HISTORIA CLINICA

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Módulo 1: HISTORIA CLÍNICA. 
 
CAPACIDADES PROCEDIMENTALES. 
• Elabora la historia clínica del paciente internado, organizando la 
metodología para obtener datos de acuerdo con la bibliografía principal 
de la cátedra. 
• Desarrolla destrezas al iniciarse en funciones correspondientes al área 
clínico-hospitalaria. 
• Sistematiza, interpreta y jerarquiza las informaciones recibidas de tal 
manera que ayuden a un diagnóstico adecuado e integral. 
 
CACAPIDADES ACTITUDINALES. 
• Demuestra respeto durante el trabajo grupal. 
• Aplica las reglamentaciones vigentes de bioseguridad de la Universidad 
Privada del Este en los laboratorios y centros de práctica. 
• Demuestra responsabilidad hacia el cumplimiento del Reglamento de 
Prácticas Hospitalarias. 
• Cumple las tareas asignadas en tiempo y forma. 
• Asiste a clases con regularidad y puntualidad. 
• Demostrar en todo momento actitudes de honestidad y ética profesional. 
 
DESARROLLO DE LA PRÁCTICA. 
Material para realizar la práctica. 
• Formato de Historia Clínica. 
• Bolígrafo y/o lápiz. 
 
Procedimiento. 
• Los alumnos acudirán puntuales y uniformados a la práctica. 
• Se dispondrán de 15 minutos para lluvia de ideas y resolución de dudas 
respecto a la forma de realizar un interrogatorio clínico. 
• Se otorgará un formato de historia clínica a cada alumno. 
• Se procederá a realizar la práctica. 
 
BIBLIOGRAFIA. 
• SEMIOLOGÍA MÉDICA. Fisiopatología, semiotecnia y propedéutica. 
Enseñanza basada en el paciente. Argente, Horacio A. & Álvarez, 
Marcelo E. Editorial Panamericana. 2ª Edición. 
 
INTRODUCCIÓN. 
Dentro de las múltiples actividades ejecutadas por los profesionales de 
la salud, una de ellas, de extrema importancia es la redacción de la historia 
clínica, documento médico legal, docente, investigación, evaluación, 
administrativo, estadístico e histórico. 
Una de las tareas principales y cotidianas del médico es enfrentarse a 
individuos sanos o enfermos y, ante la incertidumbre de la molestia que 
padecen, es necesario elaborar una buena historia clínica y con ella sustentar o 
refutar un diagnóstico. 
Para que los estudiantes puedan comprender este difícil arte y 
comiencen a entrenarse en él, son necesarios varios requisitos. En primera 
instancia, poder identificar anomalías significativas de un paciente apreciadas 
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comúnmente a simple vista y sugerir algún proceso mórbido, a este se le 
conoce “ojo clínico”, como segundo punto, los objetivos y secuencia habitual 
del proceso diagnóstico como la semiotecnia o propedéutica clínica que refiere 
el conjunto ordenado de métodos y procedimientos que se vale el clínico para 
obtener los síntomas y signos que le auxiliaran a elaborar un diagnóstico. 
 
HISTORIA CLÍNICA. 
La historia clínica (HC) es la narración ordenada y detallada de los 
acontecimientos psicofísicos y sociales, pasados y presentes, referidos a una 
persona, que surgen de la anamnesis, del examen físico y de la elaboración 
intelectual del médico, y que permiten emitir un diagnóstico de salud o 
enfermedad. 
El expediente clínico es un documento técnico médico, que cumple diversos 
objetivos, entre los que se cuentan. 
• Servir como protocolo de estudio en la investigación clínica de un solo 
caso. 
• Recopilar y almacenar datos en forma ordenada y sistemática sobre el 
paciente y su entorno. 
• Establecer el estado de salud o enfermedad del individuo. 
• Marcar los problemas a resolver. 
• Establecer una ruta crítica para la resolución de la problemática 
establecida. 
• Conservar los datos de las diferentes etapas que se siguen para la 
resolución de problemas médicos. 
• Monitorizar la evolución, retroalimentar el proceso de investigación para 
actualizar y mejorar la toma de decisiones. 
 
ESTRUCTURA 
La estructura básica de la HC es como sigue: 
1. Anamnesis 
1.1. Datos personales 
1.2. Motivo de consulta o internación 
1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes 
1.4. Antecedentes personales 
1.4.1. Fisiológicos 
1.4.2. Patológicos 
1.4.3. De medio 
1.4.4. Hábitos 
 1.5. Antecedentes hereditarios y familiares 
2.Examen físico 
3.Resumen semiológico 
4.Consideraciones diagnósticas 
5.Evolución diaria 
6.Epicrisis 
 
ANAMENSIS 
1.1. Datos personales: 
Nombre, género, edad, lugar de origen, fecha de nacimiento, estado 
civil, ocupación actual, religión, escolaridad, domicilio actual completo, familiar 
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responsable. Tipo de interrogatorio que puede ser directo o indirecto, Fecha de 
elaboración de la historia clínica. 
 
1.2. Motivo de consulta o internación 
El motivo de consulta o internación es la portada médica de la HC y 
debe tener como finalidad, en pocas palabras, una orientación hacia el aparato 
o sistema afectado y la evolución del padecimiento. En tal sentido no se deben 
consignar diagnósticos sino los síntomas o signos y su cronología. 
 
1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes 
Se toma nota de los datos en forma cronológica, dejando que el enfermo 
exponga libremente, sin interrupciones, los acontecimientos tal cual los ha 
vivido. Luego se realiza un interrogatorio dirigido con el fin de ordenar y 
completa la exposición. 
Para ordenar esta parte vital de la HC, las preguntas que se formulan de 
manera habitual son: 
• Cuándo empezó a sentirse enfermo? 
• Cómo comenzó la enfermedad? 
• Con qué síntomas se presentó? 
• Como evolucionaron estos síntomas? 
• Es la primera vez que se presentan? 
• Tuvo algo parecido antes? 
• A qué atribuye su enfermedad? 
• Qué precedió al estado de enfermedad? 
• Realizó alguna consulta médica? 
• Qué exámenes complementarios se le efectuaron? 
• Qué diagnósticos se le realizaron? 
• Qué tratamientos recibió? 
• Qué repercusión general ha provocado la enfermedad? 
 
1.4. Antecedentes personales 
1.4.1. Fisiológicos 
Se indagará sobre los aspectos relacionados con su nacimiento (parto 
normal o patológico, peso al nacer), crecimiento y maduración (tipo de 
lactancia, lenguaje, marcha y dentición). 
Se consultará sobre los antecedentes andrológicos y ginecoobstericos 
generales: inicio de vida sexual, método de planificación familiar, orientación 
sexual, si sostiene relaciones sexuales de alto riesgo, alteraciones de la libido, 
si ha padecido enfermedades de transmisión sexual, generalizando ambos 
sexos; andrológicos específicos: priapismo, alteraciones de la erección y/o 
eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales, 
enfermedades de transmisión sexual; y ginecoobstetricos específicos: 
menarca, telarca, pubarca, gestas, partos, cesáreas, abortos, dismenorreas. 
 
1.4.2. Patológicos 
Para evitar olvidos u omisiones, es recomendable establecer un orden tal 
como: 
• Enfermedades de la infancia 
• Enfermedades médicas 
• Antecedentes alérgicos 
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• Antecedentes quirúrgicos o traumáticos. 
Entre los más destacados citaremos: 
• Enfermedad infectocontagiosa: exantemáticas como varicela, rubéola, 
sarampión, escarlatina, exantema súbito, enfermedad mano pie boca, 
Parasitarias: amibiasis, giardiasis, cisticercosis, teniasis, uncinarias etc. 
• Enfermedad crónica degenerativa: obesidad, diabetes mellitus, 
hipertensión arterial, EPOC. 
• Traumatológicos: articulares, esguinces, luxaciones y fracturas óseas, 
cualquier agresión que sufre el organismo a consecuencia de la acción 
de agentes físicos o mecánicos, pueden ser: articulares como los 
esguinces las luxaciones; óseos como las fracturas: de cráneo, cara o 
columna 
• Alérgicos: medicamentos, alimentos, etc. 
• Quirúrgicos: tipo de operación, fecha, presencia o no de complicaciones, 
resultados. 
• Hospitalizaciones previas: preguntar al paciente la fecha y motivo de su 
ingreso, si se resolvió su problema o sufrió recaídas.• Transfusiones: especificar fecha, tipo de componente, cantidad, motivo y 
si se presentó alguna reacción adversa. 
• Toxicomanías o alcoholismo; fecha de inicio, habito de consumo, si ya lo 
ha dejado, cuánto tiempo lleva sin consumirlo. 
 
1.4.3. De medio 
Aquí se consignan los antecedentes vinculados con el medio ambiente, 
familiar, laboral, social y cultural. Estos antecedentes pueden orientar hacia la 
presencia de patologías geográficas y relacionadas con el trabajo; también 
informarán sobre el nivel educacional del enfermo, su entorno familiar y 
habitacional y sus medios de vida. 
Algunos de los datos son: 
• Lugar de nacimiento y posteriores lugares de residencia. Zoonosis: 
convivencia con aves de corral, caninos, felinos y/o animales de 
granja. 
• Casa-habitación (tipo urbano o rural, clase de servicio; agua, luz, 
cloaca, numero de dormitorios y cuantas personas habitan) 
• Escolaridad. 
• Ocupación. 
• Núcleo familiar. 
• Servicio militar. 
 
1.4.4. Hábitos 
Las costumbres de un individuo pueden proporcionar información valiosa 
acerca de su personalidad y de las posibilidades al enfermar como 
consecuencia de ellas. Se puede investigar con un orden preestablecido para 
evitar pasar por alta datos de valor. 
• Alimentación: cuántas comidas realiza al día, respeta horarios, contenido 
de carbohidratos, grasas, proteínas, fibra. 
• Intolerancias alimentarias: mate, café, bebidas alcohólicas, alimentos 
muy azucarados o muy condimentados, colecistocinéticos, fibras o 
azúcares simples. 
• Apetito: hiporexia, anorexia, hiperorexia. 
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• Catarsis intestinal: conservada, estreñimiento, diarrea, cambio de color 
de las deposiciones, presencia de sangre roja (enterorragia), o mucus y 
aparición de parásitos, acolia, melena, tenesmo e incontinencia rectal, 
etc. 
• Diuresis: conservada, oliguria, anuria, poliuria, disuria, polaquiuria, 
estranguria, tenesmo vesical, hematuria, incontinencia urinaria, retraso 
del inicio miccional, disminución del calibre del chorro, goteo 
posmiccional, etc. 
• Sueño: conservado, hipersomnia, disomnia, insomnio de conciliación, 
insomnio de terminación, etc. 
• Bebidas alcohólicas: abstemios, ingesta diaria promedio de bebidas 
fermentadas, destiladas o absínticas en gramos/día. 
• Infusiones: té, café, mate, etc. 
• Tabaco: tabaquista o no, tipo de tabaco, abandonó hace cuánto, 
cantidad expresada en paquetes/año. 
• Drogas: marihuana, cocaína, crack, morfina y derivados, alucinógenos, 
drogas de diseño. 
• Medicamentos: de prescripción o venta libre, duración de la intesta, 
dosis, efectos adversos. 
• Hábitos sexuales: número de parejas, orientación sexual, métodos de 
barrera para prevención de ITS, anticoncepcionales, antecedentes de 
ITS y alteraciones relacionadas con la práctica sexual (dolor, impotencia, 
eyaculación precoz, frigidez, anorgasmia y falta de deseo). 
• Actividad física: cantidad, frecuencia, tipo y calidad. 
 
1.5. Antecedentes hereditarios y familiares. 
Se intentará averiguar sobre las enfermedades que pueden presentar 
una transmisión genética, en particular las metabólicas, neoplasias y 
cardiovasculares. Se preguntará sobre la edad de los padres y hermanos, y la 
edad y causa de la muerte, en caso de que hayan fallecido. Se construirá y 
dibujará un esquema (genograma o familiograma) de la línea genealógica 
directa de padres a hijos, incluidos hermanos y el cónyuge. 
Para dibujar el familiograma iniciamos representando a los miembros de 
la familia con un cuadrado para los hombres o un círculo para las mujeres, al 
paciente identificado o individuo índice, lo identificaremos con una doble línea o 
una flecha se señale su ubicación. Para señalar el fallecimiento de un 
integrante de la familia, colocamos una X dentro del símbolo. La fecha de 
nacimiento y fallecimiento se sitúan a la izquierda y derecha de la parte alta de 
la figura. La edad de las personas y de aquellas que hayan fallecido se colocan 
dentro del símbolo correspondiente. 
 
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EJEMPLO DE UN MODELO DE HISTORIA CLÍNICA 
(paciente ficticia con un examen físico normal) 
 
Datos personales 
Nombre y Apellido: Juana Cardozo 
Edad: 34 años 
Estado Civil: soltera 
Nacionalidad: paraguaya 
Ocupación: empleada administrativa 
Domicilio: Capitán del Puerto 1315, Ciudad Presidente Franco, Departamento 
del Alto Paraná. 
Persona responsable: Josefina Ocampos (madre) 
 
Motivo de consulta 
Crisis frecuentes de palpitaciones de dos semanas de evolución 
 
Enfermedad actual y sus antecedentes 
En aparente buen estado de salud, la paciente comienza hace 
aproximadamente dos semanas con crisis de palpitaciones de instalación 
brusca, nocturnas, en el momento de disponerse a dormir. Refiere que no 
ceden con los cambios de decúbito, pero sí con la ingesta de agua. Días más 
tarde nota que también aparecen inmediatamente luego de la ingesta de 
alimentos. 
Nunca había tenido episodios de este tipo y relaciona los síntomas actuales 
con una situación de estrés e inestabilidad laborales. 
Hace una semana, consultó en un servicio de guardia donde le indicaron un 
ansiolítico 
que la paciente prefirió no tomar. 
 
Antecedentes personales 
Fisiológicos: 
Nacida de parto normal; peso adecuado al nacer; lactancia materna. No 
presentó alteraciones de motricidad ni lenguaje durante su crecimiento. 
Menarca: 12 años 
Ritmo actual: 28-30/5 días 
Fecha de la última menstruación (FUM): 20-4-2013 
Inicio de las relaciones sexuales: 17 años. 
Gestaciones, partos y abortos: G0 P0 A0 
Inmunizaciones: calendario de vacunaciones completo. 
 
Patológicos: 
Enfermedades de la infancia: 
Sarampión: (no recuerda edad), sin complicaciones. 
Varicela: a los 11 años, sin complicaciones. 
Enfermedades clínicas: 
Niega antecedentes significativos. 
Toma anticonceptivos orales desde hace 4 años. 
Antecedentes alérgicos: 
Refiere alergia a la dipirona. Tuvo dos episodios de erupción cutánea en la 
infancia. 
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Niega atopías y alergias alimentarias. 
Antecedentes quirúrgicos y traumáticos: 
Fractura de la primera falange de la mano derecha (durante una práctica 
deportiva) a los 9 años. 
Apendicectomía a los 18 años. 
 
Antecedentes de medio: 
Nació en Ciudad Presidente Franco donde vive desde entonces. 
Casa-habitación: vive en una casa en medio urbano con servicios de agua 
corriente y sanitarios completos. 
Núcleo familiar: convive con su madre de 64 años. 
Escolaridad: estudios secundarios completos. 
Ocupación: empleada administrativa. Cumple de 8 a 10 horas de trabajo. 
 
Hábitos: 
Alimentación: completa y variada. No refiere intolerancias alimentarias. 
Apetito: conservado. 
Catarsis intestinal: sin cambios ni alteraciones en consistencia o frecuencia 
(habitual 3 veces por semana). Niega uso de laxantes. 
Diuresis: no presenta nicturia, disuria ocasional. 
Sueño: insomnio de conciliación de reciente comienzo. 
Bebidas alcohólicas: no consume. 
Infusiones: mate. 
Drogas: niega su consumo. 
Tabaco: no fuma. 
Medicamentos: ibuprofeno 400 mg, 2-3 comprimidos semanales (por cefaleas o 
cervicalgias). 
Hábitos sexuales: Pareja estable. No usa métodos de barrera. Consume 
anticonceptivos. Niega enfermedades de transmisión sexual. 
Actividad física: no realiza actividad física en forma regular; sólo estacional 
(natación en verano). 
 
Antecedentes heredofamiliares 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXAMEN FISICO 
 
Impresión general 
Paciente lúcida, colabora con la anamnesis. 
Actitud compuesta. 
Decúbito indiferente. 
Hábito constitucional mediolíneo. 
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Eunutrida. Estatura: 1,68 m. Peso corporal: 65 kg. Índice de masa corporal 
(IMC): 23 
Facies compuesta 
Normohidratada, no se detecta signo del pliegue ni signo del godet. 
 
Piel y fanerasPiel de aspecto y coloración normales. No se observan lesiones excepto tatuaje 
en hombro derecho y cicatriz de 4 cm en la fosa ilíaca derecha. 
Mucosas húmedas y normocoloreadas. 
Uñas tróficas. 
Distribución del vello acorde a sexo y edad. 
 
Sistema celular subcutáneo 
Uniformemente distribuido 
No se detecta edema ni nódulos subcutáneos. 
 
Sistema linfático 
Se palpan adenomegalias no significativas (< 1 cm) móviles e indoloras, en el 
tercio superior de la cadena laterocervical izquierda. Fosas supraclaviculares 
libres. 
 
Sistema venoso superficial 
Flebectasias menores en el hueco poplíteo derecho. 
No se observan dilataciones venosas significativas ni circulación colateral. 
 
Sistema osteoarticulomuscular 
Huesos simétricos e indoloros a la compresión. 
Columna sin deformaciones 
Articulaciones móviles y sin deformaciones. 
Trofismo muscular conservado. 
 
Cabeza 
Diámetros cefálicos conservados. Pabellones auriculares normoinsertos. 
Ojos simétricos, conjuntivas coloreadas. Hendiduras palpebrales simétricas. 
Fosas nasales permeables. 
Boca sin asimetrías, mucosas húmedas y rosadas. Piezas dentarias completas 
y en buen estado; buena higiene bucal. 
Amígdalas presentes. Úvula centrada. 
 
Cuello 
Cilíndrico, simétrico. Pulso y presión venosa normales. 
Craqueo laríngeo presente. No se detecta bocio; palpación de la glándula 
tiroides dentro de parámetros normales. 
No se auscultan soplos carotídeos. 
Movilidad cervical: rotación y lateralización derechas discretamente limitadas. 
 
Tórax 
Simétrico, sin deformaciones. No se observan cicatrices. 
 
Aparato respiratorio 
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Respiración costal superior. Frecuencia: 16 movimientos por minuto. 
Expansión simétrica de las bases y vértices pulmonares. Vibraciones vocales 
presentes y simétricas. 
Playas pulmonares sonoras. Columna sonora. Excursión inspiratoria de 5 cm 
de ambas bases pulmonares. 
Buena entrada de aire bilateral con murmullo vesicular conservado. No se 
auscultan ruidos agregados. 
 
Aparato circulatorio 
No se observan latidos patológicos. No se ve ni se palpa el choque de la punta. 
Esternón sonoro a la percusión en toda su longitud. 
Se ausculta el 1er y 2do ruido en las 4 áreas, de características normales. 
No se ausculta 3er ni 4to. Silencios libres. 
Frecuencia cardiaca 90/minuto. 
Pulso radial, arteria de características normales, frecuencia 90/minuto, regular, 
amplitud conservada, tensión normal, igual y simétrico. 
Pulsos periféricos presentes y simétricos. 
Tensión arterial: 115-80 mm Hg en el brazo derecho y en decúbito dorsal. No 
se detecta hipotensión ortostática. 
 
Abdomen 
Abdomen plano, simétrico. Cicatriz de apendicectomía en la fosa ilíaca 
derecha. 
No se observa circulación colateral. Ombligo centrado. 
Blando, depresible e indoloro en la palpación superficial y profunda. 
No se detectan puntos dolorosos. 
Se palpa el colon sigmoides de características normales. 
No se palpan visceromegalias. 
Timpanismo conservado. Traube timpánico 
Puño percusión (PP) lumbar bilateral negativa. 
Ruidos hidroaéreos (RHA) positivos y propulsivos. 
No se auscultan soplos. 
 
Aparato genital 
Mamas simétricas. No se palpan nódulos ni induraciones. 
Vulva trófica. Tacto vaginal: cuello centrado, indoloro a la movilización; fondos 
de saco libres. 
 
Sistema nervioso 
Paciente vigil y orientada. 
Pares craneales sin alteraciones. 
Tono y trofismo muscular normales 
Fuerza muscular y reflejos conservados y simétricos 
Sensibilidad superficial y profunda conservadas. 
Taxia estática y dinámica sin alteraciones. 
Funciones cerebrales superiores conservadas.