Convulsiones neonatales

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Convulsione� neonatale�
Una convulsión neonatal es la manifestación de una disfunción del sistema nervioso central.
Los recién nacidos pueden convulsionar por múltiples factores, como parto laborioso,
hipoxia, acidosis/hipercapnia, hipoglucemia o hipocalcemia. Este tipo de sintomatología en
el neonato es en sí un marcador de morbilidad neurológica y su control será factor
pronóstico del desarrollo del niño. No siempre son fáciles de reconocer, pueden ser
asintomáticas, presentarse como crisis generalizadas, movimientos oculares, bucolinguales
o apneas; debido a la estructura cerebral neonatal, suelen dejar secuelas neurológicas a
largo plazo, siendo uno de los factores de más alto riesgo para convulsiones futuras a lo
largo de la vida.
Incidencia
La crisis convulsiva suele ser el primer síntoma de muchos trastornos neurológicos
neonatales; la incidencia en esta etapa de la vida es mayor que en cualquier otra edad. Su
frecuencia es de alrededor del 0,5 al 3% para el recién nacido a término y hasta del 10 al
20% para el pretérmino. En la tabla 1, podemos ver las causas de las convulsiones
neonatales y su período de inicio, siendo mayor la presentación en prematuros menores de
30 semanas de gestación, tal vez por el alto riesgo de sangrado cerebral.
Fisiopatología
Hay diferentes mecanismos que han sido estudiados y que participan en la claridad de
presentación de las crisis, entre ellos los que se presentan en la tabla
Hay un comportamiento diferente de los receptores postsinápticos, hay una disminución en
el transportador de potasio y cloro, con consecuente aumento de cloro intracelular, por lo
tanto cuando llega el estímulo gabaérgico se abre el canal y por lo tanto el cloro sale y
produce una despolarización. cuando se da la maduración estos receptores aumentan
De acuerdo con la edad, las funciones excitatorias e inhibitorias de los neurotransmisores
se expresan y pueden presentarse como crisis convulsiva en cualquier etapa del período
neonatal. Los neurotransmisores dopaminérgicos inhibitorios en el cerebro tienen un
desarrollo predominante en relación con los excitatorios. Son bajas las concentraciones de
GABA y de sus receptores, se sabe que la red inhibitoria GABA demora de 2 a 3 semanas
para su maduración. El origen de la actividad convulsiva en el cerebro inmaduro y poco
mielinizado se da probablemente a nivel subcortical.
En el cerebro inmaduro hay un exceso de neurotransmisores y receptores excitatorios, lo
cual condiciona despolarización; la relación de neurotransmisores inhibitorios/excitatorios es
importante para determinar la capacidad de dispersión de una descarga focal a áreas
contiguas. Las sinapsis inhibitorias maduran primero, y las excitatorias en la vida postnatal.
La arborización de axones y procesos dendríticos así como la mielinización son incompletas
en el cerebro neonatal y originan crisis fragmentarias débilmente propagadas cuya actividad
eléctrica puede no propagarse a los electrodos de superficie del EEG. Las crisis
tónico-clónicas generalizadas son raras en el primer mes de vida y no se presentan en el
prematuro. Las crisis neonatales usualmente son focales y de corta duración El sistema
límbico y las conexiones diencefálicas están más desarrollados en el neonato que la
organización cortical cerebral, lo que explica que las CN se manifiestan más frecuentemente
como movimientos oculares, cambios en la coloración de la piel, especialmente en la cara,
movimientos bucolinguales, midriasis y apneas. Normalmente la despolarización se produce
por la rápida migración del sodio extracelular al interior de la neurona, y la repolarización,
por el reingreso de potasio a la misma. La excesiva despolarización puede tener distintas
causas (Tabla 1).
Esta grafica representa el comportamiento de los diferentes receptores y a medida que se
avanza en la edad es que adquiere el comportamiento inhibitorio, entonces esta
combinación de factores hace que se puedan dar las convulsiones
Manifestaciones clínicas
Las convulsiones neonatales muy raramente se muestran como crisis generalizadas y se
expresan como movimientos oculares, chupeteo, midriasis, crisis de cianosis, apnea,
rubicundez facial, debido a que las conexiones del sistema límbico con el diencéfalo están
más desarrolladas. En el neonato, un amplio rango de desórdenes sistémicos, y en especial
del sistema nervioso central, puede incrementar el riesgo de convulsiones con alta
mortalidad y el riesgo de discapacidad motora o cognitiva.
Etiología
La causa más común de convulsiones neonatales sintomáticas es la encefalopatía
hipóxico-isquémica (HIE) (ver tabla 2), ocurriendo aproximadamente en dos terceras
partes de los casos, producida por la hipoxia al nacer, distrés respiratorio, etc.
Generalmente las convulsiones ocurren en el primer o segundo día de nacido y suelen
ceder a los pocos días, siendo un factor de riesgo para epilepsia o déficits neurológicos o
cognitivos.
La hipoglucemia transitoria o persistente se considera con niveles por debajo de 40
mg/dl en las primeras 72 horas de vida y por debajo de 60 mg/dl posteriormente.
Las alteraciones electrolíticas, como la hipocalcemia precoz y tardía, con cifras de calcio
total inferior a 7 mg/ dl o 1 mg/dl de calcio iónico. La hipomagnesemia, con cifras inferiores a
1 mEq/l; la hipo o hipernatremia, con niveles < 120 o > 150 mEq/l, respectivamente.
Entre las causas infecciosas, están las bacterias como el estreptococo del grupo B y E.
coli; infecciones por toxoplasmosis y encefalitis virales causadas por herpes simple,
coxsackie o citomegalovirus. Las malformaciones del desarrollo cortical que se presentan
con convulsiones en los primeros años de vida incluyen lisencefalia, polimicroguria,
displasia focal cortical y esclerosis tuberosa.
Causa poco frecuente es la epilepsia dependiente de piridoxina (PDE), que consiste en
convulsiones que inician en los primeros días de vida (usualmente primeras 24 a 48 horas)
y no responden a las drogas convencionales, cesan con la administración de piridoxina,
reaparecen al suspender y cesan nuevamente al reiniciarla. Este tipo de convulsiones
pueden recurrir durante un episodio febril.
La vitamina B-6 (piridoxina) es importante para el desarrollo cerebral normal y para
mantener saludables al sistema nervioso y al sistema inmunitario.
Existen etiologías genéticas (canalopatías); convulsiones neonatales familiares benignas
(KCNQ-2 en el cromosoma 20 y KCNQ-3 en el cromosoma 8)
Clasificación Volpe
Sutiles: de las más frecuentes, suelen aparecer en el prematuro, sobre todo los que han
sufrido encefalopatía hipóxico-isquémica o hemorragia intracraneal y suelen manifestarse
en forma de posturas anormales, movimientos de succión, deglución, movimientos de
pedaleo, remo, boxeo, parpadeo, fijación mirada, nistagmos, cianosis e, incluso, apnea.
Tónicas: suelen manifestarse en enfermedades metabólicas, hipoxia y hemorragia en el
prematuro y caracterizadas por extensión de las extremidades, pueden ser focales o
generalizadas.
Clónicas: en general son consecuencia de eventos como encefalopatía hipóxica, accidente
cerebrovascular o una enfermedad metabólica, son las de mayor aparición en el recién
nacido pretérmino, manifestándose en forma de sacudidas musculares rítmicas, lentas,
focales o multifocales.
Mioclónicas: se manifiestan como sacudidas musculares rápidas y aisladas con frecuencia
bilaterales, se dan más comúnmente en un recién nacido a término con hipoxia, enfermedad
metabólica o malformación cerebral.
Las convulsiones focales clónicas y tónicas, y las multifocales clónicas usualmente están
acompañadas de actividad ictal en el electroencefalograma (EEG), mientras los episodios
sutiles, tónicos generalizados y mioclónicos pueden ser no epilépticos, ya que no están
asociados con actividad ictal electrográfica. Aunque puede presentarse dos casos de
convulsiones: las que no se reconocen clínicamente (disociación electroclínica) o, lo
contrario, convulsiones diagnosticadas clínicamente que no tienen una correlación eléctrica.
Debido a que hayconvulsiones que son ‘solo clínicas’, se han propuesto diferentes
mecanismos para explicar por qué estos movimientos no tienen correlación con el EEG.
Primero, los recién nacidos pueden presentar comportamientos paroxísticos, como
mioclonías benignas del sueño, temblores y otros eventos que no están relacionados con
epilepsia. Estos episodios deben sospecharse, según Volpe, si son sensibles a la
estimulación sensorial, si se suprimen con la restricción suave o con el reposicionamiento y
por la falta de acompañamiento de fenómenos autonómicos.
Segundo, los comportamientos anormales pueden deberse a ‘liberaciones’ del tallo cerebral
primitivo y las vías motoras espinales, que son normalmente inhibidas por un
funcionamiento del cerebro anterior.
Tercero, las convulsiones pueden surgir de una excesiva actividad neuronal en la corteza o
en regiones del tallo cerebral que no son detectables al EEG.
Diagnóstico
El diagnóstico de las crisis neonatales se ha basado históricamente en la observación. Sin
embargo, es necesario el reconocimiento de crisis clónicas, tónicas o mioclónicas; las crisis
sutiles son más difíciles de reconocer, pueden presentarse acompañando a otro tipo de
crisis clínicas, y cuando se presentan aisladamente no necesariamente implican fenómenos
críticos.
El monitoreo video-electroencefalográfico es de gran utilidad para definir y clasificar las
crisis neonatales; actualmente se utilizan técnicas de grabación de video basadas en
métodos de segmentación de movimiento (Motion video EEG) para el reconocimiento de las
crisis neonatales.
Las crisis focales clónicas, tónicas y mioclónicas usualmente se correlacionan con cambios
en el EEG, mientras que varias crisis generalizadas mioclónicas y la mayoría de las crisis
sutiles no tienen igual correlación.
La evaluación del niño con crisis neonatales no debe esperar la confirmación
electroencefalográfica. En el caso de sospechar crisis neonatales debe iniciarse un plan de
manejo consistente en:
1. Confirmar el diagnóstico con el EEG
2. Evaluar al niño en busca de la causa de las crisis, haciendo énfasis en las etiologías
tratables, muchos niños con crisis neonatales presentan condiciones médicas o
neurológicas que las causan
3. Iniciar tratamiento anticonvulsivante. Para orientar el diagnóstico etiológico se requiere
una historia clínica haciendo énfasis en antecedentes del nacimiento: edad gestacional,
complicaciones durante el embarazo, uso de drogas (incluyendo las ilícitas como heroína,
cocaína), complicaciones del trabajo de parto y parto; cualquier evidencia de asfixia fetal
(necesidad de resucitación, puntaje de Apgar, pH de sangre de cordón); uso de anestésicos.
Se deben incluir preguntas clave que ayuden a diferenciar las crisis neonatales de
movimientos no convulsivos:
- ¿Son estereotipadas con claro inicio y final?
- ¿Existe algún factor desencadenante?
- ¿Tienen relación con la alimentación o patrón de sueño? (Ej: sólo se presentan durante el
sueño).
- ¿Pueden ser detenidas o modificadas con la postura? (poco común en las crisis).
- Tipo de actividad (Ej: clónica, tónica, mioclónica, focal o generalizada).
- ¿Hay movimiento ocular anormal asociado?
La edad de inicio, el número de crisis, la frecuencia y la duración, así como la historia
familiar de convulsiones resultan útiles a la hora de establecer un diagnóstico etiológico.
En un examen físico detallado, repetido varias veces al día y de igual manera se deben
explorar signos vitales, presencia de fiebre que sugiera infección del SNC; en RN
paralizados por ventilación, es difícil detectar movimientos convulsivos, pero los
incrementos rítmicos de presión arterial, frecuencia cardiaca y oxigenación pueden ser la
clave.
Realizar un examen cutáneo en busca de brote vesicular que pueda orientar hacia un
herpes simple o incontinencia pigmenti, esta última cura dejando lesiones cutáneas
permanentes. Examinar el cuero cabelludo para descartar marcas de aguja que sugieran
administración inadvertida de anestésico local.
En el examen neurológico se puede apreciar el estado mental (apertura ocular), la fontanela
(abombada), evidencia de coriorretinitis o hipotonía.
Evaluación
1. Exámenes de laboratorio:
- Suero: glucosa, calcio, sodio, urea, bilirrubina, amonio, gases arteriales, aminoácidos
séricos en algunos casos. - Orina: aminoácidos, ácidos orgánicos.
2. Prueba de piridoxina en caso de crisis refractarias (con monitoreo EEG).
3. Considerar punción lumbar para descartar infección del SNC y medición de glicina.
4. El electroencefalograma (EEG) es esencial en el diagnóstico y manejo de las crisis
neonatales. El trazado EEgráfico se analiza en busca de actividad ictal (puntas focales o
multifocales, ondas agudas y descargas rítmicas de ondas delta) y análisis de actividad de
fondo. Las anormalidades en la actividad de fondo son predictivas del riesgo de crisis
electrográficas. Las alteraciones en el EEG pueden ser sutiles e inespecíficas. La ausencia
de patrones electroencefalográficos típicos en una convulsión no descarta su origen cortical.
5. Neuroimágenes: la realización de neuroimágenes (ecografía cerebral, tomografía,
computarizada, RM, SPECT, y tomografía de emisión de positrones PET), es esencial en la
determinación de la etiología de la crisis neonatal. En casos agudos, después del control de
la crisis, la RM es efectiva para determinar presencia y extensión de la lesión
hipóxicoisquémica y lesión parenquimatosa cerebral. Si no es posible realizar la RM, la TAC
es efectiva para determinar la presencia de hemorragia y calcificación (infección congénita,
displasia cortical), después del período agudo debe realizarse la RM para mirar
detalladamente el encéfalo. El ultrasonido aunque tiene ventajas de costo y acceso en las
unidades de cuidados intensivos, desafortunadamente, no es un estudio adecuado para el
diagnóstico de crisis neonatales ya que no es efectivo para detectar sangrado subdural o
epidural o identificar lesiones parenquimatosas.
Diagnóstico diferencial
En los prematuros extremos, ciertos movimientos reflejos pueden simular una convulsión,
como puede ser temblores exagerados, reflejos posturales, sobresaltos ante mínimos
estímulos. Las muecas en cara, chupeteo, que se presentan en la fase REM del sueño, se
confunden muy fácilmente con eventos convulsivos. En el pretérmino con reflujo
gastroesofágico, deben diferenciarse las crisis de apnea, cianosis y opistótonos de
convulsiones.
Tratamiento
Las CN requieren tratamiento urgente para prevenir la lesión cerebral. La medicación
anticonvulsivante debe iniciarse sólo después de haber establecido una adecuada
ventilación y perfusión, y medido la concentración de glucosa, ya que las crisis con
hipoglucemia o hipoxia deterioran el cerebro.
El tratamiento debe orientarse a:
1. Asegurar una adecuada ventilación y perfusión.
2. Corregir las alteraciones metabólicas.
3. Iniciar terapia anticonvulsivante.
Al iniciar tratamiento:
• Solicite cuadro hemático y pruebas hepáticas.
• El anticonvulsivante elegido debe ser el de primera línea.
• Debe iniciarse de forma gradual para evitar efectos indeseables.
• La difenilhidantoína no requiere inicio lento.
• Si es posible, solicite niveles séricos de anticonvulsivantes.
• Evite la politerapia, aumenta riesgo de efectos adversos y disminuye la adherencia al
tratamiento
En los neonatos, la droga de primera elección en las crisis es el fenobarbital (20 mg/ kg); el
diazepam es usado con el fenobarbital cuando se requiere una respuesta rápida; y la
fenitoína (15 - 20 mg/kg) se usa como de segunda línea después de que el fenobarbital ha
fallado. La fosfenitoína es una alternativa para la fenitoína intravenosa en el tratamiento
agudo de las convulsiones, tiene un pH de 8,6, que permite su rápida administración
intravenosa, está disponible para uso intramuscular y posee pocas reacciones adversas
locales en el sitio de inyección. 1,5 mg/kg de fosfenitoína es equivalente a 1 mg/kg de
fenitoína.
Se recomiendo fenitoína o fosfenitoína antes que levetiracetam (20-40 mg/kg/IV)
posibilidad de mantenerel tratamiento crónico con ese fármaco y por vía oral
En las convulsiones refractarias, se han empleado con éxito las infusiones continuas de
lidocaína o midazolam. El midazolam es de tercera línea, tiene eficacia variable y menos
efecto depresor respiratorio que los barbitúricos a altas dosis. La lidocaína tiene un uso
limitado por su potencial toxicidad cardíaca y se utiliza cuando se utilizó previamente
fenitoína.
La dosis del tratamiento de mantenimiento con piridoxina varía de 200 a 300 mg/día.
Por otra parte, la duración del tratamiento no está establecida, debe ser guiada por la
etiología de las convulsiones y el curso natural de estas, es decir, en caso de crisis debidas
a encefalopatía hipóxico-isquémica (HIE) moderado, hemorragia subaracnoidea,
desórdenes metabólicos tratables y reversibles; las drogas antiepilépticas se suspenderán
antes del alta. En contraste, los niños con convulsiones por daño cerebral severo
hipóxico-isquémico, hemorragia intraparenquimatosa o accidente cerebrovascular
isquémico a menudo necesitan tratamiento más prolongado.
Se recomienda evaluar la necesidad de tratamiento continuo a los tres meses debido a la
potencial neurotoxicidad. Además, Volpe sugiere que debe interrumpirse el tratamiento
durante el período neonatal si el examen neurológico es normal. Si no, el tratamiento debe
ser continuado a menos que el EEG sea normal o la etiología de las crisis haya pasado. Se
sugiere que el examen neurológico y el EEG sean fundamentales para ayudar a decidir la
interrupción del tratamiento antiepiléptico. Nunca interrumpa abruptamente un
anticonvulsivante, puede producir crisis por deprivación de este y, en algunos casos,
síndrome de abstinencia.
Todas las crisis se tratan, las subclínicas también, no todas requieren tratamiento
anticonvulsivante sobre todo si son únicas y hay una causa verificable y tratable como una
hipoglucemia, una alteración metabólica
Pronóstico
Las convulsiones en la etapa neonatal pueden dejar secuelas a corto y largo plazo en
aproximadamente un 30% de los casos, con déficits cognitivos que van desde discapacidad
para el aprendizaje (27%) a retraso en el desarrollo y retardo mental (20%) y epilepsia
posneonatal (27%). La mortalidad neonatal secundaria a las convulsiones es baja, menos
del 20% de todos los casos. No todas las convulsiones tienen el mismo riesgo.
Leer diapositiva
Las convulsiones pueden ocurrir en un 5,6% de recién nacidos con muy bajo peso al nacer;
la menor edad gestacional, el peso al nacer, sexo masculino, valor del Apgar, el daño
sistémico y neurológico (hemorragia intraventricular o leucomalacia periventricular), y la
necesidad de ventilación son factores pronósticos de convulsiones neonatales. El desarrollo
normal después de convulsiones es más factible (70%) en recién nacidos a término con
peso adecuado que en bebés prematuros con peso bajo (20%).
Es controversial si las crisis eléctricas causan lesión cerebral adicional, pero en consenso
de expertos (DELPHI) se recomienda tratar.