Hiperplasia prostática benigna

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(
HIPERPLASIA
 
PROSTÁTICA
 
BENIGNA
)
· Próstata se divide en distintas zonas:
· Zona periférica (1).
· Zona periuretral o central (3).
· Zona transicional (2).
· HPB corresponde a hiperplasia epitelial y fibroestromal.
· Ocurre en la zona de transición.
· Determinada por andrógenos (dihidrotestosterona).
· Es necesario, pero no el único estímulo (ej. factores de crecimiento tipo insulina).
· Crecimiento comienza en la adolescencia.
· Es uno de los pocos órganos que sigue creciendo en la vida adulta.
· Epidemiología:
· Ocurre generalmente después de los 40-50 años.
· Magnitud del crecimiento depende de zona geográfica y etnia.
· Es mayor en hemisferio norte y raza negra.
· No todos tendrán obstrucción al vaciamiento de la vejiga.
· HBP sintomática ocurre en:
· 8,4% entre 40-50 años.
· 33,5% entre 60-70 años.
Clínica
· Obstrucción lleva a hipertrofia progresiva de la vejiga como mecanismo de compensación.
· Cuando es muy marcada, lleva a obstrucción del vaciamiento del uréter.
Síntomas
· Irritativos (acomodación):
· Primeros que ocurren, especialmente nicturia.
· Polaquiuria (menos específico).
· Urgencia miccional y urgeincontinencia.
· Obstructivos (vaciamiento):
· Disuria de esfuerzo.
· Chorro miccional de menor calibre.
· Síntomas tardíos:
· Globo vesical.
· Micción por rebalse.
· Pseudoincontinencia.
· Hematuria.
· ITU.
· IRC (actualmente poco frecuente).
· Si se bloquea vaciamiento ureteral, puede haber reflujo hacia al riñón, con hidronefrosis.
Factores de riesgo de HPB obstructiva
· Síndrome metabólico.
· IMC, perímetro abdominal y DM.
· Por aumento de factores de crecimiento tipo insulina.
· Antecedentes familiares de 1° de HPB (2 veces más riesgo).
· Edad (> 50 años) y volumen prostático (> 40 cc).
· Alcohol y cirrosis disminuyen HPB (menor nivel de andrógenos).
· HTA agravaría la obstrucción, por mayor tono adrenérgico.
Evaluación clínica
· Score de síntomas prostático:
· Estandariza preguntas sobre síntomas urinarios.
· 0-7: leve.
· 8-19: moderada.
· 20-35: severa.
· Sedimento de orina (hematuria, infección, glicosuria).
· Uroflujometría.
· Tendría menor volumen miccional y Qmax.
· Debe repetirse, ya que es susceptible a interpretaciones erradas (ej. paciente cohibido).
· No es patognomónico de uropatía obstructiva.
· Tacto rectal:
· Tamaño y consistencia de la próstata.
· Se clasifica tamaño de I-IV según cuanto protruye (1 cm por grado).
· Induración pétrea aumenta sospecha de cáncer.
· Se pide APE.
· Se eleva en HPB, cáncer de próstata, prostatitis.
· Buena correlación entre APE y volumen prostático.
· Ecografía vesico-prostática:
· Estimación más precisa del volumen.
· Grosor y alteraciones de la vejiga.
· Se ve también cálculos, pólipos.
· Citoscopía:
· Se hace excepcionalmente.
· En pacientes con diagnóstico de uropatía obstructiva y próstata pequeña.
· En pacientes con hematuria.
Retención aguda de orina
· Presentación que se ve en HPB, aunque no es su única causa.
· Otras causas:.
· Infección urinaria.
· Litiasis vesical.
· Coágulos.
· Tumor de vejiga.
· Daño vesical neurogénico (DM, neuropatías, lesión medular).
· Drogas (alfa adrenérgicos, opiáceos, anticolinérgicos).
Tratamiento médico
· Obstrucción:
· Alfa bloqueadores:
· Tamsolusina es el más usado (menos efectos adversos, como hipotensión).
· Inhibidores de 5α reductasa:
· Disminuyen proliferación y hasta disminuyen volumen (3-6 meses de tratamiento).
· Finasteride, dutasteride.
· Inhibidor de PDE 5 (tadalafilo):
· Mejora sintomatología, aunque no ha demostrado aumentar el flujo.
· Contractilidad vesical:
· Anticolinérgicos:
· Oxibutirina, tolterodina.
· Disminuyen síntomas.
· β3 agonistas (mirabegron).
· Tratamiento asociado entre fármacos para obstrucción y para contractilidad.
· Aumentan flujo urinario en 2,5 cc/s y reducen volumen prostático en 20-25%.
· Tienen respuesta inicial significativa.
· En 3-5 años, sólo 1/3 tiene respuesta eficiente.
· Por progresión de UOB o efectos adversos de medicamentos.
Tratamiento quirúrgico
· Cirugía ha evolucionado de abierta a endoscópica, y a mínimamente invasiva.
· Mientras menos riesgosas e invasivas, más modestos son los resultados.
· Indicación:
· Falla tratamiento médico.
· ITU recurrente.
· Hematuria.
· Retención urinaria (aguda y crónica).
· Litiasis vesical.
· Insuficiencia renal.
· Relativas:
· Gran volumen prostático (> 100 cc) en paciente joven.
· Adeno-prostatectomía abierta:
· Muy antigua, de fines del siglo XIX.
· Requiere hospitalización de 7-10 días, y reposo postoperatorio mínimo de 30 días.
· Asociada a sangrado intra y postoperatorio importante, infección de la herida, ITU, hernia incisional, fístula besico-cutánea y estenosis uretral.
· Indicada en pacientes con próstatas > 80 cc.
· Mortalidad actual < 0,25%.
· Tasa de transfusión de 7-14%.
· Complicaciones a largo plazo:
· Incontinencia urinaria (10%).
· Estenosis de uretra (6%).
· Resección endoscópica de próstata:
· Se introduce instrumental por la uretra, resecando eléctricamente zona de transición.
· Se considera gold standar de HBP.
· Existe un modo bipolar, que permite usar solución salina en la glándula.
· Los mayores resultados son con modo monopolar, con solución hipotónica.
· Eventos adversos:
· Transfusiones (2-4,8%).
· Síndrome RTU (hiponatremia por uso de solución hipotónica) (1,1%).
· Pacientes con cirugía prolongada (> 90 min).
· Reintervenciones (14,7% a 10 años).
· Enucleación láser de próstata:
· Han mostrado disminución de estadía hospitalaria, sangrado y reintervenciones.
· HoLEP, ThuLEP, láser verde (según láser usado).
· Se hace enucleación de la glándula, expulsando lóbulos prostáticos hacia la vejiga.
· Dentro de esta se fragmentan y aspiran (proceso llamado morcelación).
· Es la técnica más recomendada.