Anestesiologia

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CLASE 1: RIESGO Y EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Riesgo:
· “Posibilidad de daño o pérdida. Un factor o curso que implica un peligro incierto”.
· Cada vez que un paciente se somete a un procedimiento quirúrgica está sujeto a un posible daño o compromiso de su estado de salud basal.
· Mortalidad general perioperatoria  1 : 1.000
· Mortalidad asociada a la anestesia  1 : 10.000 (10% muertes de cx son atribuibles a la anestesia)
 (
RIESGO
 
ANESTÉSICO:
)
Pilares fundamentales:
1. Características de los pacientes
· Edad: edades extremas agregan riesgo perioperatorio (reservas funcionales y manejo).
· Comorbilidades:
· La anestesia tiende a alterar el sistema cardiovascular y respiratorio (deben ser optimizados previo a procedimiento).
· Cardiovascular:
· Px con IC, cardiopatía coronaria, valvulopatías (estenosis aórtica), arritmias tienen mayor riesgo de hacer complicaciones.
· En patología coronaria que se somete a cirugía no cardíaca.
· Cx de emergencia  pasa a pabellón
· Cx no urgencia o electiva  esperar  ¿Revascularización coronaria hace > 5 años?  Sí  ¿sintomático (angina disnea)?
 no  pasa a pabellón.
· Si han pasado <5 años o está sintomático  evaluar si tiene estudio coronario reciente.
· Respiratorio: Produce hipoventilación, alteración V/Q, disminución de la función mucociliar.
· Siempre preguntar por tos y disnea.
· EPOC, Asma bronquial, Tabaquismo  mayor riesgo de complicaciones respiratoria postoperatoria  laringoespasmo, broncoespasmo, neumonía, atelectasias, intubación postop no programada.
· Riesgo de disfunción respiratoria
· Edad >65 años
· Patología respiratoria previa
· Espirometría alterada
· Tabaquismo  suspender 8 semanas pre-cirugía para tener beneficio
· Obesidad
· Cirugía torácica y/o abdominal alta  disminuye capacidad vital y capacidad residual funcional y dolor postop  riesgo atelectasias
· Enfermedad renal:
· Suspender fármacos nefrotóxicos, volemizar, normalizar ELP, bajar fiebre, disminuir dolor.
· Insuficiencia renal aguda (pre-renal-post)
· Insuficiencia renal crónica (con/sin diálisis)  importante kalemia (ojo: hiperkalemia e hipervolemia). Debe dializarse el mismo día de la cx.
· Factores de riesgo disfunción renal:
· Disfunción renal previa
· BUN y Crea altos
· Edad avanzada (>70)
· Insuficiencia cardíaca
· Enfermedades endocrinas:
· Diabetes mellitus 1 y 2 (glicemia)
· Hipo/Hipertiroidismo (pueden hacer tormenta tiroidea)
· Patología suprarrenal: tto crónico con corticoides (recibir dosis diaria + refuerzo x estrés quirúrgico)
· Enfermedades hepáticas:
· Insuficiencia hepática crónica: Hepatitis aguda
· Insuficiencia hepática crónica: hígado graso, cirrosis hepática, neoplasia.
· Muchas drogas se metabolizan en hígado, factores de coagulación se sintetizan en hígado  optimizar función hepática.
· Evaluar con clasificación de Child (Encefalopatía, ascitis, bili, TP)
· Riesgo de náuseas o vómitos postoperatorio:
· Sexo (mujer)
· Hábito tabáquico (NO fumador)
· Antecedente de cinetosis y/o NVPO en otras Cx
· Tipo de cirugía (gine, laparoscópica)
· Uso de opioides en el postoperatorio (PCA iv de morfina o fentanyl)
· Clasificación ASA: evalúa estado fisiológico del paciente pre-qx. No tiene relación con la edad (puede haber px asa I que tiene alto riesgo dado x la edad).
2. Características de la cirugía o procedimiento invasivo
· Electiva o de urgencia:
· Mayor riesgo cuando es de urgencia porque no da tiempo de compensar ni estudiar las patologías agregadas del paciente.
· Habitualmente cirugías de urgencia tienden a ser más graves y comprometer la vida del paciente.
· Morbimortalidad mayor cuando es de urgencia
· Sitio quirúrgico:
· Sistema nervioso: cerebro o médula espinal
· Sistema cardiovascular: Corazón, aorta
· Pulmones
· GI: grandes vísceras abdominales (hígado)
· Cuando existe trauma previo a la cirugía hay mayor mortalidad
· Tipo de cirugía (abierta o laparoscópica):
· Laparoscopica tiene menor riesgo postoperatorio y complicaciones, menor agresión quirúrgica  menor estrés  menos dolor y riesgo infección.
· Tipo de anestesia:
· Mortalidad similar entre anestesia general y regional.
· Complicaciones:
· Regional: intoxicación por anestésicos locales, daño neurológico, cefalea post punción dural
· General: vía aérea
3. Características del centro médico donde se lleva a cabo el procedimiento
· Recursos de la institución
· Equipamiento, disponibilidad de uci, ventiladores, banco de sangre, servicio esterilización, normas de calidad, disponibilidad de drogas.
· Experiencia del equipo:
· Cantidad y diversidad de especialistas, %complicaciones.
· Turnos:
· Aumenta riesgo de la cirugía cuando se realiza durante los turnos.
· Estrés, jóvenes, poca preparación, estrés.
 (
EVALUACIÓN
 
PREOPERATORIA
)
Objetivo principal: Hacer el cuidado perioperatorio mas eficiente y menos costoso.
Objetivos secundarios:
· Reducir morbilidad/mortalidad
· Mejorar calidad de atención, pero disminuir costo del cuidado perioperatorio
· Permitir al paciente realizar su actividad habitual lo antes posible.
Fases:
1° Historia clínica y examen físico/mental 2° Exámenes e interconsultas necesarias
3° Plan anestésico  según factores de riesgo y deseos del paciente 4° Obtener consentimiento informado
*La mejor premedicación es la visita del anestesiólogo previa al procedimiento quirúrgico* Historia actual:
· Evaluar tolerancia al ejercicio (CF/METs)
· Enfermedades actuales (virosis, bronquitis aguda)
· Ultima visita a médico tratante
· Uso medicamentos (ACO, Aspirina, Diuréticos, Hipoglicemiantes orales, Antihipertensivos)
Historia remota:
· Enfermedades crónicas (px y familia), TBQ, OH y drogas
· Fármacos y razones de uso
· Alergia (relajantes musculares, ATB, látex)  10% alérgicos a penicilina es alergico a cefalosporinas.
· Historia familiar o personal de hipertermia maligna o complicaciones anestésicas previas.
· Factores que dificultan intubación: Mallampari y extensión del cuello, dentadura, desviación de columna, deformidades o rigideces articulares.
Exámenes preoperatorios:
· No a todos se les solicita  uso racional de exámenes de lab
· Sugeridos a pacientes sanos y asintomáticos (ASA I):
	Edad (años)
	Hombres
	Mujeres
	<40 años
	Nada
	Test embarazo
	40-49
	ECG
	Test embarazo
	50-64
	ECG
	ECG
	65-74
	Hcto ECG BUN/Crea
	Hcto ECG BUN/Crea
	>= 75
	Hcto ECG Crea Glicemia EcoCardio
	Hcto ECG Crea Glicemia EcoCardio
· No se piden pruebas de coagulación a menos de haber historia de alteraciones hemorragíparas.
· Dependiendo de la/s patologías de base se piden los exámenes.
· Ninguna droga anestésica da síntomas de parto prematuro ni son teratogénicas.
CLASE 2: MANEJO DE VÍA AÉREA
· Habilidad crítica para manejo de pacientes que requieren anestesia, reanimación hemodinámica o respiratoria.
· 30% mortalidad atribuible a anestesia se deba a mal manejo de la VA. 85% juicios por daño cerebral hipóxico.
Competencia en la VA requiere:
· Conocimiento de anatomía y fisiología
· Evaluación del paciente
· Habilidad con dispositivos
· Aplicación adecuada de algoritmo
 (
ANATOMÍA
)
· Vía aérea superior: cavidades nasal, oral, faringe, laringe, tráquea y bronquios principales
· En adulto, laringe está a nivel de C4-C6
· Esqueleto laríngeo (9 cartílagos): epiglotis, tiroides, 2 corniculados, 2 cuneiformes, 2 aritenoides y cricoides.
· Cuerdas vocales se extienden en sentido antero-posterior desde el cartílago tiroides al aritenoides.
· Membrana cricotiroidea:
· Desde cartilago tiroides al aritenoides
· Bajo la piel y fascia y antes de la mucosa laríngea
· 1-1,5 dedos bajo la prominencia laríngea
· Se punciona para acceder a VA como medida de emergencia.
· Punción en 1/3 inferior para evitar arteria.
· Inervación:
· Nariz : nervio trigémino
· 1/3 posterior de lengua, fauces, tonsilas, epíglotis y faringe  nervio glosofaringeo.
· Laringe  laringeo superior y recurrente, ramas del nervio vago (sensitiva y motora)
· Reflejos de la VA:
· Náuseas, vómitos y deglución: glosofaríngeo (aferente) – vago (eferente).
· Cierre de glotis: laringeo superior (aferente) – laríngeorecurrente (eferente).
· Tos: vago (a/eferente).
 (
EVALUACIÓN
 
DE
 
VÍA
 
AÉREA
)
VA difícil
· “Situación clínica en la que un anestesiólogo con entrenamiento convencional tiene dificultad con
la ventilación con máscara facial de la VAS, dificultad con la intubación o ambas”
· Implica interacción de factores del paciente, situación clínica y habilidades del operador.
· Efectos adversos: muerte, daño cerebral, PCR, traqueostomía, trauma VA y daño dental.
Definiciones:
· Ventilación con MF difícil: incapacidad para mantener una SaO2 > 90% con aporte de O2 al 100% por MF. Prevalencia 5%.
· Laringoscopía directa difícil: no es posible visualizar alguna porción de las cuerdas vocales después de múltiples intentos de laringoscopía convencional.
· Intubación difícil: no es posible intubar después de 3 intentos o cuando se ha empleado más de 10 minutos en ello; ausencia de patología traqueal. Prevalencia 4-16%.
· No ventilable, no intubable: situación de emergencia. Puede haber hipoxemia y muerte.
· Ningún predictor de intubación es 100% E o S, se utiliza una mezcla de ellos.
· Se necesitan evaluar múltiples características para hacer una buena predicción de dificultad del manejo de la VA.
· Observar informes anestésicos previos y antecedentes médicos.
Signos predictores de dificultad del manejo de VA:
1. Apertura bucal:
· Distancia <3cm o 2-3 dedos (incisivos sup e inf)laringoscopía difícil
· Requiere mínimo 2 cm para insertar LMA
· Influye grado de extensión del cuello (atlanto-occipital) y función de ATM.
2. Protrusión mandibular
· Posición de los incisivos inferiores con respecto a los superiores al protruir la mandíbula hacia delante.
· Clase C y limitada apertura bucal  dificultad en manejo de VA
3. Mallampati:
· Sentado, boca abierta, protrusión de lengua, sin vocalizar.
· Visualizar la relación entre la lengua y la cavidad oral.
4. Distancia tiromentoneana:
· Se mide entre mentón y cartílago tiroides (< 6 cm  dificultad)
· Distancia esternomental: extensión total del cuello y boca cerrada (< 12,5 cm
 dificultad)
 (
MANEJO
 
DE
 
VIA
 
AÉREA
)
Requerimientos básicos:
· Fuente de oxígeno y ambú
· Máscaras faciales
· (
n
)Fuente y cánulas de aspiració
· Vía venosa permeable
· 
Laringoscopio con varias hojas
· Cánula orofaríngea y nasofaríngea
· Drogas de resucitación, jeringas
· 
Tubos orotraqueales y conductor de tubo
· Estetoscopio
· Monitorización (ECG, SatO2 y PA).
Ejes (V): se deben alinear 3 ejes (oral, faríngeo y laríngeo)
· Se coloca almohada de 10 cm en el occipucio  laríngeo y faríngeo alineados
· Hiperextender el cuello (p olfateo)  faríngeo, laríngeo y oral alineados.
· Cuando no se puede permeabilizar el paso del aire con lo anterior, se supone que es la lengua la que cae y obstruye el paso del aire  subluxación de la mandíbula (hacia arriba)
· Ventilación a cuatro manos (2 manos buen selle C y E, 2 manos para ambú o bolsa de máquina de anestesia)
· Si aun no se puede permeabilizar la vía aérea, usar:
· Cánulas orofaríngeas (mayo): en paciente inconsciente
· Cánulas nasofaríngeas: en paciente consciente pero puede provocar hemorragia de cavidad nasal y perjudicar manejo de VA
 (
MANEJO
 
ARTIFICIAL
 
DE
 
LA
 
VA:
)
· Tubo orotraqueal (TOT):
· Técnica más común para asegurar VA y manejar una presión de VA ajustada a cada paciente.
· Suministro de oxígeno y apoyo ventilatorio.
· Se pueden administrar drogas (en ausencia de acceso ev).
· Permite aspiración y lavado de bronquios.
· Uso frecuente en anestesia, urgencia, UTI.
· Técnica:
· Compleja, requiere práctica y experiencia
· Disponer de método adecuado de confirmación en la tráquea (capnógrafos en pabellón).
· Se debe preoxigenar al px: 3 minutos de ventilación a volumen corriente o fast- track (4 respiraciones máximas en 30 s)
· Duración de intentos no debiera exceder los 40 segundos sin ventilar.
· Cuidado con los dientes sueltos, extraer prótesis dentales.
· Colocar almohada de 10 cm (posición de olfateo).
· Intubación exitosa
· Depende de la experiencia del operador y problemas específicos del paciente
· Éxito de 50-98% (hasta 3 intentos).
· Si 1° intento no exitoso, asegurar ventilación y oxigenación. Cada intento fallido agrega trauma adicional.
· Después de 3° intento, probabilidad de éxito disminuye a menos de 5% 
considerar otros operadores y otras técnicas.
· 2 técnicas de laringoscopía para realizar intubación:
· Hoja curva: hoja se ubica en vallécula (zona entre base de lengua y epiglotis).
· Hoja recta: hoja se ubica bajo epiglotis y se tracciona la base de la lengua y epiglotis hacia arriba.
· Score de Cormack-Lehane:
· Describir visualización de cuerdas vocales a la laringoscopía
· Grado I: visualización total de la laringe
· Grado II: sólo parte posterior de abertura de laringe
· Grado III: sólo epiglotis, no se ven cv.
· Grado IV: no se ve nada, sólo paladar blando.
· Predictor de intubación, III y IV son de difícil intubación.
· Procedimiento con hoja curva:
· Posición olfateo
· Laringoscopio con mano izquierda
· Se hace avanzar (laringoscopio) hacia la línea media por lado derecho del paciente
· Maniobra de BURP: permite visualizar las cuerdas vocales durante la laringoscopía
· Se solicita a ayudante que dirija la laringe hacia:
· Backward (atrás)
· Upward (arriba)
· Rightward (derecha)
· Pressure leve sobre la tráquea
· En proceso de intubación puede ayudar el Bougie:
· Si no visualizo muy bien las cuerdas vocales, introduzco el bougie primero y a través de este, paso el tubo endotraqueal.
· Máscara laríngea:
· Alternativa al TOT
· No es dolorosa, no activa SNS como la laringoscopía.
· Se puede usar cuando el operador no tiene suficiente experiencia o cuando no es posible intubar al paciente.
· 30-60% de los pacientes se usa.
· Cointraindicación:
· Riesgo de aspiración
· Compliance pulmonar disminuida
· Aumento RVA (resistencia de VA) u obstrucciones VA
· Uso de presión positiva con mascara laríngea es controversial.
· Procedimiento
· Máscara desinflada y lubricada
· Paciente en posición de estornudo, boca abierta
· Tomar máscara con mano derecha como un lápiz, presionarla sobre el paladar duro con punta bien extendida
· Avanzar máscara con ayuda de dedo índica derecho, introduciéndola en la faringe, contra su pared posterior
· Retirar dedo índice derecho, tomar tubo con otra mano y avanzar la máscara hasta tope.
· Inflar manguito y conectarse al circuito
· Cricotiroidotomía:
· Opción final en situación de emergencia (no ventilable, no intubable), relativamente rápida y segura.
· También se realiza en forma electiva (UCI) colocando una cánula a través de la membrana cricotiroidea
· Se utiliza cuando las técnicas supraglóticas han fallado o en obstrucción de VAS.
 (
ALGORITMO
 
DE
 
MANEJO
 
DE
 
VÍA
 
AÉREA
)
Plan A: Intubación traqueal inicial
Plan B: intubación secundaria cuando falla el plan anterior
Plan C: enfatiza el mantenimiento de la oxigenación y ventilación, mientras se intenta despertar al paciente. Plan D: describe las técnicas de rescate para el paciente no ventilable, intubable.
 (
FISIOLOGÍA
)CLASE 3: REPOSICIÓN DE VOLUMEN Y TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
· Agua corporal total  60% del peso corporal  Intracelular (67%) y Extracelular (33%).
· Extracelular se divide entre el volumen intersticial y plasmático (30 mL/Kg).
· Alteración de uno de los compartimentos influye en la alteración de los restantes
· El agua establece equilibrio osmótico entre el intra y extracelular
· K+ en el intracelular y Na+ en el extracelular
· Objetivo de reposición de volumen: mantener adecuada perfusión tisular o VCE
· VCE: parte del LEC que está en el intravascular y que perfunde los tejidos.
· Tiene estrecha relación con el balance de Na+.
· Su regulación es por receptores de volumen
· Activación del SNC
· Activación del SRAA
· Disminución de excreción de Na+ y agua
 (
BALANCE
 
PERIOPERATORIO
)
· Se realiza para mantención de los fluidos
· Considerar 4 factores principales:
· Ayuno (pre-qx): requerimientos basales x horas de ayuno.
· Pérdidas insensibles de zonas expuestas a cirugía:ej.cx abdominal > perdida que de ojo
· P´+erdidas urinarias: 0,5 -1 ml/kg/hora
· Pérdidas quirúrgicas: sangrados, depende de la cirugía
 (
SOLUCIONES
 
DE
 
REPOSICIÓN
)
· Solución ideal: efecto expansor prolongado, farmacocinética conocida, libre de reacciones adversas (no existe)
· Cristaloides
· Soliuciones baratas, no toxicas y libres de reacciones adversas.
· Tonicidad variable
· Se requiere varias veces mayor al déficit
· Aproximadamente 1/3 queda en el intravascular
· Duración 20-30 minutos
· Complicaciones
· Edema  no se ha determinado real importancia en morbilidad en el periop
· Edema pulmonar  importante evitar sobrecarga de volumen intravascular (rara)
· Alteraciones hidroelectrolíticas
· 	hipercloremia por infusión de grandes cantidades o función renal alterada
· Alcalosis metabólica con el lactato del SRL
· Coloides: albúmina
· Mayor proteína sérica, 80% de la presión coloido-oncótica
· Determina aumento de 5x volumen incorporado
· Elevado costo
· Complicación:
· Reacciones alérgicas es MUY INFRECUENTE (OJO)
· Efectos mínimos sobre la coagulación
· Coloides: HES
· Moléculas de aminopectina (cadenas ramificadas de glucosa), se hidroliza por amilasas plasmáticas.
· Tiene hidroxietilaciones de la glucosa para disminuir la hidrólisis
· Capacidad expansora similar a la albúmina
· Efecto dura 3-24 horas
· Complicaciones:
· Para evitarlas, administrar <1500 ó <20 ml/kg/día
· Alteración del recuento plaquetario y TTPA
· Toxicidad renal
· Depósito tisular hasta en el 22% de los pacientes
· Anafilaxia es muy rara
· Coloides: Dextrano
· Mezclas de polímeros de glucosa (diferente tamaño y peso).
· Vida media minutos-días
· Diversos tipos de dextran, el que genera mayor aumento de volumen es el dextran 70.
· Aumento de volumen variable
· Dosis: <20 ml/kg/día o < 1,5 g/kg/día
· Complicaciones
· DExtran 40: Insuficiencia renal (en daño renal previo y deshidratacion)
· Efecto sobre adhesión y agregación plaquetaria  prolongación de tiempo de sangrado
· Reacciones anafilactoideas graves ()0,03 + 5%
· Edema pulmonar no cardiogénico  efecto tóxico cardiogénico directo sobre capilar
· Cristaloides vs coloides (se evalúa caso a caso), considerar
· Estado intravascular (alto déficit o no)
· Patologías asociadas
· Reacciones adversas
· Costos
· (
DONANTE
RECEPTOR
O
O,
 
A,
 
B,
 
AB
A
A,
 
AB
B
B,
 
AB
AB
AB
)Productos sanguíneos  Transfusión sanguínea
· Administración de sangre o alguno de sus componentes al organismo
· Sangre total autóloga (mismo paciente)
· Sangre total alogénica (otro paciente)
· Glóbulos rojos
· Plasma
· Plaquetas
· Crioprecipitados
· Transfusión de glóbulos rojos
· Hemoglobina <6 g/dl
· Hemoglobina 6-10 g/dl, y:
· Signos/síntomas de hipoxia tisular
· Riesgo de nuevo sangrado
· Estado del volumen intravascular
· FR: baja reserva cardiopulmonar, alto consumo de O2
· Transfundir unidades necesarias hasta hematocrito meta  unidad de GR aumenta hcto 3-4%.
· Pacientes respiratorios crónicos, cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular  Hcto >30%
· Pacientes sanos Hcto >21%
· En emergencia: usar tipo O, Rh (-)
· Transfusión de plaquetas:
· Recuento plaquetario < 50.000
· Recuento plaquetario 50.000 – 100.000, si:
· Disfunción plaquetaria
· Riesgo de nuevo sangrado
· Sangrado en espacios cerrados (ojo, cerebro).
· 1 unidad cada 10 kg peso
· 1 unidad aumenta recuento de 5.000 a 10.000.
· Realizar transfusión con compatibilidad ABO y Rh
· Plasma fresco congelado:
· Para hacer corrección de sangrado microvascular excesivo en presencia de TP>1,5 o INR>2 o TTPA>2.
· Hemorragia secundaria a TACO (déficit Vitamina K)
· Deficiencia de algún factor de coagulación o INR >1,5 en transfusión masiva
· Deficiencias únicas de factores de coagulación en ausencia de concentrados específicos
· No usar para corregir TP sin sangrado o como expansor de volumen
· Llegar a mínimo de 30% de los FC
· Aportar 10-15 ml/kg
· Reversión de TACO: 5-8 ml/kg
· En lo posible considerar compatibilidad ABO
· Crioprecipitado:
· Hemofilia ante hemorragias, cx y procedimientos invasivos (en ausencia de liofilizado específico de F VIII)
· Hemorragia en disfibrinogenemias o cuando la concentración es <100 mg/dl en presencia de un excesivo sangrado microvascular
· Enfermedad de vW que no responde a desmopresina (ante falta de liofilizado de F VIII rico en FvW)
· Hemorragia en transfusión masiva o CIVD con fibrinógeno < 100 mg/dl
· 1 unidad/10 kg de peso
· 1 unidad aumenta fibrinógeno en 10 mg/dl
· Riesgos de transfusión:
· Infecciosos: VHA, VHB, VHC, VIH, Parvovirus B19, contaminación bacteriana
· no infecciosos: reacciones hemolíticas agudas, injuria pulmonar por transfusión
SEMINARIO: REPOSICIÓN DE VOLUMEN
Diagnóstico y plan de manejo:
· Paciente con deshidratación severa (desmayo)
· Plan:
· hidratación endovenosa porque tiene riesgo de aspiración y no coopera 100%
· Paciente perdió electrolitos y agua  administrar cristaloides
· Suero fisiológico al 0,9 % y Ringer Lactato (menos cloro que SF).
· El suero fisiologico NO REPONE VOLUMEN porque como se metaboliza la glucosa se transforma en solución hipoosmolar.
· Calcular cuánto hay que administrar:
· Paciente perdió 4kg  perdió 4 L de agua aprox
· Este paciente clasifica como III  aprox perdió 1500 del intravascular
· Hay que infundir 3-4 veces lo que perdió  4.500
· 50% primera hora y resto en la segunda hora.
o Control:
o Estado de consciencia, diuresis, PA.
	
Diagnóstico y plan de manejo:
· Dgx: Politrauma. OBS: TEC y Fx
· Taquicárdico, hipotensión
· Clasificación ARLS: Clase II – III  perdió 1.500 ml
· Reponer con cristaloides  4.500 ml
· Cuando pacientes tienen TEC, el paciente tiene contusión  es mejor darle crisyaloides que coloides
· Estudios dicen que mejor no dan albúmina (coloide) Control:
· En politrauma: signos vitales (FC y PA) mas que con el estado de consciencia porque este se ve alterado por el TEC y tampoco sirve mucho la diuresis.
A y B: cianótico y saturación baja.
· Oxigenar al paciente con máscara facial y ambú   intubar cuando sea necesario.
C: está hipotenso, Clase IV: pérdida de >2000 ml
· Dos vias venosas gruesas  cristaloides y hemoderivados
· Cristaloides 6000 ml  muy rápido
· Pasarle hemoderivados apenas llegue, 2 unidades primero y evaluar con la clínica y lab (gatillos transfusionales: recomendación de adm de hemoderivados  hcto <21% y/o Hb<7)
Después de hemoderivados
· Px calofríos, taquicárdico, hipotenso
· Injuria pulmonar aguda por transfusión, rx hemolíticas aguda u otra complicación de transfusión