LAPAROSCOPIA EN GINECOLOGIA

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LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA 
Tirso Pérez Medina 1 
 
 
 
 
LAPAROSCOPIA GINECOLOGICA 
 
TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS 
 
 
 
 
 
 
 
Dr. Tirso PEREZ MEDINA 
 
Grupo de trabajo de la sección de endoscopia de la 
SEGO 
 
 
 
 
 
LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA 
Tirso Pérez Medina 2 
 
 
 TÉCNICAS DE ABORDAJE 
 
 PRINCIPIOS DE ELECTROCIRUGÍA 
 
 EMBARAZO ECTÓPICO 
 
 CIRUGÍA ANEXIAL 
Tumoraciones benignas orgánicas 
 Teratomas 
 Cistoadenomas 
 Endometriomas 
 
Tumoraciones benignas funcionales 
 Quistes foliculares 
 Quistes lúteos 
 
Cirugía tubárica 
 Quistes de Wolff 
 Hidátides 
 Torsiones 
 
 ENDOMETRIOSIS Y ESTERILIDAD 
 
 HISTERECTOMÍA 
• Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (LAVH) 
• Histerectomía laparoscópica total (LH) 
• Histerectomía supracervical (LSH) 
 
 MIOMECTOMIA 
 LINFADENECTOMIA 
 COMPLICACIONES 
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LAPAROSCOPIA: TÉCNICAS Y VÍAS DE ABORDAJE 
 
INTRODUCCION 
El interés creciente por la cirugía endoscópica junto con la rápida y continua incorporación y 
descripción de nuevos procedimientos laparoscópicos como alternativa a la cirugía ginecológica convencional 
ha dado lugar a un incremento tanto en el número de endoscopias realizadas como en el número de 
ginecólogos dispuestos a realizarlas. La introducción de la aguja de Veres, junto con la introducción del 
primer trocar son los responsable del 60-70% de las complicaciones graves vasculares e intestinales. Ambos 
tienen de común ser tiempos ciegos de la laparoscopia que además, son constantes, independientemente del 
procedimiento laparoscópico de que se trate, desde la simple ligadura de trompas a la indiscutiblemente más 
complicada histerectomía radical laparoscópica. 
 No existe evidencia científica sobre cual es el procedimiento óptimo al comparar la técnica con 
aguja de Veres, la laparoscopia abierta y la técnica de trocar directo según se desprende de numerosas 
publicaciones. Dada la baja incidencia de complicaciones, se estima que para comparar las técnicas de 
trocar directo o laparoscopia abierta con el abordaje clásico mediante aguja de Veres sería necesario un 
estudio multicéntrico y aleatorizado, con más de 10.000 pacientes en cada brazo, lo que resulta impracticable 
además de con un beneficio clínico limitado. 
Es necesario intentar identificar aquellas pacientes con mayor riesgo de complicaciones en la 
realización del neumoperitoneo. Se debe prestar atención a la existencia de cicatrices abdominales previas, a 
los antecedentes quirúrgicos de la paciente, antecedentes de peritonitis, cirugía digestiva previa, enfermedad 
de Crohn, obesidad ó lo contrario, delgadez extrema. La correcta instalación de la paciente y del campo 
quirúrgico, así como la colocación del equipamiento endoscópico son pasos previos imprescindibles para la 
realización del neumoperitoneo y la colocación de los trócares, pues la posición defectuosa de la paciente ó 
del material endoscópico puede dar lugar a complicaciones por problemas del equipamiento ó por mal 
reconocimiento de las referencias anatómicas. De forma resumida es preciso: 
1) Colocar la paciente en posición de litotomía con una extensión de los miembros inferiores 
suficiente para permitir una fácil movilidad de las trócares auxiliares, con las piernas situadas en abducción 
amplia y la cadera en leve flexión. 
 2) Los brazos se colocarán a lo largo del cuerpo. 
3) Es necesaria la colocación de hombreras para evitar el desplazamiento de la paciente cuando se 
coloque en posición de Trendelenburg 
4) Es obligatorio el vaciamiento vesical previo ó el sondaje permanente según la complejidad y 
duración estimada de la cirugía a realizar. 
 
A) TROCAR PRINCIPAL 
 
1) AGUJA DE VERES 
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La introducción de la aguja de Veres es responsable del 35-40 % de las complicaciones de la cirugía 
endoscópica por lo que su correcta realización es indispensable para evitarlas. 
El primer paso consiste en verificar su correcto funcionamiento y de su mecanismo de seguridad, 
sobretodo si se utilizan agujas reutilizables. En este caso es imprescindible verificar que la luz de la aguja 
no está obstruida y que el orificio de salida de gas no se encuentra tapado por la vaina exterior de la aguja. 
Esto ocurre con relativa frecuencia cuando se dispone de varias agujas reutilizables en el mismo equipo y se 
intercambian de forma inadvertida las vainas de agujas de distinta longitud. Por último, un buen afilado de la 
aguja permitirá una mayor facilidad en su introducción y disminuirá la fuerza necesaria para su inserción. 
Estos inconvenientes se minimizan con la utilización de agujas de Veres desechables, aunque esto no debe 
evitar, más aun en centros docentes, realizar una verificación del funcionamiento de la aguja. 
 
SITIOS DE INSERCIÓN DE LA AGUJA DE VERES 
Distinguiremos los sitios de primera opción de aquellos otros descritos por diversos autores y que 
deben considerarse como vías de acceso con carácter excepcional 
 
A.- Vías de primera opción. 
 
1) Vía umbilical. 
 La vía umbilical ha sido ampliamente usada. La ventaja fundamental es que la distancia a este nivel 
entre la piel y el peritoneo es siempre menor de 5 mm., independientemente de la obesidad de la paciente. A 
dicho nivel se notarán 2 saltos al paso de la aguja correspondientes a las fascias fusionadas y al peritoneo. 
La entrada de la aguja se realizará a 45º. La elevación de la pared con la otra mano permitirá alejar los 
grandes vasos, aunque en ningún caso va a alejar el epiplon ó las asas intestinales Esta maniobra es todavía 
más importante en mujeres delgadas y en aquellas con importante flacidez abdominal. 
 
2) Hipocondrio izquierdo 
Ante la existencia de adherencias ó cuando se ha intentado una entrada intraumbilical sin conseguirlo, 
puede elegirse la entrada por el hipocondrio izquierdo. Para ello se realizará la punción a mitad de camino 
entre una línea teórica trazada desde el ombligo a la parrilla costal izquierda y que viene a situarse a 3 
traveses de dedo por encima y 3 traveses de dedo a la izquierda del ombligo (Punto de Palmer). A este nivel 
la entrada de la aguja producirá 3 saltos correspondientes a la fascia anterior, posterior y peritoneo. Este 
último, mucho más leve que los 2 primeros. Esta vía de acceso debe evitarse en pacientes con escoliosis 
dorsales en las que la deformidad de la columna pueda desplazar la posición de la aorta hacia el hipocondrio 
izquierdo. 
 
3) Subcostal 
Se realizará la introducción de la aguja a nivel del hipocondrio izquierdo a 1-2 cm del reborde costal en 
una línea teórica que va 1 cm medial a la cresta ilíaca antero-superior en dirección ascendente hacia la 
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mama (línea mamilar). Esta línea se localiza exteriormente a los rectos anteriores del abdomen a diferencia 
de la anterior. Teóricamente, ésta es la región abdominal con menos posibilidades de adherencias. La 
secuencia de saltos al paso de las fascias y del peritoneo es semejante a la anteriormente descrita. Al igual 
que en ella, existe la posibilidad de lesión intestinal, preferentemente del estómago si se encuentra muy 
distendido. En esta vía es relativamente frecuente el enfisema de epiplon, siendo recomendable no colocar a 
la paciente en posición de Trendelenburg antes de la inserción de la aguja. 
 
 B.- Vías de segunda opción 
1) Transuterina. 
Se introduce la aguja a través del cuello uterino y se perfora el fondo uterino. Actualmente está en 
desuso. 
 
2) Fondo de saco de Douglas 
Estaría indicada en pacientes muy obesas donde fuera imposible entrar por cualquiera de las vías de 
primera opción y en aquellos casos en los que se ha producido un gran enfisema preperitoneal con 
despegamiento importante del peritoneo. La asepsia debe ser extremapues aumenta el riesgo de infección. 
Asimismo, la afectación del saco de Douglas por endometriosis, adherencias ó enteroceles, aumenta el 
riesgo de lesión intestinal por lo que solo se practica en mujeres con Douglas libre. 
 
SEGUIMIENTO DE LA INSUFLACION 
El control de los flujos de entrada y de la evolución de la presión intrabdominal permite determinar si 
la insuflación está siendo correcta. Una vez introducida la aguja se evitarán los movimientos libres de la aguja 
dentro de la cavidad abdominal. Para verificar la posición correcta de la aguja, se realizará como primer paso 
una aspiración con una jeringa de 20 cc. Si la localización es correcta, la aspiración demostrará el vacío 
intraperitoneal. A continuación se procederá a la inyección de suero fisiológico cuya recuperación será 
imposible si la aguja está correctamente situada. Asimismo, esta inyección de suero permitirá separar el 
epiplon próximo a la punta de la aguja disminuyendo la posibilidad de un enfisema a dicho nivel. 
La aspiración de contenido intestinal ó de sangre indicaría una localización de la aguja en un asa ó 
en un vaso. En estos casos nunca se debe retirar bruscamente la aguja de Veres. Por lo general, las lesiones 
intestinales por aguja de Veres no plantean ningún problema. En caso de duda puede repararse por 
laparoscopia ó extraerse el asa intestinal a través de la pared y suturarla. Cuando la sospecha es una lesión 
vascular, hay que evitar extraer la aguja. La laparoscopia puede continuarse utilizando cualquier otra entrada 
si hay estabilidad hemodinámica. La inspección laparoscópica permite evaluar la lesión, valorando la 
necesidad de sutura. En caso de inestabilidad hemodinámica ó ante cualquier duda se procederá a 
laparotomía inmediata. 
Iniciada la insuflación, la presión intraperitoneal al inicio deber ser próxima a 0 y en todo caso inferior 
a 7-8 mmHg. Presiones superiores deben hacernos revisar la posición de la aguja. Si la presión sube 
rápidamente a 15 mmHg interrumpiéndose el flujo, la aguja estará probablemente situada en espacio 
preperitoneal, por lo que en este caso será necesario repetir todo el proceso. Si la subida no es tan intensa 
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pero superior a 10 mmHg, el flujo no se interrumpe y en ningún momento se observan descensos en el reloj 
de presión, es probable que se esté produciendo un despegamiento del peritoneo. En este caso, si el 
despegamiento no es detectado a tiempo, puede perderse incluso la matidez hepática. 
Por último, un enfisema de epiplon se sospechará cuando el flujo sea discontinuo, la presión inicial 
sea correcta pero se produzca una rápida elevación de la presión en el reloj de control. La movilización suave 
ó la inyección de 20 cc de suero fisiológico solucionarán la mayor parte de los casos. La matidez hepática 
desaparece a partir de los 300 cc de CO2. Típicamente, cuando la localización de la aguja es correcta se 
producen descensos en la presión intraperitoneal cuando ha entrado un volumen inicial suficiente de gas que 
permita una libre distribución de éste en la cavidad peritoneal. Aunque se recomiendan flujos de 1 l/min, la 
realidad es que con el calibre de las agujas de Veres habituales no se conseguirán flujos mayores de 2,5 l/m 
independientemente de cual sea la velocidad de insuflación que se haya ajustado en la bomba. 
 
2) TÉCNICA DE TRÓCAR DIRECTO 
Algunas escuelas la proponen la introducción del trócar de forma directa sin neumoperitoneo previo. 
En aquellas pacientes sin cicatrices abdominales por cirugía previa, se puede introducir el trócar a nivel 
umbilical de forma directa. Para ello se tracciona de la pared abdominal con fuerza y se introduce 
cuidadosamente el trócar paralelamente a la paciente y perpendicularmente a la parte de la pared 
traccionada, hasta su entrada en la cavidad peritoneal procediendo posteriormente a la insuflación. 
Es recomendable realizar la insuflación con la óptica dentro del trocar para poder confirmar su 
correcta localización. Teóricamente esta técnica evita los riesgos de la aguja de Veres pero no deja de ser un 
tiempo ciego de la laparoscopia. En los estudios realizados no se han observado un mayor número de 
complicaciones comparado con la técnica clásica, pero se evitan complicaciones específicas derivadas de la 
aguja de Veres. 
 
3) LAPAROSCOPIA ABIERTA 
En cada vez más veces como primera elección, ó como alternativa ante la existencia de dificultades 
para la introducción de la aguja ó ante cicatrices previas ó sospecha de adherencias a nivel umbilical una 
técnica cada vez más utilizada es la técnica abierta. Descrita por Hasson, existen trócares que mediante su 
fijación a la fascia permiten una buena estanqueidad. 
En la actualidad en nuestro mercado disponemos de trócares desechables que facilitan 
enormemente la realización de la laparoscopia dirigida y que evitan incisiones grandes, no precisan de 
fijación a la fascia ya que disponen de un balón de anclaje incorporado que resulta de gran utilidad aunque su 
coste es más elevado. 
 Aunque con esta técnica disminuye el riesgo de lesión de grandes vasos, no parece que sirva para 
disminuir el número de lesiones intestinales sobretodo de las producidas en asas fijas a pared por la 
existencia de adherencias previas. 
 
4) MINILAPAROSCOPIA 
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Existen minilaparoscopios de 1.2 a 1.7 mm que se pueden introducir a través de la aguja de Veres y 
que permiten confirmar la ausencia de adherencias y la introducción controlada del trócar de primera 
punción. Sin embargo, estos equipos son costosos y no evitan la introducción de la aguja de Veres. 
 
 5) VISI-PORT®. 
 Es un sistema diseñado porque permite una entrada directa. La óptica se introduce en un trocar 
especial que tiene una ventana óptica en su extremo. A este nivel lleva incorporada una cuchilla de 0.7 mm. 
La introducción se realiza mediante disección roma y pequeñas incisiones de la cuchilla a demanda de las 
diferentes estructuras de la pared, de forma controlada. Su uso es fácil cuando se ha hecho previamente el 
neumoperitoneo pero no lo es tanto cuando se usa directamente sin la distensión abdominal que permite una 
insuflación previa. Estos trócares ópticos pierden gran parte de sus ventajas si se efectúa previamente un 
neumoperitoneo pues en este caso persiste el riesgo de la aguja de Veres. 
 
6) TÉCNICA SIN GAS (GASLESS). 
Se trata de un diseño especial para realizar laparoscopia sin gas, lo que siempre es bien recibido por el 
anestesiólogo. Consiste en un tractor abdominal que se introduce a través de una pequeña incisión umbilical 
Así mismo incorpora una serie de trócares flexibles que permiten la introducción de pincería convencional. Al 
no precisar gas se obvian las desventajas de las fugas y los inconvenientes del CO2 a efectos anestésicos; 
aunque también desaparecen las ventajas indudables del gas (barohemostasia, visualización anatómica, 
etc.). 
 
7) ENDO-TIP (TERNAMIAN) ® 
Es un diseño de trócares sin punta que se introducen a modo de tornillo y que, al no tener ningún 
punto cortante, va realizando disección de la pared y permitiendo avanzar hasta la cavidad peritoneal. Su 
introducción puede ser vigilada directamente mediante el laparoscopio, al introducir Éste en el canal del 
trócar. El diseño está pensado para evitar hacer presión en la introducción del trócar. 
 
 
B) INTRODUCION DE TROCARES AUXILIARES 
Hay que tener en cuenta que la posición de Trendelenburg modifica la relación entre los vasos 
pélvicos y el ángulo de entrada del trocar umbilical, acercando los grandes vasos al trayecto umbilical; por 
ello es preferible que se coloque a la paciente en la posición de Trendelenburg después de la inserción de 
los trócares. 
 En la introducción de los trócares auxiliares, es necesario controlar su entrada en la cavidad bajo 
visión directa por mediode la óptica colocada en el trocar umbilical. Es recomendable elevar la presión 
intrabdominal hasta 25 mmHg para la introducción de los trócares, reajustando posteriormente a 10-12 
mmHg. Se ha comprobado que la distancia de la pared a los grandes vasos llega a los 10 cm cuando la 
presión abdominal alcanza los 25 mmHg. 
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1) Vía interumbilico pubiana 
A media distancia entre el ombligo y el pubis. El trócar se introduce verticalmente y su entrada 
controlada en la cavidad se dirigirá hacia la excavación pelviana. Hay que tener cuidado de no lesionar la 
vejiga. 
2) Línea supra-ilíaca. 
La introducción se realiza a 2-3 cm por encima y por dentro de la cresta iliaca anterosuperior. La 
introducción del trocar es perpendicular hasta sobrepasar la fascia. La posición descrita define una línea 
para-rectal que, en situación ascendente y llegando hasta el reborde costal, permite la introducción de 
trócares auxiliares en función de cada cirugía. 
La incisión de la piel debe ajustarse al trocar, pero no tanto como para no permitir el paso del escudo 
de seguridad del trocar, lo que aumentaría el peligro. Además hay que observar por transiluminación los 
gruesos vasos subcutáneos tributarios de la arteria circunfleja iliaca externa superficial. Es necesario entrar 
lateral a la arteria epigástrica inferior que transcurre de forma ascendente y se percibe a través del peritoneo. 
Es una rama directa de la arteria iliaca externa, por lo que su lesión se convierte en una complicación seria. 
No se puede apreciar desde fuera por lo que su control endoscópico es importante. 
Cuando por la obesidad de la paciente no se pueden tomar estas referencias, se recomienda que la 
colocación de los trócares auxiliares se realice al menos 5 cm por encima de la sínfisis púbica y a no menos 
de 8 cm de la línea alba. 
 
3) Línea interxifo-umbilical. 
Se introduce el trocar bajo control, en un punto medio entre el ombligo y la xifoides. es recomendable 
realizar la incisión horizontalmente, a 1 cm a la izquierda de la línea media para evitar la colisión con el trócar 
umbilical. Permite el abordaje en pelvis de masas de gran tamaño que de otra manera serían imposibles de 
tratar desde la vía umbilical. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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PRINCIPIOS BÁSICOS DE ELECTROCIRUGÍA 
 
INTRODUCCION 
A pesar del hecho de que el uso de la electricidad en medicina comenzó hace tiempo, los mitos en 
cuanto a chispas, descargas y quemaduras desaniman a muchos médicos. Por ello, existió muy poco interés 
académico en estudiar los asuntos de la electrocirugía. 
Los generadores de corriente actuales son mucho más sofisticados que los de hace 10 ó 20 años. 
Los ajustes digitales pueden preseleccionar la corriente deseada para corte y coagulación de forma 
inmediata. Los nuevos electrodos han sido diseñados para procedimientos quirúrgicos específicos. Todo esto 
ha contribuido a una renovación del interés sobre el uso de la electrocirugía en medicina. Por ello, es muy 
importante tener ciertos conocimientos básicos de física de la electricidad que permitan utilizar esta 
tecnología de forma segura y efectiva. 
 
ELECTRICIDAD BASICA 
La electricidad es un flujo de electrones. Cuando las partículas eléctricas con carga negativa son 
conducidas por un generador a través de un conductor, se libera energía térmica que se utiliza en medicina 
para cortar, coagular ó destruir tejidos. La fuerza requerida para conducir esos electrones es el voltaje (V) y 
se mide en Voltios y refleja la diferencia de potencial entre los polos positivo y negativo. La cantidad de 
electrones que pasan por un determinado punto es la corriente (I) y se mide en Amperios. La dificultad en 
conducir los electrones por un determinado tejido se define como resistencia (R) y se mide en Ohmios. La 
ley de Ohm los relaciona de la siguiente manera: 
V = I x R 
La potencia (W) es la energía total consumida ó producida por los electrones y se mide en Watios. 
La energía consumida en un período determinado de tiempo (trabajo) se cuantifica en Julios. Aplicando la 
ley de Ohm: 
W = I x V 
W = I
2 
X V y W = V
2
 / R 
Existen básicamente tres tipos de corriente eléctrica según el patrón oscilográfico de los electrones: 
continua, alterna y pulsátil. 
La corriente continua es una corriente unidireccional ininterrumpida de electrones entre ambos polos 
opuestos. 
La corriente pulsátil es una gran cantidad e corriente producida en un corto periodo de tiempo. 
La corriente alterna es un intercambio bidireccional de electrones que cambian de polaridad de forma 
rítmica en un patrón sinusoidal. Este es el tipo de corriente normalmente utilizada en cirugía. Esta corriente 
produce una onda sinusoidal en el oscilómetro que, comenzando en cero (polaridad neutral), avanza primero 
en una dirección y luego en la opuesta. Inicialmente, se crea un máximo ó pico en el lado positivo y luego 
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otro máximo en el negativo. El patrón sinusoidal de los electrones ó ciclo eléctrico se mide en Hertzios. Cada 
ciclo por segundo es un hertzio. La frecuencia se mide en ciclos por segundo ó hertzios. 
Los generadores eléctricos son aparatos que producen corriente alterna con una frecuencia 
específica que puede variar según el tipo de generador. Hoy en día, la mayoría de generadores producen 
corriente denominada de alta frecuencia ya que la corriente emitida a mas de 10.000 ciclos por segundo (10 
KHz). Estas son frecuencias que, al atravesar el cuerpo tan rápidamente, no cambian los potenciales de 
membrana del músculo liso. Por ello, no producen las dolorosas contracciones musculares asociadas a la 
corriente farádica, que tiene una longitud de onda mas baja. Estas corrientes son también llamadas de 
radiofrecuencia, ya que son las ondas utilizadas en la radio. Pueden encontrarse entre 350.000 y 5 millones 
de ciclos por segundo, lo que es equivalente a entre 350 KHz y 5 MHz. 
La medida entre la polaridad neutra ó cero y la máxima en positivo ó negativo se llama voltaje 
máximo. Cambiando el voltaje máximo el mismo generador puede producir corriente de coagulación ó de 
corte. 
Se ha documentado experimentalmente que para producir un efecto de corte en el tejido, el voltaje 
máximo de la onda eléctrica ha alcanzar un pico de 200 voltios. Sin embargo, para obtener efecto de 
coagulación el pico es de 500 voltios. 
Es más, los generadores modernos pueden combinar ondas de corte y de coagulación, lo que es 
conocido como corriente mixta ó “blend”. Esta corriente mixta libera el porcentaje requerido de cada corriente 
según las preferencias del cirujano. 
Los electrones conducidos a un cierto voltaje se concentran en una localización específica y 
producen un gran incremento de calor en esa localización. Este fenómeno de concentración de energía 
térmica es conocido como intensidad de corriente. 
Cuando se utiliza un electrodo monopolar, los electrones conducidos por el generador se emiten por 
el polo activo. Entran en el cuerpo en el punto donde el electrodo es aplicado y alcanzan en ese punto la 
máxima densidad de corriente. Luego, son distribuidos a través de los tejidos ó regiones donde hay menor 
resistencia hasta que alcanzan el electrodo pasivo ó de retorno que les conduce de nuevo hasta el generador 
para cerrar el circuito. 
Los electrodos de un terminal ó monopolares pueden producen mas complicaciones que los de dos 
terminales ó bipolares. Cuanto mas separados entre si están los polos, mayor es la posibilidad de dispersión 
de los electrones en el cuerpo, con el consiguiente peligro de pérdidas de corriente y de quemaduras a 
distancia. 
Cuanto mas pequeño es el tamaño del electrodo activo, es mayor la densidad de corriente en el sitio 
de aplicación, por lo que es mayor el calor acumulado en esa localización. Por ello,cuanto mas pequeña sea 
la superficie de contacto, mayor será la quemadura producida y viceversa. Igualmente, cuando los electrones 
abandonan el cuerpo por el electrodo pasivo ó de retorno, si éste es pequeño, también pueden causar 
quemaduras. Por ello, se precisan grandes placas de retorno para evitar la concentración de corriente en ese 
punto. 
 
 
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CORRELACIÓN CLÍNICA 
El trabajo del electrodo emisor depende de su forma y de su tamaño, de la frecuencia y modulación 
de la corriente emitida por el generador, el voltaje máximo, y la resistencia del tejido. Por ello, el tejido puede 
ser cortado suavemente y sin resistencia ó puede quemar y carbonizar. El éxito de la cirugía depende en 
gran medida de la utilización correcta de estos parámetros. 
Ya ha sido comentado que los modernos generadores digitales ofrecen ondas ce corte ó coagulación 
puros, al igual que permiten la emisión de ondas mixtas con distintos porcentajes de corte y coagulación. En 
estos generadores también se puede preseleccionar la potencia de dichas ondas, por lo que se puede elegir 
ésta según la resistencia ofrecida por cada tejido. 
El efecto biológico de corte se consigue cuando el agua intracelular alcanza la temperatura de 
ebullición por lo que la célula se vaporiza debido a la energía liberada por el paso de los electrones. Cuando 
la potencia seleccionada en el generador es mayor que la requerida, la acumulación de calor es excesiva y la 
célula se carboniza. La resistencia del tejido aumenta y no se consigue el deseado efecto de corte porque el 
electrodo no puede progresar adecuadamente por el tejido. Cuando la potencia es menor de la necesitada, el 
agua intracelular no alcanza la temperatura de ebullición, y la célula no se vaporiza. En este caso, ya que el 
electrodo no puede avanzar fácilmente por el tejido, el electrodo queda en contacto con la célula mas tiempo 
que el debido y produce desecación debido la acumulación excesiva de calor. Por ello, el paso del electrodo 
está dificultado, al aumentar la resistencia del tejido. La potencia de la corriente de corte producida por el 
generador ha de ser cuidadosamente seleccionada para conseguir el efecto deseado. 
El efecto biológico de coagulación se consigue por la desnaturalización de las proteínas celulares 
que causa el calor. Este efecto de coagulación puede producirse por desecación, así como por fulguración 
del tejido. Cuando se utiliza fulguración, las chispas saltan del electrodo al tejido, manteniendo una 
separación de 1 mm. entre ellos. Esta separación causa mayor dispersión de los electrones a través del 
tejido. Se consigue un efecto positivo en términos de coagulación superficial, pero menos en profundidad. 
Cuando aparece desecación, el electrodo se pone en contacto con el tejido lo que permite conseguir un 
efecto de coagulación debido a la mayor concentración de energía calorífica en ese determinado punto de 
contacto. Con este proceso, se pueden coagular vasos mas gruesos y profundos, pero con mayor peligro a 
los tejidos próximos. En general, se necesita menos potencia para coagular en modo fulguración que en 
modo de desecación. 
El tipo de corriente a utilizar, así como la potencia de esta corriente ha de ser cuidadosamente 
seleccionada en cada caso particular., con objeto de obtener el efecto deseado y prevenir complicaciones. 
Por ejemplo, en el caso de la histeroscopia, si se utiliza un electrodo de bola para ablación 
endometrial causará desecación de la superficie del endometrio independientemente del tipo de onda de 
corriente emitida por el generador. En general, si un modo de corte es utilizado a la misma potencia, dado 
que el voltaje de esta onda es menor que el de la corriente de coagulación, la energía calorífica que se 
acumula en el punto de aplicación y la profundidad de destrucción será menor. A la misma potencia, cuanto 
mayor sea la superficie de electrodo utilizada, menor la profundidad ya que existe mayor dispersión de 
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energía por el tejido. En otras palabras, para conseguir el mismo efecto, la potencia ha de ser mayor en un 
cilindro que en un asa. 
Si lo que se pretende es resecar el endometrio por medio de un asa, la potencia seleccionada en el 
generador dependerá del tamaño del asa y de la profundidad de corte. Cuanto mayor sea el tamaño y la 
profundidad, mayor será la potencia requerida. Para resecar un mioma, se necesitan potencies incluso 
mayores, debido ala mayor resistencia del tejido. 
En todo caso, si aparecen vasos sangrantes durante la resección, en vez de corriente de corte puro, 
será mejor elegir una corriente mixta. Cuanto mayor sea el calibre de los vasos a coagular, mayor será la 
proporción de corriente de coagulación necesitada. Cuando comienza el proceso de corte, la resistencia 
tisular es baja ya que existe efecto de vaporización. Sin embargo, si aparece desecación, la resistencia 
aumenta y también la dificultad de paso del electrodo. 
 
RIESGOS DE LA ELECTROCIRUGÍA 
El sesenta por ciento de los accidentes eléctricos que acontecen durante la cirugía endoscópica 
ocurren en el lugar del electrodo de retorno. Por ello, el personal de quirófano ha de tener los conocimientos 
técnicos necesarios para resolver los problemas que puedan surgir en su manejo. El electrodo de retorno ha 
de ser amplio. Ha de estar situado tan próximo como sea posible del electrodo activo para disminuir el riesgo 
de fugas de electricidad. Es preferible que sea desechable ya que la falta de adhesión a la piel que se 
produce con el uso repetido puede producir accidentes. 
El generador y la paciente forman un circuito cerrado por el que circula la corriente eléctrica. 
Cualquier pequeña deficiencia en el corte ó la coagulación, indica que existe un fallo en el sistema, bien 
debido al aislamiento del cable ó a falta de conductividad en algún punto del circuito. En este caso, antes de 
aumentar l a potencia del generador, ha de comprobarse al circuito eléctrico al completo. 
La mayoría de los generadores tiene alarmas y sistemas de seguridad que implementan un aviso 
cuando la corriente que alcanza el electrodo de retorno es menor que la de salida, bloqueando el aparato. 
Debe ser evitado el contacto de la paciente con pequeños objetos metálicos que estén 
insuficientemente asilados (electrodos del ECG, perneras) si la mesa no está suficientemente aislada con 
tapones de goma. 
Los generadores interfieren con los marcapasos, ante lo que hay que tomar medidas especiales. 
Por último, uno debe recordar siempre que las chispas producidas por la corriente pueden incendiar 
sustancias inflamables en el quirófano, incluyendo algunos gases anestésicos, desinfectantes con alcohol ó 
gas metano intestinal. 
 
 
 
 
 
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EMBARAZO ECTOPICO. TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO. 
 
INTRODUCCIÓN 
El embarazo ectópico (EE) se define como todo embarazo implantado fuera de la cavidad 
endometrial. El 90% de las ocasiones este se produce en la trompa. 
La incidencia oscila entre el 1 y el 2,4 % (2/100-200 nacidos vivos) con una tasa de mortalidad de 0,3-0,4%, 
siendo la primera causa de muerte materna durante el primer trimestre significando el 9% de las muertes 
maternas globales. La posibilidad de gestación heterotópica (combinación de embarazo intra y extrauterino) 
es de 1 cada 27000 gestaciones. Con FIV esta posibilidad se incrementa hasta 1/35-1/100. 
 La causa más frecuente de EE son los antecedentes de enfermedad inflamatoria pelviana. Otros 
factores de riesgo son los contraceptivos con gestágenos solos, DIU (16% de los embarazos en usuarias 
fueron EE), endometriosis, postesterilización tubárica (tras coagulación tubárica laparoscópica el 51% de los 
embarazos ocurridos fueron EE), cirugía tubárica previa, inducción de la ovulación, FIV, consumo de tabaco, 
historiade infertilidad o esterilidad y aborto previo. Aparte de estos factores anomalías intrínsecas del cigoto 
también pueden tener relación con el EE. Hasta un tercio de los cigotos implantados ectópicamente tienen 
alteraciones cromosómicas. 
El EE ocasiona una clara reducción del potencial reproductivo. Menos de un 50% de mujeres con 
antecedente de EE vuelven a concebir, de las cuales sólo el 30-50% darán a luz un feto vivo. El riesgo de 
repetición de EE es de 12-18%, riesgo más elevado en caso de cirugía conservadora en mujeres con una 
sola trompa. 
 
Tipos de EE: 
 Formas tubáricas: Supone el 98% de lo casos. Puede ser ampular (78%), ístmico (12%), infundibular 
(5%) e intramural o intersticial (2%). 
 Formas no tubáricas: Embarazo cervical (0,1%), ovárico (0,5%), abdominal (1,3%), cornual (3%) e 
intraligamentario (0,1%). 
 
DIAGNÓSTICO 
Clínico: La forma típica de presentación es dolor pélvico y/o sangrado vaginal. Habitualmente se 
presenta entre 4-8 semanas después de la última regla. La palpación abdominal y pélvica puede resultar 
dolorosa. Puede ser palpable una masa pélvica, la mayoría de las veces debida a un cuerpo lúteo ovárico, 
dado que el EE suele ser demasiado pequeño y blando para ser palpable. El dolor es el resultado de la 
distensión peritoneal sobre la trompa. Si el EE se accidenta el dolor puede extenderse a todo el 
hemiabdomen inferior, y si el hemoperitoneo es importante puede aparecer omalgia, signos de irritación 
peritoneal y shock hipovolémico. Ocasionalmente el cuadro puede debutar de esta última forma. 
LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA 
Tirso Pérez Medina 14 
 
- Ecográfico: La ecografía vaginal ha mejorado la sensibilidad y especificidad diagnóstica presentada 
por la ecografía transabdominal permitiendo realizar de forma precoz el diagnóstico. El espectro de hallazgos 
ecográficos sugestivos de EE incluye los siguientes: 
 Anillo tubárico: Una estructura ecogénica en forma de anillo situada fuera del útero representa un EE 
precoz. 
 Masa extrauterina: La presencia de una masa anexial sobre una zona blanda palpable en la 
exploración sugiere el diagnóstico de EE. 
 EE intersticial: El EE intersticial se implanta en una zona altamente vascularizada del útero cerca de 
la inserción tubárica. Una excéntrica localización del saco gestacional sugiere el diagnóstico. Es 
importante evaluar la cantidad de miometrio que rodea al saco ya que la presencia de más de 5 mm 
de miometrio rodeando al saco avala el diagnóstico. 
 Saco gestacional extrauterino vacío: la presencia de una masa extrauterina con un grueso anillo 
altamente ecogénico indica EE. 
 Hematosalpinx: Visualización de las trompas llenas de sangre o líquido libre. 
 EE roto: Líquido libre ó coágulos a nivel del fondo de saco ó de cavidad libre. 
En el 3,7% de los casos se podrá visualizar embrión y actividad cardíaca. En el 10-20% de los EE 
puede visualizarse un pseudosaco intraútero. 
El Doppler aumenta la sensibilidad y especificidad de la ecografía ayudando a diferenciar entre el 
pseudosaco y el saco gestacional verdadero, facilita la visualización del latido cardíaco y permite distinguir 
entre el anillo trofoblástico y el cuerpo lúteo gravídico. 
 
- Biológico: Los marcadores biológicos más útiles en el diagnóstico del EE son la β-HCG y la 
progesterona. 
 β-HCG: La determinación seriada facilita diferenciar entre un embarazo incipiente, un aborto y un EE. 
La β-HCG se duplica cada 48 horas en un embarazo normal a partir del 8º día postconcepción. Si 
esta tasa ocurre en menor cantidad sugiere EE. En los abortos la tasa suele disminuir 
progresivamente. De cualquier forma con niveles iguales o superiores a 2000 UI/ml debe visualizarse 
saco gestacional intrauterino en la ecografía transvaginal. 
 Progesterona: Determinaciones por debajo de 15-25 ng/ml es sugestivo de EE o aborto diferido. 
El diagnóstico diferencial debe realizarse fundamentalmente con la rotura o torsión de quiste de 
ovario, cuerpo lúteo quístico, aborto, enfermedad pélvica inflamatoria, apendicitis, gastroenteritis y 
hemorragia disfuncional. 
 
TRATAMIENTO 
El EE puede ser tratado mediante laparotomía, laparoscopia, médicamente y ocasionalmente sólo 
con observación. El tratamiento se adecuará a las condiciones clínicas y a los futuros deseo de fertilidad de 
la paciente. 
El abordaje laparoscópico para el tratamiento del embarazo tubárico, en pacientes 
hemodinámicamente estables, es preferible al abordaje laparotómico. 
LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA 
Tirso Pérez Medina 15 
 
RECOMENDACIÓN GRADO A. 
 
Técnicas laparoscópicas 
 Independientemente de la técnica a realizar se insertara una sonda de Foley antes de iniciar el 
procedimiento y un movilizador uterino. En primer lugar se realizara una laparoscopia diagnóstica 
confirmando el EE y servirá para decidir acerca de la radicalidad de la intervención. Habitualmente suelen 
bastar 2 trócares, uno en cada fosa ilíaca, de 5 y 10 mm, además del umbilical para la óptica. Las técnicas 
posibles son: 
 
Salpingostomía 
 Fijación de la trompa e incisión de 1-2 cm en el borde antimesentérico con bisturí, tijera o electrodo 
de aguja. Algunos autores recomiendan infiltrar el mesosalpinx con una solución de vasopresina (20 UI en 50 
ml) ó de adrenalina (10 UI en 50 ml). 
Inserción profunda del endoirrigador-aspirador en el interior a través de la incisión. 
Lavado-aspirado profuso y a presión disecando y aspirando el EE y los coágulos y extracción. Hemostasia 
cuidadosa de los bordes de la incisión dejando abierta la misma. 
 
Salpinguectomía 
 Desecación de la trompa entre el útero y el EE usando coagulación bipolar. 
Pinzar y coagular la arteria tuboovárica preservando el ligamento útero-ovárico. 
Cortar por el tejido coagulado, más próximo a la trompa, repitiendo la maniobra hasta que la trompa esté 
completamente liberada. 
 
Expresión fímbrica 
 Fijación de la fimbria y rotación para permitir la introducción del irrigador-aspirador 
Lavado bajo presión y aspiración de coágulos y tejidos trofoblásticos extrayendo estos. 
 
Salpinguectomía parcial 
 Coagulación bipolar de la trompa a ambos lados del EE. Sección a nivel de los lugares coagulados. 
Coagulación o aplicación de endoloop en mesosalpinx y sección de éste. Extracción del EE. 
 
La salpinguectomía puede estar indicada en las siguientes situaciones: 
 EE roto. 
 No exista deseo de futura fertilidad. 
 EE por fallo de esterilización. 
 Si existía cirugía tubárica reconstructiva previa. 
 Deseo de esterilización. 
 Hemorragia incoercible tras salpingostomía. 
 EE situado en el extremo ciego distal después de una salpinguectomía parcial. 
LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA 
Tirso Pérez Medina 16 
 
 EE persistente. 
 
 Tres estudios aleatorizados han comparado la cirugía abierta con la vía laparoscópica resultando 
esta última más corta, con menos sangrado, más corta estancia y requiriendo menos analgesia. Las técnicas 
de la vía abierta no difieren de las descritas para la vía laparoscópica salvo el abordaje. No hubo diferencias 
en cuanto a la tasa de permeabilidad tubárica y los embarazos intrauterinos fueron similares en ambos 
grupos resultando menor reincidencia de EE en el grupo laparoscópico. Por otro lado, la salpingostomía 
laparoscópica fue menos eficaz en la eliminación completa del EE que el abordaje laparotómico, hecho este 
reflejado en unas tasas mayores de trofoblasto persistente. 
EVIDENCIA NIVEL IA. 
 
 El tratamiento del EE en presencia de inestabilidad hemodinámica debe tratarse por el método más 
expeditivo. En la mayoría de los casos mediante laparotomía. Cirujanos experimentados pueden ser capaces 
de manejar laparoscópicamente de forma segura un hemoperitoneo importante. En cualquier caso deberá 
recurrirse a la vía que con mayor rapidez asegure una hemostasia estable. En la mayoría de los centros esta 
es la laparotomía. 
EVIDENCIA NIVEL IV. 
 
 En presencia de una trompa contralateralsana no existe evidencia clara de que la salpingostomía 
deba ser usada preferentemente a la salpinguectomía. Varias revisiones sistemáticas han estudiado las tasas 
reproductivas seguidas al tratamiento del EE mediante salpingostomía ó salpinguectomía. Sin embargo, no 
existen al respecto estudios controlados aleatorizados. Los datos disponibles muestran que, ó no existen 
diferencias en las tasas de gestaciones intrauterinas entre ambas técnicas ó es ligeramente mayor para la 
salpingostomía. Sin embargo este beneficio puede ser pequeño dado que la técnica conservadora entraña un 
mayor riesgo de hemorragia inmediata postoperatoria, de enfermedad trofoblástica persistente y posibilidad 
de un EE recurrente. 
EVIDENCIA NIVEL IIA. 
 
 La salpingostomía laparoscópica debe ser considerada como tratamiento primario en el EE en 
presencia de enfermedad tubárica contralateral y deseo de fertilidad futura. Cuatro estudios de cohorte han 
estudiado las tasas de gestaciones tras EE tratados mediante salpingostomía laparoscópica vs 
salpinguectomía laparoscópica en pacientes con trompa contralateral enferma con mejores resultados 
gestacionales para la primera (49% vs 27%). Mujeres con trompa contralateral dañada ó ausente a las que 
se realice salpinguectomía precisarán obligatoriamente de FIV para gestar, siendo este motivo suficiente para 
justificar una técnica conservadora al resultar más favorable desde el punto de vista costo-efectivo. 
EVIDENCIA NIVEL IIA. 
 
Aunque el tratamiento médico no es objeto de análisis en el presente protocolo señalar que debe de ser 
considerado si concurren las siguientes circunstancias: 
LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA 
Tirso Pérez Medina 17 
 
 Estabilidad hemodinámica 
 No evidencia de ruptura o hemorragia intraabdominal significativa 
 Trompa menor de 3-4 cm de diámetro 
 Ausencia de actividad cardíaca en ecografía 
 Niveles de β-HCG menores de 5000 UI/l 
 No existencia de contraindicación para el uso del metotrexato 
 Consentimiento informado 
 Certeza de que se podrá realizar un adecuado seguimiento y control. 
 
 El tratamiento médico debe ser ofrecido a mujeres adecuadas y los servicios de ginecología deben 
disponer del tratamiento y los protocolos de seguimiento para el uso del metotrexato como tratamiento del 
EE. Muchos EE seguirán una evolución relativamente crónica y la combinación de ecografía transvaginal y 
determinación seriada de β-HCG permiten un diagnóstico fiable de EE sin tener que recurrir a la 
laparoscopia. Estudios controlados e incontrolados han demostrado que en pacientes estables varios 
tratamientos médicos resultan tan eficaces como la cirugía. La dosis habitual de metotrexato aplicada por vía 
intramuscular más aceptada es de 50 mg/m2. Para la mayoría de las mujeres dosis entre 75 y 90 mg. Se 
determinarán los niveles de β-HCG los días 4º y 7º tras la inyección y si los niveles de β-HCG entre ambas 
determinaciones no han descendido más del 15% se administrará una 2ª dosis. Esta será necesaria en un 
14% de pacientes y en un 10% será necesario recurrir al tratamiento quirúrgico. 
EVIDENCIA NIVEL IIa. 
 
También puede aplicarse en inyección directa en la trompa mediante soporte ecográfico transvaginal a 
dosis de 50 mg disueltos en 1 ml de suero ó dosis de 1 mg/kg/día durante 3-5 días o 5 mg tres veces al día 
durante 5 días. En todos los casos se tendrá presente la utilización de ácido folínico en previsión de toxicidad 
por el metotrexato. Si se ofrece tratamiento médico, la paciente ha de recibir una clara información 
(preferiblemente escrita) sobre la posibilidad futura de necesitar otro tratamiento y sobre los efectos 
secundarios del mismo. La paciente debe de ser capaz de acudir con facilidad al centro para su valoración 
durante todo el tiempo de seguimiento. 
 Un 7% de los EE tratados médicamente presentarán ruptura tubárica durante el período de 
seguimiento y cerca del 75% experimentará dolor abdominal. Diferenciar este entre el ocasionado por un 
aborto tubárico y la rotura del EE puede resultar difícil y en ocasiones será necesario ingresar a la paciente 
para su observación y control. Las pacientes evitaran el coito durante el seguimiento y realizaran 
anticoncepción efectiva durante los tres meses siguientes al tratamiento por el posible efecto teratogénico del 
mismo. 
EVIDENCIA NIVEL IIA. 
 
Las mejores candidatas para el tratamiento con metotrexato son aquellas con niveles séricos de β-
HCG inferiores a 3000 UI/l y con síntomas mínimos. La mayoría de los estudios realizados de tratamiento con 
metotrexato en EE presentaban concentraciones sérica de β-HCG inferiores a 5000 UI/l. Durante el período 
LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA 
Tirso Pérez Medina 18 
 
de control postratamiento la necesidad de dosis suplementarias y de tratamiento quirúrgico se incrementa 
con tasas más altas de β-HCG. De igual forma a masas anexiales más grandes más probabilidad de ruptura 
y la presencia de actividad cardíaca en el EE se asocia con una mayor tasa de fracasos y puede 
considerarse una contraindicación para el tratamiento médico del EE. 
EVIDENCIA NIVEL IIA. 
 
El tratamiento médico ambulatorio del EE con una sola dosis de metotrexato está asociado con un 
significativo ahorro en los costos. Estudios aleatorizados han demostrado que el tratamiento médico supone 
un ahorro mayor al 50% que el generado por la cirugía laparoscópica. Sin embargo, este ahorro no se 
evidenció si los niveles de β-HCG eran superiores a 1500 UI/l debido a la mayor incidencia de repetición del 
tratamiento y de un prolongado seguimiento. 
EVIDENCIA NIVEL IB. 
 
El manejo expectante es una opción para mujeres clínicamente estables con síntomas mínimos y 
gestación de localización desconocida. Cuando los niveles de β-HCG están por debajo de 1000 UI/l (zona de 
discriminación) y no se evidencia embarazo intra o extrauterino con la ecografía transvaginal, el embarazo se 
puede definir como de localización desconocida. Cinco estudios observacionales han mostrado que entre el 
44 y el 69% de estos se resuelven espontáneamente con un manejo expectante. En un 14-28% de los 
embarazos inicialmente de localización desconocida se diagnosticó posteriormente un EE. El tratamiento 
quirúrgico se realizó en el 23-29% de los casos de localización desconocida con tratamiento expectante. En 
estos casos se realizará determinación seriada de la β-HCG hasta que sea menor a 20 UI/l. En todos los 
casos de manejo expectante se debe informar detalladamente a la paciente por escrito. 
EVIDENCIA NIVEL III. 
 
 El manejo expectante es una opción en pacientes asintomáticas clínicamente estables con 
diagnóstico ecográfico de EE y niveles séricos de β-HCG descendientes, inicialmente menores a 1000 UI/l. 
La mayoría de los estudios realizados requieren para aceptar un manejo expectante masas anexiales 
menores a 4-5 cm y menos de 50-100 ml de líquido libre y se precisó una caída del 15% en las primeras 24 
horas de los niveles iniciales de β-HCG. El éxito de este tipo de manejo es más alto (88%) si las tasas 
iniciales de β-HCG son inferiores a 1000 UI/l. Durante el tiempo de seguimiento de determinara la β-HCG dos 
veces por semana y semanalmente se realizará una ecografía transvaginal hasta alcanzar niveles inferiores a 
20 UI/l. 
EVIDENCIA NIVEL III. 
 
 Los casos de trofoblasto persistente, con falta de descenso de los niveles de β-HCG, se asocian más 
a la realización de salpingostomía que de salpinguectomía. Se presenta en el 8,1-8,3% de las 
salpingostomías laparoscópicas y en el 3,9-4,1% de las laparotómicas. Como factores de riesgo para este se 
señalan niveles preoperatorios de HCG superiores a 3000 UI/l, rápida elevación preoperatorios de los niveles 
de β-HCG y presencia de sangrado activo tubárico. Como tratamiento del trofoblasto persistente se ha 
LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA 
Tirso Pérez Medina 19 
 
utilizado metotrexato a dosis de 50 mg/m2 en lugar derepetir el tratamiento quirúrgico. Se ha propuesto el 
uso de metotrexato de forma profiláctica a la vez de la salpingostomía laparoscópica y un estudio 
aleatorizado señala una significativa reducción en el grupo tratado. 
EVIDENCIA NIVEL IV. 
 Las mujeres no sensibilizadas con Rh negativo con un EE sospechado ó confirmado deben recibir 
inmunoglobulina anti-D. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA 
Tirso Pérez Medina 20 
 
 
TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DE LAS MASAS ANEXIALES 
 
INTRODUCCION 
La aparición de una tumoración anexial de características funcionales, benignas ó malignas 
constituye uno de los hallazgos que con mayor frecuencia surgen en la práctica clínica diaria. Algunos datos 
epidemiológicos nos muestran la importancia del problema: 
Constituyen la cuarta causa de ingreso hospitalario aparecen sobre todo en edad reproductiva (20-45 años), 
siendo la causa más frecuente en esta época las de origen funcional en premenárquicas y postmenopáusicas 
deben ser objeto de estudio inmediato por aumento del riesgo de malignidad. 
Hoy en día se acepta universalmente la vía laparoscópica como abordaje inicial de las masas 
anexiales de características ecográficas benignas. Respecto a las masas anexiales complejas o dudosas tras 
el estudio preoperatorio, existe un amplio consenso en establecer la vía laparoscópica de inicio puesto que 
un alto porcentaje (que puede alcanzar hasta un 93%) van a resultar benignas y la vía laparotómica de 
entrada supondría un sobretratamiento. No obstante, disponemos de dos pasos en la evaluación de la 
naturaleza de dichas masas para establecer su tratamiento definitivo: uno preoperatorio y otro intraoperatorio 
 
VALORACIÓN PREOPERATORIA DE LAS MASAS ANEXIALES 
Antecedentes personales y familiares 
Incluye la historia anterior de cáncer, uso actual o pasado de anticonceptivos orales o fármacos 
inductores de la ovulación, evolución del crecimiento de la masa, signos y síntomas acompañantes que 
sugieran malignidad (anorexia, pérdida de peso, distensión abdominal). Se tendrá en cuenta también la 
historia familiar de cánceres asociados: colon, mama, mutaciones del BRCA… 
 
Exploración física 
Exploración abdominal para valorar la presencia de ascitis o tamaño de las masas anexiales. Examen 
rectovaginal para documentar la posible existencia de tumoraciones anexiales, grado de movilidad o fijación 
de las mismas, así como signos de infiltración del fondo de saco de Douglas 
 
Marcadores tumorales 
La especificidad del CA 125 en la premenopausia es baja debido a que está incrementado en 
condiciones benignas como la endometriosis, miomas y enfermedad inflamatoria pélvica. Valores por encima 
de 200-300 u/ml resultan más sospechosos de malignidad. En mujeres premenopáusicas deberemos solicitar 
además la alfafetoproteína, LDH y β-HCG. 
En la postmenopausia, la elevación del CA 125 es más específica de malignidad, aunque sólo está 
aumentado en la mitad de los casos en estadio I. Con un nivel de corte de 30 u/ml, asociado con la 
valoración ecográfica, alcanza una sensibilidad del 89% y una especificidad del 73%. 
 
LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA 
Tirso Pérez Medina 21 
 
Ecografía 
La vía abdominal es la de elección para la evaluación de las grandes masas; en el resto de los casos 
la vaginal aporta mayor resolución. Las características morfológicas a detallar incluyen tamaño del tumor, 
número de lóbulos y septos, ecodensidad general y detección de excrecencias papilares. 
Existen múltiples sistemas de valoración del índice de riesgo mediante la puntuación de los 
parámetros morfológicos (Sassone, Lerner, Bajo Arenas) de manera que cada Servicio aplique la que le 
parezca más oportuna. Resulta fundamental que la valoración de dichas masas se realice siempre por los 
mismos especialistas. 
 
Valoración Doppler 
La distinción entre masas benignas y malignas se basa en la detección de ondas de flujo con baja 
impedancia o alto índice de flujo diastólico. Desafortunadamente, existe solapamiento entre los hallazgos de 
masas benignas y malignas, lo que disminuye su especificidad 
Se ha realizado una revisión no sistemática y un metanálisis sobre la valoración con ecografía y 
Doppler de las masas anexiales. La curva ROC muestra que los mejores resultados de especificidad y TFP 
resultan de la combinación de la valoración morfológica junto con la valoración Doppler; por debajo, el índice 
morfológico, índice Doppler y la imagen Doppler color. No llegan a encontrar cuál de los diferentes índices de 
medición es el más adecuado, por lo que sugieren realizar valoración con la combinación de índice 
morfológico e imagen Doppler color, por más sencillo y reproductible. Desaconsejan utilizar índices muy 
complejos. 
 
VALORACION INTRAOPERATORIA PERLAPAROSCÓPICA 
Nos va a permitir estudiar las características morfológicas de la tumoración, así como explorar el 
resto de la cavidad pélvica y abdominal, todo ello encaminado a hacernos una idea más precisa de la 
naturaleza de dicha masa. 
Dentro de los criterios de benignidad, podemos diferenciar entre: 
* Aspecto laparoscópico de un quiste funcional de ovario: 
 Cápsula lisa, superficie blanca nacarada 
 ausencia de vascularización capsular o tipo coraliforme 
 ligamento útero-ovárico normal 
 pared quística fina 
 líquido intraquístico amarillento 
 aspecto retinoide de la pared interna del quiste 
 
* Aspecto laparoscópico de un quiste orgánico: 
 ligamento utero-ovárico alargado 
 pared quística gruesa 
 vascularización en peine 
 
LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA 
Tirso Pérez Medina 22 
 
Como características morfológicas de una tumoración maligna, podemos destacar: 
 multiloculación y/o patrón externo abigarrado 
 excrecencias papilares intra o extraquísticas 
 neovascularización anárquica capsular 
 invasión de estructuras vecinas 
 líquido endoquístico oscuro, sanguinolento o mucinoso espeso 
 bilateralidad 
 ascitis 
 
Llegados a este momento, con los datos del estudio preoperatorio (marcadores, estudio ecográfico, 
antecedentes…) junto con la edad de la paciente y características morfológicas macroscópicas de la 
tumoración, se estará en disposición de establecer una aproximación acerca de la naturaleza de dicha 
tumoración. 
 
Clasificación de dicha masa anexial: 
 masa de aspecto benigno 
 masa sospechosa de malignidad 
 masa con signos marcados de malignidad 
 
I- MASA DE ASPECTO BENIGNO 
Se continuará vía laparoscópica. Opciones quirúrgicas: 
- Aspiración: dicha técnica como tratamiento único no es recomendable por el alto número de recidivas, 
porque existe el riesgo hipotético de diseminación de células malignas en la cavidad abdominal y porque 
además los resultados del examen citológico del líquido aspirado no se correlacionan bien con los hallazgos 
histológicos (cifras que pueden llegar al 60 % de falsos negativos) 
 
- Quistectomía: lo ideal es que se realice de forma cerrada, es decir, se extirpe el quiste intacto, porque 
además de facilitar su disección, prevenimos efectos indeseables secundarios a su ruptura: posible peritonitis 
química, diseminación de células malignas o implantes en zonas de inserción de los trócares. Se realizará 
quistectomía abierta (abrir el quiste, aspirar el contenido y extraer la cápsula posteriormente) en casos de 
endometriomas y quistes simples gigantes. 
 
- Ooforectomía: de elección en pacientes con deseos genésicos cuando no es posible la realización de 
quistectomía por cuestiones técnicas o bien por indicación de las características de la tumoración 
 
- Anexectomía: en el caso de pacientes peri-postmenopáusicas, para su estudio anatomopatológico 
 
Factores a tener en cuenta a la hora de decidir la técnica: 
- edad: menos de 40: quistectomíaLAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA 
Tirso Pérez Medina 23 
 
 40-50 años: anexectomía 
 Mayores 50: anexectomía bilateral 
- tamaño del tumor 
- dificultades técnicas 
 
Opciones para la extracción de las tumoraciones (que preferentemente debieran extraerse íntegras): 
- Aspiración del quiste: siempre que sea posible, se aspirará el contenido líquido dentro de la bolsa donde 
posteriormente saldrá protegida el resto de la tumoración. En el caso de contaminación de la cavidad 
peritoneal, se procederá al lavado profuso de la misma con abundante suero fisiológico 
- Protegida en bolsa, a través del trócar, siendo en ocasiones necesario en el caso de tumoraciones sólidas, 
fundamentalmente, ampliar la incisión inicial. 
- Colpotomía posterior, realizando la incisión bajo visión directa laparoscópica del fondo de saco de Douglas 
- Inserción de los trócares en casos de tumoraciones anexiales grandes: 
En caso de riesgo de perforación de la masa anexial, dado el tamaño de la misma, con la 
introducción de la aguja de Veres a nivel umbilical, disponemos de varias alternativas: 
 Realización de laparoscopia abierta e introducción del trócar de Hasson 
 Laparoscopia con visión directa 
 Punción inicial con aguja de Veres a nivel de hipocondrio izquierdo 
 Evitar la posición de Trendelemburg 
 
II- MASA SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD 
Se continuará vía laparoscópica, cumpliendo una serie de requisitos de obligado cumplimiento: 
 lavado peritoneal o aspiración de líquido ascítico existente 
 inspección de la cavidad abdominal 
 biopsia de lesiones sospechosas 
 extirpación de tumor en bolsa protegida, sin romper 
 estudio anatomopatológico peroperatorio (de obligado cumplimiento en los siguientes casos). 
- quistes multiloculares y tabiques gruesos 
- presencia de vegetaciones endoquísticas 
- excrecencias en superficie 
- cualquier masa en postmenopausia 
- presencia de ascitis o adherencias 
En caso de diagnóstico de malignidad, se procederá a la conversión en laparotomía. Por este motivo, 
la paciente debe estar informada previamente de las diversas opciones quirúrgicas en función de los 
hallazgos. 
Si prevemos la imposibilidad de extracción integra de la tumoración (tumoración sólida grande o 
asociada a proceso adherencial) se valorará también la conversión en laparotomía. 
LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA 
Tirso Pérez Medina 24 
 
En la actualidad, la vía de abordaje consensuada para el tratamiento quirúrgico del cáncer de ovario 
es la laparotómica, si bien existen autores que defienden la posibilidad de obtención de similar radicalidad 
quirúrgica vía laparoscópica, en los estadios precoces. 
 
III- MASA CON SIGNOS MARCADOS DE MALIGNIDAD 
Es factible el abordaje laparoscópico, estableciendo las siguientes puntualizaciones: 
 - Estadio inicial: si bien es cierto que algunos autores propugnan la vía laparoscópica para realizar la 
cirugía de estadificación, hoy en día sólo está aceptada la conversión en vía laparotómica para establecer 
dicha cirugía 
 - Estadios avanzados: vía laparoscópica podremos establecer: 
la valoración de si es subsidiaria de realizar cirugía óptima, en cuyo caso convertiremos en laparotomía ó 
biopsias para filiar el tumor e incluirlas en protocolos de quimioterapia neoadyuvante y posterior cirugía de 
intervalo si establecemos que no vamos a ser capaces de conseguir cirugía óptima 
 
Normas de actuación para tratar de evitar los potenciales riesgos de diseminación por la punción-rotura de 
una tumoración maligna de ovario: 
 Anexectomía en lugar de punción, con extracción protegida en bolsa 
 Lavado profuso con suero fisiológico en caso de derramamiento de contenido de la tumoración a la 
cavidad abdominal 
 Lavado en zona de incisión de trócares con povidona yodada 
 Extirpación de peritoneo de dicha zona en el momento de la posterior laparotomía 
 Cierre de la pared con cosefascias 
 Conversión en laparotomía para realizar cirugía de estadificación a continuación (o lo antes posible ) 
 En caso de protocolo de quimioterapia neoadyuvante, que se instaure ésta con la mayor celeridad 
posible 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA 
Tirso Pérez Medina 25 
 
 
TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO DE LA ENDOMETRIOSIS PELVIANA 
 
INTRODUCCIÓN 
La laparoscopia sigue siendo la base del diagnóstico de endometriosis. La indicación electiva de su 
realización (sin HSG) vendrá dada por clínica o ecografía de sospecha. El protocolo de actuación en estos 
casos: Confirmación con visualización y biopsia de las lesiones, clasificación según la ASRM, tratamiento de 
los endometriomas quistectomía ó fenestración, adhesiolisis y tratamiento de los implantes peritoneales, sin 
olvidar hemostasia cuidadosa y lavado peritoneal cuidadoso. 
El diagnóstico laparoscópico asociado a tratamiento quirúrgico simultáneo, constituye la 1ª línea 
terapéutica de la endometriosis, consiguiendo una satisfactoria tasa de éxitos. En estadio I - II, el tratamiento 
se realiza en la laparoscopia diagnóstica y en los estadios III - IV la cirugía es la opción obligada tanto para el 
diagnóstico como para el tratamiento. La práctica quirúrgica en las recidivas es controvertida, quedando 
relegada a grandes, complicados o sintomáticos. 
Desde 1899 y los trabajos de Russell en el ovario, la endometriosis se define como la "presencia de 
tejido endometrial, glándulas y estroma, fuera de la cavidad uterina". En la década de los 90, se define el 
termino de endometriosis profunda para las lesiones que infiltran mas de 5 mm el tejido retroperitoneal 
afectando a los órganos subyacentes: intestino, uréteres, vejiga y los nódulos en el espacio rectovaginal. 
 
CLASIFICACION QUIRÚRGICA: 
Toda paciente intervenida debe estadificarse. La clasificación más aceptada es la de la American 
Fertillity Society (AFS-1985). Esta se basa en la gravedad del proceso adherencial y en el tamaño y 
localización de los implantes e intenta establecer el pronostico reproductivo. Sin embargo la dificultad 
quirúrgica no puede ser valorada. Desde 1992 se recomienda la estadificación según las lesiones del 
compartimento pélvico posterior. Se recomiendan las clasificaciones de Adamyan (1993) y la de Koninckx 
(1991). 
 
DIAGNOSTICO 
1.- De sospecha: Algunos síntomas capitales como la esterilidad, dolor pélvico crónico, dismenorrea 
resistente a tratamiento medico y dispareunia, pueden hacer sospechar una Endometriosis. Otros síntomas 
asociados a la menstruación son disquecia, disuria y tenesmo vesical, tenesmo rectal, clínica de falso colon 
irritable ó cistitis intersticial, cuadros pseudoobstructivos intestinales y crisis renoureterales. Esta 
sintomatología directamente relacionada con la profundidad de las lesiones, puede presentarse en ausencia 
de endometriomas ováricos. Los estudios con ecografía vaginal y transrectal son muy útiles para la sospecha 
de afectación ovárica, pero su aportación es todavía limitada en la endometriosis profunda. Se describen 
como imágenes hipoecoicas irregulares en los espacios uterovesicales y rectocervicovaginales. Una 
adecuada y obligatoria exploración rectal y vaginal pueden poner de manifiesto estas lesiones nodulares, 
además de crear un mapa de puntos de dolor selectivo. En caso de sospecha de infiltración orgánica se 
LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA 
Tirso Pérez Medina 26 
 
practicaran exploraciones especiales como rectosigmoidocolonoscopia, cistoscopia y urografía. El uso del 
CA-125 como marcador sérico de endometriosis tiene poco valor en el diagnostico, adquiriendo importancia 
en el seguimiento posquirúrgico. 
 
2.- De certeza: Sólo se debe emitir un diagnóstico de certeza tras la observación directa del implante, 
asociado generalmente a una confirmación anatomopatológica. Las pequeñas biopsias de zonas 
sospechosas pueden ser negativas, sin excluir la existencia de la enfermedad. 
 
TRATAMIENTO 
Las terapéuticas deben encaminarseal tratamiento del dolor y la restauración de la función 
reproductora mediante la eliminación de los implantes y la reconstitución de la anatomía pélvica alterada. 
Ningún tratamiento ha conseguido, hasta la fecha, erradicar la enfermedad evitando la progresión o 
recurrencia de la misma. 
Históricamente, la endometriosis se ha considerado como un proceso endocrinológico sobre la 
creencia errónea de que el hipoestrogenismo podría controlar el desarrollo de esta enfermedad. No hay 
evidencia científica de que la extirpación de los órganos pélvicos y los bajos niveles de estrógenos eliminen 
definitivamente la enfermedad. La endometriosis histológica puede permanece activa y sintomática en 
presencia de bajos niveles de estrógenos postmenopáusicos en un 10% de los casos y el 5% de estas 
pacientes necesitaran una reintervención por recurrencia de los síntomas. 
La estrategia quirúrgica deberá estar relacionada con la situación clínica de la paciente (dolor, esterilidad), 
edad, deseo reproductivo y tratamientos previos. 
 
TRATAMIENTO MÉDICO ENDOMETRIOSIS 
En base a los fundamentos históricos se ha favorecido, el uso de pautas de castración medica con 
estrógeno-progestágenos, danazol, gestrinona y los análogos de la GnRH, pero esta terapias solo consiguen 
frenar transitoriamente la progresión de la enfermedad y a costa de evitar la ovulación. Ninguno de estos 
fármacos ha conseguido establecer una superioridad respecto a los otros en cuanto a reducción de los 
implantes, en cuanto al índice de recidivas ni en la tasa de los embarazos obtenidos. Otro punto que toma 
interés en los últimos años es la relación entre la vía de administración y los resultados. Se han publicado 
excelentes resultados con el uso de danazol mediante sistemas de liberación lenta, anillos vaginales ó 
dispositivos intrauterinos y con la inserción de un DIU con levonorgestrel. Se necesitan más estudios que 
confirmen resultados. 
 
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y TRATAMIENTO MÉDICO ASOCIADO 
Diferentes trabajos de la década de los 90 han mantenido la idea de que la extirpación completa de 
las lesiones es superior a la ablación o destrucción de las mismas. Y que la ablación seguida de tratamiento 
con análogos es tan eficaz como la escisión completa aunque solo a corto plazo. Actualmente se postula que 
ninguna medicación asociada al tratamiento quirúrgico mejora los resultados del tratamiento quirúrgico en los 
casos de endometriosis grado III-IV y ante presencia de nódulos adenomióticos rectovaginales. 
LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA 
Tirso Pérez Medina 27 
 
Conclusión: No hay Evidencia suficiente (nivel 1), para llegar a la conclusión de que la supresión hormonal en 
asociación con la cirugía por endometriosis se asocie a un beneficio significativo. 
 
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 
Te Linde y Scott (1952) definieron como objetivos “la resección o fulguración de todo foco evidente de 
endometriosis”. A pesar de que no existen estudios aleatorizados prospectivos comparativos entre escisión y 
fulguración, existe consenso (nivel evidencia 4) en que: 
 lesiones de <2 mm pueden ser coaguladas, vaporizadas con láser CO2 (sistemas de ultrapulso y 
aplicación deslocalizada) ó resecadas; 
 Lesiones de 2-5 mm pueden ser vaporizadas o resecadas; 
 Las lesiones mayores de 5 mm deber ser siempre resecadas. 
En general se recomienda siempre resección de los implantes para confirmación histopatológica. 
 Para pacientes con expreso deseo de mantener su potencial fertilidad se debe considerar siempre 
una cirugía conservadora y reconstructiva del aparato ginecológico. El uso de cirugía laparoscópica en el 
tratamiento de la endometriosis mínima y leve puede mejorar las tasas de éxito en la pacientes infértiles. El 
enfoque quirúrgico combinado de ablación laparoscópica con láser, adhesiolisis y ablación del nervio uterino 
resulta un tratamiento beneficioso para el dolor pélvico asociado con la endometriosis mínima, leve y 
moderada, comparado con el tratamiento expectante (nivel 1 de evidencia). Para pacientes con varias 
intervenciones previas por endometriosis y cumplido deseo de fertilidad, una histerectomía total extrafascial 
con doble anexectomía y con especial dedicación a la resección de todos los nódulos profundos suele ser el 
tratamiento recomendado. Se debe evitar la idea errónea que la simple castración quirúrgica resolverá 
siempre y definitivamente la enfermedad. La cirugía de la endometriosis puede realizarse por vía 
laparotómica ó laparoscópica. Sin embargo, hoy en día, la vía laparoscópica se considera como el “patrón 
oro”. La laparoscopia permite no solo el tratamiento de la patología ovárica y del compartimento pélvico 
anterior, sino además, un acceso mucho más cómodo al compartimiento posterior, permitiendo la extirpación 
de nódulos a nivel de ligamentos úterosacros, vagina posterior, cérvix posterior, cara anterior de recto y tejido 
endometriósico periureteral con una mínima necesidad de resecciones de rectosigma. 
 
Equipamiento especial: 
Se consideran recomendables monitores de alta definición (CRT ó TFT) y una cámara de 3-chips con 
digitalización de imagen ó con transmisión RGB, que permita una adecuada diferenciación entre tejido 
endometriósico a resecar y tejido sano. Se recomienda el uso de neumoinsufladores conectados a trocares 
de alto flujo y sistemas de endoirrigación de alta presión y rendimiento que permita hidrodisección. El uso de 
diferentes sistemas de energía para corte de tejidos, asociados a tijeras frías, como electricidad, láser, 
ultrasonidos, etc. no se consideran de absoluta necesidad. Su uso quedará definido por la experiencia y 
rendimiento obtenido por cada cirujano en particular. 
 Es recomendable el uso de un movilizador uterino con colpotomizador para una mas clara 
diferenciación entre vagina y recto, así como el uso de un globo vaginal que impida la perdida del 
LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA 
Tirso Pérez Medina 28 
 
neumoperitoneo durante la resección vaginal. Para la movilización de recto recomendamos el uso de un 
movilizador específico y en su defecto una bola de torundas. 
 Será igualmente necesario disponer de portaagujas y material de sutura para cierre de defectos 
vesicales, ureterales, vaginales o rectales. También será necesario contar con endograpadoras rectas y 
circulares para una opcional resección de rectosigma. 
 
Técnica Quirúrgica: 
1.- El abordaje inicial y creación de neumoperitoneo se llevara a cabo según protocolo de consenso. Las 
puertas de entrada se localizaran según preferencias del cirujano. 
2.- Estadificación de la enfermedad. 
3.- Adhesiolisis completa con reestructuración de la anatomía. 
4.- Resección de los implantes endometriósicos: 
 
A) Manejo de la endometriosis ovárica: 
 El endometrioma ovárico >1 cm no responde a tratamiento medico. La punción-aspiración por 
ecografía ó laparoscopia conlleva una alta tasa de recidiva a corto plazo. Dicha punción-aspiración solo 
conllevaría un limitado beneficio previo a un tratamiento de FIV-TE. 
La resección de la cápsula se considera, en la actualidad el tratamiento de elección, en base a sus 
mejores resultados: mejoría sintomática con bajas tasas de recurrencia, bajas tasas de reintervención (6%) y 
alta tasa de fertilidad. Deben restringirse las técnicas de fenestración y ablación, mientras no se demuestre 
en estudios aleatorizados las teóricas hipótesis de que esta técnica conlleva un menor proceso adherencial 
posterior y menor perdida de folículos, mejorando por tanto la tasa de fertilidad. 
Debe intentarse la enucleación del endometrioma completo, aunque su rotura durante la disección es 
habitual. La irrigación con suero fisiológico caliente y aspiración repetitiva de la cavidad quística a través de 
un pequeño orificio de la cápsula facilita el plano de clivaje. Antes de iniciar la quistectomía, sobre quiste roto, 
se deben aspirar todos los productos de desecho del endometrioma para evitarel riesgo de contaminación 
peritoneal y obtener la máxima calidad de visión. 
En general el tratamiento de los endometriomas debe realizarse de modo conservador siguiendo el 
protocolo de manejo de las masas ováricas. Únicamente en reintervenciones sobre el mismo ovario podrá ser 
recomendada una anexectomía unilateral. En estos casos se debe practicar preventivamente una ureterolisis 
previa. 
 
B) Abordaje de los nódulos en el fondo de saco posterior: 
 El abordaje puede ser vaginal, laparoscópico ó combinado. El objetivo es la extirpación de estos 
nódulos con la totalidad del peritoneo fibrótico adyacente. Puede conllevar la extirpación de un disco de la 
pared-fornix posterior vaginal, así como la serosa y parte de la muscular ó disco completo de la pared del 
recto. 
Las lesiones se localizan en la cara anterior y lateral de rectosigma. Estos nódulos con bandas 
fibrosas tienden a producir un efecto restrictivo sobre la luz intestinal. 
LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA 
Tirso Pérez Medina 29 
 
En caso de afectación apendicular, éste debe ser extirpado, según técnica convencional 
laparoscópica. En caso de otras lesiones intestinales debe ser consultado un cirujano de digestivo sobre la 
técnica y tipo de anastomosis a llevar a cabo. Si se sospecha la presencia de una endometriosis profunda no 
debe recomendarse la práctica de una laparoscopia para diagnostico ó tratamiento exclusivo de 
endometriomas, sino que debe ser remitida a un centro de referencia para un tratamiento radical de primera 
intención. 
Las pacientes con sospecha de endometriosis profunda deben ser informadas sobre los riesgos de la 
cirugía intestinal. Actualmente en pacientes con intestino adecuadamente preparado la reparación de un 
defecto de luz intestinal, se puede practicar por vía laparoscópica sin necesidad de colostomía. La 
experiencia en sutura laparoscópica y el conocimiento de las técnicas de reparación y resección de 
rectosigma, permiten al cirujano ginecológico trabajar con mas radicalidad. 
 
Manejo conservador: 
1.- Se llevara a cabo una ureterolisis bilateral con resección del tejido endometriósico periureteral. A 
continuación se practicara disección de los espacios pararectales aislando los ligamentos úterosacros que 
serán seccionados al nivel engrosado por el tejido fibrótico y endometriósico infiltrante. 
 
2.- El abordaje puede realizarse: 
a) sobre la cara anterior de recto; disecando el tejido fibroso-endometriósico mediante incisión en la 
serosa rectal hasta llegar a tejido sano. A continuación estas placas o nódulos se irán diseccionando 
dejándolas fijas a cara posterior de cérvix y vagina, hasta llegar a tejido sano dentro del tabique rectovaginal, 
consiguiendo una movilización completa del recto. 
b) sobre la cara posterior del istmo uterino y peritoneo lateral de Douglas, dejando el nódulo pegado 
al recto para extirpación total durante la resección rectosigmoidea. 
c) resección en bloque, mediante electrodo eléctrico o láser, de todo el nódulo que incluiría el tejido 
endometriósico periureteral, ligamentos úterosacros, nódulo rectovaginal y vagina, incluyendo toda la pared 
de esta ultima en caso de afectación de la mucosa de la misma. En ocasiones es posible encontrar un 
espacio de clivaje que permite resecar el nódulo sin resección de la mucosa vaginal. Una vez extraídos todos 
los nódulos y los endometriomas resecados se procede a la sutura del defecto vaginal. 
En casos de perforación rectal durante la resección de estos nódulos profundos con defectos de 
menos de 20 mm se puede cerrar con suturas ó con endograpadora circular previa invaginación de los 
extremos del defecto. El resultado será la de una resección discoide de la pared rectal. En caso de defectos 
de continuidad de más de 20 mm, múltiples o en caso de lesiones de gran extensión en la pared rectal se 
recomienda la resección total rectosigmoidea y anastomosis mecánica termino-terminal. 
Posteriormente se comprobara el cierre estanco del defecto. 
 
Manejo radical: 
En casos de histerectomía, en pacientes con sintomatología severa y no deseos de descendencia, la 
extirpación de ambos ovarios no es obligatoria, pudiendo preservar el ovario menos afecto en mujeres de 
LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA 
Tirso Pérez Medina 30 
 
menos de 40 años. Solo el 5% de estas pacientes necesitaran una nueva reintervención por recidiva de la 
sintomatología. La histerectomía debe ser extrafascial con resección de todos los nódulos profundos. La no 
resección de estos nódulos puede originar recidiva de la sintomatología. 
 
Seguimiento Posterior: 
 El tratamiento quirúrgico siguiendo los principios expuestos consigue el alivio sintomático en un 70-
100% de las mujeres afectas. Es imprescindible, por tanto, adoptar una actitud intervencionista sobre estas 
lesiones y buscarlas sistemáticamente en el estudio de la paciente con endometriosis. En caso de 
tratamiento conservador optimo y persistencia del dolor se debe valorar la inserción de un DIU-levonorgestrel 
previo a un nuevo abordaje quirúrgico conservador o radical. En caso de histerectomía con doble 
anexectomía, un tratamiento con estrogenoterapia en mujeres jóvenes, siguiendo protocolo de THS, puede 
ser prescrito al alta quirúrgica siempre y cuando la cirugía haya sido optima. 
 
Conclusiones: 
Las mujeres afectas de endometriosis tratadas por laparoscopia se benefician de: 
1ª.- una vía de acceso más fácil a los nódulos profundos rectovaginales y una visión aumentada que 
permitirá una mayor radicalidad de las lesiones sin afectación de órganos adyacentes. 
2ª.- las ventajas generales de la cirugía laparoscópica en cuanto a estancia hospitalaria, recuperación, efecto 
cosmético, coste-eficacia y satisfacción. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA 
Tirso Pérez Medina 31 
 
 
LAPAROSCOPIA EN ESTERILIDAD 
 
INTRODUCCIÓN 
El papel diagnóstico de la laparoscopia se ha visto modificado profundamente en los últimos años 
debido a tres aspectos fundamentales: 
1. El progreso tecnológico de otros medios diagnósticos: ingeniería médica en general, fiabilidad y rapidez en 
las determinaciones hormonales, etcétera. 
2. Constantes avances en las técnicas de fecundación asistida, que permiten obtener embarazos, 
desconociendo en ocasiones el origen mismo de la esterilidad. 
3. El desarrollo de la laparoscopia operatoria. En la actualidad el tiempo diagnóstico no puede separarse del 
tiempo logístico, que marearla la estrategia a seguir, ni del tiempo terapéutico que permitiría, por ejemplo, 
realizar una compleja adhesiolisis anexial y establecer así el diagnóstico de una Endometriosis, con las 
tomas de biopsia pertinentes y el tratamiento laparoscópico posterior. De ahí el interés renovado de la 
laparoscopia. 
Toda laparoscopia plantea un triple objetivo: diagnóstico, logístico y terapéutico. Es por ello que no 
puede concebirse en la actualidad la realización de una laparoscopia diagnóstica si las condiciones no son 
las adecuadas para la aplicación de técnicas quirúrgicas terapéuticas, necesarias en el mismo acto 
operatorio. Como dice Hubert Manhès, uno de los pioneros en la endoscopia operatoria ginecológica, 
«unidad de acción, en unidad de tiempo y unidad de lugar». 
 
OBJETIVOS 
En el marco de la esterilidad, la laparoscopia posee tres objetivos bien diferenciados: 
1. Inspección sistemática de la cavidad abdominal y en especial de los órganos pélvicos como causa de 
esterilidad. 
2. Orientar el caso hacia técnicas como: microcirugía, fecundación asistida o laparoscopia operatoria. 
3. Evaluación de los tratamientos médico-quirúrgicos previos por esterilidad, si al cabo de un tiempo todavía 
permanece ésta («second look»). 
 
DIAGNÓSTICO LAPAROSCÓPICO 
La laparoscopia se ha revelado como un examen imprescindible en el estudio de la pareja estéril, 
permitiendo un diagnóstico etiológico preciso al que no es posible llegar