaban anteriormente "trastornos somatomorfos" y se caracterizan por la experimentación de un síntoma físico sin evidencia de una causa física, lo que sugiere una causa psicológica. Los trastornos de síntomas somáticos incluyen el trastorno de síntomas somáticos, el trastorno de ansiedad por enfermedad (antes hipocondría), el trastorno de conversión (o síntoma neurológico funcional), los factores psicológicos que afectan a otras condiciones médicas, y el trastorno facticio.
10.Trastornos de la alimentación 
Este grupo de trastornos describe a los sujetos que tienen una preocupación grave por la cantidad o el tipo de alimentos que ingieren, hasta el punto de que sus conductas alimentarias pueden provocar graves problemas de salud, o incluso la muerte. Algunos ejemplos son el trastorno por evitación/restricción de la ingesta de alimentos, la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, el trastorno por atracón, la pica y el trastorno por rumiación.
11. Trastornos de la eliminación
Estos trastornos pueden manifestarse en cualquier momento de la vida de una persona, aunque suelen diagnosticarse en la primera infancia o la adolescencia. Incluyen la enuresis, que es la eliminación inapropiada de orina, y la encopresis, que es la eliminación inapropiada de heces. Estos comportamientos pueden ser o no intencionados.
12. Trastornos del sueño-vigilia
Esta categoría se refiere a los trastornos en los que los patrones de sueño se ven gravemente afectados, y a menudo coexisten con otros trastornos (por ejemplo, depresión o ansiedad). Algunos ejemplos son el trastorno de insomnio, el trastorno de hipersomnolencia, el síndrome de las piernas inquietas, la narcolepsia y el trastorno por pesadillas. Una serie de trastornos del sueño y la vigilia implican variaciones en la respiración, como la hipoventilación relacionada con el sueño, la apnea obstructiva del sueño o la apnea central del sueño.
13. Disfunciones sexuales 
Estos trastornos están relacionados con problemas que alteran el funcionamiento sexual o la capacidad de experimentar placer sexual. Se dan en todos los sexos e incluyen la eyaculación retardada, el trastorno eréctil, el trastorno orgásmico femenino y el trastorno de eyaculación precoz (o temprana), entre otros.
14. Disforia de género
Anteriormente denominada "trastorno de identidad de género", esta categoría incluye a aquellas personas que experimentan un malestar significativo con el sexo con el que nacieron y con los roles de género asociados. Este diagnóstico se ha separado de la categoría de trastornos sexuales, ya que ahora se acepta que la disforia de género no está relacionada con las atracciones sexuales de una persona.
15. Trastornos del control de impulsos y conductas disruptivas
Estos trastornos se caracterizan por comportamientos socialmente inaceptables o perjudiciales que escapan al control del individuo. Por lo general, son más comunes en los hombres que en las mujeres, y a menudo se observan por primera vez en la infancia, e incluyen el trastorno negativista desafiante, el trastorno de conducta, el trastorno explosivo intermitente, el trastorno antisocial de la personalidad (que también se codifica en la categoría de trastornos de la personalidad), la cleptomanía y la piromanía.
16. Trastornos por uso de sustancias y trastornos adictivos
Los trastornos relacionados con el consumo de sustancias incluyen alteracionesen el funcionamiento como resultado de un anhelo o un fuerte impulso de consumir la substancia (“craving”). A menudo causados por drogas prescritas e ilícitas o por la exposición a toxinas. En estos trastornos las vías del sistema de recompensa del cerebro se activan cuando se toma la sustancia (o en el caso del trastorno del juego, cuando se realiza la conducta) y terminan dañándose con el uso repetido de la misma. Las sustancias más comunes son el alcohol, la cafeína, la nicotina, el cannabis, los opioides, los inhalantes, la anfetamina, la fenciclidina (PCP), los sedantes, los hipnóticos o los ansiolíticos. 
17. Trastornos neurocognitivos 
Estos trastornos, en el CIE nominados “demencias”, se diagnostican cuando el deterioro del funcionamiento cognitivo de una persona es significativamente diferente al del pasado y suele ser el resultado de una afección médica (por ejemplo, la enfermedad de Parkinson o de Alzheimer), el uso de una sustancia/medicamento o una lesión cerebral traumática, entre otras causas. Ejemplos de trastornos neurocognitivos (TNC) son el delirium (síndrome confusional agudo en el CIE-10) y varios tipos de TNC mayores, como el TNC debido a la enfermedad de Alzheimer, el TNC vascular, el TNC frontotemporal, el TNC debido a la enfermedad de Parkinson, el TNC debido a la infección por VIH, el TNC inducido por sustancias o medicamentos y tantos otros.
18. Trastornos parafílicos 
 Estos trastornos se diagnostican cuando el cliente se excita sexualmente ante circunstancias que se apartan de los estímulos sexuales tradicionales y cuando dichas conductas provocan daños o un malestar emocional importante. Los trastornos incluyen el trastorno exhibicionista, el trastorno voyeurista, el trastorno frotteurista, los trastornos de sadismo y masoquismo sexual, el trastorno fetichista, el trastorno transvestista, el trastorno pedófilo y otros trastornos parafílicos especificados y no especificados.
19. Trastornos de personalidad
Los 10 trastornos de la personalidad del DSM-5 implican un patrón de experiencias y comportamientos que son persistentes, inflexibles y que se desvían de las expectativas culturales propias. Por lo general, este patrón surge en la adolescencia o en los primeros años de la edad adulta y provoca un grave malestar en las relaciones interpersonales. Los trastornos de la personalidad se agrupan en los tres grupos siguientes, basados en comportamientos similares: 
- Grupo A: Paranoide, esquizoide y esquizotípico. Estos individuos parecen extraños o inusuales en sus comportamientos y relaciones interpersonales.
- Grupo B: Antisocial, fronterizo, histriónico y narcisista. Estos individuos parecen demasiado emocionales, son melodramáticos o impredecibles en sus comportamientos y relaciones interpersonales.
- Grupo C: Evitativo, dependiente y obsesivo-compulsivo (no confundir con el trastorno obsesivo-compulsivo). Estos individuos tienden a mostrarse ansiosos, preocupados o inquietos en sus comportamientos.
20. Otros trastornos
Esta categoría diagnóstica incluye los trastornos mentales que no cuadran en uno de los grupos mencionados anteriormente y que no tienen características unificadoras.
Como se puede ver el campo de la psiquiatría es muy amplio, lo que ha hecho necesario la creación de subespecialidades (psiquiatría de adultos, psiquiatría infanto-juvenil, psiquiatría geriátrica, psiquiatría de enlace, psiquiatría de las adicciones, psiquiatría de los trastornos alimenticios, sexología, psiquiatría forense, psiquiatría de emergencias).