Injuria UP3 SEMIOLOGIA

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Injuria UP 3
Cátedra de Semiología
Fiebre
La temperatura normal del cuerpo refleja el equilibrio entre la producción de
energía en forma de calor (termogénesis) y la perdida de esta al medio ambiente.
La temperatura corporal central (temperatura de la sangre en la aurícula derecha)
tiene un valor promedio de 37oC, con variaciones no mayores a 0,6oC. En condiciones
fisiológicas, cuando la temperatura corporal central se eleva, se producen vasodilatación
cutánea y aumento de la sudoración. Si la temperatura corporal central desciende, se
aumenta la producción de calor y se atenúa su perdida por disminución de la sudoración y
vasoconstricción.
Definición
En la práctica asistencial se utilizan referencias periféricas de la temperatura
corporal central. La temperatura corporal promedio normal, medida en la cavidad bucal,
es de 36,8oC ± 0,4oC. La temperatura rectal es 0,3oC superior y la axilar 0,6oC menor.
El termino fiebre define a la elevación regulada de la temperatura corporal por
encima de los valores normales (>37,5oC) debido a la reprogramación de los centros
termorreguladores hipotalámicos, mediada por citosinas, en respuesta a un estímulo
pirogénico exógeno. Cuando la fiebre es muy elevada (>41,5oC) se la designa como
hiperpirexia. El termino hipotermia define a la temperatura corporal central <35oC.
Fisiopatología
La fiebre es una respuesta adaptativa normal del cerebro, estereotipada,
independiente del desencadenante, mediada por una cascada de citosinas y
prostaglandinas, y producida por múltiples procesos que generan inflamación.
La respuesta febril se pone en marcha cuando agentes externos al huésped que
reciben el nombre genérico de pirógenos exógenos (LPS endotoxico, exotoxinas),
estimulan la síntesis y liberación a la circulación (desde los monocitos/macrófagos,
neutrófilos, algunos linfocitos T, fibroblastos y células endoteliales) de proteínas
proinflamatorias de bajo peso molecular denominadas citosinas. Por lo menos una docena
de estas son capaces de producir fiebre, y se las denomina pirógenos endógenos, siendo
las más conocidas: IL-I, factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, IL-6, IL-18 y algunos
interferones.
Las citosinas pirogénicas, al ser reconocidas por las células endoteliales del
órgano vasculosum de la lámina terminalis (OVLT, redes de grandes capilares que rodean
los centros termorreguladores hipotalámicos), inducen la producción de prostaglandinas
E2, la cual a su vez estimula a las células gliales a liberar cAMP. Este neurotransmisor
determina que las neuronas del termostato hipotalámico, por excitación de las neuronas
sensibles al frio, estimulen los mecanismos de termogénesis y regulen la temperatura
corporal a un nivel más elevado.
Está demostrado que, durante la fiebre: algunos microorganismos pueden ser
inhibidos directamente y otros se hacen más vulnerables; mejora la función inmunológica
por un incremento de la síntesis de anticuerpos, activación de linfocitos T, función de
neutrófilos, y metabolismo oxidativo de macrófagos; y algunos antimicrobianos son más
eficaces. Como contrapartida, la actividad de los linfocitos NK y T citotoxicos se deteriora.
Además las temperaturas extremas son deletéreas para los procesos inmunológicos.
Diagnóstico diferencial
En ocasiones, el aumento de temperatura puede plantear el diagnóstico diferencial
entre fiebre e hipertermia. Se define a hipertermia como la elevación de la temperatura
corporal por encima de valores normales debido a: producción excesiva de calor
(ejercicio, anestésicos), disminución de la disipación del calor (temperatura y humedad
ambiental elevadas) y perdida de la regulación central (daño hipotalámico).
Desde el punto de vista fisiopatológico, la hipertermia se produce por un fracaso
de los mecanismos periféricos para mantener la temperatura corporal normal determinada
por el hipotálamo.
Tipos y clasificación
Existen diferentes tipos de fiebre:
-Fiebre intermitente: se caracteriza por elevaciones térmicas que retornan a los valores
normales, durante cada día.
-Fiebre continua: no presenta variaciones mayores de 0,6oC por día.
-Fiebre remitente: no baja a valores normales durante cada día de fiebre.
-Fiebre periódica: aparece con intervalos fijos y predecibles.
-Fiebre recurrente: aparece después de uno o más días de apirexia.
Semiología
La determinación de la temperatura en la cavidad bucal es el método más
difundido (fumadores elevada falsamente).
La percepción de la fiebre varía entre los individuos. Los pacientes febriles pueden
tener síntomas sistémicos: quebrantamiento del estado general, debilidad, anorexia,
artralgias y mialgias, cefaleas, fotofobia y dolor al mover los ojos.
La temperatura está relacionada con otros signos vitales. La fiebre produce un
aumento de 10 latidos en la frecuencia del pulso por cada grado de temperatura que
supere los 37oC.
Disnea
La disnea es un síntoma y puede ser definida como la conciencia de respiración
desagradable y laboriosa, secundaria al incremento del trabajo respiratorio.
Todas las personas experimentan disnea ante un ejercicio desproporcionado a su
entrenamiento, pero es de valor patológico cuando se presenta en reposo o en individuos
entrenados, ante el ejercicio moderado.
Fisiopatología
No se puede unificar en una sola teoría la fisiopatología ni tampoco se conocen
con exactitud las regiones de la corteza donde se procesa la información. En
determinados puntos se genera un estímulo en diferentes receptores (músculos, vías
respiratorias, caja torácica) que se transmite de modo excesivo a los centros respiratorios
y, desde aquí son enviados a la corteza cerebral. Estos receptores son:
-Receptores al estiramiento de la pequeña vía aérea.
-Receptores a gases o partículas irritantes de las vías aéreas gruesas.
-Receptores J del intersticio, sensibles a la distensión y congestión de vasos pulmonares.
Posiblemente estos receptores contribuyen a generar la sensación de disnea
cuando se incrementa la fuerza requerida para distender los pulmones o hay pérdida de la
relación entre las eferencias motoras y los cambios de la longitud muscular.
Etiopatogenia
Aumento de los requerimientos ventilatorios
La aptitud cardiovascular está determinada por la habilidad del corazón para
incremental al máximo la función cardiaca y la habilidad de los músculos periféricos para
utilizar eficazmente el oxígeno. Cuando se sobrepasan estos mecanismos, se genera una
deuda de oxigeno tisular transitoria, como también el desacoplamiento tensión-longitud
que estimula los receptores musculares de disnea. Con anamnesis cuidadosa se
determina que la persona está limitada por fatiga más que por dificultad en la respiración.
Las afecciones pulmonares con alteración de la distribución de la ventilación
pulmonar originan hiperventilación, que aumenta la actividad de los músculos respiratorios
y produce disnea.
Aumento del esfuerzo necesario para superar la resistencia de la vía área
Ante una estenosis de las vías respiratorias se prolonga el tiempo espiratorio y
aumenta la velocidad del aire espirado que origina una circulación turbulenta. El esfuerzo
de los músculos respiratorios debe aumentar para vencer la resistencia. En los gases en
sangre se manifiestan las alteraciones de la relación ventilación/perfusión y el aumento
del gradiente alveoloarterial de O2, que originan hipoxemia y aumento del estímulo
respiratorio y secundariamente alcalosis respiratoria.
Aumento del esfuerzo necesario para distender el pulmón
La disnea se origina en el incremento del trabajo respiratorio por aumento de las
resistencias elásticas toracopulmonares o disminución de la potencia de los músculos
respiratorios, que hace aumentar el trabajo de los músculos sanos.
Alteraciones psicológicas
En la disnea asociada con trastornos psicológicos por ansiedad, es común la
presencia de hiperventilación, que genera hipocapnia y alcalosis respiratoria.
Evaluación de la disnea mediante escapas
Resulta útil y practico cuantificar la disnea según el esfuerzo que la genera. En
este sentido se puede utilizar el cuestionariodel Medical Research Council.
Grado Nivel de ejercicio que produce disnea
I Caminar deprisa
II Caminar a paso normal
III Necesidad de pararse a tomar aire a paso normal
IV Falta de aire con solo vestirse o levantarse
Formas clínicas de presentación
De acuerdo con la velocidad de instauración se la puede dividir en aguda y
crónica. La disnea aguda se presenta con un tiempo de evolución que varía desde
minutos a horas. La disnea crónica se presenta con un tiempo de evolución de semanas a
meses.
De acuerdo con la situación en la que se produce, la disnea puede ser catalogada
como de esfuerzo o de reposo.
Enfoque diagnostico
Anamnesis
Los conceptos fisiopatológicos deben ser integrados en la anamnesis para
pesquisar en primera instancia si se trata de una disnea real, con sustrato orgánico.
El paciente puede referir otros síntomas como tos, con expectoración o sin ella,
hemoptisis o dolor torácico. El médico debe prestar atención al síntoma principal y luego
completar preguntando otros síntomas y signos, además de los antecedentes familiares y
personales (hábitos, antecedentes laborales, patológicos y quirúrgicos).
En la anamnesis de la disnea se debe preguntar también sobre su modo de
presentación: gradual y progresivo o brusco. La forma de expresar la dificultad respiratoria
por el paciente se relaciona con el mecanismo fisiopatológico y la entidad que lo
determina, pudiendo expresar:
-Sofocación o ahogo: sugiere edema alveolar.
-Falta de aire o respiración rápida y superficial: indica disminución de la compliancia
toracopulmonar.
-Sensación de asfixia: estimulación del centro respiratorio por hipoxemia.
-Respiración difícil: obstrucción de la vía aérea y enfermedades neuromusculares.
-Insuficiente penetración del aire en los pulmones: broncoconstriccion y edema intersticial.
-Fatiga o respiración pesada: inadecuado aporte de oxígeno a los músculos.
Disnea y decúbito
La ortopnea es la disnea que aparece cuando el paciente adopta la posición de
decúbito supino, que lo obliga a permanecer sentado. La disnea paroxística nocturna es la
aparición de disnea, generalmente por la noche, que despierta al paciente y lo obliga a
levantarse o sentarse para poder respirar. La trepopnea es la disnea que se manifiesta en
el decúbito lateral. La platipnea es la disnea que aparece al ponerse de pie y que cede en
decúbito dorsal.
Cianosis
Es la coloración azulada de la piel y las mucosas. Se trata de un signo cardinal en
la definición de los trastornos de oxigenación tisular. Se desarrolla cianosis cuando la
concentración absoluta de hemoglobina (Hb) reducida es de 5 g/dL o mayor en la sangre
capilar, lo que indica un defecto en el transporte de O2.
Semiología
La oxiHb y Hb reducida tienen distinta coloración debido a sus diferentes espectros
de absorción de la luz. Esa coloración se transmite a la piel y a las mucosas, generando el
signo cianosis.
Como el tinte azulado está dado por la sangre de los capilares y vénulas en los
plexos subpapilares, la cianosis debe buscarse donde los tegumentos sean más delgados
y vascularizados (labios, alas de la nariz, pabellón auricular y lechos ungueales) o en las
mucosas (lengua y conjuntiva palpebral).
La cianosis crónica está acompañada por signos específicos, entre los cuales se
encuentra la poliglobulia, consecuencia de la hipoxia crónica. Otro signo es la acropaquia
o dedos en palillos de tambor, que es el agrandamiento de los dedos que se observa en
forma casi exclusiva en las cianosis centrales. Los pacientes con cianosis suelen tener
trastornos de la coagulación.
La coloración azulada característica de la cianosis puede presentarse en la argiria
y se debe al depósito cutáneo de sales de plata en los pacientes que ingieren de manera
prolongada medicamentos que las contienen. Su observación es rara y la diferencia
semiológica está dada porque la coloración azulada no desaparece con la vitropresion.
Clasificación
La cantidad de hemoglobina reducida en la sangre capilar, es el promedio de la
insaturacion arterial y la insaturacion venosa. En condiciones normales, la insaturacion
arterial es de 0,45 g/dL y la insaturacion venosa es de 3,75 g/dL, siendo el promedio
2,10 g/dL. Esto implica que la cianosis aparecerá cuando este valor se duplique.
Desde el punto de vista clínico se reconocen tres tipos fundamentales de cianosis:
-Cianosis central: es universal y puede observarse mejor en los labios, las regiones
malares, la lengua y la mucosa bucal. La disminución de la saturación arterial de O2 con
extracción tisular conservada es la causa más frecuente.
-Cianosis periférica: abarca predominantemente regiones acrales y se aprecia en manos y
pies, dedos, lechos ungueales y la piel rotuliana y de los tobillos, no afectando mucosas y
mejorando con calor o masaje. Se produce por extracción excesiva de oxigeno de los
tejidos, con saturación arterial normal. Se observa una cianosis periférica localizada frente
a un retardo circulatorio periférico por vasoconstricción o por obstrucciones arteriales o
venosas, mientras que es generalizada cuando se halla involucrada una caída del VMC.
-Cianosis mixta: constituyen una mezcla de insaturacion arterial y venosa. Son
originalmente centrales.
Tos
Se define como al contracción espasmódica y repentina de los músculos
espiratorios que tiene a liberar al árbol respiratorio de secreciones y cuerpos extraños.
Fisiopatología
Los estímulos que generan el reflejo tusígeno pueden ser inflamatorios,
mecanismos, químicos y térmicos. La mayor concentración de receptores de la tos se
encuentra en la región posterior de la faringe y en la vía aérea superior. Otros receptores
se encuentran en los senos paranasales, la membrana timpánica, el pericardio, el
diafragma y el estómago.
Desde los receptores de los nervios trigémino, glosofaríngeo, neumogástrico y
laríngeo superior el estímulo llega al centro bulbar de la tos. La vía eferente está
constituida por los nervios laríngeo-recurrentes para el cierre de la glotis y los nervios
espinales para la contracción de la musculatura torácica y abdominal.
Tipos y clasificación
De acuerdo con el tiempo de evolución:
-Tos aguda: menos de tres semanas de duración.
-Tos subaguda: de 3 a 8 semanas.
-Tos crónica: más de 8 semanas.
Desde el punto de vista clínico:
-Seca: no moviliza secreciones.
-Húmeda: productiva si el enfermo las expectora o deglute, o no productiva.
También se distinguen distintos tipos según sus características:
-Tos ferina: es producida por la coqueluche o tos convulsa (Bordetella pertussis),
caracterizándose por accesos de tos paroxística que se inician con espiraciones violentas,
a las que sigue una inspiración intensa y ruidosa.
-Tos coqueluchoide: se parece a la anterior, pero falta el componente inspiratorio.
-Tos ronca o perruna: es seca, intensa y es provocada por la laringitis glótica o subglotica.
-Tos bitonal: es de dos tonos por la parálisis de una cuerda vocal por compromiso del
nervio recurrente.
-Tos emetizante: la que provoca vómitos.
Complicaciones de la tos
El efecto beneficioso sobre el barrido de las secreciones bronquiales, es también
responsable de muchas de las complicaciones de la tos: cansancio y fatiga, sincope
tusígeno (disminución del retorno venoso), neumotórax, incontinencia de orina, desgarros
musculares y fracturas costales (más frecuente 5a a 7a), dolor torácico, sangrado de piel y
mucosas, vómitos, insomnio.
Anamnesis
Debe estar focalizada en definir: tiempo de evolución, característica, momento de
aparición, síntomas acompañantes e ingesta de fármacos.
Expectoración
En las personas sanas las glándulas mucosas del tracto respiratorio y las células
caliciformes del epitelio bronquial producen 100 ml diarios de secreción seromucosa,
siendo deglutidos diariamente, sin ser percibidos. En consecuencia la eliminación de
secreciones procedentes del aparato respiratorio es anormal y este síntoma se denomina
expectoración.
Clasificación
Se debe analizar el tipo y el color, su volumen y el olor. Se puede catalogar:
-Seroso: se presenta como un líquido claro, amarillentoo ligeramente rosado.
-Asalmonado: es la expectoración serosa levemente teñida con sangre.
-Espumoso: es característico del edema alveolar.
-Mucoso: es incoloro y transparente, siendo resultado de la secreción exagerada de las
células caliciformes y glándulas mucosas.
-Mucopurulento o purulento: indica infección y se caracteriza por ser fluido, opaco, de
color amarillo o verdoso.
-Numular: originado en las cavernas tuberculosas, su forma característica es la de un
conglomerado circular u oval.
-Hemoptoico: moco mezclado con sangre.
-Herrumbroso: expectoración purulenta teñida con sangre.
El volumen de la expectoración puede ser escaso o abundante. El olor pútrido del
material expectorado sugiere la infección por anaerobios.
Hemoptisis
Se define hemoptisis como la expectoración de sangre que proviene del árbol
respiratorio. El esputo puede presentarse con una mezcla de secreciones (expectoración
hemoptoica) o bien ser sangre pura. Se presenta después de un golpe de tos con
sensación de comezón en la faringe y deja un sabor salobre en la cavidad bucal. El color
es rojo rutilante (sangre oxigenada).
En ocasiones es dificultoso diferenciarla de la hematemesis, la cual es producida
por un vómito y el color es rojo negruzco. Otras veces el sangrado proviene de la
rinofaringe:
-Epistaxis: produce sangre roja, sin tos y fácilmente visible a través de las narinas.
-Gingivorragia: emana de encías enrojecidas, edematosas y en ocasiones supuradas.
Clasificación
La hemoptisis se clasifica en no masiva y masiva de acuerdo con la magnitud del
sangrado. Algunos autores la consideran masiva cuando oscila entre 100 y 600 ml/día.
Etiopatogenia
El aparato respiratorio tiene una doble irrigación sanguínea a través del sistema de
la arteria pulmonar y el sistema de las arterias bronquiales. En la mayor parte de los
casos, la hemoptisis proviene del sistema vascular bronquial.
Dolor torácico
El dolor torácico puede deberse a múltiples causas.
Fisiopatología
El pulmón y la pleura visceral carecen de terminaciones nerviosas receptoras del
dolor. Las fibras de la pleura parietal y las esofágicas se proyectan de C7 a D12. Las
fibras localizadas en la pleura diafragmática se proyectan a nivel cervical (C3-C4) a través
del nervio frénico, por lo que el dolor puede referirse al cuello y hombro.
El origen del dolor torácico puede ser:
-Visceral: se caracteriza por ser difuso (opresivo) y suele producir el aumento del tono
muscular y desencadenar respuestas autonómicas (cambios en la frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y presión arterial). Puede estar referido a regiones cutáneas.
-Somático superficial: originado en la piel y las estructuras musculoesqueleticas, es bien
localizado, de tipo quemante y suele exacerbarse con movimientos.
Las aferencias nociceptivas son llevadas al sistema nervioso central por los haces
espinotalamicos. El tálamo interactúa con la corteza cerebral, donde la información es
elaborada agregándole el componente subjetivo al dolor.
Anamnesis
Se debe evaluar:
-Presencia de factores de riesgo.
-Características del dolor: si se exacerba con la respiración se debe sospechar afección
de la pleura; si aumenta con la tos, el estornudo y defecación, deben evaluarse
compresión radicular; otras veces el dolor precede a la aparición de lesiones por herpes
zoster.
-Síntomas acompañantes: tos, disnea entre los más frecuentes.
Examen físico normal
El examen físico es un arte que se aprende por la repetición de su práctica. A
pesar de que existen diferentes métodos para efectuarlo, es conveniente interiorizarse en
las técnicas que han adquirido valor con el transcurrir de los años. Los datos del examen
físico deben ser siempre evaluados en el contexto general del paciente, y no como
hallazgos únicos y aislados. La información que se debe buscar, son los cambios que
produce la enfermedad en el organismo y que se manifiestan a través de los signos o
datos objetivos, siendo necesario que previamente se conozca qué es lo normal.
El examen físico debe ser realizado en forma ordenada y completa, en ocasiones
estando dirigido por el interrogatorio hacia el órgano enfermo o el síntoma. La actitud del
observador ante el examen físico debe ser serena y paciente, pero firma, debiéndose
anticipar al paciente todas las maniobras a realizar y lo que se solicita de él.
El examen físico se efectúa con el paciente en la mesa o camilla de examen y se
lo realiza rutinariamente luego de ejercitar el interrogatorio. Consta de cuatro pasos
sucesivos que consisten en la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación.
Para efectuar un examen físico completo y minucioso conviene tener en cuenta una serie
de factores o elementos de gran importancia para que la información sea lo más completa
posible:
-Ambiente: deberá ser espacioso. La habitación debe estar aislada de los ruidos, con un
sistema de ventilación, calefacción y refrigeración apropiados y silenciosos. La
temperatura será agradable y el paciente es explorado con la menor cantidad de ropa
posible. La iluminación debe ser de luz natural y directa.
-Instrumental: el medico utilizara una serie de instrumentos como balanza, tensiómetro,
estetoscopio, termómetro, oftalmoscopio, otoscopio, linterna, bajalenguas, martillo de
reflejos, etc.
Inspección
Es reconocer con atención e implica un conocimiento anterior proporcionado por
los conocimientos teóricos y la experiencia previa. Es el método que permite obtener
información sobre las formas, tamaños, limites, coloración, superficie, movilidad, actitud,
nivel de conciencia, habito, desarrollo sexual, expresión facial y movimientos del cuerpo.
Palpación
Consiste en tocar algo con las manos para reconocerlo mediante el sentido del
tacto. A través de la palpación se obtiene información cobre la forma (geométrica),
tamaño (cm o mm), limites (netos o difusos), consistencia (blanda, elástica, fibrosa,
pétrea), superficie (regular, irregular) y humedad, sensibilidad (hiperalgesia, hipoalgesia),
movilidad inducida y temperatura. Cuando se realiza la palpación de estructuras internas
(boca o recto) la maniobra se llama tacto.
Percusión
Consiste en golpear o percutir la zona a explorar para producir ruidos y vibraciones
que definan ciertos caracteres de las estructuras subyacentes. La percusión puede ser
directa cuando se efectúa con dos o tres dedos de la mano, o indirecta cuando se utiliza
un dedo pleximetro y un dedo percutor. El dedo pleximetro es el dedo medio de la mano
izquierda, debiendo levantarse el resto de los dedos. El dedo percutor es el dedo medio
de la mano derecha que, parcialmente flexionado, ejecuta un golpe seco y rápido, con la
punta del dedo y no con el pulpejo.
De esta forma pueden obtenerse diferentes calidades de sonidos:
-Matidez: sonido suave, apagado y amortiguado, de timbre alto y duración corta (sólidos y
líquidos).
-Sonoridad: sonido alto, prolongado, de tono suave.
-Submatidez: es de timbre más alto que la sonoridad, sin llegar al timpanismo.
-Timpanismo: es un sonido de timbre musical, intenso.
Auscultación
Es el método que permite escuchar los sonidos que se producen en el cuerpo en
forma espontánea. El tono es la frecuencia de vibración, mayor o menor elevación del
sonido. El timbre es el sonido típico de un objeto, dado por las características de su
material. La intensidad es la amplitud o altura de las vibraciones.
El sonido es la suma de vibraciones de una frecuencia dominante, más las
vibraciones de una frecuencia múltiple del tono fundamental denominada sobretono
armónico. Cuando el tono es desigual, irregular, con tonos disarmonicos, se denomina
ruido.
Inspección general
Estado mental
Debe tener en cuenta una serie de manifestaciones exteriores que representan los
síntomas de las funciones superiores del cerebro.
Comportamiento general
Está conformado por una serie de factores:
-Conciencia: es la capacidad de alerta, de reconocimiento a sí mismo y del ambiente que
lo rodea.
-Conversación: es la capacidad de transmitir el pensamiento a través del lenguaje.
-Relaciones interpersonales:es la capacidad de mantener una comunicación equilibrada
con las personas que le rodean.
-Actividad: es la capacidad de desarrollar un comportamiento adecuado en relación con
sus funciones, costumbre, etc.
Estado de ánimo
Se refiere a la emoción sostenida o estable que colorea la forma en que una
persona contempla el mundo. El afecto es la respuesta instantánea ante las distintas
situaciones.
Pensamiento
Abarca tanto la capacidad cognoscitiva (conocer) como aquellas capacidades que
permiten comprender. El proceso de pensamiento es la metodología que se sigue para
completar una idea y el contenido se refiere a la riqueza o pobreza de la idea. Dentro del
contenido del pensamiento es importante definir:
-Orientación: es la capacidad de ubicación en tiempo, espacio y gente.
-Atención: es la capacidad de concentración.
-Memoria: es la capacidad de registrar información para recordarla cuando sea necesaria.
-Lenguaje escrito: es la capacidad de comprender el significado de las palabras, escritas o
habladas, y la capacidad de escritura.
Inteligencia
La inteligencia es la capacidad integradora de las funciones intelectuales
superiores que dependen de la claridad con que se integran las percepciones, la
plasticidad mental, la memoria, la riqueza de asociaciones, la imaginación y la capacidad
de relacionar las ideas entre sí. Dentro de la inteligencia se encuentran el pensamiento
abstracto, el vocabulario, la información general y el juicio.
Actitud o postura
La actitud es la posición que adopta el paciente en forma espontánea con la
finalidad de aliviar un dolor o un malestar, o simplemente por comodidad. También se
debe observar la mayor o menos facilidad con que se realizan los movimientos para
adoptar esa postura, la ausencia o no de movimientos involuntarios y el equilibrio.
Facies
Es el aspecto o fisonomía del rostro de una persona. Depende de la forma de la
cara, la coloración y del tono o contracción de los músculos faciales.
Examen físico de la piel normal
El examen de la piel se efectúa a través de la inspección y la palpación. La piel es
estudiada en forma integral o junto con el examen sistémico de cada región del cuerpo.
Se describirán:
-Color: presenta gran variabilidad, lo cual está relacionado con la cantidad de
hemoglobina oxigenada y con el flujo de la circulación, que darán la tonalidad rosada; con
la cantidad de pigmento melanico, que da la tonalidad marrón; y con el color habitual del
colágeno y las fibras elásticas, que da la tonalidad amarillenta.
-Temperatura: en condiciones normales debe ser igual en toda la piel.
-Humedad: depende de la actividad de las glándulas sudoríparas y sebáceas.
-Textura o turgencia: varían con la edad.
-Movilidad y espesor.
El examen de pelo se realiza por la inspección y la palpación, debiendo ser
descrito en cuanto a su longitud, color, brillo, localización, textura, fragilidad y la facilidad
con que puede ser arrancado. Se debe observar el cuero cabelludo, las axilas, el pubis y
los miembros, sin dejar de examinar cejas, pestañas, barba y bigotes.
Examen físico del tórax normal
Tórax
Incluye el examen de la piel, las estructuras osteomusculares, de las mamas, del
aparato respiratorio y del aparato cardiovascular. El examen comienza con la inspección
de la piel, en la cara anterior y dorsal del tórax, y con la palpación de las estructuras
osteoarticulares del tórax, y con la percusión de la columna torácica. Posteriormente se
efectúa el examen del aparato respiratorio.
Aparato respiratorio
Inspección
Se deben tener en cuenta las estructuras anatómicas subyacentes. Para ello es
útil conocer los reparos anatómicos: ángulo de Louis, clavículas, omoplatos (límite inferior
séptima costilla), apófisis prominente de C7 y el ángulo epigástrico (xifoideo). También se
deben conocer ciertas líneas imaginarias: línea medioesternal, línea hemiclavicular, línea
axilar posterior, línea axilar media, línea axilar anterior, y línea vertebral.
Es importante conocer la representación de los lóbulos y la segmentación bronco-
pulmonar. En el lado derecho, el examen de la pared anterior del tórax permite evaluar el
lóbulo medio y el lóbulo posterior, mientras que en el lado izquierdo, por delante se
examina el lóbulo superior y por detrás el lóbulo inferior. El límite inferior de los pulmones
se halla por detrás, a nivel del décimo arco costal, llegando en inspiración hasta la
duodécima costilla.
La inspección debe comenzar evaluando la frecuencia respiratoria, el ritmo, la
simetría torácica, la expansión respiratoria y la relación inspiración/espiración auscultada,
que en condiciones normales es 2:1. Esta misma relación, en la inspección, normalmente
es de 1:2.
Palpación
Expansión respiratoria
Esta maniobra se realiza para comprobar los cambios de volumen que ocurren en
los pulmones. Con los dedos pulgares a nivel de la décima vertebra dorsal y con el resto
de la mano apoyada sobre la parrilla costal, se observa la apertura del ángulo así
formado.
Frémito vocal
Las vibraciones producidas por la articulación de la palabra son transmitidas a la
pared torácica por el tejido broncopulmonar. Se las percibe a nivel de la pared del tórax
como una vibración palpable o frémito. Se debe evaluar su presencia, y compararlas en
ambos campos pulmonares. Normalmente son más intensas en la pared anterior del
tórax. También se utilizan para evaluar los límites pulmonares inferiores.
Esta maniobra se efectúa con la superficie palmar de los dedos que apoyan
suavemente sobre la pared posterior del tórax, siguiendo una línea imaginaria
interescapulovertebral. Cada vez que se apoyan los dedos sobre esta línea el paciente
deberá decir “treinta y tres”. En la pared anterior del tórax se realiza la misma maniobra,
siguiendo las líneas hemiclaviculares. Para evaluar los límites pulmonares inferiores se
utiliza el borde cubital de la mano, hasta hallar el punto donde desaparecen las
vibraciones vocales.
Percusión
La percusión del tórax produce sonidos audibles y vibraciones palpables. Esta
maniobra se realiza de arriba abajo siguiendo la línea interescapulovertebral, espacio
intercostal por espacio, colocando el dedo pleximetro paralelo al arco costal. Debe
obtenerse un sonido sonoro. Al llegar al límite inferior se observara el cambio de la
sonoridad normal al sonido mate del diafragma. Para evaluar la excursión de las bases se
solicita al paciente que realice una inspiración profunda percutiendo hasta el límite inferior
de la sonoridad.
En la pared anterior se percute siguiendo la línea hemiclavicular. En el hemitorax
izquierdo se hallara la submatidez cardiaca, mientras que del lado derecho la submatidez
producida por el pulmón y el hígado, y luego la matidez hepática.
Auscultación
El paciente debe estar en posición sentada, con los brazos cruzados hacia delante
para separar los omoplatos y luego debe levantar los brazos para poder auscultar las
axilas; posteriormente se auscultara la pared anterior del tórax.
El estetoscopio debe ser aplicado firmemente sobre la pared torácica. Se instruirá
al paciente para que respire con la boca abierta, con las profundidad y mayor frecuencia.
A medida que transcurre la auscultación se indica si es necesario, que tosa, que diga
letras como “i” y palabras como “treinta y tres”. El estetoscopio debe seguir una línea de
auscultación en ambos hemitorax, primero en un lado, después del otro, cubriendo todos
los segmentos broncopulmonares.
En la auscultación pulmonar se seguirán los siguientes pasos: detectar el sonido
respiratorio, evaluar la inspiración, evaluar la espiración, evaluar la relación
inspiración/espiración, investigar la presencia de ruidos agregados, hacer toser al
paciente, auscultar la voz.