CASO CLÍNICO

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CASO CLÍNICO
ANAMNESIS
Nombre: XXXX 
Identificación: XXXXXXXXX 
Edad: 22 años. 
Edad aparente: 20 años. 
Sexo: Femenino. 
Raza: Mestiza.
Estado civil: Soltera. 
Lugar de nacimiento: Montería/Córdoba.
Lugar de procedencia: Montería/Córdoba. 
Lugar de residencia: Montería/Córdoba.
Escolaridad: Bachiller. 
Religión: Católica.
Ocupación: Estudiante. 
Seguridad social: Contributivo.
Fecha de ingreso: 23 de octubre de 2020. 
Confiabilidad: Buena.
Motivo de consulta: “Cólico y náuseas”
Enfermedad actual: Paciente femenino de 22 años de edad que consulta por cuadro clínico de dos semanas de evolución con dolor abdominal persistente tipo cólico con intensidad de 8/10 localizado en epigastrio, que se exacerba en situaciones de estrés, asociado a náuseas.
Antecedentes
Antecedentes personales
Ginecoobstétricos: Menarquia a los 11 años, vida sexual activa, utiliza método de planificación vía oral. Refiere aborto espontáneo un año atrás, 
Uso del tiempo libre: Le gusta jugar voleibol.
Revisión por sistemas
1. Paciente refiere episodios de fiebre y escalofríos durante la noche, que disminuyen con paños de agua tibia.
2. Neurológico
Cefalea: Refiere cefalea durante la noche generalmente por una hora que se presenta cuando pasa mucho tiempo estudiando, la cual desaparece sin la necesidad de fármacos.
Sistema vegetativo: Refiere episodios de insomnio exacerbados bajo situaciones de estrés.
3. Psiquismo
Estado emocional: Refiere angustia académica y preocupación por el dolor.
Examen físico
Signos vitales
Tensión arterial: 104/66 mmHg.
Pulso (FC): 100 lpm.
Respiración: 20 rpm. 
Temperatura: 38 °C. 
Peso: 50 kg.
Talla: 1.63 cm.
(IMC): 18.82 kg/m2.
Buen estado general, buena coloración. Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación de manera difusa pero más acentuado en hipocondrio derecho, con resistencia a la palpación profunda en esta localización; signo de Murphy dudoso; signo de Blumberg negativo. A la auscultación se identifican ruidos hidroaéreos activos, audibles y normales, en todos los cuadrantes.