papiloma de la conjuntiva diagnostico y tratamiento

Vista previa del material en texto

Universidad Nacional de Colombia 
oftalmologia 
Papiloma de la conjuntiva 
Diagnostico y tratamiento 
Una buena historia ocular no solo es esencial, sino también crítica para realizar 
el diagnóstico correcto. 
Conocer la edad del paciente y la ubicación anatómica del tumor o lesión 
similar a tumor (por ejemplo, los papilomas invertidos [papilomas de 
Schneiderian o mucoepidermoides] generalmente involucran la membrana 
mucosa de la nariz, senos paranasales y saco lagrimal) es útil para el 
oftalmólogo. La conjuntiva raramente se ve afectada. 
Un cambio en el tamaño y la forma debe elevar el índice de sospecha de una 
posible proliferación neoplásica. Sin embargo, pueden haber otras razones 
que contribuyan al cambio en el tamaño. Las lesiones quísticas pueden 
aumentar de tamaño debido a la acumulación de líquidos y/o escombros 
acelulares. Una respuesta inflamatoria puede hacer que una lesión benigna 
aumente de tamaño. 
La mayoría de los tumores conjuntivales son lesiones aisladas. Sin embargo, en 
un pequeño porcentaje, las lesiones conjuntivales pueden ser una extensión 
de una enfermedad sistémica (es decir, enfermedad de Lhermitte-Duclos, 
síndrome de Cowden). 
Una historia de lesiones conjuntivales congénitas, bilaterales o multifocales 
sugiere fuertemente una enfermedad sistémica subyacente. Por lo tanto, se 
justifica un extenso estudio sistémico. 
Historia asociada con el papiloma conjuntival Papiloma de células escamosas: 
Por lo general, se observa en pacientes más jóvenes. 
Historia de infección materna por HPV en el momento del parto. 
Historia previa de extirpación del tumor con recurrencia. 
Resistente a tratamientos médicos y quirúrgicos previos. 
No hay disminución o pérdida de agudeza visual. 
Historia de un hermano con la misma afección. 
Historia de verrugas cutáneas en sitios extraoculares. 
Papiloma limbal: 
Se observa comúnmente en adultos mayores. 
Historia de exposición a la radiación ultravioleta. 
Posible disminución o pérdida de agudeza visual. 
Recurrencia después de la extirpación, no es común. 
Historia de conjuntivitis crónica resistente a medicamentos. 
Examen físico Las características clave para ayudar a un oftalmólogo a 
examinar un tumor superficial se describen a continuación. 
Ubicación del tumor: Saber la probabilidad de encontrar un tumor en una 
ubicación anatómica específica ayuda en gran medida al oftalmólogo, no solo 
para hacer el diagnóstico, sino también, y lo que es más importante, para 
priorizar el diagnóstico diferencial. 
Aproximadamente el 25% de todas las lesiones que afectan la carúncula son 
papilomas. 
El carcinoma de células escamosas se ve comúnmente en la zona 
interpalpebral adyacente al limbo y rara vez aparece en otros lugares. Aunque 
es posible, el diagnóstico de carcinoma de células escamosas sería 
cuestionable si está lejos del limbo. 
Color del tumor: El color del tumor proporciona pistas importantes y juicio 
clínico basado en lo siguiente: 
Las lesiones pigmentadas sugieren un origen melanocítico. 
Las lesiones de color salmón están asociadas con tumores linfoides. 
Las lesiones de color pálido o amarillo opaco están asociadas con xantomas. 
Topografía del tumor: Al evaluar, se debe prestar atención a la superficie del 
tumor, incluida la textura y el borde del tumor. 
La apariencia de la superficie de la conjuntiva se altera de manera predecible 
en tumores epiteliales (es decir, el epitelio de la superficie está elevado, en 
forma de mosaico y/o acantótico). 
En la diferenciación de tumores epiteliales, los tumores que se originan en la 
sustancia propia tienden a tener una superficie epitelial lisa. 
Los bordes del tumor entre la conjuntiva normal y la conjuntiva enferma 
pueden parecer abruptos, como se ve en el papiloma conjuntival o la neoplasia 
intraepitelial conjuntival (NIC). 
En los casos en que los bordes son poco definidos, se deben considerar los 
tumores linfoides. 
Patrón de crecimiento del tumor: El patrón de crecimiento se puede describir 
como solitario, difuso o multifocal. 
El crecimiento solitario se ve en el papiloma conjuntival. 
El crecimiento difuso, aunque raro, está asociado con la neoplasia intraepitelial 
conjuntival, el carcinoma sebáceo (extensión tipo Paget), el linfoma y la 
hiperplasia linfoide reactiva. 
Consistencia del tumor: La consistencia del tumor se puede describir como 
sólida, blanda o quística. 
La consistencia del tumor se establece mediante la palpación, que es útil para 
evaluar y diagnosticar tumores subepiteliales. 
La palpación se realiza bajo anestesia tópica durante el examen con lámpara 
de hendidura, utilizando un aplicador de punta de algodón. 
Esta técnica es beneficiosa para determinar si un tumor epitelial ha invadido 
el tejido de soporte subyacente. La mayoría de los papilomas son móviles 
libremente sobre la esclera. Un tumor epitelial que ya ha invadido el tejido 
conectivo subyacente se sentirá fijo al globo ocular cuando se empuje con 
suavidad de un lado a otro. 
Signos clínicos: Los signos clínicos asociados con el papiloma de células 
escamosas (papiloma infeccioso, papiloma conjuntival viral) son los siguientes: 
Esta lesión es benigna y autolimitante. 
Se observa comúnmente en niños y adultos jóvenes. 
La mayoría de las lesiones son asintomáticas sin conjuntivitis o foliculitis 
asociada. 
Anatómicamente, comúnmente se encuentra en el fondo de saco inferior, 
pero también puede surgir en el limbo, la carúncula y las regiones palpebrales. 
La lesión puede ser bilateral y múltiple. 
Macroscópicamente, el papiloma de células escamosas aparece como una 
masa pedunculada, de aspecto rojizo grisáceo, blanda, con una superficie 
irregular (parecida a una coliflor). 
Signos clínicos asociados con el papiloma limbal son los siguientes: 
Esta lesión es típicamente benigna. 
Se observa comúnmente en adultos mayores. 
Anatómicamente, la lesión ocurre comúnmente en el limbo o la conjuntiva 
bulbar. 
Estas lesiones pueden extenderse hacia el centro de la córnea o lateralmente 
hacia la conjuntiva. 
La agudeza visual puede verse afectada si la lesión crece hacia el centro. 
Estas lesiones casi siempre son unilaterales y únicas. 
Tienen una proliferación variable con tendencia a aumentar lentamente de 
tamaño. 
Signos clínicos asociados con el papiloma conjuntival invertido son los 
siguientes: 
Esta lesión crece lentamente y se observa comúnmente en la nariz, senos 
paranasales o ambos. El saco lagrimal y la conjuntiva son sitios poco comunes. 
La lesión es unilateral y unifocal y no recurre después de la extirpación 
quirúrgica. Procedimientos: Biopsia La biopsia (incisional o excisional) es un 
método razonable y seguro que ayuda a obtener un diagnóstico definitivo. Las 
indicaciones para una biopsia son las siguientes: 
Para confirmar o descartar la posibilidad de malignidad. 
Para lesiones que no son claramente benignas (sintomáticas y/o que muestran 
crecimiento). 
Para neoplasias sugerentes de malignidad (pacientes VIH positivos o 
conjuntivitis crónica unilateral no sensible a la terapia). 
Decisión terapéutica. 
Para determinar el margen quirúrgico en lesiones poco definidas. 
Para excluir la posibilidad de cambios neoplásicos recurrentes. 
Para obtener tejido para estudios especiales (por ejemplo, citometría de flujo). 
Sección congelada La indicación más común para una sección congelada es 
determinar si los márgenes quirúrgicos están libres de tumor (es decir, evaluar 
la adecuación de la extirpación del tejido). 
No se debe utilizar una sección congelada para un diagnóstico "en el acto", ya 
que el tejido congelado produce una morfología menos óptima para el examen 
microscópico. 
Se puede excluir la enfermedad invasiva, pero las lesiones intraepiteliales 
pueden no ser visibles. 
El tejido conjuntival tiende a enrollarse después de la extirpación; por lo tanto, 
es mejor examinarlo después de la fijación y el contorneado de los bordes. 
Después de obtener la biopsia, coloqueel tejido plano sobre un trozo de 
papel/cartón firme antes de colocarlo en el medio de fijación. 
Muestreo de tejido superficial Citología exfoliativa (raspado de tejido) 
Esta técnica se utiliza comúnmente para ayudar en el diagnóstico de 
enfermedades cervicales. Sin embargo, esta técnica y su papel en el 
diagnóstico de lesiones de la superficie ocular están menos definidos. 
Las principales limitaciones incluyen la posibilidad de resultados falsos 
negativos y su incapacidad para determinar la profundidad de la invasión. 
La mayoría de las lesiones benignas e inflamatorias no pueden identificarse de 
manera precisa mediante métodos citológicos. 
Es útil como guía para obtener una muestra de biopsia o resecar lesiones 
conjuntivales poco definidas. 
Citología de impresión 
Otra técnica para recolectar células superficiales, la citología de impresión 
utiliza un papel de acetato de celulosa. Cuando el papel de filtro se coloca en 
contacto directo con las células superficiales, las células se adhieren al papel. 
La citología de impresión es menos traumática que la citología exfoliativa. 
Las estructuras intracelulares se conservan mejor que con la citología 
exfoliativa. 
Las limitaciones son similares a la citología exfoliativa; ambas no son 
apropiadas para identificar tumores intraepiteliales. 
Hallazgos histológicos Los papilomas de células escamosas (por ejemplo, 
papiloma infeccioso, papiloma conjuntival viral) están compuestos de 
múltiples frondas ramificadas que emanan de una base estrecha y 
pedunculada. Cada fronda está rodeada de tejido conectivo, y cada una tiene 
un núcleo central vascularizado. Se encuentran células inflamatorias agudas y 
crónicas dentro de estas frondas. El epitelio es acantótico, epitelio escamoso 
estratificado no queratinizado sin atipia. Se observan numerosas células 
caliciformes junto con células inflamatorias agudas. Se exhibe cocitosis. La 
membrana basal está intacta. 
Los papilomas limbares son lesiones sésiles que surgen de una base ancha con 
apariencia gelatinosa. Se observan bucles vasculares en forma de sacacorchos 
y vasos alimentadores. El epitelio es acantótico, muestra grados variables de 
pleomorfismo y displasia. La superficie del epitelio puede estar queratinizada 
con focos de parakeratosis dentro de las crestas papilares. La membrana basal 
está intacta. 
Los papilomas invertidos exhiben patrones de crecimiento exofítico y 
endofítico. En lugar de la forma de crecimiento exofítico de los papilomas de 
células escamosas o limbares, algunas lesiones exhiben una mezcla de 
patrones de crecimiento exofítico y endofítico. A diferencia del papiloma 
invertido que surge en la pared nasal lateral o los senos paranasales, las 
lesiones que surgen de la conjuntiva tienden a ser menos agresivas en la 
transformación maligna. Las lesiones están compuestas por lóbulos de células 
epiteliales que se extienden hacia el estroma. La lesión puede estar elevada o 
umbilicada. Las células epiteliales no muestran atipia, y los cambios displásicos 
son poco comunes en los papilomas conjuntivales invertidos. El citoplasma 
está vacuolado en algunas células. Pueden estar presentes gránulos de 
melanina y/o melanocitos en la lesión. 
Tratamiento 
El enfoque de tratamiento para el papiloma conjuntival puede variar dependiendo de la 
naturaleza del papiloma y la respuesta del paciente al tratamiento. A continuación, se 
describen algunos de los enfoques de tratamiento comunes para el papiloma conjuntival: 
1. Observación y tranquilidad del paciente: En el caso de papilomas de células 
escamosas (papilomas infecciosos), la observación y la tranquilidad del paciente 
pueden ser suficientes. Estas lesiones suelen ser benignas y pueden regresar 
espontáneamente con el tiempo. 
2. Crioterapia: La crioterapia, que implica la aplicación de frío extremo para destruir el 
tejido del papiloma, es una opción de tratamiento adecuada para los papilomas de 
células escamosas. Tiene una baja tasa de recurrencia y causa menos cicatrices. 
3. DNCB (dinitroclorobenceno): El DNCB es un tratamiento utilizado en casos de 
papilomas recurrentes que no responden a otras terapias. Se sensibiliza al paciente 
al DNCB y luego se aplica directamente al papiloma. La reacción de hipersensibilidad 
retardada causada por el DNCB parece hacer que el tumor regrese. 
4. Interferón: El interferón alfa es una terapia complementaria para la extirpación 
quirúrgica de papilomas recurrentes o múltiples. Tiene propiedades antivirales y 
antiproliferativas y está diseñado para suprimir las células tumorales, pero no es 
curativo. 
5. Mitomicina-C: La mitomicina-C es otra terapia complementaria para la extirpación 
quirúrgica. Se aplica después de la cirugía en casos de papilomas resistentes o que 
han fallado en tratamientos anteriores. 
6. Cimetidina oral: La cimetidina, un medicamento utilizado comúnmente para tratar 
las úlceras pépticas, ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de papilomas 
conjuntivales resistentes. Parece mejorar la respuesta del sistema inmunológico. 
7. Láser de dióxido de carbono (CO2): El láser CO2 se utiliza para casos de papilomas 
conjuntivales resistentes. Permite una extirpación precisa del tejido con mínima 
pérdida de sangre y trauma a los tejidos. 
8. Otras modalidades de tratamiento: Otras opciones de tratamiento incluyen 
electrodesecación, ácidos tópicos, cantaridina tópica y bleomicina intralesional. 
Es importante que los pacientes sean monitoreados a largo plazo después del tratamiento 
para detectar recurrencias y efectos secundarios. El seguimiento post-tratamiento 
generalmente incluye citas de seguimiento a corto plazo, seguidas de citas anuales. 
También es recomendable consultar con un patólogo, especialmente en casos en los que 
no está claro el diagnóstico.