Apunte-Unidad-Tem-tica-N-21 INFECTO 2

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INFECTOLOGIA II
CHAGAS Y LEPRA. TERAPÉUTICA RACIONAL EN ATENCIÓN
PRIMARIA DE LA SALUD (TRAPS). PROGRAMA DE CAPACITACIÓN.
FASCÍCULO 11. EDICIÓN 2018. 
CHAGAS
INTRODUCCIÓN 
La Enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis americana es una zoonosis producida por el parásito Trypanosoma cruzi y transmitida 
al ser humano principalmente por el insecto hematófago, vector Triatoma infestan, conocido como “vinchuca”.
La historia natural de la Enfermedad de Chagas es la de una infección parasitaria sistémica y crónica, que causa formas graves de 
cardiopatía o mega formaciones digestivas en el 20-30% de los infectados.
EPIDEMIOLOGIA
Las últimas estimaciones de casos (OPS, 2015) indican que en Argentina habría 7.300.000 personas expuestas, 1.505.235 infectadas
(4% de la población), de las cuales 376.309 presentarían cardiopatías de origen chagásico. En el año 2014 se notificaron un total de
271.766 embarazadas estudiadas cuya seroprevalencia para T. cruzi fue de 2,57% y la transmisión congénita sobre los niños
estudiados y seguidos hasta el año de vida, fue de 5,72% (INCOSUR, 2014) Cabe consignar que 9/10 niños tratados en fase aguda y
7/10 tratados en fase crónica se curan.
En todo el continente americano, la enfermedad de Chagas está asociada la pobreza y a malas condiciones de la vivienda
tanto, en las áreas rurales como en los alrededores de las grandes ciudades. El control vectorial y el estudio de los
donantes de sangre son los métodos más útiles para prevenir la enfermedad de Chagas en América Latina.
Diagnostico de situación en la Argentina 
- Alto riesgo para la transmisión vectorial: Chaco, Catamarca, Formosa, Santiago del Estero, San Juan y Mendoza re-
emergencia de la transmisión vectorial de Chagas, aumento de la infestación domiciliaria y alta seroprevalencia en grupos
vulnerables.
- Riesgo moderado para la transmisión vectorial: Córdoba, Corrientes, La Rioja, Salta, y Tucumán riesgo intermedio con
un índice de re-infestación mayor al 5% en algunos departamentos. 
- Bajo riesgo para la transmisión vectorial San Luis certificó la interrupción de la transmisión vectorial del T. cruzi por T.
Infestans en mayo del 2017, y en el 2012 lograron certificar Misiones y Santa Fe, más con 6 departamentos del Sur de
Santiago del Estero (Aguirre, Mitre, Rivadavia, Belgrano, Quebracho y Ojo de Agua). Las provincias de Entre Ríos,
Jujuy, La Pampa, Neuquén y Río Negro lograron recertificar la interrupción de la transmisión vectorial. Situación de
riesgo universal.
El 98% de los casos nuevos de Chagas ocurren en menores de 15 años y es en ellos que el tratamiento específico resulta
más efectivo.
CICLO DEL PARÁSITO
Los reservorios naturales del T. cruzi son los mamíferos, marsupiales (comadrejas, etc.) y roedores que, son los que llevan al T. 
cruzi al ciclo doméstico. Los perros y gatos son los reservorios domésticos no humanos más importantes. Las vinchucas se infectan 
con el parásito al alimentarse de alguno de estos reservorios. El parásito se multiplica en el sistema digestivo del insecto, que a la 
hora de alimentarse, lo transmite a un vertebrado por medio de las deposiciones. 
TRANSMISION
Existen dos vías de transmisión:
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Vía vectorial:
En América Latina, el parásito T. cruzi se transmite principalmente por contacto con las heces u orina infectadas de insectos 
triatomíneos que se alimentan de sangre. Por lo general, estos viven en las grietas y huecos de las paredes y los tejados de las casas 
mal construidas en las zonas rurales y suburbanas. Normalmente permanecen ocultos durante el día y por la noche entran en 
actividad alimentándose de sangre humana.
En general, pican en una zona expuesta de la piel, como la cara, y defecan cerca de la picadura.
Los parásitos penetran en el organismo cuando la persona picada se frota instintivamente y empuja las heces o la orina hacia la 
picadura, los ojos, la boca o alguna lesión cutánea abierta.
Vía no vectorial:
- por consumo de alimentos contaminados por T. cruzi; por ejemplo, por contacto con heces u orina de triatominos o 
marsupiales;
- por la transfusión de sangre infectada;
- por la transmisión de la madre infectada a su hijo durante el embarazo o el parto;
- por el transplante de órganos provenientes de una persona infectada; y
- por accidentes de laboratorio.
El Programa Nacional de Chagas tiene para el control de la Enfermedad de Chagas dos grandes líneas de acción:
a) Acciones vectoriales: rociado de la unidad domiciliaria y vigilancia entomológica
b) No vectoriales: la atención de pacientes con infección aguda (congénito, vectorial, transfusional) y pacientes con infección
crónica. 
Para fortalecer el control no vectorial y la atención de las personas, se han elaborado la “Guía para la Atención al Paciente Infectado
con Trypanosoma cruzi” (T. cruzi), donde se presentan actualizaciones en el tratamiento y se ha reemplazado la denominación de la
“forma indeterminada” de la fase crónica por el término “sin patología demostrada”.
EL PARÁSITO
Es producida por un parásito unicelular, T. cruzi, el cual posee dos formas: 
- Tripomastigote con flagelo, y se encuentra en la sangre de los vertebrados, y 
- Amastigote, el cual se encuentra en los tejidos. 
FASES DE LA INFECCIÓN POR T. CRUZI 
La infección por T. cruzi evoluciona en dos fases: aguda y crónica. Cada una de ellas presenta características clínicas y
criterios diagnósticos y terapéuticos diferentes.
FASE AGUDA 
Características  Duración y presentación clínica variable (depende de edad, estado inmunológico,
comorbilidades y via de transmisión).
 Presentación clínica: Sintomática, oligosintomatica o asintomática (la mas frecuente).
 Parásitos en sangre en concentración elevada.
 Se inicia en el momento de adquirir la infección por cualquiera de sus vías.
 La reactivación en pacientes inmunodeficientes (reagudización) tiene similitudes con la
fase aguda de la primoinfeccion.
Ante la sospecha clínica de infección aguda se debe:
- Realizar diagnóstico por métodos de laboratorio
- Evaluar estado clínico y potenciales complicaciones.
- Evaluar epidemiologia y vías de transmisión.
- Tomar la conducta terapéutica indicada.
- Realizar la notificación obligatoria inmediatamente (Direccion de Epidemiologia
Proviancial y el Programa Provincial de Chagas).
Evaluar  antecedentes epidemiológicos y ecológicos.
 infección de la madre (y evaluación serológica de la misma).
 transfusiones dentro de los 90 días previos.
 trasplante en los últimos 12 meses.
 patologías que generan inmunodepresión. 
 antecedentes de infección crónica del paciente (reactivación).
 probabilidad de infección accidental.
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Diagnóstico  Métodos directos (diagnóstico de certeza), los métodos de concentración:
 gota fresca, 
 micrometodo con capilares (técnica de microhematocrito),
 micrometodo con microtubo,
 Strout.
 Si hay síntomas neurológicos, buscar parásitos en LCR.
 Alternativa confirmatoria si no puede realizarse parasitemia: Seroconversión IgG (Elisa,
IFI, HAI, Aglutinación de partículas) entre dos análisis con 30-90 dias de intervalo.
Tiene menos valor en inmunocomprometidos. Las IgG pueden detectarse antes de los 30
días de ocurrida la infección aguda, alcanzando su nivel máximo al tercer mes.
 PCR puede realizarse en centros que cuenten con infraestructura adecuada (mayor
complejidad). Es posible utilizarla tanto en la fase aguda como la fase crónica de la
infección en: diagnóstico perinatal, monitoreo en tratamientos antiparasitarios y en el
diagnóstico en pacientes inmunosuprimidos (SIDA, trasplante, otros). Posee gran
utilidad como técnica complementaria por su Valor Predictivo Positivo. Una reacción
negativa no indica ausencia de infección debido a que la parasitemia es variable y puede
ser no detectable en el momentodel estudio. Un resultado positivo significa presencia de
DNA de T. cruzi asociado a infección y/o a enfermedad. Es una técnica actualmente en
estudio, aún no validada para su uso generalizado.
Exámenes
complementarios
 ECG.
 Radiografía de torax.
 Laboratorio: hemograma, ESD, creatinina o urea y hepatograma (evaluar eventos
adversos farmacológicos).
 Otros estudios de acuerdo a signos o síntomas.
Tratamiento  SI. 
 El objetivo principal del tratamiento en la fase aguda de la infección consiste en
la eliminación del parásito.
FORMAS DE COMIENZO
-con puerta de entrada aparente: complejo oftalmoganglionar, chagoma de inoculación, chagoma hematógeno, lipochagoma
-sin puerta de entrada aparente: edematosa, febril, visceral (hepatoesplenomegalia), cardíaca, neurológica, digestiva.
FORMAS DE FASE AGUDA: 
VECTORIAL
 Mayor riesgo en < de 10 años.
 Duración 2-4 meses.
 Tres semanas de incubación. 
 Asintomática (lo mas frecuente).
 Inespecífica : (mas frecuentes pero no exclusivas) Sospechar en zona endémica.
o Síndrome febril prolongado. 
o Hepatoesplenomegalia, adenomegalias, 
o Anemia, edemas, 
o Irritabilidad o somnolencia, convulsiones, meningoencefalitis, 
o Miocarditis. 
 Específicas : se presentan en sólo el 5% de los casos agudos. 
o chagoma de inoculación (cara, brazos, piernas): poco o nada doloroso, con
adenopatía satélite y aspecto forunculoide, erisipelatoides, tumoroide o
lupoide).
o complejo oftalmoganglionar (signo de Romaña): edema bipalpebral unilateral,
eritema, adenopatía satélite, conjuntivitis y dacrioadenitis. Dura entre 1-3
semanas. Menos frecuente: exoftlamos, dacriocistitis, queratitis, edema de
hemicara.
o chagoma hematógeno: tumoraciones planas indoloras que toman dermis y
tejido celular subcutáneo, no adheridos a planos profundos, únicos o multiples.
Mas frecuente en abdmonen inferior, nalgas y muslos.
o Lipochagoma geniano: toma la bola adiposa de Bichat, doloroso, y en
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lactantes puede dificultar el amamantamiento.
 Grave : Meningoencefalitis, miocarditis.
 Niños (<4 años y lactantes) ; hepatoesplenomegalia, anemia, anorexia, edemas.
 La infección aguda por vía vectorial: urgencia epidemiológica, dado que es un marcador
de la presencia del vector y de transmisión activa en la región.
 Requiere la implementación de medidas de evaluación y control entomológico en el área
donde se produjo. 
CONGENITO
 Se estima que la vía congénita de infección es la vía más frecuente en la generación de
nuevos casos. El Chagas congénito es la forma aguda de infección más frecuente en
Argentina.
 Debido a que la infección con T. cruzi de la madre es un elemento indispensable en la
génesis de un caso congénito, las medidas de control clínico deben comenzar antes del
nacimiento del bebé, mediante la evaluación de la mujer embarazada.
 Toda mujer embarazada que llegue al parto sin este estudio deberá ser estudiada antes del
 alta.
 Recordar que una mujer con enfermedad de Chagas puede transmitir el parásito en más de
un embarazo.
 Si el diagnóstico se realiza durante el embarazo, el tratamiento se realizará luego del
nacimiento, en el embarazo está contraindicado el tratamiento antiparasitario. 
 El diagnóstico de infección crónica por T. cruzi en toda mujer en edad fértil obliga al
estudio y evaluación de toda su descendencia. 
 Los hijos mayores de 10 meses deberán ser estudiados. 
 La infección por T. cruzi de la madre no constituye una contraindicación para la lactancia.
FASE CRÓNICA 
Características o comienza cuando la parasitemia se vuelve indetectable. Solo detectable por métodos
serológicos y moleculares.
o debe sospecharse en cualquier individuo que: 
o Residencia o antecedente de residencia en zona endémica habitual o
esporádica, son o sin antecedentes clínicos compatibles o contacto con
el vector
o Madre infectada 
o Transfusiónes de sangre y/ hemoderivados,
o Usuario de drogas inyectables, 
o Refiera tener o haber tenido síntomas o signos compatible con
infección por T. cruzi, 
o Antecedentes familiares. 
o 30% de estas personas desarrollarán lesión de órganos (principalmente a nivel
cardíaco y/o digestivo, con menor frecuencia urinario: megaureter), en un plazo de 10 a
20 años, con signos y síntomas de expresión variada.
Diagnóstico 1. Dos reacciones serológicas normatizadas de principios distintos. Ambas pruebas deben
realizarse con la misma muestra de suero, siendo necesario además utilizar por lo menos
una de las pruebas de mayor sensibilidad como ELISA o IFI.
2. Para confirmar o descartar, el resultado de ambas pruebas tiene que ser coincidente. 
3. En caso de discordancia se realiza una tercera prueba o derivar a un centro de referencia.
4. Tener en cuenta que en inmunocomprometidos puede haber falsos negativos. En
pacientes previamente tratados, puede persistir la respuesta serológica, sin significar
fracaso terapéutico o persistencia de infección crónica.
5. Examen físico: deberán evaluarse la presencia de los siguientes síntomas de lesión
visceral.
Cardiológicos Digestivos Signos
Disnea
Mareos
Sincope
Palpitaciones
Edemas
Dolor precordial
Fenomenos
Dolor
epigástrico
Disfagia
Regurgitación
Ardor
retroesternal
Constipacion
De insuficiencia
cardiaca derecha
o izquierda
Arritmias
Hipotensión
arterial 
Bradicardia
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tromboembolicos persistente y
prolongada
Fecaloma
persistente
Desdoblamiento
permanente del
segundo ruido
(Bloqueo de RD)
6. Estudios complementarios: 
 Mínimos: ECG (todos), Placa de tórax frente (adolescentes y adultos), ecocardiograma
transtoracico si esta disponible (adolescentes y adultos).
 Si hay síntomas o signos o hallazgos positivos en el grupo de estudios minimos, se 
realizarán: Sospecha de disfunción digestiva (colon por enema o seriada esofágica),
cardiaca (holter, ergometría, tilt test, estudio electrofisiologico, estudio de perfusión
miocárdica en reposo y esfuerzo).
 A los fines de confirmar la forma clínica sin patología demostrada en niños
asintomáticos y con examen físico normal es suficiente la realización de un
electrocardiograma. 
Clasificación  Sin patología demostrada 
 Con patología demostrada 
SIN patología
demostrada
1. serología reactiva para T. cruzi y 
2. ausencia de lesión orgánica compatible (cardíaca o digestiva) que sea clínicamente
evidente o detectable por estudios complementarios. 
3. deben ser controladas una vez por año para detectar cualquier manifestación orgánica
en forma precoz (evaluacion clinica y estudios complementarios minimos). No deben
donar sangre, en caso de embarazo deben informar al obstetra y sus hijos estudiados.
4. Son candidatos a recibir tratamiento tripanocida
CON patología
demostrada
1. presenta alguna manifestación orgánica compatible, ya sea cardíaca, digestiva o
hallazgos patológicos en estudios complementarios. 
2. llegan a esta fase el 30% de las personas que adquieren la infección.
EVALUACIÓN INICIAL DE LA PERSONA CON INFECCIÓN CRÓNICA
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TRATAMIENTO, CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN FASE CRÓNICA, CON PATOLOGÍA
DEMOSTRADA.
MIOCARDIOPATIA CHAGASICA
Se manifiesta por:
-insuficiencia cardíaca
-arritmias
-tromboembolismo pulmonar y sistémico.
La lesión cardiaca compromete al ventrículo derecho (VD) y al ventrículo izquierdo (VI). En los casos avanzados los pacientes
presentan insuficiencia cardíaca derecha por falla del VD produciendo edemas y hepatomegalia congestiva. La miocardiopatia
dilatada ocasiona insuficiencia mitral y tricuspidea funcionales. Los trombos intracavitarios en VD y VI son la fuente principal de
embolias pulmonares y sistémicas, especialmente en bazo, cerebro y riñones.En el ECG se puede observar:
-bloqueo de rama derecha
-bloqueo de rama derecha junto con hemibloqueo anterior izquierdo (HAI)
-es característico del cuadro la baja prevalencia de bloqueo de rama izquierda.
El diagnóstico de BCRD se hace cuando se observa:
-QRS > que 0,11 segundos
-RSR´o rsR´en V1 (los complejos tienen forma de M)
-S ancha y empastada en D1 y V6.
El diagnóstico de BIRD se hace cuando se observa:
- la morfología del QRS es igual a la del BCRD, pero el complejo no es > a 0,11 segundos.
A continuación se describe la estratificación de riesgo de la lesión cardiológica de la Enfermedad de Chagas crónica en base al
puntaje de Rassi. El mismo consiste en la evaluación de seis factores: 
Factores Puntaje
1. Género masculino 2
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2. QRS bajo voltaje (QRS < 0,5 mV; I, II, III, aVL, aVF, aVR) 2
3. Taquicardia ventricular no sostenida (por monitoreo Holter 24 h.) 3
4. Alteración segmentaria o global de la motilidad VI (Eco 2D) 3
5. Cardiomegalia (telerradiografía de Tórax con índice cardiotorácico > 0,5) 5
6. Clase Funcional NYHA III o IV 5
La taquicardia ventricular no sostenida queda definida por la presencia de tres o más latidos consecutivos originados en
tejido ventricular con una frecuencia promedio de 100 latidos por minuto durante no más de 30 segundos. 
En base al puntaje total obtenido pueden definirse los siguientes niveles de riesgo:
Puntaje total Mortalidad total Riesgo
5 años 10 años
0-6 2% 10% Bajo
7-11 18% 40% Mediano
12-20 63% 84% Alto
También, es posible utilizar la estadificación de Kuschnir como forma de evaluar el grado de afectación cardiovascular. De
acuerdo a ésta, los pacientes pueden ser clasificados en los siguientes estadios:
- Estadío 0: serología reactiva, con ECG y telerradiografía de Tórax normales. 
- Estadío I : serología reactiva, con ECG anormal y telerradiografía de Tórax normal 
- Estadío II : serología reactiva, ECG y telerradiografía de Tórax anormales. 
- Estadío III : serología reactiva, ECG y telerradiografía de Tórax anormales, más signos y/o síntomas de insuficiencia cardíaca.
ESOFAGOPATIA CHAGASICA
Es más frecuente en hombres en la 2ª década de vida. El esófago se va dilatando y pierde su función motora, llegando a ser un tubo
dilatado y con motilidad escasa, generando retención alimentaria. El síntoma principal es la disfagia y odinofagia.
Diagnóstico:
-Evaluación clínica
-Endoscopia
-Manometría esofágica para evaluar motilidad esofágica y presiones del EEI
-Tomografía computada (TC) de tórax útil para evaluar dilatación patológica del esófago.
COLOPATIA CHAGASICA
Se presenta entre los 40 y 50 años, produciendose una denervación parasimpática del colon, principalmente a nivel de colon
sigmoides y recto.
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO TRIPANOCIDA 
Objetivos: 
A nivel individual: prevenir lesión visceral o disminuir la probabilidad de progresión de lesión establecida y curar la infección
A nivel colectivo: disminuir la posibilidad de transmisión por todas sus vías.
Fundamentos:
 Tratamiento en fase aguda (vertical, vectorial, transfusional, postrasplante): reduce gravedad de síntomas, acorta
curso clínico y duración de parasitemia detectable. La cura parasitologica es superior al 80% en fase aguda
vectorial y superior al 90% en casos congénitos tratados durante el primer año de vida. En reactivación en
pacientes VIH positivos, el tratamiento temprano mejora el pronóstico y en pacientes trasplantados con
reactivación el tratamiento anticipado y el precoz de la reactivación, reduce mortalidad y morbilidad.
 En niños y adolescentes con infección crónica, el tratamiento tiene una alta tasa de curación. Deben ser tratados
precozmente, ya que presentan mejor respuesta terapéutica y menos efectos adversos.
 En adultos con infección crónica, la tasa de curación es menor que en niños y adolescentes. El tratamiento en
menores de 50 años con infección crónica y lesión cardiaca incipiente, reduciría la progresión de la lesión. En
pacientes con lesión visceral moderada o grave, el tratamiento especifico es aun motivo de investigación.
Indicaciones del tratamiento tripanocida 
Se divide en 4 categorias de acuerdo a la clasificacion propuesta por el grupo GRADE: 
1) HACER
 La gran mayoría de las personas con información adecuada acuerda en realizar. Se incluyen
en esta categoría: 
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- Fase aguda de cualquier naturaleza (se incluye la reactivación en inmunocomprometidos). 
- Fase crónica en niños y adolescentes menores a 19 años. 
- Donante vivo reactivo en trasplante de órganos cuando el mismo no es de urgencia.
- Accidente de laboratorio o quirúrgico con material contaminado con T. Cruzi
PROBABLEMENTE
HACER
La mayoría de las personas con información adecuada acuerda en realizar, pero en las que
una minoría substancial podría no acordar. Se incluyen en esta categoría: 
- Fase crónica, forma sin patología demostrada en pacientes ≥19 años y menores de 50 años.
- Fase crónica, forma con patología demostrada, con hallazgos de cardiopatía incipiente, en pacientes
≥19 años y menores de 50 años. 
- Quimioprofilaxis secundaria luego de una reactivación en paciente inmunocomprometido. 
PROBABLEMENTE
NO HACER
 La mayoría de las personas con información adecuada acuerda en no realizar, pero en las que
una minoría substancial consideraría hacerlo. Se incluyen en esta categoría: 
- Fase crónica en pacientes ≥50 años. 
- Fase crónica con cardiopatía avanzada. 
NO HACER
La gran mayoría de las personas con información adecuada acuerda en no realizar . Se incluyen en
esta categoría: 
- Pacientes embarazadas y durante la lactancia. 
- Insuficiencia renal o hepática graves. 
- Trastornos neurológicos graves de base.
Drogas tripanocidas 
Benznidazol: comprimidos de 50 y 100 mg. Dosis: Todas las edades: 5-7 mg/kg/día, administrados en dos tomas
diarias (cada 12 horas) luego de las comidas. Se sugiere una dosis máxima de 400 mg/día. 
Nifurtimox: 120 mg. Dosis: Recién nacido y hasta los dos meses de vida: 10-12 mg/kg/día, administrados en dos tomas
(cada 12 horas). Lactantes, primera y segunda infancia: 10-12 mg/kg/día, administrados en tres tomas (cada 8 horas). Adolescentes
y adultos: 8 – 10 mg/kg/día (máximo 700 mg en 24 horas), administrados en tres tomas (cada 8 horas). Las tomas deben
administrarse luego de las comidas. 
En prematuros o niños de bajo peso se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas de la droga seleccionada, la que
puede administrarse en una sola toma diaria. Luego se puede aumentar la dosis cada 48 a 72 horas, realizando control de
hemograma hasta alcanzar la dosis terapéutica.
La duración del tratamiento recomendada es de 60 días. Ante el caso de intolerancia al medicamento que impida completar
los dos meses, se puede considerar aceptable si cumplió al menos 30 días . En caso de suspender el tratamiento por la presencia
de eventos adversos antes de los 30 días, y luego de controlados los mismos, se recomienda comenzar un nuevo tratamiento
con la droga no utilizada.
Administración y supervisión del tratamiento 
 Supervisado en forma semanal por personal médico capacitado, en el Primer Nivel de Atención.
 El paciente o el cuidador deberán llevar un registro escrito de la administración de los compimidos para su mejor control. 
 Realizar una dieta baja en grasas e hipoalergenica. Abstencion absoluta de bebidas alcohólicas. Evitar la exposición prolongada
al sol o protección solar. Con nifurtimox, no conducir automóviles ni manejar artefactos de precisión durante el tratamiento. 
 En mujeres en edad fértil investigar embarazo antes de iniciar el tratamiento e indicar anticoncepción. Preferentemente
preservativo con espermicida (no esta estudiada interacciones con anticonceptivos orales)
 realizarun control de laboratorio (idéntico al solicitado previo al inicio del tratamiento cada 20 días hasta completar los 60 días
que dura el mismo. 
 En el caso de pacientes trasplantados e inmunosuprimidos que cursan reactivación o infección primaria transmitida por el
órgano recibido y evidencia clínico–histológica de rechazo, se recomienda continuar con el tratamiento parasiticida y no
suspender el tratamiento inmunosupresor.
 En el caso de pacientes con infección por VIH con reactivación debe iniciarse o adecuar el TARGA lo antes posible,
adicionalmente a la implementación del tratamiento tripanocida. 
 En el caso de áreas endémicas, antes de iniciar el tratamiento etiológico debe interrogarse al paciente sobre la presencia de
triatomineos (“vinchucas”) en el domicilio o peridomicilio. De no estar asegurado el control entomológico en el área y si el
cuadro clínico del paciente lo permite, ponerse en contacto con las autoridades provinciales responsables del control vectorial.
Sin embargo, este hecho no es motivo para retrasar el tratamiento en casos agudos.
Efectos adversos y su manejo 
Son variables según la droga y se presentan entre los 15-30 dias de iniciado la administración del fármaco. La frecuencia e
intensidad es mayor conforme aumenta la edad del paciente. La mayoría son leves y moderados y no requieren la suspensión del
tratamiento. Dar pautas de alarma por la posibilidad de eventos adversos graves. Los más frecuentes son:
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- Erupción cutánea de diverso tipo, principalmente con el uso de benznidazol. 
- Trastornos digestivos (náuseas, vómitos, diarrea, epigastralgia, distensión abdominal). 
- Síntomas generales: fiebre, artralgias, mialgias, fatiga, adenopatías. 
- Fenómenos neurotóxicos periféricos y/o del sistema nervioso central (cefalea, anorexia, irritabilidad, llanto persistente
en lactantes, insomnio, temblores, mareos, trastornos del estado de ánimo, pérdida del equilibrio y la memoria,
convulsiones, síntomas de neuropatía periférica como hipo o hiperestesias, parestesias o dolor neuropático). 
- Elevación de transaminasas mayor a 3 veces los valores máximos normales con o sin síntomas de hepatitis.
- Eosinofilia. 
- En el primer año de vida el tratamiento produce en algunos casos estancamiento del crecimiento ponderal
(principalmente con nifurtimox), lo que no debe inducir a su suspensión. 
 Entre los efectos adversos graves (de baja frecuencia de aparición) pueden mencionarse:
- Leucopenia por debajo de 2500 / mm3 (a expensas de neutropenia). 
- Plaquetopenia. 
- Síndrome de Stevens-Johnson (benznidazol). 
- La conducta frente a adversos depende del tipo y gravedad. 
- Efectos adversosleves: es posible disminuir la dosis utilizada o suspender el tratamiento transitoriamentemientras se
efectúa tratamiento sintomático. Una vez controlados los efectos adversos se puede reinstalar la dosis óptima en forma
gradual (en 3 días), asociando siempre el tratamiento sintomático. En caso de reiteración de estos signos de
intolerancia o compromiso del estado general, se debe suspender inmediatamente la administración de la droga en uso.
- Ante la presencia de eventos adversos, los mismos deben ser notificados al sistema nacional de farmacovigilancia
(ANMAT).
CONTROLES POSTERAPÉUTICOS 
Controles del tratamiento en fase aguda 
 Control parasitológico directo (Strout o micrométodos) entre los 15 y 20 días de iniciado el tratamiento. Si la
respuesta es adecuada, la parasitemia deber ser negativa.
 En caso de persistencia de parasitemia positiva, evaluar si el tratamiento está siendo bien administrado, sobre
todo verificar la dosis, antes de pensar en posible resistencia de la cepa infectante.
 En caso de parasitemia persistente que sugieran resistencia de la cepa infectante a la droga en uso, utilizar la otra
droga disponible según el esquema recomendado. 
 En caso de resultado parasitológico negativo continuar la administración hasta completar los 60 días de
tratamiento. 
 Se recomienda realizar pruebas serológicas que detectan IgG para el control de la eficacia del tratamiento al
finalizar el mismo y a los 6, 12, 24 y 48 meses. 
- El criterio actual de curación parasitológica es la negativización de la serología convencional. 
- La negativización de la serología es más precoz cuanto menor es la edad del paciente que recibe el tratamiento.
Controles del tratamiento en fase crónica 
 Controles serológicos una vez por año, la negativización de la serología ocurre varios años después. En niños y
jóvenes, asi como en adultos con infección reciente, negativizan la serología más rápido.
 El éxito terapéutico se confirma con la negativización de la serología, mientras que el fracaso terapéutico solo se
demuestra con la detección del parasito en sangre.
 La serología reactiva posterior al tratamiento pierde su valor para indicar una infección activa y no implca
necesariamente fracaso terapéutico.
LEPRA
INTRODUCCIÓN
La lepra es una enfermedad crónica causada por un bacilo, Mycobacterium leprae. 
M. leprae se multiplica muy despacio y el periodo promedio de incubación de la enfermedad es de cinco años (síntomas pueden
aparecer en 1 año, o también tardar hasta 20 años).
Puede manifestarse con un amplio espectro de formas clínicas, desde la lepra paucibacilar (PB) con escasas lesiones localizadas (de 1 a
5 lesiones y generalmente de aspecto tuberculoide) y baja concentración bacteriana, hasta la lepra multibacilar (MB) con elevada
concentración bacteriana y posibilidad de comprometer órganos internos.
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La forma clínica adquirida depende de la inmunidad celular del huésped, cuando esta es mínima, se desarrollará una
forma lepromatosa (MB) y cuando es adecuada, una forma tuberculoide (PB). 
La afinidad del Mycobacterium leprae por los nervios, determina la clínica de la lepra por medio de su consecuencia directa: el daño
neural.
La lepra se transmite por secreciones nasales y orales cuando hay un contacto estrecho y frecuente con enfermos no tratados.
Si no se trata, la lepra puede causar lesiones progresivas y permanentes en la piel, los nervios, las extremidades y los ojos.
Epidemiologia de la enfermedad y vigilancia de Lepra en Argentina
Hacia finales del siglo XX, la OMS propuso su eliminación como problema de salud pública.
Para ello debe se alcanzar una prevalencia menor a 1/10.000 habitantes hasta la eliminación de la lepra a nivel mundial como lo
comunica la OMS en la Estrategia mundial para la lepra 2016–2020: “Acelerar la acción hacia un mundo sin lepra”.
En la actualidad, nuestro país alcanzó a nivel nacional la meta propuesta, presentando una endemicidad moderada. Según el Boletín
Integrado de Vigilancia | N° 309 – SE 19 – 2016, hubo 106 casos sospechosos, 97 confirmados en 2015 y 52 sospechosos con 45
confirmados en 2016, en el total del país. 
No obstante persisten áreas geográficas con mayor endemicidad: las provincias del noreste (NEA), especialmente la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires y el conurbano bonaerense.
TRANSMISIÓN
La única fuente de infección es el ser humano enfermo. Se transmite de persona enferma a persona sana susceptible
Se cree que la transmisión es más efectiva a través del contacto cercano a largo plazo con una persona infectada, y es probable que
se produzca por diseminación respiratoria de gotitas de Flugge.
Para que se produzca el contagio deben darse determinadas condiciones
a) Contacto con un paciente bacilífero que elimina grandes cantidades de bacilos a través de secreciones nasales.
b) Que exista algún grado de inmunocompromiso específico para el Mycobacterium leprae que determine la
susceptibilidad del huésped.
c) El contacto íntimo y prolongado, se puede definir como:
- la persona queconvive bajo un mismo techo y efectúa por lo menos una comida en común o
- la que convive no menos de cuarenta horas semanales (Ej. en su ambiente laboral).
Este concepto está actualmente en revisión puesto que no solo es importante el tiempo de contacto si no también la
susceptibilidad de la persona expuesta.
DIAGNOSTICO
Un caso de lepra es una persona que presenta uno o más de los siguientes signos o síntomas y que todavía no concluyó un esquema
completo de tratamiento:
- lesiones cutáneas hipopigmentadas o rojizas, con pérdida bien definida de la sensibilidad;
- lesiones de los nervios periféricos con pérdida de sensibilidad y de fuerza en manos, pies o cara;
- frotis cutáneos positivos.
Se debería sospechar lepra en toda persona que presente alguno de los siguientes signos o síntomas:
- máculas hipocrómicas o eritematosas en la piel
- pérdida o disminución de la sensibilidad en dichas lesiones
- entumecimiento u hormigueo en las manos o los pies
- debilidad de las manos, pies o párpados
- dolor o hipersensibilidad de los nervios
- inflamación o presencia de nódulos en la superficie corporal
- heridas o quemaduras indoloras en las manos o pies.
El diagnóstico se basa fundamentalmente en los siguientes pilares: interrogatorio, examen clínico, bacteriológico e histopatológico.
Interrogatorio
Procedencia de área endémica, contactos con otros enfermos de lepra, signo-sintomatología y tiempo de evolución.
Examen clínico
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Detección de lesiones cutáneas y mucosas asociadas a pérdida o trastornos de la sensibilidad; compromiso del
sistema nervioso periférico y en algunos casos lesiones viscerales.
Lepra indeterminada (LI)
Forma de inicio de la enfermedad. El estado inmunológico del huésped determinará su viraje hacia alguno de los polos del espectro
o su permanencia indefinida como tal. Presenta una mácula hipopigmentada o eritematosa, única o menos frecuentemente múltiple,
localizada habitualmente en cara, tronco o superficie extensora de miembros. Hipo o anestésicas, con alteración de la sudoración y
pérdida del vello en la zona afectada. Sin compromiso de membranas mucosas y órganos internos. Los nervios periféricos no se
encuentran engrosados. Baciloscopía negativa y más raramente positiva.
Lepra tuberculoide (LT)
Forma clínica estable. Lesiones cutáneas, placas sobreelevadas, eritematosas, con bordes bien definidos y continuos; anestésicas, sin
sudoración y pérdida del vello. En número menor a 5, con un tamaño inferior a 10 cm de diámetro, se localizan en forma asimétrica,
a veces siguiendo el trayecto del nervio afectado. Sin compromiso de membranas mucosas ni de órganos internos. La alteración del
sistema nervioso periférico, es comúnmente unilateral (engrosamiento con alteración de la sensibilidad termoalgésica en el territorio
inervado por él). Baciloscopia negativa. 
Lepra lepromatosa (LL)
Representa el polo contrario a la lepra tuberculoide, con compromiso de la piel, nervios y órganos internos, curso insidioso y
múltiples complicaciones. Lesiones cutáneas generalizadas, simétricas y bilaterales, primero máculas de color hoja seca, de límites
difusos y numerosas, pueden coalescer afectando uniformemente la piel, respetan algunos sectores como cuello, pliegues y gotera
vertebral. Estable desde el punto de vista inmunológico, con baja resistencia, por lo cual la baciloscopía es fuertemente positiva.
Si la enfermedad sigue su curso sin realizar tratamiento aparecen las siguientes lesiones:
- Tubérculos
- Facies leonina por infiltración cutánea en la cara con acentuación de los pliegues cutáneos, caída de la pirámide nasal
(secundaria a la perforación del tabique nasal),
- Madarosis (caída de pestañas)
- Alopecia de la cola de las cejas
- Infiltración de los lóbulos de las orejas en badajo de campana.
Las lesiones más comunes a nivel ocular son el lagoftalmos (por parálisis de los músculos orbiculares de los párpados) y la
insensibilidad corneal. Al no haber parpadeo y ante ojos abiertos, expuestos a conjuntivitis, infecciones, etc.
El compromiso mucoso se inicia por la mucosa nasal y puede evolucionar hacia la perforación del tabique en su porción
anteroinferior, también puede afectarse la mucosa orofaríngea y laríngea.
La alteración del sistema nervioso periférico es de instalación lenta desde el inicio de la enfermedad, provocando una disminución
de la sensibilidad con distribución simétrica hasta inclusive la anestesia en etapas más avanzadas. La sensibilidad térmica es la
primera en afectarse, seguida por la táctil y por último la dolorosa. Los trastornos tróficos que aparecen por alteración nerviosa son:
mal perforante plantar, úlceras de piernas y atrofia muscular; la debilidad que provoca esta última se inicia por lo general en manos
y pies.
La lepra lepromatosa puede presentar compromiso sistémico: los órganos afectados conmayor frecuencia son: ganglios, hígado,
bazo, riñón, testículo y ojos.
Lepra borderline o dimorfa (LB)
Entre los polos de alta (tuberculoide) y baja (lepromatoso) resistencia, pudiendo virar hacia cualquiera de ambos extremos.
Inmunológicamente inestable, provoca además episodios reaccionales que generan compromiso neurítico severo con mayor
riesgo de desarrollar discapacidades. Presenta lesiones anulares, con zonas centrales que tienden a la curación, con aspecto de
recorte de hostia y borde periférico más bien difuso.
(Lepra borderline-LBB)
Cuanto más se acerca hacia el polo de mayor resistencia, las lesiones se asemejan a la lepra tuberculoide, aunque más
numerosas y de mayor tamaño (Lepra borderline tuberculoide-LBT), por el contrario, cuando se acercan al polo de menor
resistencia, las lesiones se asemejan a la lepra lepromatosa, pero sin presentar los estigmas de este extremo (Lepra borderline
lepromatosa-LBL).
Examen bacteriológico: se analiza por campo la cantidad y morfología de los bacilos existentes.
Examen histopatológico
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Importante especialmente en aquellos casos precoces, en las formas clínicas paucibacilares (PB) y en los niños
donde la exploración de la sensibilidad resulta dificultosa.
CLASIFICACIÓN
Clasificación de la Organización Mundial de la Salud: Eminentemente operativa, agrupa a los enfermos según su baciloscopía, es la 
utilizada y recomendada por el Programa Nacional de Control de Lepra, dado que orienta con respecto al esquema terapéutico a 
utilizar.
- Lepra PB (paucibacilar): paciente con menos de 5 lesiones cutáneas y/o baciloscopía negativa (-).
- Lepra MB (multibacilar): pacientes con más de 5 lesiones cutáneas y/o baciloscopía positiva (+).
TRATAMIENTO
El esquema PQT consiste en administrar una toma mensual supervisada y una toma diaria autoadministrada, combinando de dos a
tres drogas: rifampicina, clofacimina y dapsona.
El tratamiento PQT tiene como objetivo la cura del paciente, interrumpir la transmisión de la enfermedad, acortar el tiempo de
tratamiento y disminuir la resistencia bacteriana.
Esquemas terapéuticos
Esquema paucibacilar: (incluiría LT, LBT y LI con baciloscopía -)
Duración: 6 dosis en un período máximo de 9 meses. Se suspende al completar esquema.
Adultos
Rifampicina 600 mg/mes. Supervisado / Dapsona: 100 mg/ mes. Supervisado / Dapsona 100 mg/ día. Autoadministrado
Esquema multibacilar: (incluiría LL, LB y LI con baciloscopía +)
Duración: 12 dosis en un período máximo de 18 meses. Se discontinúa al completar las 12 dosis, independientemente del
resultado de la baciloscopía control.
Adultos
Rifampicina 600 mg/mes. Supervisado (mensual) / Clofacimina 300 mg/mes. Supervisado (mensual) / Dapsona: 100 mg/ mes.
Supervisado (mensual) / Dapsona 100 mg/ día. Autoadministrado (diario) / Clofacimine: 50 mg/día. Autoadministrado (diario)
Efectos adversos
Dapsona: Anemia es lo más frecuente.
Rifampicina: raros cuando la administración es intermitente. Coloración rojiza de la orina, intolerancia digestiva, alergia,urticaria
y falla hepática.
Clofacimina: en piel: produce una pigmentación pardo negruzca reversible lentamente una vez suspendida la medicación.
Náuseas, vómitos, dolor abdominal, heces blandas, diarrea, anorexia y pérdida de peso. Evitar su uso en insuficiencia hepática o
renal.
Episodios reaccionales
La lepra es una enfermedad de evolución crónica, pero en el curso de la misma pueden aparecer episodios agudos y subagudos
que se denominan episodios reaccionales. Los mismos se producen por un desequilibrio entre el sistema inmune del huésped y las
micobacterias que producen la enfermedad.
Se clasifican en:
Tipo I: Comienzo agudo. Algunas o todas las lesiones cutaneas preexistentes se hacen más prominentes, edematosas, eritematosas,
brillantes, calientes al tacto, pudiendo aparecer ulceraciones y necrosis. Puede haber fiebre. Compromiso neurológico, con
engrosamiento, dolor espontáneo y a la presión de uno o más nervios; pudiendo producir un deterioro funcional progresivo y, en
casos más graves, alteraciones motoras tales como mano en garra, pie equino y parálisis facial. Con tratamiento oportuno y eficaz
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pueden retrogradar. Tratamiento: cuando no existe compromiso neural: antiinflamatorios, en caso contrario
corticoides en dosis alta.
Tipo II: el prototipo de este episodio reaccional es el eritema nodoso. Aparición de nódulos dermohipodérmicos, eritematosos,
dolorosos localizados en cualquier región del tegumento. Puede presentarse como forma de inicio de la enfermedad, durante el
tratamiento y una vez finalizado el mismo, inclusive hasta muchos años más tarde. Si es moderado se trata con antiinflamatorios
como la aspirina y si es severo, prednisona (en dosis mínima que logre controlar el episodio reaccional) o clofacimine (corticoides
están contraindicados o necesiten ser disminuidos), a pesar que la respuesta terapéutica se evidencia luego de la cuarta semana de
su administración. Cuando el eritema nodoso es severo y recurrente, el uso de talidomida permite mantener remisiones
prolongadas pero, por su efecto teratogénico, se restringe a pacientes de sexo masculino y mujeres postmenopausicas. En el caso
de mujeres en edad fértil, está contraindicada, excepto si se utilizan métodos anticonceptivos confiables y con consentimiento
informado del paciente. 
CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LOS CONTACTOS
Los contactos deben ser citados a los centros más cercanos a su domicilio a fin de detectar precozmente un paciente enfermo y de
esta manera poder actuar oportunamente. En caso de no resultar, los centros de atención deberán efectuar visitas programadas a
las zonas referidas por el paciente.
HEPATITIS VIRALES
Generalidades: 
Definición: Infecciones sistémicas de afectación principalmente hepática.
Etiologías principales:
Virus de Hepatitis A (VHA)
Virus de Hepatitis B (VHB)
Virus de Hepatitis C (VHC)
Virus de hepatitis D (VHD)
Virus de la Hepatitis E (VHE)
Todos son virus ARN, excepto VHB que es un virus ADN.
 Oscilan entre cuadros asintomáticos e infección fulminante, para todos los tipos.
 Se observan cuadros de hepatopatía crónica con riesgo de cirrosis y hepatocarcinoma para VHB, VHC, VHD.
- Hepatitis Fulminante: 
 Cuadro de necrosis masiva hepática en el que se desarrolla insuficiencia hepática grave.
 Habitualmente aparece encefalopatía y es indicación de transplante de urgencia.
 Mortalidad: > 70%. 
 Representa el 2/1000de las hepatitis ictericas siendo una complicación mas frecuente del VHB
que del VHA. Sin embargo, debido a la mayor prevalencia del VHA en la Argentina es más
común hallar pacientes con hepatitis fulminante por VHA.
Hepatitis A
- VHA: Hepatovirus de la familia Picornaviridae.Genoma RNA.
- Transmisión: Fecal-Oral.
- Prevalencia: Países Subdesarrollados: 95%. Mas frecuente en niños.
- Periodo de incubación: 4 semanas aprox.
- La Argentina es un área endémica para VHA.
- Características Específicas:
 Produce cuadros de hepatitis aguda En el 70% de los adultos hay ictericia
 No hay reinfecciones
- Serología- Diagnóstico
 Enfermedad Aguda: IgM anti VHA. Detectables en etapa aguda, cuando están elevadas aminotransferasas y
todavía existe virus en heces. Se mantiene por mes es (rara persistencia mas allá de 6-12 meses.
 Superada enfermedad aguda: IgG anti VHA. Se mantienen en forma indefinida y su presencia determina
inmunidad a la reinfección.
Hepatitis B
- Transmisión: Vía sexual/parenteral/perinatal. 
- Incidencia: Mas frecuente en adultos jóvenes (vía percutánea y sexual). Niños de hasta 3-4años
- Consideraciones Específicas:
o Produce cuadros de hepatitis aguda que suelen autolimitarse. 
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o En un 10% de los casos evolucionan a la cronicidad. 
o Riesgo de progresión a cirrosis y riesgo de hepatocarcinoma.
- Periodo de incubación: Medía: 4-12 semanas.
- Marcadores Serológicos:
1) HBs Ag:
o Primer antigeno vírico detectable en suero. Su positividad es indicativo de infección viral.
Precede a las elevaciones de aminotransferasas y síntomas clínicos, sé detecta durante todo el
periodo sintomático.
o En la hepatitis que se autolimita desparece del suero al cabo de 1-2 meses de la aparición de la
ictericia y es raro que persista más de 6 meses. La desaparición del HBS AG es seguida por un
aumento concomitante de los títulos de AC anti HBS AG (seroconversiòn), que persiste
indefinidamente y confiere protección contra la reinfección.
o Los Ac suben a niveles mensurables varias semanas a meses después de la desaparición del
HBS AG. Esto se conoce como periodo ventana, durante el cual ni el AG ni el AC son
detectables.
2) El Anti HBS se detecta:
 Curación de hepatitis aguda (se acompaña de IgG positivo).
 Inmunización activa (> 10 U/ml) donde ningún otro marcador aparece positivo.
 Transitoriamente en la profilaxis post exposición con IG.
En los pacientes que pasan a la cronicidad este antigeno persiste positivo por más de 6 meses y no se detectan anti HBsAg 
3) Antìgeno Core: no se puede medir en suero (es intracelular) Si los anticuerpos contra este Ag.
- El IgM anti core aparece tempranamente en el curso de la infección, a partir de 1-2 semanas de la aparición del HBS AG y
es siempre detectable antes de la aparición del Anti HBS AG. Es el mejor marcador de infección aguda.
- La detección aislada de Anti HBc (IgG) no indica indefectiblemente multiplicación vírica activa (generalmente su
detección aislada corresponde a infección en un pasado y suele detectarse anti HBs Ag positivo). Puede presentarse, a
veces como una prueba cruzada o falsamente positiva. 
- Por otro lado si se detecta Anti core IgG positivo con HBsAg positivo estamos ante un paciente con una probable
infección cronica por HBV.
4) Antígeno E (Hbe AG):
 Aparece junto o poco tiempo después del HBSAG. Coincide con elevadas tasas de multiplicación viral y
refleja la existencia de viriones íntegros y de ADN de VHB circulante.
 Infecciones limitadas: Deja de detectarse al poco tiempo del pico de aminotransferasas y antes de la
desaparición del HBS AG. Aparece el Anti Hbe (coincide con menor nivel de infecciosidad). Como su
aparición es transitoria en infección aguda, tiene poca utilidad en infección aguda, pero su persistencia
mas allá de los tres meses aumenta la chance de evolución a la cronicidad.
 Es de valiosa utilidad en pacientes con infecciones prolongadas.
Infección Crónica por HBV:
 Caracterizada por
 HBs Ag positivo mas allá de los 6 meses, IgG anti HBc positivo y Anti HBs AG negativo
Fase Multiplicativa:
- Periodo inicial de la infección crónica por VHB:
- Corresponde a un periodo de mayor infecciosidad y de mayor lesión hepática.
- Hbe AG positivo: Marcador cualitativo de Fase Multiplicativa.
- No se detecta anti HBe.
- ADN VHB: Marcador cuantitativo de Fase Multiplicativa (circulan las tres formasdel VHB,
inclusive viriones íntegros).
Fase No Multiplicativa:
 Fase que continua con el tiempo a la fase multiplicativa: ritmo anual: 10 % (Muchos de estos
pacientes podrían ser clasificados como portadores asintomático).
 Seroconversion a anti Hbe positivo .Coincide con aumento agudo y transitorio de aminotransferasas.
 Hbe Ag negativo.
 En fase No Multiplicativa circulan solo formas esféricas y tubulares del VHB pero NO Viriones
íntegros.
 Daño hepático con tendencia a la mejoría.
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 Es posible transformación de Fase No Multiplicativa a Multiplicativa: Reexpresión de
Hbe AG y del ADN VHB y en ocasiones del IGM anti HBc, junto con exacerbación de lesión
hepática.
Marcadore
s
Fuente Comentarios
HBs AG Membrana de superficie
HBs Ag: Hepatitis aguda o crónica.
Diagnóstico Fase Aguda: HBS AG +, IgM Anti HBc+
Diagnóstico Fase Crónica: HBS AG+, IgG Anti HBc+.
Anti HBs Ag: Infección curada (con IgG core +)
o vacunación previa (con IgG core - )
. Indica curación.Anticuerpo protector
Core
Proteína viral no
estructural: Ag expresado
en superficie de
nucleocapside.
HBc AG : No circula
IGM anticore: Infección reciente o activa.
IgG anticore: Infección pasada natural o cronica.
Hbe Ag
Proteína soluble de la
nucleocapside
( no forma
partículas ,difiere
inmunologicamente del
HBcAG)
Hbe Ag: Marcador de replicación e infectividad viral.
Positivo en la fase multiplicativa
Anti Hbe Ag: Buen pronostico.
Positivo en la fase no multiplicativa.
ADN VHB ADN viral Marcador muy sensible de replicación e infectividad
Características Serológicas más comunes de VHB
HBs AG
Anti HBs
AG
Anti HBc Hbe AG Anti Hbe
Interpretación
Diagnóstica
+ - IgM + -
Hepatitis B Aguda de Alta infectividad.
+ - IgG + -
Hepatitis B crónica de Alta infectividad
+ - IgG - +
Hepatitis B crónica de baja infectividad
.
+ + + +/- +/-
Hbs AG de un subtipo y Anti Hbs común. -
10-20 % de los pacientes con infección crónica por
VHB pueden tener Anti HBs positivo en
concentraciones bajas: La presencia de este Ac no
puede interpretarse como anuncio de depuración
inminente de HBs AG: No presenta significado clínico
conocido.
- - IgM +/- +/-
Hepatitis B Aguda
- + IgG - +/-
Hepatitis B curada
- + - - -
Inmunización después de vacunación.
Hepatitis C
- VHC: Virus ARN. Genero Hepacivirus. Familia Flaviviridae.
- No se integra en genoma del hospedador.
- Caracteristicas generales: 
 En el 75-85 % de los casos evolucionan a la cronicidad tras la primoinfección.
 En los pacientes infectados crónicamente se describe hasta un 30 % de incidencia de cirrosis.
 Hasta el 5 % de riesgo de hepatocarcinoma.
- Incidencia: Cualquier edad, mas frecuente en adultos.
- Vías de Transmisión- Factores de Riesgo:
 Principalmente por vía parenteral (transfusiones, hemofílicos y otros pacientes tratados con factores de
coagulación o adictos a DEV, hemodiálisis, transplantes). 
 Vía sexual/Perinatal: 5%. La transmisión sexual parece estar limitada a subgrupos de personas con múltiples
parejas sexuales y con enfermedades de transmisión sexual.
- Prevalencia: Argentina: Poli transfundidos /hemodíalizados: 50%.
- Periodo de incubación: medía: 7 semanas.
- Diagnostico:
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- Es frecuente la elevación intermitente de aminotransferasas.
- Puede realizarse diagnóstico serológico específico demostrando la existencia de Anti HVC.
- Para diagnostico de certeza debe realizarse PCR cualitativa tras la detección de Anti HCV.
- En pacientes con Hepatitis C Aguda: El ARN de VHC puede detectarse antes de que se produzca elevación de
aminotransferasas y antes de la aparición del Anti HVC.
Hepatitis D
- Virus ARN defectuoso que coinfecta con el VHB y que requiere de su ayuda para su multiplicación y expresión. Su núcleo
esta “encapsulado” dentro de un envoltorio externo del HBS AG.
- El AG del VHD se expresa fundamentalmente en los núcleos de hepatocitos (ocasionalmente aparece en suero).
- Epidemiología: Dos patrones:
 Países Mediterráneos : La infección por VHD es endémica e personas con VHB y se transmite fundamentalmente
por vía no percutánea, especialmente contacto intimo.
 Zonas No Endémicas (USA) : Infección por VHD se limita a sujetos con exposición frecuente a sangre y
derivados, ejemplo: DEV, Hemofílicos.
 Presenta epidemiología migratoria.
 Edad de presentación: como VHB.
- Periodo de Incubación: medía de 4-12 semanas.
- Dos formas de infección:
- Coinfección : Infección simultanea de VHD con VHB. Ambos virus (VHB-VHD) son adquiridos juntos. 
- Sobre infección : Sobre infección de un individuo ya infectado por VHB.
- La duración de la infección del VHD es determinada por la duración de la infección del VHB (depende por completo del
VHB).
- Infección simultanea de VHD –VHB: Posibles manifestaciones clínicas y bioquímicas símil VHB, aunque posiblemente
mas graves.
- Los pacientes con infección crónica por VHB pueden presentar indefinidamente la multiplicación de VHD
- Es mas frecuente la cronicidad por VHD en caso de superposición con una infección crónica preexistente por VHB (Sobre
infección): Parece una exacerbación clínica o episodio símil hepatitis aguda en paciente con infección crónica por VHB. 
- La Sobre infección suele producir deterioro clínico.
- Determinación de Anti VHD en pacientes con VHB:
 Casos Graves y fulminantes.
 Exacerbación símil hepatitis aguda en paciente con hepatitis B crónica.
 Exposición percutánea frecuente.
 Zonas endémicas para VHD.
- Serología
 Fase Aguda : IgM anti VHD. Pueden transcurrir de 30-40 días desde el comienzo de los síntomas, antes de
que pueda detectarse anti VHD.
 Curación espontánea : Anti VHD + en títulos bajos y en forma transitoria, es raro que persista posterior a la
desaparición del HBSAG y del Antìgeno VHD.
 Enfermedad crónica : Anti VHD + en concentraciones elevadas, se detectan IgM antiVHD e IgG anti VHD.
 Durante Multiplicación : Antìgeno VHD en hígado y ARN VHD en suero e hígado.
Hepatitis E
- Denominación previa: “Hepatitis no A no B epidémica o de transmisión enteral”
- Transmisión: 
- Enteral. Casos detectados generalmente secundarios a contaminación de aguas. Existen casos esporádicos aislados.
- Se presenta en poblaciones inmunes al VHA y es mas frecuente en adultos jóvenes (20-40 años.)
- Característica Epidemiológica: Baja frecuencia de transmisión interpersonal.
- Periodo de incubación: Medía: 5-6 semanas.
- Evolución: Con frecuencia es una enfermedad colestásica y conlleva un mayor riesgo de enfermedad fulminante (con
relación a VHA). Hepatitis fulminante en 20% de las pacientes embarazadas. En general es una enfermedad autolimitada
que no progresa a la cronicidad.
- Diagnóstico: IgM Anti VHE – IgG anti VHE. Disminuyen rápidamente después de la infección aguda, alcanzan niveles
muy bajos de 9-12 meses. 
Hepatitis virales agudas
Manifestaciones Clínicas de la Hepatitis vírica Aguda
Posterior a periodo de incubación variable para cada virus:
Síntomas Prodrómicos: 
 Pueden preceder en 1-2 semanas a la aparición de ictericia:
- Anorexia, nauseas, vómitos: Frecuentemente se acompañan de alteraciones del olfato y del gusto.
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- Fatiga, artralgias, mialgias. Cefaleas. Faringitis, tos y coriza.
- Fiebre entre 38º-39º: Más frecuente en VHA- VHE que en VHB-VHC, salvo en caso de VHB que va
precedida por síndrome similar a enfermedad del suero.
- Orina oscura y heces color arcilla: 1-5 días antes de que aparezca la ictericia.
Ictericia Clínica: Fase Ictericia
- Suelen disminuir síntomas generales. Posible pérdida de peso ligera.
- Hígado agrandado, doloroso. 10-20%: esplenomegalia y adenopatías cervicales.
- Raramente cuadro col estática.
Fase de Recuperación:
- Fase posicterica: Variable: 2-12 meses. En Hepatitis C-B agudas generalmente es mayor.
- Ceden síntomasgenerales, pero persiste ligera hepatomegalia con alteraciones en bioquímica hepática.
Manifestaciones Extrahepáticas:
Lesión tisular por Inmunocomplejos:
Hepatitis B Aguda Hepatitis B Crónica Hepatitis C Cronica
Síndrome ocasional prodrómico
símil enfermedad del suero
GNF con Síndrome Nefrotico.
PAN
Crioglobulinemia Mixta Esencial
GNF por Inmunocomplejos
Laboratorio en Hepatitis Víricas Agudas
- Fase prodrómica: Aumento de Aminotransferasas (AST (GOT), ALT (GPT) que precede al aumento de bilirrubina. La
elevación de aminotransferasas no se correlaciona con el grado de lesión hepática. Máxima elevación: 400-4000 UI o más,
generalmente cuando ya existe ictericia clínicamente manifiesta. Disminuyen progresivamente durante la fase de
recuperación.
- BT >2.5mg/100ml: Ictericia clínicamente manifiesta. Sé reaparte en forma equitativa entre BD-BI. Concentraciones de
BT>20 mg/100 ml persistentes durante largo tiempo: Se asocian a formas graves de enfermedad. Puede asociarse también
con cuadro de anemia hemolítica subyacente.
- Importante en Fase Aguda: Determinar TP: Un aumento de este paramento indica necrosis hepatocelular extensa y peor
pronostico. 
- FAL normal o ligeramente aumentada. Aumenta en forma importante en la hepatitis colestasica
- Los Auto anticuerpos presentes en hepatitis víricas (Ac anti músculo liso, FR, ANA en títulos bajos) son inespecíficos y
pueden aparecer en el transcurso de otras enfermedades víricas y generales.
- Ac específicos del Virus: Marcadores Serológicos con utilidad diagnóstica. Se solicita: 
 IGM anti VHA, 
 HBs AG, 
 IGM anti HBc, 
 Anti VHC.
Algoritmo Diagnóstico de abordaje serologico para Hepatitis vírica aguda:
HBs AG IgM anti VHA IgM anti Hbc Anti VHC Interpretación
+ - + - Hepatits B Aguda
+ - - - Hepatitis B Crònica
+ + - -
Hepatitis A Aguda superopuesta
Hepatitis B crónica
+ + + - Hepatitis A y B Agudas
- + - - Hepatitis A Aguda
- + + -
Hepatitis A y B Agudas ( HBs AG
debajo de umbral)
- - + -
Hepatits B Aguda
HBs AG debajo de umbral)
- - - + Hepatitis C
Tratamiento de la fase aguda
Consideraciones Generales:
- Aunque las formas clínicas graves requieren hospitalización, la mayoría de los pacientes no precisan de la
misma. El reposo estricto en cama no es esencial para recuperación, pero muchos mejoran con restricción de
actividad física. Dieta hípercalórica.
- Evitar medicamentos hepatotoxicos y que se metabolicen en hígado.
- Prurito Intenso: Colestiramina.
- En general no es necesario aislamiento físico en habitación con baño individual, salvo en hepatitis A o E con
incontinencia fecal, o hepatitis B con o sin VHD o C con hemorragia profusa y no controlada.
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Consideraciones Específicas:
Hepatitis B Aguda:
- 99% se recupera completamente.
- Si bien no hay estudios clínicos, los expertos recomiendan tratamiento con un análogo nucleosídico (Entecavir o
Tenofovir, que son los más potentes y con menor posibilidad de generar resistencia) contra la Hepatitis B aguda y
grave.
Hepatitis C Aguda:
 La recuperación es rara. La progresión a hepatitis crónica es la norma.
 El tratamiento con Interferón alfa es beneficioso. Muchos expertos usan interferón pegilado de larga acción +
ribavirina (el beneficio de agregar este último no se ha demostrado).
Hepatitis Fulminante:
- UTI: Cuidados Intensivos: Apoyo circulatorio, respiratorio, control hidroelectrolitico, control de hemorragia, control
de hipoglucemia y tratamiento de otras complicaciones del coma.
- Transplante ortotopico de hígado resultados excelentes.
Complicaciones de las hepatitis agudas 
Hepatitis A:
- Puede haber recaídas (recurrencia de síntomas), hepatitis colestasica y hepatitis fulminante.
Hepatitis B
- Fase prodrómica: 5-10% Síndrome símil enfermedad del suero: Artralgias, erupción, angioedema y raramente
hematuria y proteinuria. Se presenta antes de la ictericia y es frecuente un Diagnóstico erróneo de enfermedad
reumatológica.
Hepatitis C
- EMT: Criglobulinemia mixta esencial.
 Hepatitis fulminante
- Predomina en Hepatitis B (comprende mas del 50 % de los casos de hepatitis Fulminante y muchos de ellos vinculados a
VHD), Hepatitis D.
- Puede presentarse en VHE: 1-2% (hasta 20 % de los casos en mujeres gestantes).
- Presentación Clínica: Insuficiencia Hepática con Encefalopatía: Sospecha clínica:
 Combinación de disminución rápida del tamaño hepático, aumento rápido de la concentración de bilirrubina y
prolongación del TP, incluso con disminución de aminotransferasas, junto con clínica de confusión desorientación
somnolencia, ascitis y edema. 
 Frecuente edema cerebral.
- Mortalidadsuperior al 80 %.
- Tratamiento: Transplante Hepático de urgencia.
Hepatitis Crónica
- Complicación tardía de Hepatitis B aguda.
- La Hepatitis D aguda no aumenta el riesgo de transformación a cronicidad de una B Aguda simultánea pero puede
aumentar la gravedad de la Hepatitis B Crónica.
- En el caso de Infección aguda por VHC: Posibilidad de persistencia como crónica del 85-90%. Posible cuadro asintomático
pero hasta 20 % de riesgo de cirrosis luego de 10-20 años de la infección aguda.
Carcinoma Hepatocelular
- Riesgo elevado en Hepatitis B Crónica fundamentalmente si la infección se adquirió en los primeros años de vida y en
quienes es portadores de Hbe AG.
- Riesgo incrementado en pacientes con Hepatitis C Crónica fundamentalmente en aquellos que presentan cirrosis. 
- Se presenta generalmente 3 décadas después del comienzo de la enfermedad.
Complicaciones Raras: de Hepatitis Víricas
Pancreatitis.
Miocarditis.
Neumonía Atípica.
Anemia Aplásica.
Mielitis Transversa.
Neuropatía Periférica.
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Hepatitis viral crónica
Definición: Inflamación y necrosis hepática que persisten más de seis meses, de etiología y gravedad variables.
Pacientes con Hepatitis crónica: Análisis Serológicos iniciales:
- HBs AG y Anti VHC.
- Anti VHC + y ARN VHC positiva confirma: Hepatitis C Crónica.
- En caso de hepatitis B crónica: Valorar grado de infecciosidad: Hbe AG y anti Hbe. La valoración de ADN
VHB es un método más sensible y cuantitativo para evaluar multiplicación: Muy útil durante tratamiento
antivírico.
Hepatitis B crónica
Generalidades
 La probabilidad de transformación de una hepatitis B aguda a crónica varia con la edad:
o Infección adquirida al nacimiento, si bien se acompaña de una infección aguda clínicamente
asintomático presenta una posibilidad de transformación a infección crónica del 90 %.
o Infección en adulto joven e inmunocompetente: Sigue generalmente una hepatitis aguda
clínicamente manifiesta pero con muy bajo riesgo de cronicidad.
 La mayor parte sé los casos de Hepatitis B crónica en adultos se presentan en pacientes que nunca han padecido una
clínica manifiesta de hepatitis aguda.
 La infección crónica, especialmente de adquisición al nacer o en primera infancia se asocia con riesgo aumentado de
carcinoma hepatocelular.
 Evolución más probable a cirrosis en pacientes con hepatitis B crónica grave y replica activa del VHB.
 Mayor riesgo de carcinoma hepatocelular en pacientes con replica incesante y copiosa de VHB.
Episodios símil Hepatitis Aguda en pacientes con Hepatitis B Crónica:
 Causados por: Sobre infección por otros agentes, En estos casos puede haber Seroconversion espontánea de Hbe AG a Anti
Hbe.
 Otras: Reactivación espontánea (transformación de Fase No Multiplicativa a Multiplicativa. Las reactivaciones pueden
ocurrir también en pacientes sometidos a inmunodepresión con fines terapéuticos, en el caso de infección crónica por
VHB, cuando se interrumpe la administración de medicamentos inmunodepresores. Ocasionalmente pueden representar la
aparición de un mutante precentral.
Valoración del grado de multiplicación del VHB
Fase Multiplicativa Fase No Multiplicativa
HBe AG +
DNA HBV+ (mas de 105)
Presencia enhígado de antigenos de l a nucleocapside
intrahepatocitos especialmente HBc AG (hepatitis B core AG)+
Elevada infecciosidad y lesión
Hepática asociada.
En Hígado: DNA HBV+ extracromosómico.
Ausencia de HbeAG
Ausencia de DNA HBV.
Anti Hbe+
Ausencia de HbcAG intrahepatocito.
Infecciosidad limitada y lesión hepática mínima.
En hígado: DNA Integrado al genoma del hospedador. 
Habitualmente hepatitis crónica más grave. Hepatitis Crónica Mínima o leve o portadores asintomático de
hepatitis B
Posibilidad de transformación a fase no multiplicativa: 10-15 % /
año: Se acompaña de aumento de transaminasas símil hepatitis
aguda.
Posible reanudación espontánea de la actividad multiplicativa en
infección hasta entonces no multiplicativa.
Pueden aparecer variantes multiplicativas sin marcadores de
replicación.
Manifestaciones Clínicas: Variable: Desde cuadro asintomático hasta Insuficiencia hepática Terminal y fatal
 Astenia: Frecuente.
 Casos avanzados: Ictericia continua o intermitente.
 Fases intermitentes de aumento de ictericia, recidiva de malestar general, anorexia e incremento de astenia:
exacerbaciones que pueden ser espontáneas coincidiendo con signos de reactivación virológica, acelerar
evolución de lesión hepática y en casos de presentarse en cirrosis establecida originar descompensación
hepática.
 Fases finales: Complicaciones de la cirrosis: Ascitis, VGE sangrantes, encefalopatía hepática, coagulopatia,
hiperesplenismo.
 Manifestaciones Extrahepáticas: Artralgias, artritis, lesiones purpuricas cutáneas (vasculitis
leucocitoplastica), GNF por inmunocomplejos, vasculitis generalizada (PAN).
Laboratorio:
 Aumento de aminotransferasas: 100-1000 U. En general no aumenta a los niveles de transaminasas de las
hepatitis agudas.
 FAL normal o levemente aumentado.
 Casos graves: Aumento de Bilirrubina: 3-10 mg/100 ml, hipoalbuminemia, prolongación TP.
 Ausencia de hiperglobulinemia y Autoanticuerpos.
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Tratamiento: 
 Orientado a contener el nivel de replicación viral para disminuir el riesgo de carcinoma hepatocelular. 
 Se han autorizado: IFN alfa inyectable, IFN pegilado (IFN de acción prolongada unido a polietilenglicol, PEG IFN),
Lamivudina, Adefovir, Entecavir, Telbivudina y Tenofovir.
 PEG IFN: Inyeccción subcutánea durante un año.
 El resto son fármacos orales: administración diaria durante un año como mínimo, y se continúa su uso por tiempo
indefinido o hasta que se han cumplido por lo menos 6 meses como mínimo después de que ocurrió la seroconversión del
HBeAg.
Recomendaciones para el tratamiento
Clínica ADN HBV
(UI/ml)
GPT Recomendación 
HBeAg 
POSITIVO
Leve o sin
actividad
clínica
>2x104 <2 el valor
normal (VN)
No dar tratamiento. En >40 años con antecedente familiar de
hepatoma y con GPT en el extremo superior tolerado, biopsia
hepática para definir conducta.
Hepatitis
crónica
>2x104 >2 el VN Dar tratamiento. Iniciar con tratamiento oral con bajo riesgo
de resistencia (Entecavir o Tenofovir) o PEG IFN. Evitar
PEG IFN en resistentes o intolerantes y con
inmunodeficiencia.
Cirrosis
compensada
>2x103 Cualquier valor Dar tratamiento por no con PEG IFN.
Cirrosis
descompensada
>2x103 > VN Considerar tratamiento.
Detectable Cualquier valor Dar tratamiento por no con PEG IFN. Referir para trasplante
hepático.
No
detectable
Cualquier valor Observar. Referir para trasplante hepático.
HBeAg
NEGATIV
O
Leve o sin
actividad
clínica
<2 x103 < VN Portador inactivo, no es necesario el tratamiento.
Hepatitis
crónica
>103 1 a > 2 el VN Considerar biopsia hepática. Dar tratamiento si en la biopsia
se observa inflamación o fibrosis moderada a grave.
Hepatitis
crónica
>104 >2 el VN Dar tratamiento.
Cirrosis
compensada
>2x103 Cualquier valor Dar tratamiento por no con PEG IFN.
<2x103 > VN Considerar tratamiento.
Cirrosis
descompensada
Detectable Cualquier valor Dar tratamiento por no con PEG IFN. Referir para trasplante
hepático.
No
detectable
Cualquier valor Observar. Referir para trasplante hepático.
PEG IFN Análogos nucleosídicos
Administración Inyección semanal VO. Todos los días
Tolerabilidad Poca, vigilancia intensiva Buena, vigilancia limitada
Eficacia sin nivel alto ADN HBV No Sí
Seroconversión de HBeAg durante el
primer año de tratamiento
30% 20%
(30% en 2 años, 50% en 5 años)
Resistencia al antiviral Ninguna Lamivudina 30% inicial, 50% en 5 años
Adefovir 0% inicial, 30% en 5 años
Telbivudina 4% 1er año, 22% 2do año
Entecavir < 1,2 % hasta el 6to año
Tenofovir 0% hasta el 5to año
Uso en cirrosis, trasplantes e
inmunodepresión
No Sí
Costo de 1 año de tratamiento ++++ + ó ++
Interferón: 
 Eficaz en pacientes con Hepatitis B crónica y presencia del Antìgeno Hbe, con tendencia a presentar ADN de VHB
detectable e histologia + en Bx de hígado: Propicia desaparición del Antìgeno Hbe y de ADN de VHB en 30 % de los
pacientes con mejoría de la arquitectura histológica. Seroconversion de HbeAG a anti-Hbe en 20 %. La respuesta positiva y
la Seroconversion se asocian generalmente a un incremento agudo de aminotransferasas símil hepatitis aguda.
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 Mejores posibilidades de respuesta positiva con valores menores de DNA VHB e
incrementos importantes de ALT.
 La terapia con Interferón no resulta eficaz en hepatitis B crónica descompensada (Puede ser nocivo) e
inmunodeprimidos, individuos asiáticos con aumentos mínimos o leves de ALT.
 Pacientes que mejoraron con Interferón: Se observa mayor supervivencia a largo plazo, disminución de la f
Frecuencia de carcinoma hepatocelular.
 Individuos con Hepatitis B crónica sin Antìgeno Hbe: resultados desalentadores.
Complicaciones:
 Síntomas generales: “Similares a Gripe”.
 Efecto adverso más intenso: Hemólisis.
 Supresión de MO.
 Labilidad emocional.
 Tiroiditis Autoinmunitaria: Puede no ser reversible con la disminución de la dosis o la interrupción del tratamiento.
Lamivudina:
 Inhibe la actividad de la transcriptasa inversa en VIH y VHB. Es un agente potente y eficaz en pacientes
con Hepatitis B crónica.
 Efectos Adversos:
 Administración a largo plazo en monoterapia: Mutaciones de metionina a valina o metionina a isoleucina en el motivo
YMDD en 15-30 % de los pacientes, aumenta la frecuencia con cada año de tratamiento. Se refleja clínicamente con
aumento transitorio de ALT y ADN VHB. Se combate al agregar otro antivírico al que sean sensibles los YMDD variantes
(como adefovir).
 La administración sola de Lamivudina ocasiona indefectiblemente aparición rápida de YMDD variantes en infección por
VIH, por lo que hay que buscar en todo pacientes con Hepatitis B crónica anticuerpos anti-VIH antes del tratamiento. En
caso de infección positiva esta contraindicado indicar Lamivudina sola. Estos pacientesdeben ser tratados con tres
antirretrovirales.
Adefovir:
 Potente antivírico.
 Probablemente produciría una respuesta de Hbe AG en individuos que presentan una cifra alta de ALT.
 En caso de hepatitis B crónica Hbe AG negativa al igual que Lamivudina se observo reactivación cuando
se interrumpe el tratamiento.
Efecto Adverso: 
 Nefrotoxicidad.
Entecavir:
 Mayor potencia que los anteriores.
 Menor desarrollo de resistencia que con Lamivudina.
 Pacientes con resistencia a Lamivudina presentan con mayor frecuencia resistencia a Entecavir.
Conclusiones:
 Como fármacos de primera línea se pueden utilizar Interferón, Lamivudina, dipivoxilo de Adefovir o Entecavir. 
 No se recomienda tratamiento alguno de los portadores de hepatitis B “sin replica”inactivos.
 Pacientes con valores de ALT menores del doble del límite superiores del valor normal (no es probable
que surjan respuestas sostenidas y que requerirían varios años de tratamiento): No se recomienda en
actualidad el uso de antivíricos.
 En caso de ALT de más del doble del límitesuperior : Se recomienda cualquiera de los fármacos
disponibles, pero en pacientes con Hepatitis B crónica Hbe AG negativa, la necesidad de tratamiento
indefinido orienta a usar un fármaco como el Adefovir o el entecavir. Es raro la aparición de resistencia.
 Pacientes refractarios a Interferón : Lamivudina o Adefovir.
 Hepatitis B crónica descompensada : No Interferón. Se utilizan fármacos por vía oral.
 Hepatitis B Crónica terminal : Transplante de Hígado. Es necesario la utilización de antiretroviricos para
evitar la nueva infección del hígado transplantado, existe posibilidad de daño hepático vinculado por
VHB en nuevo hígado.
 Para evitar Hepatitis B recurrente posterior al transplante: Profilaxis con concentrado inmunoglobulinico
de VHB y con análogos de nucleósido lamivudina y adefovir.
Característica Interferón Lamivudina Adefovir Entecavir
Marcadores detectables 
de replica de VHB
SI SI SI SI
ALT Normal NO NO NO NO
ALT <2 * limite NO NO NO NO
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superior normal
ALT> 2límite superior 
normal
SI SI SI SI
Inmunocompetente SI SI SI SI
Inmunodeficiente NO SI SI SI
Contagio vida adulta 
(América)
SI SI SI SI
Contagio niñez (Asia) NO SI SI SI
Hepatopatía 
compensada
SI SI SI SI
Hepatopatía 
Descompensada
NO SI SI SI
Hbe AG reactivo SI SI SI SI
Hepatitis crónica 
HbeAG negativa
SI SI SI SI
Refractaria a Interferón NO SI SI SI
Hepatitis C crónica
Consideraciones Generales
 Probabilidad de una infección crónica por VHC después de una hepatitis C aguda: 85-90%.
 Hepatitis por VHC secundaria a transfusiones, en un control a 10-20 años: 20 % ocurre progresión a la cirrosis.
 Hepatitis C crónica compensada (sin complicaciones y con función de síntesis hepática normal): prevalencia de hasta 50 %
de cirrosis.
 33% de los pacientes con Hepatitis C crónica presentan aminotransferasas normales o casi normales, sin embargo del 33%-
50% de estos pacientes presentan hepatitis crónica por BX de hígado: Vigilancia clínica interrumpida aun con
aminotransferasas normales.
Manifestaciones Clínicas:
 Síntoma más frecuente: Astenia.
 Ictericia: raro.
 Complicaciones Extrahepáticas: Por Inmunocomplejos: Crioglobulinemia Esencial. Otras: Síndrome
de Sgorjen, Liquen plano, Porfiria Cutánea Tarda.
Laboratorio:
 Fluctuación de aminotransferasas mayor y niveles más bajos que Hepatitis B crónica.
 Posible presencia de Auto anticuerpos: Anti LKM 1 (Ídem Hepatitis Auto inmunitaria tipo 2.
 Pacientes con hepatitis Auto inmunitaria e hiperglobulinemia muestran falsos positivos para anti-HCV.
(Raro).
Pronóstico Hepatitis C Crónica: 
 Quizá el mejor indicador pronóstico sean las características histopatológicas del hígado; la velocidad con la que aparece la
fibrosis hepática puede ser lenta, moderada o rápida.
 Los pacientes con necrosis e inflamación leve, así como los que presentan fibrosis limitada, tienen pronóstico excelente y
progresión limitada a cirrosis.
 En los que hay actividad necroinflamatoria o fibrosis moderada a grave (que comprende puentes o tabiques fibrosos), es
muy probable que la infección degenere en cirrosis en 10 a 20 años.
 El ritmo de progresión de la fibrosis puede acelerarse or HIV, otras causas de hepatopatía, consumo excesivo de alcohol y
esteatosis hepática.
Tratamiento:
 Antes del tratamiento debe identificarse el genotipo
 Opciones: PEG IFN+Ribavirina, inhibidores de proteasa (telaprevir, boceprevir) en combinación con PEG IFN y
ribavirina en pacientes con el genotipo 1 del HCV.
 La ribavirina sola no es eficaz pero mejora la eficacia del IFN.
 PEG IFN+Ribavirina incrementa la frecuencia de respuesta virológica sostenida (RVS) > 40% en genotipos 1 y 4 y > 80%
en genotipos 2 y 3 (genotipos más favorables).
 Dado que las RVS en Hepatitis C son muy duraderas, en Hepatitis C equivalen a la curación.
PEG IFN α-2b PEG IFN α-2a
Tamaño y dosis Menor, dosis según peso del paciente Mayor, dosis uniforme
Duración del Genotipo 1 48 semanas Genotipo 1 48 semanas
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tratamiento Genotipo 2/3 48 semanas Genotipo 2/3 24 semanas
Eficacia
combinación
(RVS)
54%
Genotipo 1 40-42%
Genotipo 2/3 82%
56%
Genotipo 1 41-51%
Genotipo 2/3 76-78%
 Como la resistencia surge con rapidez, tanto telaprevir como boceprevir tienen que usarse en combinación con PEG IFN y
ribavirina, nunca solos.
 En 2011 la FDA aprobó el uso de telaprevir (o boceprevir) + PEG IFN + ribavirina en Hepatitis C con genotipo 1 en
adultos con hepatopatía estable, hayan recibido tratamiento previo o no. Consiste en períodos de tratamiento triple seguido
de tratamiento doble.
 Si coinfección con HIV, considerar interacciones medicamentosas con inhibidores de proteasa.
Indicaciones estándar para el tratamiento
ARN del HCV detectable
Fibrosis portal/en puente o hepatitis moderada a grave en la biopsia hepática (la necesidad de biopsia previa al
tratamiento ya no se considera siempre)
Se recomienda repetir el tratamiento
Genotipo 1 Recaída, respuesta parcial o sin respuesta después de IFN o IFN+ribavirina o PEG IFN+ribavirina.
Conducta: dar PEG IFN+ribavirina+inhibidor de proteasa
Genotipos 2,
3 y 4
Recaída, respuesta parcial o sin respuesta después de IFN o IFN+ribavirina. 
Conducta: dar PEG IFN+ribavirina
Sin respuesta después de IFN o IFN+ribavirina. Conducta: dar PEG IFN+ribavirina
Decisiones terapéuticas antivirales individualizadas
< 18 años no se recomiendan los inhibidores de proteasa
>70 años 
Hepatitis leve en la biopsia hepática
Insuficiencia renal grave (menores dosis PEG IFN y ribavirina)
Se recomienda tratamiento de
mantenimiento prolongado
Vasculitis cutánea y glomerulonefritis relacionada con Hepatitis C crónica
No se recomienda tratamiento
de mantenimiento prolongado
En pacientes sin respuesta
No se recomienda tratamiento
antiviral
Cirrosis descompensada (excepto quizá en centros de trasplante con experiencia)
Embarazo (la ribavirina es teratógena)
Contraindicaciones antivirales
Características relacionadas con la disminución de la capacidad de respuesta
Polimorfismo de nucleótido individual con alelo T en el locus IL28B
Genotipo 1a (comparado con el 1b)
Carga viral > 800000 UI/ml
Fibrosis avanzada (fibrosis con puentes, cirrosis)
Enfermedad prolongada
>40 años
Alta diversidad de cuasiespecies de HCV
Inmunodepresión
Raza negra estadounidense
Grupo étnico latino
Obesidad
Esteatosis hepática
Insulinoresistencia y Diabetes tipo 2
Inobservancia (menores dosis de drogas y menor duración de tratamiento)
 Efectos adversos inhibidores de proteasa: telaprevir exantema maculopapuloso pruriginoso (6%), prurito, ardor rectal,
nauseas, vómitos, diarrea, anemia con requerimiento transfusional. Con boceprevir anemia, neutropenia, trombocitopenia,
disgeusia, vomitos, diarrea. Ambos se metabolizan por CYP3A4 y lo inhiben.
 Nuevos antivirales: Daclatasvir (inhibidor de NSSA, un componente de la fosfoproteína de membrana del complejo de
replicación viral), Sofosbuvir (inhibidor de la uridina nucleósido polimerasa).
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Cirrosis compensada asociada a VHC:
 Supervivencia a 10 años: 80%.
 Mortalidad: 2-6% /año.
 Descompensación: 4-5% /año.
 Carcinoma Hepatocelular: 1-4% / año.
Hepatitis D crónica
 La coinfección por VHD puede incrementar la gravedad de la hepatitis B pero no aumenta el riesgo de progresión a la
cronicidad.
 En caso de sobre infección por VHD (Persona con infección crónica de VHB), la infección prolongada por VHD es lo
mas frecuente con un empeoramiento de la enfermedad hepática.
 En general cursa con Hepatitis crónica relativamente grave con o sin cirrosis.
 Rasgo serológico: Anti LKM 3.
Tratamiento
 Tratamiento no establecido.
 Interferón Alfa: Carece de efectos sobre la evolución de la enfermedad. Una vez interrumpido el tratamiento vuelve a
presentarse multiplicación del