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NIÑO SANO ETAPAS DE LA INFANCIA Neonato (0 a 30 días). Lactante (1 a 12 meses). Niños de 1ra. Infancia (1 a 4 años). Infancia Intermedia: (5 a 10 años). Adolescencia: 11 a 21 años. CONTROLES DE SALUD Lactante Infancia temprana (1 – 4 años) Infancia media (5- 10 años) Adolescencia (11 a 21 años) Prenatal Neonatal Primera semana 1 mes 2- 4- 6 meses 9 meses 12 meses 15 meses 18 meses 2- 3 y 4 años 5 años 6 años 8 años 10 años 1 por año Determinaciones: Determinación de Peso y Talla: En todos los controles. Determinación de Perímetro cefálico: Hasta los 2 años Determinación de la Presión arterial: A partir de los 3 años Detección Selectiva Sensorial: Visión: Depende de la historia para evaluar en cualquier control, pero según prueba estándar a los 3 años (si no coopera debe repetirse en 6 meses), 4-5-6-8-10-12- 15 y 18 años. Adición: Al nacimiento, Depende de la historia para evaluar en cualquier control, pero según prueba estándar a los 4-5-6-8-10-12- 15 y 18 años. Valoración del desarrollo/Conductual: En todos los controles, fomentando siempre habilidades de cuidados paternos en cada consulta. Exploración física: En todos los controles una exploración física completa, con el lactante completamente desnudo y los niños mayores desvestidos y cubiertos de forma adecuada Procedimientos en General (Pueden modificarse según historia personal) Detección selectiva hereditaria/ metabólica: 2-4 días de vida Vacunación: De acuerdo al calendario vigente Hematocrito ó Hemoglobina: Puede ser más precoz en los niños de riesgo. A partir de los 9 meses. A partir de los 15 meses se repetirá periódicamente en los niños de riesgo. Todas las adolescentes a partir de la menstruación deberían someterse a una detección selectiva anual. Análisis de orina: A los 5 años y a los 16 años (se realizará tira reactiva para detectar leucocitos en adolescentes sexualmente activos) Procedimientos en pacientes de riesgo: Detección selectiva de plomo: En los niños con riesgos de exposición a partir de los 9 meses. Detección selectiva de colesterol: En pacientes de alto riesgo en cada control a partir de los 2 años. Detección selectiva de ETS: Todos los pacientes sexualmente activos deben someterse a la detección selectiva de ETS. Exploración pélvica: A partir de los 11 años todas las mujeres sexualmente activas deberían someterse a una exploración pélvica. Entre los 18 y 21 años deberían realizarse Papanicolaou sistemático. Guías preventivas: Prevención de lesiones: Siempre y en todos los controles Prevención de violencia: Siempre y en todos los controles Consejos sobre posición de dormir: Desde los controles prenatales y hasta los 6 meses. Indicar colocar en decúbito supino para disminuir riesgo de síndrome de muerte súbita. Consejos sobre nutrición: Siempre y en todos los controles Derivación al dentista: Alrededor de los 3 años. Prevención de lesiones en vehículos a motor Son la causa principal de lesiones graves y mortales a toda edad. En adolescentes son el 38% de todas las muertes. El uso de dispositivos de sujeción en los vehículos es el mejor método para prevenir lesiones graves o fatales. Métodos de sujeción recomendados para niños: Lactantes Niños >1 año Niños pequeños Requisitos de edad/peso Hasta 1 año/ 9 a 10 kg >1 año y 9-18kg >18kg y por debajo de 1,40m. Entre 4-8 años; 18-36kg. Tipo de asiento Solo para lactante o convertible. Mirando atrás Asiento convertible/con arnés Mirando adelante Asiento elevador con ajuste para cinturón de seguridad. Posición del asiento Solo en asiento mirando atrás Mirando adelante. (Puede mirar hacia atrás hasta 13.5 kg) Mirando adelante Observaciones Asiento mirando hacia atrás hasta el año y menos de 9kg de peso. Arnés a nivel de hombros o debajo. Arnés a nivel de hombros o por encima Asiento elevador con cinturón de seguridad de 3 puntos. Se ajusta en parte superior de muslo, cruza tórax y hombros . Los niños menores de 13 años no deben ir nunca en asiento delantero. Deben viajar en asiento de atrás. Evitar uso de bandoleras solas, ya que se asocian a aumento de lesiones de vísceras huecas abdominales y fracturas de columna lumbar. El lugar más seguro para niños es el asiento trasero sujetos de manera adecuada según edad y tamaño. Prevención de ahogamiento Definición: Proceso de experimentar dificultad respiratoria debida a la sumersión e inmersión en un líquido. Puede producir la muerte ó supervivencia con morbilidad y sin morbilidad. Epidemiologia: Es la segunda causa de muerte debida a lesión no intencionada, detrás de los accidentes de tránsito. Más de la mitad se producen en menores de 14 años. Factores de riesgo Niños menores de 5 años, seguidos de 15 a 19 años Más frecuente en varones En los lactantes más de la mitad ocurren en la bañadera Fisiopatología: Los niños pequeños solo pueden luchar 10-20 segundos antes de que se produzca una inmersión final. Luego de la inmersión todos los órganos y tejidos están en situación de hipoxia, luego paro cardíaco más isquemia. Esta lesión de isquemia-hipoxia es un mecanismo de lesiones habitual en el ahogamiento. Evaluación y tratamiento hospitalario: Todas las víctimas pediátricas de inmersión deberán ingresar al hospital para su observación durante al menos 6-12hs. Aunque estén asintomáticos cuando llegan al servicio de urgencias. En todas debe realizarse como mínimo Signos vitales (FC, FR, TA, Temperatura) Examen pulmonar y neurológico detallado y repetido Rx tórax y gases en sangre o saturometría para evaluar oxigenación Tener en cuenta que casi la mitad de los niños que al inicio están asintomáticos pueden presentar con el correr de las horas deterioro del sensorio o hipoxemia durante las primeras 4-8 hs. Puede haber síntomas respiratorios diferidos. Se puede dar el alta a pacientes de bajo riesgo, asintomáticos, alertas, examen físico normal, oxigenación normal, luego de 6-12 hs de observación, siempre que se pueda asegurar un seguimiento adecuado Prevención: Se requieren muchos niveles de protección para disminuir eficazmente el riesgo de ahogamiento. Control del entorno Vallas para aislar piscina de la casa. Vallas deben ser >1.55 m de alto, de hierro, con barras verticales, separadas por 8,25 cm. Deben tener barras horizontales cruzadas separadas por lo menos por 1.15 metros. Las puertas de las vallas deben tener pestillos en la parte superior , cerrarse automáticamente. Evitar que tenga cerca sillas o cajas para subirse y saltar la valla. Vigilancia constante del adulto responsable. Después del baño quitar los juguetes del área de baño Evitar las cubiertas blandas de la piscina Otras medidas en zonas de baño recreativas Uso de boyas, delimitando áreas de baño dispositivos de salvamento, señales Baño permitido solo en áreas con salvavidas entrenado Durante paseos en barco usar dispositivos de flotación Conocer condiciones climáticas antes de salir a navegar o nadar Educación Pacientes y padres deben recibir clases de prevención de ahogamiento y cursos de RCP Mayores de 4 años deben recibir clases de natación CONTROLES EN EL ADOLESCENTE Audiometría: A los expuestos a ruidos intensos con regularidad (música fuerte) A los que presenten infecciones de oído recurrentes ó refieren problemas auditivos. Exploración de la vista: El brote puberal puede afectar al globo ocular y producir alargamiento y miopía en los genéticamente predispuestos, Por lo tanto se sugiere pruebas de visión. Determinación de presión arterial: Anual : normotensos. Presiones entre percentilo 90 y 95: cada 6 meses. En aquellos con TA encima del percentilo 90 se debe medir la presión en 3 ocasiones distintas. La técnica es muy importante debiendo estar el paciente sentado y con un manguito que cubra 2/3 partes del brazo. Debe realizarse el promedio de las segundas y terceras mediciones consecutivas, utilizando el cambioen lugar de la desaparición del sonido para medir la presión diastólica. Si la presión está por debajo de las 2 desviaciones estándar para la edad, se debe descartar anorexia nerviosa y enfermedad de Addison. Escoliosis: Se da en 5 % varones y 10 a 14% de las chicas adolescentes. La escoliosis se manifiesta habitualmente durante el pico de la curva de velocidad de crecimiento, a los 12 aproximadamente en las chicas y a los 14 en los chicos. Las curvas que miden más de 10 grados deben ser controladas por un ortopeda hasta que haya concluido el crecimiento. Exploración mamaria: Con el fin de detectar masas, evaluar progresión de la maduración sexual y enseñar técnica de autoexploración, aunque no hay acuerdo sobre la justificación de su promoción en forma sistemática, dada la rareza de tumores malignos a esta edad. Exploración escrotal: La incidencia máxima de tumores de células germinales aparece en la adolescencia tardía y al principio de la edad adulta. Deben palparse para descartar estas patologías y enseñar la autoexploración. Pruebas de laboratorio: Control anual con hematocrito luego de la menarca si las menstruaciones son moderadas a importantes. prueba de detección de la TBC anualmente en los adolescentes con factores de riesgo, como infección por HIV, convivencia con alguien infectado por el HIV, reclusión en prisión ó factores de riesgo. Orina en adolescentes sexualmente activos de ambos sexos. La presencia de leucocitos polimorfonucleares en el sedimento de orina indica la posibilidad de una cervicitis, vaginitis ó infección urinaria asintomática en adolescentes y de uretritis en varones. Detección de ETS (enfermedades de transmisión sexual) a los adolescentes sexualmente activos, con independencia de los síntomas. En mujeres menores de 25 años, deben realizarse pruebas de detección selectiva de infección por clamidias y de gonorrea. La prueba de HIV debe ser solicitada a los sujetos de alto riesgo, con antecedentes de infecciones de transmisión sexual, con más de una pareja sexual en los últimos 6 meses, varones bisexuales u homosexuales, parejas sexuales de individuos en riesgo y consumidores de drogas por vía endovenosa ó aquellos que frecuentan entornos de alto riesgo. La prueba de sífilis se recomienda en adolescentes embarazadas o con riesgo de infección. El Papanicolaou en mujeres sexualmente activas puede retrasarse en forma segura hasta 3 años después del inicio de la actividad sexual ó hasta los 21 años (lo que ocurra antes) EL RECIÉN NACIDO y EL APEGO La crianza del recién nacido requiere dedicación y empatía. Distintos factores intervienen en el desarrollo del vínculo entre la madre y el hijo. Los factores de riesgo prenatales del apego son: Muerte reciente de un ser querido Pérdida previa ó enfermedad grave de otro hijo Antecedentes de depresión ó enfermedad mental grave Antecedentes de infertilidad ó abortos Relaciones problemáticas de los padres, disolución del matrimonio Problemas económicos ó pérdida del trabajo Mudanza reciente ó ausencia de lazos con la comunidad ó ausencia de amigos ó red social Embarazo no deseado Modelo parental malo ó malas experiencias de paternidad Abuso de drogas y/ó alcohol Inmadurez extrema Durante el periparto es importante la presencia de una mujer entrenada en ofrecer soporte y ánimo y luego del nacimiento el contacto precoz piel con piel. El período inicial de interacción social dura alrededor de 40 minutos y es seguido de un período de somnolencia. A partir de entonces los periodos más breves de alerta son seguidos por otros de sueño. Si una madre pierde este primer momento de alerta (por analgesia ó anestesia) es probable que no experimente un período tan largo de interacción social en varios días. SOMATOMETRÍA Percentilo: Son puntos estimativos de una distribución de frecuencias. Ubican un porcentaje dado de individuos por encima o por debajo de ese valor Los percentilos 5º, 10º y 25º corresponden a – 1,65DS, - 1,3 y – 0,7 DS respectivamente. En una curva normal ideal, un intervalo de valores que se extiende desde 1 DE por debajo de la media hasta 1 DE por encima, incluye alrededor del 68% de los valores. Un intervalo de ± 2 DE incluyen el 95% de los valores. Relación entre DE(Desvío estándar) e intervalo normal, para cantidades distribuidas normalmente Observaciones incluidas en el intervalo normal Posibilidad de que una medición “normal” se desvíe de la media en esta cantidad DE % DE % ± 1 68,3 ≥ 1 16 ± 2 95,4 ≥ 2 2,3 ± 3 99,7 ≥ 3 0,13 Peso : Peso de Nacimiento: 3400 g Importante: Durante la primera semana de vida pueden perder hasta un 10% del peso del nacimiento debido a la excreción del exceso de líquido extracelular y posiblemente a la escasa ingesta. Recuperan el peso aproximadamente a las dos semanas de vida y luego el crecimiento se da según la edad En el primer mes de vida ganan alrededor de 30 g/d; entre los 3 y 4 meses 20 g/d entre los 6 y los 12 meses disminuyen la velocidad de crecimiento. A partir de los 6 años crecen 3 -3,5 K/a Fórmula para calcular peso medio aproximado 3 a 12 mese s Edad (meses) +9 2 1 a 6 años Edad (años) X 2 +8 7 a 12 años Edad (años) X 7 – 5 2 Talla : Talla al nacimiento: 50 cm. Al año alcanzan los 75 cm. Durante el segundo año crece 12,7 cm y luego continúa aumentando 7 a 8 cm/a hasta los 6 años cuando disminuye levemente creciendo en forma discontinua 6 a 7 cm/a Tener en cuenta que el tamaño al nacimiento muestra las influencias de las condiciones intrauterinas mientras que luego de los 2 años de vida el tamaño se relaciona más con la carga genética. Importante recordar: - En los trastornos endocrinológicos: La longitud ó la talla disminuyen primero ó al mismo tiempo que el peso y el peso / talla puede ser normal ó elevado - En la deficiencia nutricional: el peso disminuye antes que la longitud y el peso/talla es bajo (salvo retraso pondoestatural crónico) - En la estatura baja patológica congénita: el lactante nace pequeño y el crecimiento disminuye en forma gradual durante la lactancia (Ej.: Anomalías cromosómicas como S Turner ó trisomía 21ó infecciones perinatales ó teratógenos ó prematurez extrema. - En el retraso constitucional del crecimiento: el peso y la altura disminuyen cerca del final de la lactancia, durante la infancia media se igualan a lo normal y se aceleran al final de la adolescencia - La baja talla familiar: El lactante y sus padres son pequeños con crecimiento paralelo e inmediatamente inferior a las curvas normales. Fórmulas para calcular talla media aproximada 2 a 12 años: Edad (años) X 6 + 77 Perímetro Cefálico (PC) : Se realiza con una cinta métrica desde el borde supraorbitario hasta el occipucio. Ante un registro anormal se debe registrar también los perímetros cefálicos de padres y hermanos El Recién Nacido: 35 cm. Al año alcanza los 45 cm. A los 2 años tiene el 95% del perímetro cefálico del adulto y entre los 3 y los 18 años solo crecerá 5 cm más. IMPORTANTE: Fontanela Anterior: Es romboidal limitada por las suturas coronal y sagital y cierra entre los 9 a 18 meses. A los 4 meses se duplica el peso del nacimiento Al año se triplica el peso del nacimiento A los 2,5 años cuadriplican el peso del nacimiento Fontanela Posterior: Es circular; Intersección entre los huesos occipital y parietal. A veces está cerrada desde el nacimiento sin ser patológico y no es palpable a las 6 a 8 semanas. Crecimiento y requerimientos calóricos: Edad Aumento de peso diario (g) Aumento de peso mensual Longitud (cm/mes) Perímetro cefálico (cm/mes) Requerimientos Kcal./Kg./día 0-3 meses 30 0.9kg 3.5 2 115 3-6 meses 20 0.56kg 2 1 110 6-9 meses 15 0.45kg 1.5 0.5 100 9-12 meses 12 370 g 1.2 0.5 100 1-3 años 8 226 g 1 0.25 100 SIGNOS VITALES Edad Fr RN 30-60 xmin 1 Año 20-40 x min 2 años 20-40 x min 3 años 15-25 x min Frecuencia cardíaca Edad Límite inferior normal (lat./min) Media (lat./min) Límite superior normal (lat./min) Rn 70 125 190 1 – 11 meses 80 120 160 2 años 80 11 130 4 años 80 100 120 6 años 75 100 115 8 años 70 90 110 10 años 70 90 110 Niñas Niños niñas Niños Niñas Niños 12 años 70 65 90 85 110 105 14 años 65 60 85 80 105 100 16 años 60 55 80 75 100 95 18 años 55 50 75 70 95 90 La Tensión arterial se percentila de acuerdo a la talla y debe tomarse a partir de los 3 años REFLEJOS (NELSON) Los reflejos primitivos aparecen y desaparecen de forma secuencial. Su ausencia ó presencia después de un período determinado sugiere alteración del SNC Reflejo de Moro : Se coloca al paciente en posición semirrecta con la cabeza cayendo hacia atrás para después volverla a sujetar firmemente. El niño abeduce y extiende los brazos y flexiona los pulgares en forma simétrica seguido por aducción y flexión de las extremidades superiores. La respuesta asimétrica puede darse en la fractura de clavícula, lesión del plexo braquial ó hemiparesia. Reflejo de prensión Palmar : Al poner un dedo u objeto en la palma de la mano abierta, el lactante agarra el objeto y al intentar retirarlo cierran más el puño. Reflejo tónico del cuello : se produce girando la cabeza hacia un lado con el lactante en decúbito supino. Se produce extensión del brazo del lado hacia donde mira la cara y flexión de los contralaterales. El paciente “bloqueado” en posición de esgrimista fija siempre es anormal. Reflejo del paracaidista : Se suspende al niño por el tronco y se lo inclina súbitamente hacia delante como si fuera a caer. Se extenderán las extremidades superiores como mecanismo de protección. Reflejo Inicio Desarrollo completo Duración Prensión palmar 28 semanas 32 semanas 2-3 meses Hociqueo 32 semanas 36 semanas Menos evidente luego del primer mes Moro 28-32 semanas 37 semanas 5-6 meses Tónico del cuello 35 semanas 1 mes 6-7 meses En paracaídas 7-8 meses 10-11 meses Toda la vida HITOS DEL DESARROLLO (NELSON) Hitos Motor Grueso Implicaciones de desarrollo Sostiene cabeza al sentarle 2 Permite mayor interacción visual Empuja para sentarse, no retraso de la cabeza 3 Tono muscular Junta manos en línea ½ 3 Descubrimiento de sí mismo Desaparece reflejo cervical tónico asimétrico 4 Puede inspeccionar manos en línea ½ Se sienta sin apoyo 6 Mayor capacidad exploración Rueda de prono a supino 6.5 Flexión del tronco, riesgo de caídas Anda sólo 12 Exploración, control de proximidad Corre 16 Supervisión más difícil Hitos Motor fino Agarra sonajero 3,5 Uso de objetos Extiende para agarrar objetos 4 Coordinación visual motora Desaparece prensión palmar 4 Suelta voluntariamente Pasa objetos una mano a otra 5,5 Comparación entre objetos Presión pulgar otro dedo 8 Exploración objetos + pequeños Pasa paginas de libro 12 Mayor autonomía de aprendizaje Hace garabatos 13 Coordinación visual motora Hace torres dos cubos 15 Usa combinación de objetos Hace torres seis cubos 22 Precisa coord. Motor grueso/fino/visual Comunicación y Lenguaje Sonríe en respuesta a caras, voz 1,5 Participación social Balbuceo monosilábico 6 Experimentación c/ el sonido Se inhibe ante el “ No” 7 Respuesta al tono (no verbal) Sigue órdenes de un paso c/ gesto 7 Comunicación no verbal Sigue órdenes simples s/ gesto (dámelo) 10 Lenguaje verbal receptivo Dice “mamá” ó “papá” 10 Lenguaje expresivo Señala objetos 10 Comunicación interactiva Pronuncia 1ra. palabra real 12 Comienzo del etiquetado Pronuncia 4-6 palabras 15 Adquisición nombres de objetos/personas Pronuncia 10-15 palabras 18 Adquisición nombres de objetos/personas Pronuncia frases de 2 palabras (zapato mamá) 19 Comienzo de dramatización ( menos de 50 palabras) Cognitivo Fija momentáneamente la mirada en un punto donde desapareció el objeto (donde cae pelota) 2 Falta de permanencia del objeto (fuera de vista) Mira su propia mano 4 Descubrimiento de sí mismo, causa y efecto Golpea 2 cubos 8 Comparación activa entre objetos Descubre juguete escondido 8 Permanencia del objeto Juego de fingimiento egocéntrico (beber) 12 Comienza el pensamiento simbólico Usa varilla p/ alcanzar juguetes 17 Enlaza acciones p/ resolver problemas Juego de fingimiento c/ muñecos (da biberón) 17 Pensamiento simbólico PATRONES COMPORTAMIENTO (NELSON) Periodo neonatal (4 semanas ) Prono Actitud de flexión, gira la cabeza de lado a lado, la cabeza cuelga en suspensión ventral Supino Generalmente flexionado y algo rígido Visual Puede fijar la cara a la luz en la línea de visión, movimiento ocular “ojos de muñeca” a girar el cuerpo Reflejo Moro activo, reflejo de pasos y colocación , reflejo prensión activo Social Preferencia visual por la cara humana. Al Mes Prono Piernas más extendidas, sostiene mentón elevado, gira la cabeza y la levanta momentáneamente hasta el plano del cuerpo en suspensión ventral Supino Predomina postura tónica del cuello; flexible y relajado. La cabeza se retrasa al tirar hasta la posición sentada. Visual Observa a las personas y sigue objetos en movimiento Social Movimientos corporales asociados a la voz de la persona. Comienza a sonreír A los 2 meses Prono Levanta cabeza poco más; la mantiene al estar en plano del cuerpo en suspensión ventral Supino Predomina postura tónica del cuello. Retraso de la cabeza al tirar hasta posición sentada Visual Sigue objetos en movimiento en ángulo de 180º. Social Sonríe durante el contacto social; escucha la voz y el arrullo. A los 3 meses Prono Levanta cabeza y tórax c/ brazos extendidos. Sostiene cabeza por encima del plano del cuerpo en suspensión ventral Supino Predomina postura tónica del cuello. Intenta alcanzar objetos con los brazos sin lograrlo. Saluda al juguete Sentado Retraso de la cabeza compensado parcialmente al tirar hasta posición sentada. Control precoz con movimientos de bamboleo. Espalda redondeada Reflejos Desaparece Moro típico. Movimientos defensivos o reacciones de retirada selectivas Social Contacto social mantenido. Escucha la música. Dice “ aa”, “gue” A los 4 meses Prono Levanta cabeza y tórax. Cabeza situada aprox. en eje vertical. Piernas extendidas Supino Postura simétrica. Une manos en línea ½. Estira brazos hacia un objeto y lo agarra, llevándolo a boca Sentado Cabeza no se retrasa al tirar hasta la postura sentada. Cabeza firme, inclinada hacia delante. Le gusta sentarse con soporte troncal completo. De pie Cuando se lo mantiene erecto, empuja con los pies Adaptación Mira la pelota pero no intenta ir por ella Social Ríe fuerte. Muestra desagrado cuando se rompe el contacto social. Se excita al ver alimentos A los 7 meses Prono Rueda sobre sí mismo, gira, se arrastra ó gatea. Supino Levanta la cabeza, gira, se retuerce y rueda sobre sí mismo Sentado Se sienta brevemente con soporte de la pelvis y se inclina hacia delante con las manos. espalda redondeada De pie Soporta casi todo su peso, brinca activamente Adaptativa Alcanza y sujeta objetos grandes, pasa de una mano a la otra, usa palma para presión arrastra bola. Lenguaje Sonidos vocales polisilábicos Social Prefiere a la madre, balbucea, disfruta con espejos, responde a cambios en el contenido emocional del contacto social. A los 10 meses Sentado Se sienta sólo y permanece sentado indefinidamente sin soporte con la espalda erecta De pie Empuja hasta alcanzar bipedestación, camina apoyándose en los muebles Motor Se arrastra ó gatea Adaptativo Sujeta objetos con pulgar e índice. Hurga en las cosas con el índice; coge bola con movimiento de pinza asistida. Descubre el juguete oculto, intenta recuperar objetos caídos, suelta los objetos levantados por otra persona Lenguaje Sonidos consonantes repetitivos (ma-má, pa-pá) Social Responde al sonido de su nombre, dice adiós con la mano, juega a dar palmadas ó a “cu-cú”. A los 9 meses: Permanencia del objeto ( comprende que sigue existiendo aunque no lo vea) Al Año Motor Camina sujetándose de una mano (48semanas), se levanta sólo, da varios pasos Adaptativa Toma la pelota con movimiento de pinza del índice y el pulgar sin ayuda, cede objetos si se le pide Lenguaje Algunas palabras además de mamá y papá Social Juego sencillo de pelota, ajusta la postura al vestirle. 15 meses Motor Camina sólo, gatea para subir escaleras Adaptativ Construye torres con 3 cubos, pinta una línea con una tiza, mete pasas en frascos Lenguaje Jerga, obedece órdenes simples, nombra objeto familiar (pelota) Social Indica algunos deseos ó necesidades señalando. Abraza a los padres 18 meses Motor Corre rígido, se sienta en sillas pequeñas, sube escaleras sujeto de una mano, explora cajones y papeleras. Adaptativo Construye torres con 4 cubos, imita garabateo, imita trazo vertical, saca pasas del frasco. Lenguaje 10 palabras (media), nombra figuras, identifica 1 ó más partes del cuerpo Social Come sólo, pide ayuda si necesita, se queja cuando está sucio ó mojado, besa a los padres frunciendo los labios 24 meses Motor Corre bien, sube y baja escalones de a uno, abre puertas, se sube a muebles, salta Adaptativo Torres 7 cubos (6 a 21 meses), garabateo circular, imita trazo horizontal, pliega papel imitando Lenguaje Une tres palabras (sujeto, verbo, objeto) Social Toma bien la cuchara, cuenta experiencias inmediatas, ayuda a desvestirse, escucha historias con dibujos 30 meses Motor Sube escaleras alternando los pies Adaptativo Torres 9 cubos, pinta trazos verticales y horizontales, pero no los une para formar la X, imita trazo circular para dibujar figuras cerradas Lenguaje Se refiere a sí mismo con el pronombre “yo”, conoce su nombre completo Social Ayuda a recoger, finge en el juego 36 meses Motor Monta a triciclo, se mantiene momentáneamente en un pie Adaptativo Torre de 10 cubos, imita construcción de puentes con 3 cubos, copia un círculo, imita una cruz Lenguaje Sabe su edad y sexo, cuenta 3 objetos correctamente , repite 3 números ó frase de 6 sílabas Social Juega a juegos sencillos (en paralelo con otros niños), ayuda a vestirse (desabrocha botones y se pone zapatos), se lava las manos 48 meses Motor Salta en un pie, lanza pelota por encima de la cabeza, usa tijeras, sube bien Adaptativo Copia puente a partir de un modelo, imita construcción de puertas con 5 cubos, copia cruz y cuadrado, dibuja figura humana c/ 2 a 4 partes además de la cabeza, nombra más de 2 líneas Lenguaje Cuenta 4 monedas con exactitud, narra una historia Social Juega con varios niños, comienzo de interacción social e interpretación de papel, va sólo al aseo 60 meses Motor Salta Adaptativa Copia triángulo, distingue entre 2 pesos Lenguaje Nombra 4 colores, repite frases de 10 sílabas, cuenta hasta 10 monedas correctamente Social Se viste y desviste, pregunta sobre el significado de las palabras, juega a interpretar papeles domésticos. COMUNICACIÓN Y LENGUAJE (NELSON) A los 7 meses predomina la comunicación no verbal con respuestas al tono vocal y las expresiones faciales. A los 8 a 10 meses el balbuceo se vuelve más complejo con más sílabas y con entonación similar al lenguaje (ba- da- ma) Entre los 12 y 18 meses: A los 12 meses ya responde adecuadamente a expresiones simples como “no”, “adiós” y “dame”. Entre los 18 y los 24 meses aparece el etiquetado (ponerle nombre al objeto) coincidente con el pensamiento simbólico. El vocabulario aumenta de 10- 15 palabras a los 18 meses a 100 ó más a los 2 años y alcanza las 2000 a los 5 años aproximadamente. La construcción de frases se incrementa desde las primeras frases telegráficas hasta que incorporan los componentes gramaticales. Entre los 2 y 5 años como regla rápida la edad del niño en años marca la cantidad de palabras que usa en la frase. EJ: A los 2 años dirá “niño llora” a los 3 “el niño llora”, etc. A los 2 años y medio utiliza los posesivos (“mi pelota”), progresivos (“estoy jugando”) preguntas y negaciones. A los 4 años utiliza el pasado verbal A los 5 años utiliza el futuro verbal Antes de los 5 años los niños no utilizan lenguaje figurado En la edad preescolar pueden detectarse trastornos en la fluidez del habla y la tartamudez. Aquellos niños que deben ser evaluados por un especialista son los que repitan palabras completas ó partes de ellas emitan prolongaciones de los sonidos Bloqueos de palabras Tensión facial Eviten hablar Persistencia de la tartamudez mayor a 6 meses Tartamudeo: Para la OMS es un trastorno del ritmo del habla en el que el paciente sabe con exactitud lo que quiere decir, pero presenta dificultades para decirlo debido a la repetición involuntaria, la prolongación ó la detención del sonido. Esto conduce a frustración y la evitación de situaciones en las que debe hablar. Etiología/Epidemiología: Comienza habitualmente a los 3 a 4 años y es más frecuente en varones (4:1). El 3 a 5 % de los niños en edad preescolar tartamudea en cierto punto, mientras que en los adultos sólo se da en el 0,7% s 1 % de los casos. Tiene asociación familiar. Las mujeres y los pacientes con antecedentes de recuperación familiar tienen más probabilidad de recuperación espontánea en la adolescencia Diagnóstico: Debe diferenciarse de los trastornos de fluidez durante el desarrollo. Si el tartamudeo se asocia a tics debe pensarse en Síndrome de Tourette. Diferencias entre el tartamudeo y las alteraciones de la fluidez durante el desarrollo CONDUCTA TARTAMUDEO ALTERACION DE LA FLUIDEZ Frecuencia de repetición de sílabas por palabras ≥ 2 ≤ 1 Ritmo Más rápido que lo normal Normal Flujo de aire A menudo interrumpido Raramente interrumpido Tensión vocal A menudo aparente Ausente Frecuencia de prolongaciones por 100 palabras ≥ 2 ≤ 1 Duración de la prolongación ≥ 2 segundos ≤ 1 segundo Tensión A menudo presente Ausente Pausas silenciosas dentro de una palabra Pueden estar presentes Ausentes Pausas silenciosas al intentar hablar Muy largas No marcadas Pausas silenciosas después de la alteración de la fluidez Pueden estar presentes Ausentes Posturas de articulación Pueden ser inapropiadas Adecuadas Reacción al estrés Más palabras entrecortadas No cambia la alteración de fluidez Frustración Puede estar presente Ausente Contacto ocular Puede ser vacilante Normal Tratamiento: En los niños preescolares con trastornos de la fluidez durante el desarrollo pueden ser tratados con medidas educativas y tranquilizadoras proporcionadas por los progenitores. Los niños preescolares y mayores deben ser derivados a un especialista en trastornos del habla. El tratamiento es más eficaz cuanto más precoz sea el comienzo del tratamiento. SIGNOS INDICATIVOS DE PROBLEMAS DE LENGUAJE Ausencia de balbuceo, señalar objetos ó gesticulación a los 10 a 12 meses No entender órdenes sencillas a los 18 meses No utilizar ninguna palabra a los 18 a 21 meses No usar combinaciones de palabras a los 24 meses El habla es difícil de entender para los padres a los 24 a 36 meses El habla es difícil de entender para personas ajenas a la familia a los 36 a 48 meses El niño evita situaciones en las que debe hablar Tartamudeo mayor que el usado para liberar tensión, repetición de palabras enteras Toda regresión del lenguaje ó de las habilidades sociales a cualquier edad. DISCAPACIDAD PARA LA LECTURA: DISLEXIA (NELSON) Es la discapacidad del aprendizaje más frecuente. Se caracteriza por dificultades para la descodificación y el reconocimiento de las palabras que llevan una dificultad variable para leer en voz alta de manera exacta y fluída. La comprensión lectora suele ser buena. Puede verse asociado a THDA. El diagnóstico es clínico frente a la evidencia de dificultades en la lectura o en el procesamiento fonológico. JUEGO Evoluciona en complejidad e imaginación a medida que el niño crece. A los 2- 3 años el juego se basa en guiones simples basadas en experiencias habituales como ir de compras ó acostar al bebé, hasta escenarios más complejos que comprenden escenarios más complejos como visitar el zoológico ó salir de viaje(3 a 4 años) ó la creación de escenarios imaginarios como viajar a la luna (4 a 5 años). Con respecto a la interacción social el juego es solitario cuando tienen 1 a 2 años, hasta el juego cooperativo a los 3 a 4 años y el juego organizado con asignación de roles (jugar a la mamá y el papá) a los 4 a 5 años y el reconocimiento de reglas a los 5 años ó más. SUEÑO La cantidad de horas de sueño va disminuyendo a medida que el niño crece desde unas 16 a 20 horas que duermen al nacimiento, sólo interrumpidas para alimentarse hasta 8, 9 a 10 horas durante la infancia y adolescencia. Edad Hs de sueño Patrón de sueño Trastornos RN a 3 mes 16- 20 1 a 4 hs de sueño y 1 a 2 de vigilia Cólicos Apnea Lactantes 13 a 15 (nocturnas y siestas 2 a 4 hs) El 70 a 80% duerme por la noche a los 9 m Trastornos inicio por asociación / despertares nocturnos 1 a 3 años 12 a 14 (una siesta de 1,5 a 3,5 hs) Hay despertares nocturnos Trastornos inicio por asociación ó falta de límites 3 a 6 años 11 -12 (a los 5 años dejan de dormir siestas) 20% despertares nocturnos Falta de límites Sonambulismo Terrores nocturnos Miedos nocturnos/ pesadillas Apneas obstructivas 6 a 12 años 10 Nocturno Pesadillas Retraso del inicio por ansiedad Falta de sueño Mayor 12 a 7 a 9 hs Irregular Falta de sueño Retraso de la fase del sueño Narcolepsia Trastornos de inicio por asociación: En este trastorno conductual el niño aprende a quedarse dormido únicamente en determinadas condiciones ó asociaciones (ser alimentado ó balanceados) y no desarrolla capacidad de dormirse por sí sólo. Experimenta despertares breves cada 90 a 120 minutos y no se vuelve a dormir si no se repiten las mismas condiciones. Trastornos de sueño por falta de límites: Se caracteriza por dificultades para irse a dormir ó resistencia a irse a la cama más que por despertares. Pesadillas: Son sueños con experiencias vividas y generalmente espantosas que despiertan y angustian al niño quien generalmente puede recordar lo sucedido al despertarse Terrores Nocturnos: Se dan generalmente en varones entre los 5 y 7 años. Tienen comienzo súbito entre la medianoche y las 2 A.M. (fase 3 – 4 del sueño). El niño grita y parece asustado, pupilas dilatadas, taquicardia, hiperventilación. Casi no hay verbalización. Es difícil de consolar y no registra la presencia de sus padres ni del entorno. Duran de 10 a 15 minutos y tienen amnesia de lo ocurrido. Característica SONAMBULISMO TERRORES NOCTURNOS PESADILLAS CONVULSIONES NOCTURNAS Cronología en noche Primer tercio Primer tercio Último tercio Variable; con frecuencia en la transición REM Fase de sueño SOL (sueño ondas lentas) SOL (sueño ondas lentas) REM (mov oculares rápidos) Cualquiera Desplazamiento desde la cama habitual durante el episodio Puede producirse durante el episodio Ocasional durante el episodio Infrecuente Si actividad motora importante Despertar/ agitación autonómico De bajo a moderado De alto a extremo De moderado a alto De bajo a moderado Comportamiento estereotipado Variable/ comportamientos Variable Ninguno Frecuente complejos Umbral para despertar Alto, agitación si se despierta Alto, agitación si se despierta Bajo, despierto y agitado tras episodio Alto, despierto y confundido tras episodio Somnolencia diurna asociada No No Si, si el despertar nocturno es largo Probable Recuerda el episodio Ninguno o fragmentado Ninguno o fragmentado Frecuente/ vívido Ninguno Incidencia Frecuente (20% al menos 1 episodio; 1- 6% crónico) Infrecuente(1- 6%); 10% de los sonámbulos Muy frecuente Infrecuente Antecedentes familiares Frecuente frecuente No Variable DENTICIÓN El desarrollo dentario incluye la mineralización, erupción y exfoliación. La mineralización comienza en el segundo trimestre (media para los incisivos centrales 14 semanas) y finaliza a los 3 años en la dentición primaria y a los 25 años en la definitiva. Se produce de la corona a la raíz. Erupción Dentaria Primaria Edad de erupción Edad de caída Incisivo Central Inferior 5-7 meses 6-7 años Incisivo Central Superior 6-8 meses 7-8 años Incisivo Lateral Superior 8-11 m. 8-9 años Incisivo Lateral Inferior 7- 10 m 7-8 años Caninos Superiores 16-20 m 11- 12 años Caninos Inferiores 16-20 m 9 -11 años 1er. Molar 10-16 m 10-12 años 2do. Molar 20-30 m 10-13 años Se considera retraso en la erupción dentaria cuando no hay ningún diente a los 13 meses de edad. Entre las causas habituales figuran el hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, causas familiares y las más frecuentes que son las causas idiopáticas. Erupción Dentaria Definitiva 1er. Molar 6-7 años Incisivo Central 6-8 años Incisivo Lateral 7-9 años 1er. Premolar 10-11 años 2do. Premolar 10-13 años Canino 9 -12 años 2do. Molar 12-13 años 3ro. Molar 17-22 años Caries: Es la patología más frecuente de la boca. El desarrollo de caries depende de la interrelación entre la superficie de los dientes, los carbohidratos de la dieta y las bacterias de la flora. Las caries de la dentición primaria se suele iniciar en las fosas y fisuras dentarias, en segundo lugar suelen aparecer en las superficies de contacto entre los dientes. Las caries agresivas en los lactantes y niños pequeños, llamadas caries del biberón se localizan en las superficies suaves expuestas (lingual y bucal), relacionadas con la alimentación inadecuada con el biberón. Pueden aparecer ya a los 12 meses y los factores de riesgo más importantes son el consumo frecuente de azúcar, bajo nivel socioeconómico, padres ó hermanos con tasa alta de caries y defectos dentales Medidas preventivas: Flúor: Además de las medidas higiénico dietéticas se comprobó que la fluoración del agua disminuye la incidencia de caries dentales y debe suplementarse con flúor si el agua no se encuentra fluorada. Edad Fluoruro en Agua (ppm) <0,3 0,3-0,6 >0,6 6m - 3 a 0,25 mg/d 0 0 3a -6 a 0,50 mg/d 0,25 mg/d 0 6 a- 16 a 1 mg/d 0,5 mg/d 0 Higiene: El cepillado diario, especialmente con pasta fluorada, puede prevenir las caries. Hasta los 8 años se recomienda que sea realizado por los padres Dieta: Debe disminuirse la frecuencia con la que se consume azúcar, evitando el “picoteo” de dulces. Selladores: Los selladores dentales plásticos son efectivos en la prevención de caries en fisuras y fosas de molares primarios y permanentes Avulsión dentaria: En caso de avulsión si éste se reimplanta luego de las dos horas es más frecuente el fracaso. Las indicaciones son: - Recuperar el diente - Enjuagarlo - Colocar el diente en su alveolo dentario correspondiente. (Sostenerlo). Si no puede realizarse esta maniobra, colocarlo en un recipiente y sumergirlo en leche de vaca. - Interconsulta con un odontólogo Dientes natales ( 1c/ 2000) Generalmente son 2 ubicados en el sitio de los incisivos centrales inferiores. Están desde el nacimiento a diferencia de los neonatales que aparecen en el primer mes de vida. No tiene raíz con apoyo óseo, sino que están agarrados a la encía. Pueden provocar dolor y rechazo del alimento y lesiones en el pecho de la mamá. Otras veces puede provocar una úlcera en la lengua del bebé (Enfermedad de Riga- Fede) La extracción de estos dientes debe evaluarse de acuerdo a cada paciente. PEDIATRIA EN RED: LA SALUD BUCAL DE LOS NIÑOS La enfermedad bucal más prevalente en niños es la caries dental. Su impacto es mayor en niños pequeños, en los niños crónicamente enfermos o en aquellos que tienen escaso acceso a la atención dental. La madre es la principal fuente de transmisión vertical por inoculación de streptococo del grupo Mutans(MS) (iniciador de caries) a través de la saliva. Altos niveles salivales maternos aumentan el potencial de infección en el bebé. El período crítico de colonización es entre los 19 a los 31 meses (mediade 26 meses) La edad en la que el niño es colonizado por MS es un factor determinante para su riesgo de caries. Algunos niños al año de vida ya han desarrollado caries, ésta recibe el nombre de “caries de edad temprana” y se manifiesta “antes de los tres años”. Inicia con una apariencia desmineralizada blanca en los dientes anteriores evolucionando rápidamente con patrones atípicos hacia la cavitación y destrucción total. Hay una fuerte correlación entre la caries de “edad temprana” y el desarrollo posterior de caries en dentición primaria y permanente. ¿Cuál es el momento más oportuno para la derivación del niño al odontopediatra? De no mediar alteraciones que requieran consultas previas, el momento oportuno para la derivación del niño al odontopediatra es a los 6 meses de edad . Existen dudas en el rol actual del pediatra en cuanto a la indicación de suplementos fluorados. Según las “Guías para la atención odontopediátrica” de la Asociación Argentina de Odontología para Niños: - El efecto benéfico de los fluoruros tópicos es mayor en el período post - eruptivo. - no se recomienda indicarlos masivamente a todos los niños. Se sugiere aplicarlos en niños con alto riesgo de caries y sin patologías de base, previo estudio de las fuentes de provisión incluida el tenor en el agua de consumo. - La Asociación Americana de Odontopediatría no recomienda su uso en embarazadas. ¿Cuándo erupcionan los dientes? Es más importante, para la armonía oclusal tener en cuenta la secuencia de erupción que la edad cronológica en la que erupcionan los dientes. Cronología y secuencia de erupción de los dientes primarios : Aproximadamente a los 6 meses erupciona el primer diente primario y completa la arcada a los 36 meses (+ / - 6 meses) 6 a 10 m: Incisivo central inferior. 8 a 12 m: Incisivo central superior. 9 a 13 m: Incisivo lateral superior. 10 a 16 m: Incisivo lateral inferior. 14 a 18 m: Primer molar inferior. 13 a 19 m: Primer molar superior. 15 a 21 m: Canino inferior. 16 a 22 m: Canino superior. 23 a 31 m: Segundo molar inferior 25 a 33 m: Segundo molar superior Cronología y secuencia de erupción de los dientes permanentes: El primer diente permanente en erupcionar es el Primer Molar (6 años) Aparece antes del recambio de los dientes anteriores y pasa inadvertido por los padres, poniendo en riesgo de caries en esa superficie. 6 años: 1er molar permanente. 6 1/2 / 7 años: incisivos centrales inferiores. 7 años: incisivos centrales superiores. 8 años: incisivos laterales inferiores y superiores 9 / 10 años: caninos inferiores 11 / 12 años: caninos superiores 10 / 12 años: premolares superiores e inferiores 11 / 13 años: segundo molar inferior 12 / 13 años: segundo molar superior Traumatismos dentarios Del correcto tratamiento de la urgencia dependerá el pronóstico de la o las piezas dentarias afectadas. En la dentición primaria son frecuentes las subluxaciones, las luxaciones laterales e intrusivas (diente incluido en el hueso alveolar) y las avulsiones (diente expulsado de su alvéolo). El objetivo del tratamiento del diente primario traumatizado es mantener la integridad del germen del permanente sucesor. En las luxaciones extrusivas la reubicación se hace con presión digital suave e inmediata derivación al odontólogo. En las luxaciones intrusivas muchas veces el diente puede desaparecer totalmente de la boca por desplazamiento severo dentro del hueso alveolar y asumirse por error que está perdido. Se corroborará esto radiográficamente. En luxaciones laterales también es muy importante diagnosticar el compromiso del germen y la reubicación necesitará de una maniobra previa de “destrabe” de la raíz en la tabla ósea, que suele estar fracturada. El diente primario avulsionado no debe reimplantarse. La reimplantación está contraindicada en dientes primarios porque la necrosis pulpar es una complicación frecuente y pone en riesgo la normal evolución del permanente. En dientes definitivos las lesiones más frecuentes son las que afectan los tejidos duros de la corona (fracturas) pero habitualmente vienen asociados a complicaciones en los tejidos de sostén. En caso de fracturas es importante rescatar el fragmento expulsado y mantenerlo en medio húmedo para que no se deshidrate. En los dientes permanentes jóvenes avulsionados la reimplantación es un tratamiento de elección, si bien no es posible garantizar su permanencia a largo plazo. El factor más crítico en el pronóstico es el tiempo de permanencia de la pieza fuera de la boca, lo ideal es hacerla en forma inmediata: • Tomar el diente por la corona. • Evitar tocar la raíz. • Enjuagarlo sin refregar con solución fisiológica si estuviera sucio. • Reinsertar el diente en su lugar lo más rápido posible. De no ser posible colocar el diente en leche, solución fisiológica o la saliva del niño y concurrir inmediatamente a la consulta. La dentición permanente joven tiene más potencial reparador por tal motivo los traumatismos dentarios deben ser abordados con prontitud para evitar la necrosis de la pulpa. NÚCLEOS DE OSIFICACIÓN: Nelson Hombres Hueso Mujeres Nacimiento 4 +/- 2 meses Fémur distal - Tibia proximal Fémur cabeza Nacimiento 4 +/- 2 meses 46m+/- 11m Rotula 29m+/- 7m 3 sem Cabeza del Humero 3 sem 2m Grande (Mano) 2m 3m Ganchoso (Mano) 2m ALIMENTACION DE LOS NIÑOS La nutrición y el crecimiento durante los primeros 3 años de vida predice la estatura adulta y parcialmente el estado de salud. Las recomendaciones dietéticas incluyen además de un adecuado aporte nutricional, la realización de al menos una hora de actividad física de intensidad moderada diaria, a partir de los 2 años. Grasa: Es el macronutriente de mayor densidad calórica y proporciona 9 Kcal/g. Las necesidades son de 30 a 40% de la ingesta diaria de energía en niños de 1 a 3 años y de 25 a 35% para los 4 a 18 años. Las grasas no son solo esenciales como fuente energética sino también como precursores de membranas plasmáticas, hormonas, ácidos biliares. Facilita la absorción de vitaminas A, D, E, K. También son importantes para el desarrollo del cerebro, por lo tanto, en menores de 2 años no deben restringirse los ácidos grasos de la grasa animal y lácteos. Las grasas saturadas y monoinsaturadas pueden sintetizarse endógenamente. Las grasas trans no tienen ningún beneficio para los seres humanos. Los ácidos grasos poliinsaturados omega 3, ácido linoleico y linolénico no pueden ser sintetizados por los seres humanos. Proteínas: Aportan 4 Kcal/g. El consumo permite reponer el recambio y aportar aminoácidos para el crecimiento. La malnutrición calórico proteica altera la función cerebral, inmunológica y de la mucosa intestinal. La ingesta debe limitarse en pacientes renales y con enfermedades metabólicas como la fenilcetonuria y la enfermedad por orina con olor a jarabe de arce. Hay aminoácidos que son esenciales porque no pueden ser sintetizados y otros esenciales/condicionales, es decir que son esenciales en algunas patologías ó en ciertas fases de la vida como la cisteína, la tirosina y la arginina en RN por inmadurez enzimática. La leche materna aporta todos los aminoácidos necesarios. La leche artificial de soja para lactantes requiere el suplemento de metionina. Hidratos de Carbono: Aporta 4 Kcal/g. Se encuentra principalmente en cereales, frutas y hortalizas. Son fuente de energía esencial para los eritrocitos, el sistema nervioso central y todas las células. Los azúcares simples mono y disacáridos se agregan habitualmente a los alimentos y bebidas aumentando el riesgo de obesidad, diabetes y caries. La fructuosa es muy usado en refrescos y jugos y produce aumento de HDL y triglicéridos en el hígado, y ácido úrico en plasma, aumento la presión arterial, esteatosis hepática y síndrome metabólico. Fibra: La fibra puede distinguirse como fibra dietética (hidratos de carbono no digeribles y lignina) y la fibra funcional (con beneficios fisiológicos en humanos). La principal fuente de fibra está en hidratos decarbono no digeribles como semillas integrales, frutas y verduras. Algunas ventajas que produce se asocian con que diluyen toxinas, carcinógenos y promotores tumorales. Mantiene la masa fecal, la regulación de la presión intraluminal y la movilidad intestinal evitando constipación y diverticulosis. Disminuye la velocidad de liberación y absorción de los hidratos de carbono simple. Reduce la absorción y/o circulación del colesterol, los triglicéridos y algunos el LDL. La recomendación de ingesta diaria de fibra para los niños es la edad en años más 5 g. Micronutrientes: Las vitaminas y los oligoelementos son importantes para el crecimiento y el desarrollo. La leche materna proporciona la mayoría de estos nutrientes incluidos el hierro y el zinc en forma suficiente hasta los 4 a 6 meses (si bien en la leche materna están en menor cantidad que las leches artificiales tienen mejor biodisponibilidad). Luego de esta edad debe aportarse hierro y zinc a la alimentación complementaria como cereales enriquecidos y carne triturada. La vitamina D es escasa en la leche materna. La luz solar no siempre alcanza para completar los requerimientos de 600U/d, por lo que se recomienda suplementar a todos los lactantes alimentados con leche materna. La vitamina K debe suplementarse en el recién nacido. Alimentación de lactantes y niños Primer año de vida. Lactancia materna: La AAP y OMS recomiendan la alimentación con leche humana por muchos beneficios y pocas contraindicaciones. Se recomienda lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. Luego se introduce la alimentación complementaria y se sugiere continuar con la lactancia durante el 1er. año ó más. Efecto Protector sobre Enfermedades agudas Enfermedad de Crohn Diarrea Otitis media Infección urinaria Enterocolitis necrotizante Sepsis Botulismo infantil DBT insulinodependiente Enfermedad celíaca Neoplasia infantil Linfoma Leucemia Otitis media recurrente Alergias Obesidad y sobrepeso Ingresos hospitalarios Mortalidad infantil Contraindicaciones Absolutas y relativas de lactancia por enfermedades maternas Enfermedades Maternas Grados de riesgo Infección por HIV y VLTH En USA la lactancia está contraindicada. En otros lugares el riesgo de no dar lactancia materna debe ser valorado frente al riesgo de transmisión. Infección TBC La lactancia materna está contraindicada hasta completar 2 semanas de tratamiento adecuado de la madre Infección por varicela Zoster El bebé no debe tener contacto directo con las lesiones activas. El lactante debería recibir IG Infección por herpes simple Está contraindicada si hay lesiones activas en la mama Infección por CMV Puede encontrarse en las leches de madres seropositivas para CMV. Transmisión por lactancia materna. Es infrecuente que cause enfermedad sintomática en lactantes a término Infección por Hepatitis B Si recibió Ig y vacuna, no requiere retrasar la lactancia Infección por Hepatitis C La lactancia no está contraindicada Ingesta de alcohol Limitar la ingesta de alcohol materna a menos de 0,5 g/K/d (2 latas de cerveza ó 2 vasos de vino ó 60ml de licor) Tabaquismo Desaconsejar el consumo de tabaco. No contraindicar la lactancia Quimioterapia, radiofármacos Generalmente la lactancia está contraindicada Recomendaciones para la lactancia en RN de término 1. Lactancia materna exclusiva durante aprox 6 meses Preferible lactancia materna directa, sino extraída ó de donante Continuar durante al menos el primer año en función de los deseos de la madre y el niño La alimentación complementaria rica en hierro y otros nutrientes deberán introducirse a los 6 meses 2. Los protocolos y las prácticas periparto que optimizan el inicio y mantenimiento de la lactancia son: Contacto directo piel con piel con la madre inmediatamente después del parto hasta la primera toma. Acosenjarlo para el postparto Retraso en las prácticas rutinarias (peso, medida, baño, análisis de sangre, vacunas y profilaxis ocular) hasta que se complete la primera toma Retraso en la administración de vitamina K intramuscular hasta la primera toma, pero antes de las 6 hs después del nacimiento. Asegurar 8-12 tomas de lactancia materna por día. Asegurar, evaluar y documentar la lactancia por personal entrenado (posición, agarre, transferencia de leche, exploración) No administrar suplementos (agua, agua glucosada, leche artificial, etc) a menos que esté medicamente indicado (hiperbilirrubinemia, hipoglucemia) Evitar chupete de rutina en el postparto Comenzar suplemento con vitamina D en gotas (400 U/d) tras el alta 3. Deben ser evaluados por un pediatra entre las 48 a 72 hs después del alta Evaluar estado de hidratación (patrones de eliminación) Evaluar ganancia de peso (pérdida no superior al 7% desde el nacimiento y sin mayor pérdida de peso en el 5to día: evaluar las tomas y considerar seguimiento más frecuente) Analizar aspectos de la madre y el bebé Observar la toma 4. El lactante y la madre deben dormir próximos uno del otro para facilitar la lactancia 5. El chupete debe ofrecerse, al colocar al lactante boca arriba para dormir, no antes de las 3 a 4 semanas de edad y luego de que la lactancia se haya establecido. La madre debe ofrecer ambos pechos en cada toma, comenzando con el pecho ofrecido en segundo lugar en la última toma. Es preferible vaciar el primer pecho antes de ofrecer el segundo, para permitir un vaciamiento completo de ambos pechos. Recordar que: 1er día: Puede extraerse algo de leche (5ml) Dias 2 a 4: Lactogénesis, aumenta la producción Día 5: Existencia de leche, plenitud, sensación de escape A partir del día 6: Las mamas deberían sentirse vacías tras la toma. Dolor en el pezón: Motivo frecuente de consulta. Las causas más frecuentes son una mala posición ó el agarre inadecuado. Si el problema persiste y el lactante rechaza ser alimentado debe considerarse candidiasis en el pezón y debe tratarse a la madre con crema antifúngica y el lactante con tratamiento oral. Ingurgitación : El llenado fisiológico puede producir ingurgitación con mamas induradas y excesivamente llenas que son dolorosas. Las causas pueden ser el vaciado incompleto por mala técnica ó una enfermedad del lactante que mama menos. Se evita iniciando las tomas inmediatamente que el lactante muestre hambre. Se puede ablandar las mamas antes de la toma con compresas calientes y extracción de leche. Luego de las tomas usar sostén firme, compresas frías y AINEs. Mastitis : Se produce en el 2-3% de las lactantes. Suele ser unilateral. Existe dolor, calor, edema y eritema local. Puede también acompañarse de mialgias, fiebre con astenia, náuseas, vómitos y cefalea. Los agentes etiológicos pueden ser Stafilococos aureus, E.Coli, estreptococos del grupo A, Haemofilus influenzae, Klebsiella pneumoniae y especies de bacteroides. El diagnóstico es clínico. El tratamiento se realiza con analgésicos, antibióticos junto a la lactancia ó el vaciado de la mama afectada. El absceso mamario es una complicación infrecuente de la mastitis, más grave y que requiere antibióticos EV y drenaje junto a la interrupción temporal de la alimentación de esa mama. Ingesta Inadecuada : La ingesta insuficiente puede presentarse en la primeras 48 hs de vida con deshidratación, ictericia, letargia, deposiciones escasas, disminución de la diuresis, pérdida de peso mayor al 7%, llanto intenso, etc. Puede deberse a producción insuficiente, fracaso en el establecimiento de la lactancia ó problemas de salud del bebé. Suele ser más frecuente en los pretérminos tardíos (34-36 semanas) Ictericia : La ictericia de la lactancia es la causa más frecuente de reingreso hospitalario y se asocia a una insuficiente ingesta de líquido durante la primera semana. La ictericia de la leche materna es diferente y se debe a un aumento de la bilirrubina indirecta persistente en un lactante sano. Esta suele ser más tardía que la ictericia de la lactancia, pero generalmente disminuye en la segunda ó tercerasemana de vida. Los niveles muy elevados persistentemente pueden requerir el reemplazo de la lactancia materna por leche artificial durante 24 a 48 hs y/ó fototerapia sin interrupción de la lactancia materna. La lactancia materna debe reanudarse tras la disminución en la bilirrubina. Recogida de la leche materna: Debe realizarse una buena limpieza de manos. Los extractores eléctricos son más eficientes. Los equipos de deben lavarse con agua caliente, enjuagarse y secarse al aire. La leche se almacena en contenedores de cristal ó plástico y mantenerse refrigerada y usarse en 48 hs. Puede congelarse hasta 6 meses. Se descongela rápidamente en agua tibia y usarse en 24 hs tras la descongelación. Nunca calentar en microondas. Crecimiento del lactante alimentado con leche materna: Es diferente al alimentado con leche artificial. Las gráficas de la OMS se fundamentan en el crecimiento de lactantes alimentados con leche materna durante el primer año de vida. Por eso se recomienda el uso de las gráficas de la OMS para lactantes de 0 a 23 meses de edad y las de CDC entre los 24 meses y los 20 años de edad. Lactancia artificial : La mayoría de las veces es una elección de los padres, pero también está indicada cuando la leche materna está contraindicada por factores del lactante (metabolopatías congénitas) ó maternos. También puede usarse como suplemento en lactantes con ganancia inadecuada de peso con lactancia materna. Las leches maternizadas son seguras y adecuadas nutricionalmente. Pueden presentarse fluidas listas para su uso, concentradas ó en polvo. El aporte calórico es de 20Kcal/30ml. Las preparaciones en polvo no son estériles. Se debe preparar con agua hervida, dejándola enfriar completamente para no destruir los elementos termolábiles como la vitamina C y con la proporción indicada por el fabricante. Si se usa agua corriente debe tenerse cuidado con la cantidad de flúor que contiene el agua. Una vez preparada dura 48 hs en la heladera. La leche en polvo se almacena en lugar fresco cubiertos con la tapa original y usarse dentro de las 4 semanas. Se calienta en agua templada durante 5 minutos. No calentar en microondas. La leche artificial debe ofrecerse a demanda. Leche artificial con proteínas de leche de vaca: La concentración de proteínas varía de 1,8 a 3 g/100 Kcal. Esta cantidad es mayor a la aportada por la leche materna. Esta proporción puede ser adecuada para los más pequeños, pero volverse excesiva en los mayores, en cambio la leche materna se ajusta a las necesidades de cada edad. La relación proteína sérica/caseína varía de 18/82 a 60/40. La proteína sérica predominante de la leche artificial es la β-Globulina, mientras que en la leche materna es la α- lactoalbúmina. Las grasas de la leche artificial son aceites vegetales ó mezcla de aceites vegetales y animales, y la grasa aporta el 40-50% de la energía de esta leche. La mezcla de grasas se absorbe mejor que las grasas lácteas que proporcionan ácidos grasos saturados, monoinsaturados y poliinsaturados (AGPI). Todas las leches artificiales están suplementadas con AGPI de cadena larga y acido araquidónico (ARA) en concentraciones variables. La lactosa es el principal hidrato de carbono de la leche materna y en la leche artificial. Leche artificial de soja: No tienen lactosa ni proteínas de leche de vaca. Usan sacarosa, grasa de jarabe de maíz y/ó maltodextrina para aportar 67Kcal/dl. Las grasas son 3,4 g/dl. Los aceites usados son de soja, palma, girasol, oleína, cártamo y coco. Esta leche tiene indicaciones acotadas que son: galactosemia, déficit hereditario de lactasa ó frente a intolerancia secundaria a la lactosa. Las leches de soja pueden contener fitoestrógenos. Leche artificial con proteínas hidrolizadas: Estas pueden ser parcialmente hidrolizadas ó altamente hidrolizadas. Las parcialmente hidrolizadas tienen mezclas de grasas similares a las leches con proteínas de leche de vaca e hidratos de carbono como maltodextrina ó jarabe de maíz. Las parcialmente hidrolizadas no deberían administrarse a los alérgicos a la proteína de leche de vaca. Algunas pruebas demuestran que el uso de estas leches podría retrasar o evitar la dermatitis atópica. Las leches altamente hidrolizadas se recomiendan en los que sufren de intolerancia a las proteínas de leche de vaca o de soja. Estas leches no contienen lactosa y pueden incluir triglicéridos de cadena media (útiles en malabsorción intestinal por fibrosis quística, síndrome de intestino corto, diarrea prolongada y enfermedad hepatobiliar) Leche artificial con aminoácidos: No contienen péptidos. Están diseñadas para pacientes con alergia a las proteínas lácteas que no crecen adecuadamente con las leches altamente hidrolizadas. Otros líquidos: Los lactantes alimentados con leche materna o artificial no requieren ingesta adicional de agua. La leche entera de vaca no debería introducirse hasta los 12 meses. En niños con antecedentes familiares de obesidad, dislipemia ó enfermedad cardiovascular o si existe preocupación por sobrepeso u obesidad en el paciente puede usarse leches con menor cantidad de grasa entre los 12 y 24 meses. En los demás se recomienda leche entera hasta los 2 años; a esta edad con 2% de grasa y con 1 % de grasa a los 3 años. Alimentación complementaria: Es la introducción oportuna de alimentos sólidos y líquidos que no son leche, ya que la lactancia exclusiva no logra compensar todos los requerimientos nutricionales cuando el bebe crece. Principios importantes para el destete Empezar a los 6 meses de vida En la edad adecuada, estimular el uso de una taza en lugar de biberón Introducir un alimento cada vez La densidad energética debe superar la de la leche materna Alimentos con hierro (carne, cereales enriquecidos con hierro) Recomendar la ingesta de zinc (carne, lácteos, trigo y arroz) Baja ingesta de fitatos para estimular la absorción de minerales La leche materna se debe matener hasta los 12 meses y luego leche de vaca ó fórmula No dar más de 720 ml de leche de vaca diarios. Evitar los líquidos distintos de la leche materna, artificial o el agua. No dar más de 120-180 ml de zumos de frutas No dar bebidas azucaradas La alimentación se incorporará paulatinamente de acuerdo a las capacidades del neurodesarrollo Habilidades para la alimentación desde el nacimiento hasta los 36 meses Nacimiento a 4-6 meses Lactancia materna o en biberón. Mano en el biberón durante la toma (2-4 meses) Mantiene postura semiflexionada durante la toma Promoción interacción lactante – padres 6 a 9 meses Alimentación de transición Alimentos en posición más erguida Alimentación con cuchara de alimentos finos, triturados Sujeta el biberón con ambas manos Introducción de la alimentación con los dedos Mordida vertical de sólidos que se disuelven fácilmente Preferencia por los padres para alimentarse 9 a 12 meses Bebida en taza Come alimentos grumosos, aplastados Comida con los dedos de sólidos que se disuelven fácilmente La masticación incluye una acción rotatoria de las mandíbulas 12 a 18 meses Auto alimentación; agarra la cuchara con toda la mano Sujeta la taza con 2 manos Bebe 4 -5 tragos consecutivos Sujeta y vuelca el biberón 18 a 24 meses Deglución con cierre de labios Predominio de auto alimentación Masticación de alimentos de diferentes tamaños Precisión de movimientos de subida y bajada de lengua 24 a 36 meses Rotaciones circulatorias de la mandíbula Masticación con labios cerrados Sujeción de la taza con una mano y bebida de la taza abierta sin tirar liquido Usa los dedos para llenar la cuchara Come una amplia variedad de alimentos sólidos Auto alimentación total, uso del tenedor. A partir de los 2 años se deben comer alimentos blandos y se debe tener cuidado con los atragantamientos. Los caramelos duros, frutos secos y zanahorias crudas deben evitarse. Las salchichas y las uvas deben cortarse longitudinalmente. Se debe vigilar la alimentación al niño que se sienta en una silla alta. La AAP desaconseja la distracción durantela alimentación con TV, Tablet o teléfonos móviles y/o comer en el coche. Es frecuente la reticencia a nuevos alimentos, y debe ofrecerse en varias ocasiones (8-15) antes de considerarse rechazado. Los niños necesitan 3 comidas saludables y 2 tentempiés. La leche sigue siendo fuente de nutrición. Suplementar vitamina D para los requerimientos de 600U/d desde los primeros días y en niños y adolescentes que consuman menos de 1000 ml/d de leche enriquecida. Dar verduras al inicio de la comida. En los niños escolares y adolescentes se sustituye la pirámide nutricional por Miplato. Vegetarismo: Puede ser Veganismo: Excluye todos los productos animales Ovovegetarianismo: Incluyen los huevos, pero no lácteos Lactovegetarianismo: Incluye lácteos, pero excluye huevos Ovolactovegetarianismo: Incluye huevos y lácteos Flexitarianismo: vegetarianos que ocasionalmente comen carne. Todas estas dietas pueden ser limitadas en nutrientes y no se recomiendan para los niños por la posibilidad de déficit sobre todo de hierro, vitamina B12, ácidos grasos como ácido eicosapentanoico, calcio y vitamina D y zinc. CONTROL DE ESFÍNTERES Si bien hay gran variación individual el promedio para el control de esfínteres se da a los 30 meses. Es típico que el control diurno vesical preceda al anal y que las niñas lo logren antes que los niños. El mojar la cama es normal en niñas hasta los 4 años y en niños hasta los 5 años Enuresis Definición: Emisión repetida de orina de forma voluntaria ó involuntaria en la ropa ó en la cama a partir de los 5 años, durante por lo menos 2 veces a la semana durante 3 meses consecutivos ó cuando esta situación provoque malestar clínico evidente. Prevalencia: A los 5 años: 7% en varones y 3% en niñas. A los 10 años: 3% en varones y 2% en la niñas. A los 18 años: menos del 1% de los varones y muy infrecuente en las niñas. Etiología: Hay factores genéticos, fisiológicos y psicológicos. Clasificación: Enuresis Primaria: Cuando nunca dejó de orinarse. Enuresis Secundaria: Cuando comienza a orinarse luego de un período continente de 6 meses. Enuresis Nocturna: Emisión de orina por la noche. Enuresis Diurna: Los episodios suceden cuando el paciente está despierto. La variedad más frecuente es la enuresis nocturna primaria y es más frecuente en los varones. La enuresis diurna es más habitual en las niñas y en menores de 9 años. Se relaciona en preescolares con diferir la micción, infecciones urinarias, uretritis química, estreñimiento asociado, diabetes, incontinencia asociada a la risa ó el estrés. Conducta: Los niños con enuresis diurna y nocturna tienen mayor probabilidad de anomalías en el aparato urinario y está indicada la ecografía y la uroflujometría. En los demás casos donde la enuresis es diurna ó nocturna esta contraindicados los estudios invasivos ó costosos. Un análisis de orina y un cultivo descartarán tanto una causa infecciosa ó diabetes. Tratamiento: Debe abordarse con una terapia conductista. Es importante conseguir la colaboración del niño para abordar el problema. Premiarlos por permanecer secos. Es conveniente llevar registro de las “noches secas”, premiando estas situaciones. El niño debe orinar antes de acostarse. Despertarlo varias veces no es útil, sin embargo algunos proponen hacerlo a las 2- 3 hs de haberse dormido. Deben desaconsejarse castigos ó humillaciones al niño. Esta metodología tiene un éxito del 85%. Los sistemas de alarma tienen un éxito de 75% La farmacoterapia es un tratamiento de segunda línea. Dentro de los fármacos se propone a la imipramina que demostró una tasa de eficacia del 50% y una de recaída del 30%. La imipramina se asocia a alteración en la conducción cardíaca. El acetato de desmopresina es caro y con alta tasa de recaída, además puede provocar hiponatremia e intoxicación hídrica. Encopresis Definición: Cuando se produce evacuación de materia fecal en lugares socialmente inadecuados después de los 4 años. Prevalencia: A los 4 años la proporción niñas/ niños es 1/1. En la edad escolar es más frecuente en varones. Es más frecuente la encopresis de tipo retentiva asociada a estreñimiento crónico. Clasificación: Encopresis Primaria: cuando nunca existió un control adecuado previo Encopresis Secundaria: cuando aparece luego de haber logrado un adecuado control. Encopresis Retentiva: Es la encopresis con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento. Encopresis No retentiva: No existe estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento. Clínica: Es importante evaluar la retención fecal, si existe una exploración rectal positiva se documenta la retención fecal, si en cambio es negativa se requerirá de una radiografía simple de abdomen. Los niños con estreñimiento crónico no tienen mayor incidencia de trastornos psicológicos que aquellos sin esta situación. Tratamiento: Debe basarse en la evacuación del material impactado y la utilización de aceites minerales ó laxantes, impulsar la evacuación luego de cada comida y la adopción de dietas ricas en fibras. También se recomienda guardar registros del progreso de los niños. ADOLESCENCIA (NELSON) Se caracteriza por cambios rápidos del tamaño, forma y la fisiología corporal y del funcionamiento psicológico y social. La adolescencia progresa a través de tres períodos. Etapas iniciales de la adolescencia La producción de andrógenos suprarrenales puede ocurrir desde los 6 años, provocando aparición de olor axilar y ligero vello genital (adrenarquia) Los niveles de LH y FSH aumentan de forma progresiva durante la infancia media. Los cambios rápidos de la pubertad comienzan con el incremento de la sensibilidad de la hipófisis a la GnRH, la liberación pulsátil de GnRH, LH y FSH durante el sueño y los aumentos de andrógenos y estrógenos gonadales. Los cambios físicos dan lugar a una escala de madurez sexual (SMR) ó estadíos de Tanner Estadíos de madurez sexual en niñas Estadio Vello pubiano Mamas 1 Preadolescente Preadolescente 2 Escaso, poco pigmentado, liso, en el borde interno de los labios Mama y pezón se elevan formando una pequeña prominencia; el diámetro de la areóla aumenta 3 Mas oscuro, comienza a rizarse, mayor cantidad Mama y areola crecen sin limite definido entre ambas 4 Grueso, rizado, abundante, pero menor cantidad que en la mujer adulta Areóla y pezón forman una prominencia secundaria 5 Triangulo femenino de la mujer adulta, se extiende a cara interna de muslos Mama madura; pezón sobresale y areola incluida en el contorno general de la mama Estadios de madurez sexual en niños Estadios Vello Pubiano Pene Testículos 1 Inexistente Preadolescente Preadolescente 2 Escaso, largo, poco pigmentado Ligero aumento del tamaño Escroto aumentado de tamaño y rosado. Se modifica la textura 3 Mas oscuro, comienza a rizarse, poca cantidad Mayor longitud Mayor tamaño 4 Similar al adulto, pero en menor cantidad; grueso y rizado Mayor tamaño; el grosor y el glande aumentan Mayor tamaño 5 Distribución del adulto, se extiende a cara interna del muslo Tamaño del adulto Tamaño del adulto En las niñas el primer cambio puberal es la aparición del botón mamario a los 8 a 13 años. La menarca suele aparecer 2 a 2,5 años más tarde. Otros cambios menos evidentes son el aumento del tamaño de los ovarios, útero, labios mayores y menores, y el clítoris, engrosamiento del endometrio y mucosa vaginal. El aumento del glucógeno vaginal predispone a la aparición de infecciones por hongos. En los niños el agrandamiento testicular comienza a los 9,5 años. El crecimiento máximo se produce cuando el volumen testicular alcanza los 9 a 10 cm3. Gracias al aumento de LH y testosterona aumenta el tamaño de los túbulos seminíferos, los epidídimos, las vesículas seminales y la próstata. El testículo izquierdo suele estar más bajo que el derecho. El 40 a 65 % de los niños suele tener cierto grado de hipertrofia mamaria. Si tiene un diámetro inferiora 4 cm la probabilidad de resolución espontánea antes de los 3 años es del 90%. La ginecomastia que se presenta más adelante en la pubertad ó la que aparece sin signos de desarrollo puberal puede ser patológica y requiere estudio. Si el agrandamiento es mayor puede estar indicado el tratamiento hormonal ó quirúrgico. En ambos sexos la aceleración del crecimiento comienza en las etapas iniciales de la adolescencia, pero alcanza su máximo recién en SMR 3-4 y suele ser 2-3 años más tarde en los niños que en las niñas. El pico de crecimiento comienza en las estructuras distales del cuerpo, con el agrandamiento de las manos y pies, seguidas de brazos y piernas y por último tórax y tronco. Etapas intermedias de la adolescencia El crecimiento se acelera respecto a los 6 a 7 cm anuales que venían creciendo en el período prepuberal a un máximo de 8,3 cm anuales alrededor de los 11,5 años en las niñas para frenarse alrededor de los 16 años. En los niños el pico comienza más tarde con un máximo a los 13,5 años con 9,5 cm anuales y se frena para terminar a los 18 años. La maduración ósea está relacionada con el SMR, dado que el cierre de las epífisis está controlado por los andrógenos. Otros cambios son aumento al doble del tamaño del corazón y de la capacidad pulmonar. La menarca aparece en el 30% de las niñas en el SRM 3 y en el 90% durante el SRM4. Suele presentarse 1 año después de comenzar el estirón. En los varones se produce la espermarquia y el pene aumenta de longitud y grosor. Etapas finales de la adolescencia Los cambios son modestos respecto a las etapas anteriores. Ocurre el desarrollo final de las mamas, el pene y el vello pubiano entre los 17 y 18 años. Las principales características son: Adolescencia temprana Adolescencia media Adolescencia tardía Edad (años) 10-13 14-17 18-21 Tanner 1-2 3-5 5 Físicamente maduro Físico Mujeres: Caracteres sexuales secundarios (mamas, vello púbico y axilar), comienzo del estirón Varones: aumento testicular, comienzo crec de los genitales. Mujeres: Pico de crecimiento en altura, menarca (si no se habia producido aún) Varones: estirón, caracteres sexuales 2rios., emisiones nocturnas, vello facial y corporal, cambio de voz Maduración más lenta Aumento de la masa muscular magra en varones Sexual Aumenta el interés en la anatomía sexual. Ansiedad y preguntas sobre los cambios genitales, el tamaño. Limitación de la intimidad Pruebas de la capacidad para atraer a una pareja. Inicio de las relaciones y actividad sexual. Preguntas sobre la orientación sexual Consolidación de la identidad sexual. Centrado en la intimidad y en la formación de relaciones estables. Planificación del futuro y compromiso Cognitivo y moral Operaciones concretas, Egocentrismo Incapaz de percibir las resultados a largo plazo de decisiones actuales. Se obedecen las normas para evitar castigo Aparición de pensamiento abstracto (operaciones formales). Puede percibir las implicancias futuras, pero puede no aplicarlas a la toma de decisiones. Las emociones intensas pueden conducirlo a decisiones erróneas Sensación de invulnerabilidad Aumenta la capacidad de tener en cuenta el punto Orientado al futuro con sentido de la perspectiva. Capaz de pensar las cosas detenidamente en forma independiente Mejora el control de los impulsos Mejora la valoración de riesgos y beneficios Capacidad de distinguir la ley de la moralidad de vista de los demás Concepto de sí mismo/ Formación de identidad Preocupación por los cambios corporales. Autoconciencia sobre la apariencia y el atractivo. Preocupación por el atractivo, Aumenta la introspección Imagen corporal más estable El atractivo puede ser todavía una preocupación. Se completa la emancipación. Identidad más firme Familia Aumento de la necesidad de privacidad. Explorar limites de la dependencia/independencia. Conflicto por el control y la independencia Lucha por la aceptación de mayor autonomía Mayor separacion de los padres Separación emocional y física de la familia. Aumento de la autonomía Restablecimiento de la relación adulta con los padres Compañeros Grupos del mismo sexo para compensar la inestabilidad Participación intensa en el grupo de compañeros. Preocupación por la cultura del grupo. Conformidad El grupo de compañeros y sus valores disminuyen en importancia. Intimidad/posible compromiso cobra importancia Planificación del futuro y compromiso NIÑO SANO ETAPAS DE LA INFANCIA CONTROLES DE SALUD Prevención de ahogamiento CONTROLES EN EL ADOLESCENTE EL RECIÉN NACIDO y EL APEGO SOMATOMETRÍA HITOS DEL DESARROLLO (NELSON) PATRONES COMPORTAMIENTO (NELSON) Al Mes Piernas más extendidas, sostiene mentón elevado, gira la cabeza y la levanta momentáneamente hasta el plano del cuerpo en suspensión ventral A los 2 meses Levanta cabeza poco más; la mantiene al estar en plano del cuerpo en suspensión ventral A los 3 meses A los 10 meses Se sienta sólo y permanece sentado indefinidamente sin soporte con la espalda erecta Al Año Camina sujetándose de una mano (48 semanas), se levanta sólo, da varios pasos 15 meses Camina sólo, gatea para subir escaleras 18 meses Corre rígido, se sienta en sillas pequeñas, sube escaleras sujeto de una mano, explora cajones y papeleras. 24 meses Corre bien, sube y baja escalones de a uno, abre puertas, se sube a muebles, salta 30 meses Sube escaleras alternando los pies 36 meses Monta a triciclo, se mantiene momentáneamente en un pie 48 meses Salta en un pie, lanza pelota por encima de la cabeza, usa tijeras, sube bien 60 meses Salta COMUNICACIÓN Y LENGUAJE (NELSON) JUEGO SUEÑO DENTICIÓN ALIMENTACION DE LOS NIÑOS CONTROL DE ESFÍNTERES ADOLESCENCIA (NELSON) Estadíos de madurez sexual en niñas
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