Síndrome nefrótico

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Síndrome nefrótico
Consiste en edema periférico, proteinuria (> 3.5 g/d) e hipoalbuminemia (< 3 g/dl), frecuentemente con hiperlipidemia. Se define como impuro a aquel en el cual existe una proteinuria en rango nefrótico asociada a elementos que dan cuenta de inflamación glomerular, se estudia como síndrome nefrítico. 
Fisiopatología: 
El defecto primario pareciera ser el aumento de la permeabilidad glomerular a la albúmina y otras proteínas plasmáticas. La retención primaria de sodio y disminución de presión oncótica por la hipoalbuminemia resulta en extravasación de liquido al espacio intravascular. 
Los mecanismos para generar proteinuria pueden ser: aumento de la oferta de proteína a nivel glomerular (paraproteinemias, hemólisis, rabdomiolisis), alteración de la estructura de la barrera de filtración glomerular, daño de reabsorción tubular de proteínas. 
En cuanto al desarrollo de edema existen 2 teorías: overflow (evidencias de falla renal, característico en HTA, albúmina > 2 gr/dl)) y underfilling (sin falla renal e hipoalbuminemia severa, mayor riesgo de hipovolemia con diuréticos). 
Etiologías:
Las más comunes son DM 2 y LES. 
· Primarias (70-80%): solo estas causas pueden responder a corticoides. 
· Enfermedad por cambios mínimos: principal etiología de síndrome nefrótico pediátrico. Puede ser primario o secundario (drogas, neoplasias, infecciones, alergias, enfermedades autoinmunes). 
· Nefropatía membranosa: más frecuente en adultos, sobretodo en la cuarta y quinta década de la vida. Se debe al deposito subepitelial de anticuerpos IgG4. Entre las principales causas secundarias a este patrón están el VHC/VHB, sífilis, enfermedades autoinmunes y drogas. 
· IF puede ser + para IgG y C3 en patrón granular difuso. 
· Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
· Secundarias (20-30%):
· Metabólicas: amiloidosis, diabetes mellitus. 
· Inmunológicas: crioglobulinemia, eritema multiforme, purpura Schöinlen Henoch, poliangeítis microscópica, poliarteritis nodosa, síndrome de Sjögren, LES. 
· Neoplásicas: carcinoma, leucemia, linfomas, melanoma, mieloma múltiple. 
· Medicamentos/drogas: heroína, interferón alfa, litio, AINES, pamidronato. 
· Infección: endocarditis, lepra, sífilis, filariasis, helmintiasis, malaria, esquistosomiasis, VEB, VHB/VHC, VHS, VIH. 
· Alérgicas. 
· Síndromes genéticos: síndrome nefrótico congénito (tipo Finnish), GN focal segmentaria familiar, nefritis hereditaria. 
· Otras: enfermedad Castleman, hipertensión maligna, preeclampsia, sarcoidosis. 
Evaluación diagnóstica:
La presentación más común es el edema de EEII de nueva instalación. Dependiendo de la severidad, los pacientes pueden tener edema extendido a las EEII proximales, abdomen bajo o zona genital. También es posible encontrar ascitis, edema periorbital, hipertensión y derrame pleural. 
Pacientes pueden referir orina espumosa, disnea o fatiga y subida de peso asociada a retención de líquidos. 
Criterios diagnósticos:
· Proteinuria: IPC > 3-3.5 o > 3 – 3.5 g de proteínas en orina de 24h. 
· Hipoalbuminemia: albúmina sérica < 2.5 g. 
· Edema: evidencia clínica de edema periférico. 
· Hiperlipidemia (no es criterio): colesterol total > 350. 
Estudio etiológico: electroforesis de proteínas en sangre e inmunofijación en orina como estudio de mieloma y amiloidosis, estudio infeccioso (VHB, VHC, VIH, VDRL), ANA, antiDNA, complemento, screening neoplásico según edad y riesgo, Hb1AC, anticuerpos antiPLA-2 (nefropatía membranosa). 
La biopsia renal permite el diagnóstico específico y cambiar conducta terapéutica. Debe ser indicada y realizada por el subespecialista. 
Complicaciones:
· Trombosis venosa: los sitios más comunes son en venas profundas de EEII, aunque también pueden ocurrir en venas renales y causar embolismos pulmonares. 
· Es mucho más común en adultos que en niños, y en nefropatía membranosa que otras histologías. 
· No esta indicado el screening a pacientes asintomáticos. 
· Infección: especialmente celulitis. 
· Falla renal (AKI): poco común. 
· Nefritis intersticial aguda. 
· Necrosis tubular aguda. 
· Efectos adversos de drogas. 
· Edema intrarenal. 
· Trombosis vena renal. 
· Transformación de una enfermedad glomerular de base. 
· Hiperlipidemia. 
· Desnutrición. 
· Endocrina: disminución proteínas transportadoras. Déficit de vitamina D. 
· Hematológicas: perdida urinaria de EPO y disminución de la síntesis pueden producir anemia. 
Manejo:
· Medidas generales: se puede recomendar dieta restringida en sodio a menos de 3 g al día y restricción de liquido a menos de 1.500 ml. 
· Se debe manejar la hipertensión de los pacientes con metas menores a 130/80. Para ello se debe indicar régimen hiposódico y uso de antihipertensivos. 
· Edema: son resistentes a los diuréticos (deben unirse a proteínas para actuar y estas están disminuidas). Su uso se titula contra baja de peso (esperada de aproximadamente 1 kg/d). 
· Diuréticos de asa orales 2 veces al día. Pueden ser necesarios intravenosos. 
· Furosemida 40 mg 2 veces al día o bumetanida 1 mg. 
· Anti-proteinuria: IECA/ARAII, BCC no dihidropiridínicos, espironolactona, estatinas, BB (carvedilol), vitamina D activada. El objetivo terapéutico es disminuir la proteinuria a menos de 300 – 500 mg al día, controlando al mes y 6 meses de tratamiento. 
· Complicaciones:
· Eventos tromboembólicos: los pacientes que presenten un evento deben ser anticoagulados. El uso de profilaxis es controversial y debe ser considerado en casos de albúmina < 2 – 2.5 g/dl asociado a: proteinuria > 10 g/d, nefropatía membranosa, IMC > 35, antecedente familiar de ETE, ICC CF III/IV, cirugía reciente, inmovilización prolongada. 
· Infecciones: inmunización anual contra influenza y neumococo, además contra meningococo y haemophilus. 
· Según etiología (noción general): 
· Nefropatía membranosa: la IS esta indicada en casos de proteinuria > 4 g/d y que mantienen proteinuria sobre el 50% basal, síntomas severos o inhabilitantes, aumento de creatinina mayor a 30% en 6-12 meses. 
· CI: creatinina > 3.5 mg/dl, VFG < 25-30 ml/min, infección activa o riñón < 8 cm. 
· Glomeruloesclerosis focal y segmentaria: prednisona 1 mg/kg/d (hasta 80 mg) o 2 mg/kg (hasta 120 mg) en días alternos, evaluando respuesta en 4 semanas. 
· Enfermedad por cambios mínimos: igual que GEFS. 
Pronóstico:
· Enfermedad por cambios mínimos: 90% remisión con recurrencias 30-70%. 
· Nefropatía membranosa: 70% remisión durante el tratamiento. La SV renal es de 70% a 10 años. 
· Glomeruloesclerosis focal y segmentaria: 40-50% remisión con tratamiento. Suele progresar lentamente hacia la enferemedad renal terminal.