Quemaduras

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CLASE 7: QUEMADURAS
· “Lesiones por agentes físicos, químicos o eléctricos”
· Tienen distintas profundidades y extensión  clasificación y gravedad
· Afecta principalmente la piel y puede comprometer estructuras subyacentes
· (
Protege
 
de
 
infecciones,
 
lesiones
 
y
 
pérdida
 
de
 
fluidos,
 
regula
 
temperatura
 
corporal
 
y
 
es
 
el
 
medio de
 
contacto con el
 
ambiente
Epidermis
 
se
 
regenera
Dermis:
Vasculatura:
 
2
 
plexos
 
arteriovenosos 

 
superficial
 
(contacto
 
con
 
epidermis)
 
y
 
profundo
 
(contacto con hipodermis).
No
 
se
 
regenera
1,85
 
m
2
,
 
4000
 
cm
3
,
 
4,2
 
kg,
 
30%
 
volumen
 
sanguíneo,
 
97%
 
de
 
keratinocitos
FISIOPATOLOGÍA
PIEL
)Nunca la quemadura es completa ni igual en toda su extensión
· En el lugar donde se produce la quemadura hay diversas zonas:
· Zona de coagulación: necrosis tisular
· Zona de estasis y zona de hiperemia: compromiso es menor y, con el manejo adecuado es potencialmente recuperable.
· Quemadura mal manejada  zona de coagulación se expande hacia la de estasis e hiperemia.
· SIRS: dependiendo del grado de la quemadura (profundidad y extensión).
o >50% SCT  1°
o >20% SCT  2°
o >10% SCT  3°
· Quemadura  keratinocito dañado libera activa  actina atrae plaquetas  se libera TxA y PDGF  atraen PMN,
adhesión a L-Selectina del endotelio  endotelio se daña por acción directa de la elastasa 
alteración de permeabilidad capilar (sale líquido del intravascular al LEC).
· Grandes quemaduras pueden producir alteraciones hidroelectrolíticas importantes
· PMN liberan TGF-b  atraen macrófagos  producen fosfolipasas  activa cadena de ácido araquidónico  esto + serotonina e histamina de los mastocitos  ciclo inflamatorio sistémico.
· Mientras haya tejido necrótico se activará el sistema monocito-macrófago.
 (
EVALUACIÓN
)
1. Profundidad (T, tiempo exposición, grosor de piel)
· Clasificación de Converse-Smith
	GRADO
	CAUSA
	ASPECTO
	COLOR
	DOLOR
	1° EPIDERMIS SUPERFICIAL
	UV, agua
	Eritema seco, sin flictenas
	Eritematoso
	Dolorosa
	2° DERMIS SUPERFICIAL O PROFUNDA
	Contacto directo, líquido, sólido, llama, UV, química
	Flictena (ampoyas)
	Moteado (pálido y rojo), rojo
	Muy dolorosa
	3° ESPESOR TOTAL
	Igual a 2°
	Lesión seca, cuero, rígida, trombosis
subyacente
	Grisáseo, blanco, céreo, perlado
oscuro
	Poco o sin dolor, compromiso de
anexos
· Clasificación de Benaim: A, AB, ABB, ABA, B; incluye evolución.
	1° se recupera por completo a los 5 días
	2° flictenas y zonas donde se han sacado (moteado)
	2°
	2°
	
	
	
	
	3° : costra, cuero duro, no duele, blanco – grisáceo, venas trombosadas.
	
2. Extensión (medida en área SCT)
· Porcentaje de quemadura, se mide con la superficie corporal total quemada.
· Regla de la palma de la mano del paciente (mano completa) = 1% SCT (TSA)
· En pacientes con quemaduras extensas  regla de los 9
· 1% es la región genital.
· Se suman los segmentos corporales
3. Localización:
· Zonas especiales: una quemadura pequeña puede producir un daño funcional importante
· Cara, Manos, Pies, Genitales, Periné, Articulaciones.
4. Tipo (agente):
· Escaldadura
· Fuego
· Contacto
· Químicas
· Eléctricas
· Radiación
 (
EVALUACIÓN
 
DE
 
GRAVEDAD
 
DEL
 
PACIENTE
 
QUEMADO
 
:
)
· Con los 4 puntos anteriores se puede determinar la gravedad.
· Permite aproximación de la sobrevida del paciente
· Se puede obtener con parámetros clínicos del paciente al ingreso  extensión en área de SCT, profundidad de quemaduras y edad.
· (
20
 
-
 
40
LEVE
MUERTE
 
OCACIONAL
40
 
–
 
70
MODERADO
10%
71
 
–
 
100
GRAVE
20
 
– 30%
101
 
–
 
150
CRÍTICO
30-50%
>150
MORTAL
 
EXCEPCIONAL
SOBREVIDA
 
EXCEPCIONAL
)Índice de Garcés:
· Edad < 20 años:
40 – EDAD + SCQ 1° + 2 x (SCQ 2°) + 3 x (SCQ 3°)
· Edad > 20 años:
EDAD + SCQ 1° + 2 x (SCQ 2°) + 3 x (SCQ 3°)
· También aporta al pronóstico:
· Agente
· Lesión inhalatoria
· Patología asociada
· Criterios de traslado: Hay pacientes que requieren ser tratados en centros de atención de quemados
· Quemadura 2°:
· > 10 % en < 10 años o > 50 años
· > 20 % TODOS
· Zonas especiales
· Quemadura 3°:
· > 5 % SCT
· Siempre:
· Eléctricas importantes
· Químicas con compromiso funcional
· Lesión inhalatoria
· Circunferenciales de 2° o 3°
· Patología concomitante que dificulte manejo
· Trauma asociado (una vez estabilizado)
· Niño quemado en hospital no calificado
· En Chile: Posta Central, Clínica Indisa, mutual de seguridad, niños: hospital Roberto del Río.
 (
MANEJO
 
PACIENTE
 
QUEMADO
)
Manejo Agudo:
· Primaria:
· Seguridad (guantes, mascarilla)
· ABCDE (ojo: expansión pulmonar, lesiones asociadas)
· Iniciar hidratación, VV gruesas (Parkland ó 500 cc/hora)
· Inestabilidad capilar primeras 24-48 horas
· No usar hipertónicos o coloides, aumentar tercer espacio
· No sobrehidratar, edema altera cicatrización
· Hidratar con Suero Ringer Lactato (isotónico)
· Vías venosas gruesas
· Fórmula de Parkland:
· Calcular volumen requerido 24 horas y luego continuar las horas siguientes
· 2-4 ml SRL / kg x % SCQ (número absoluto)
· 50% en primeras 8 horas
· 50% en las siguientes 16 horas
· Ajustar aporte según diuresis (FC, PVC)
· Diuresis en adulto (50-100 ml/hora), niños (1 ml/kg/hora)
· Siguientes 24 horas aportar el 50% de las primeras 24 horas  puede iniciarse coloides ajustando por diuresis.
· Intubar ante duda
· Lesión inhalatoria: compromiso de VA alta y baja por
· Inhalación de CO
· Daño térmico directo de VA alta
· Inhalación de productos de combustión (cetonas, aldehídos, ácidos orgánicos)
· Esto habitualmente se da en pacientes que sufren quemadura o aquellos en un ambiente de incendio donde inhala los productos
· Diagnóstico:
· Tipo de quemadura  fuego en un ligar cerrado
· Examen físico:
· Polipnea, tos, dificultad respiratoria, desaturación
· Disfonía
· Hollín en la boca, lengua, paladar
· Vibrisas quemadas (ej. Barba quemada)
· Esputo carbonáceo
· Frente a sospecha de lesión inhalatoria  intubación y ventilación con O2 al 100%.
· Si no se intuba, edema de VA progresa rápido, dificulta intubación posterior 
muere.
· Síntomas del paciente orientan a niveles de COHb, si son >50% puede morir.
*muy importante descartar síndrome compartimentar y lesión inhalatoria*
· Secundaria, debe ser continua
· Neurológica
· Presencia de hemorragias
· Protección de heridas
· Valoración de pies a cabeza
· Síndrome Compartimental (MUY IMPORTANTE):
· Restricción de perfusión por compresión extrínseca debido a rigidez de escaras.
· Quemaduras de EE, Cuello, Tórax, circunferenciales 3°.
· Generalmente ocurre en quemaduras eléctricas, 3° circunferenciales.
· Diagnóstico (5 P):
· Cianosis distal
· Parestesia
· Disminución pulso
· Llene capilar lento
· Frialdad
· Manejo: Fasciotomía (abrir zona comprometida por sus dos caras 
músculo atrapado se libera)
· Retirar ropa
· Opiáceos
 (
MANEJO
 
DE
 
QUEMADURA
 
PRIMER
 
GRADO
)
· Analgesia
· Hidratación oral
· Local: crema humectante o que tenga elementos que favorezca proceso de epitelización.
Usualmente se utilizan cremas que tengan aloe vera con un grado de anestésico tópico y crema hidratante de piel.
 (
MANEJO
 
SEGUNDO
 
GRADO
 
SUPERFICIAL
)
· Curación con suero fisiológico
· Manejo de flictenas  se abre y destecha para observar bien la quemadura de abajo
· Antiséptico tópico (sulfadiazina de plata)
· Cobertura (sin compresión, ni adhesión)
· Evaluación cada 48 – 72 horas
· Idealmente hacer reposo y elevar extremidad para disminuir edema
· Generalidades:
· No usar ATB profilácticos
· Reposo absoluto de EEII
· Elevación miembro en EESS y cabestrillo
· Ungüento o gel oftálmico en quemadura facial (se deja descubierta y se usan estos ungüentos 2-3x día)
· Curación estéril, confortable, absorbente, aislante y NO compresiva.
 (
MANEJO
 
SEGUNDO
 
GRADO
 
PROFUNDO
)
· Escarectomía tangencial precoz
· Reduce masa de tejido necrótico (disminuye ciclo inflamatorio)
· Preservación de dermis profunda viable (células epiteliales que regeneran piel)
· Requiere cobertura
· Se realiza en pabellón
 (
MANEJO
 
TERCER
 
GRADO
)
· Escarectomíahasta fascia
· Reduce masa de tejido necrótico (disminuye inflamación)
· Requiere cobertura, expone estructuras profundas
 (
QUEMADURAS
 
QUÍMICAS
)
· Producida por irritación directa, corrosión y/o calor de agentes químicos
· Frecuente en varones en edad laboral
· Generalmente SCT < 5%, zonas expuestas (manos, cara)
· Gravedad variable, depende de:
· Concentración del agente
· Tipo de reacción
· Volumen
· Duración del contacto
· Manejo:
· Eliminación rápida del agente causante, no perder tiempo buscando tampones
· Irrigación abundante con suero
· Debridar todas las flictenas
· NO neutralizar el agente  pueden producir reacciones exotérmicas que produzcan más calor y queme aun más.
· Sacar ropa quemada, irrigar con mucho suero, debridar la flictena, no neutralizar y sacar el agente, luego derivar.
 (
QUEMADURAS
 
ELÉCTRICAS
)
· Daño térmico directo por calor generado en tejidos de mayor resistencia al paso de la corriente eléctrica
· Considerar que el daño que produce la electricidad al pasar por los tejidos está dado por el aumento de la resistencia al paso de la corriente  corriente fluye mas rápido por los vasos sanguíneos pero por el hueso no.
· Nervios, vasos sanguíneos, músculos, piel, tendones, celular, huesos.
· Fogonazo:
· Lesión térmica por chispazo de aparato eléctrico.
· Bajo voltaje
· Lesiones superficiales
· Arco voltaico:
· Paso de corriente eléctrica a través del cuerpo
· Daño tisular importante
· Eléctrica
· Paso de corriente a través del organismo
· Alto o bajo voltaje
· Severidad depende:
· Resistencia de los tejidos
· Tipo de corriente (alterna o continua)
· Alto voltaje (>1.000)
· Tiempo y lugar de contacto
· Trayecto de la corriente
· Generalidades de la quemadura:
· Daño cutáneo limitado a puntos de entrada y salida  hay daño que no vemos
· Daño muscular  rabdomiolisis  puede generar AKI con mioglobinuria (MONITORIZACIÓN URINARIA).
· Gran devastación de tejidos
· Importante causa de amputaciones
Caso clínico
Paciente joven en edad laboral, trabaja en empresa haciendo el aseo. Mientras limpia la techumbre pasa a llevar un fierro con un cable de alta tensión. Paciente cae de altura y es traído al SU con compromiso de consciencia, con la lesión en la zona de mano y antebrazo, lesión a nivel de escápula derecha.
· Evaluar de forma completa  considerar como paciente politraumatizado Hacer ABCD y reevaluación permanente.
Probablemente tiene TEC asociado, fracturas y lesiones a nivel torácico.  se descarta todo esto
· Entrada de electricidad por la mano y salida a nivel escapular
· Es un paciente que está grave producto de la caída de altura, compromiso de consciencia.
· Quemadura: profunda, mano pálida, retracción de la musculatura de la mano.
· Calcular la extensión es complejo porque no vemos todo.
Manejo:
1. Monitorizar al paciente, tiene riesgo primeras 24 h de hacer trastornos del ritmo cardíaco
a. ECG, enzimas cardíacas
2. Administrar oxígeno, analgesia en caso de dolor
3. Aportar volumen con ringer lactato (producto de la rabdomiolisis puede tener falla renal)
4. Instalar sonda Foley
5. Si es que tiene dolor  administrar opiáceos (no aines x riesgo daño renal)
6. Quemadura circunferencial, profunda x alto voltaje  Evaluar síndrome compartimental (evaluar pulsos, cianosis, parestesia)  candidato a fasciotomía (pabellón)
7. Evaluarlo de pies a cabeza (sacar la ropa)
8. Trasladar a hospital de quemados