29 Prevención de sepsis neonatal por SGB y transmisión de VIH

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PREVENCIÓN DE SEPSIS NEONATAL POR SGB Y TRANSMISIÓN DE VIH 
 
SGB 
 
• Sepsis neonatal es causa importante de morbimortalidad neonata. 
• Incidencia varía según población (india 1-16/1.000 RNV, EEUU 1-8/1.000 RNV). 
o Letalidad también, varía de 5-70%. 
• Se divide en: 
o Precoz: dentro de primeras 72 hrs, habitualmente connatal. 
o Tardía: después de 72 hrs, fundamentalmente intrahospitalaria. 
• Sepsis neonatal precoz es principalmente por bacterias, con transmisión de madre colonizada al 
hijo, por contacto en canal de parto, durante el trabajo de parto y parto. 
o Transmisión transplacentaria o canalicular ascendente son menos frecuentes. 
• Principal agente (desde los años 70) es SGB (> 50% de sepsis precoces). 
o Principal causa de sepsis y de mortalidad por sepsis, de neumonía y meningitis en RN. 
• Incidencia de sepsis precoz por SGB: 0,23-3,7/1.000 RNV. 
o En centros sin protocolo de prevención, alcanza 3,8/1.000 RNV. 
o Letalidad: 15%. 
• Mortalidad de 5-20% en países desarrollados, con secuelas en 30% sobrevivientes. 
• Protocolos de prevención con profilaxis ATB ha disminuido importancia de SGB como agente de 
sepsis precoz. 
o En varias series, ha sido reemplazado por otras bacterias. 
o No han demostrado disminución de sepsis tardía, ni sepsis muy tardía (> 3 meses). 
▪ Transmisión desde canal de parto no juega rol en esta patología. 
 
SGB y embarazo 
• SGB: diplococo Gram (+), β hemolítico, con distintos serotipos. 
o Tipo III es el más frecuente en cultivos maternos (26%) y en enfermedad del RN (64%). 
• Coloniza habitualmente tracto GI inferior y vagina (asintomático). 
o Puede ser portación transitoria, intermitente o crónica. 
o Adquisición y recolonización es frecuente en mujeres sexualmente activas. 
• Entre 2-34% de embarazadas tiene colonización perineal al 3° trimestre. 
o En Chile: 20%. 
• 1-2% de RN de madres colonizadas se colonizan en el parto, y 1% de ellos desarrolla sepsis. 
• ACOG recomienda que portación materna se determina entre 36+0/7 y 37+0/7. 
o VPN de cultivo perineal es mayor ≤ 5 semanas antes del parto (95-98%). 
• Cultivo por torulado de región vaginal y anal. 
o Se siembra en caldo de Todd-Hewitt enriquecido con ácido nalidíxico, gentamicina y 
colistin (aumenta sensibilidad al eliminar Gram (-)). 
o En 24 hrs se recultiva en agar sangre. 
• Cultivo vaginal solo tiene sensibilidad 40% menor que cultivo rectovaginal. 
o Lo mismo entre cultivo corriente y en medio selectivo. 
 
Prevención 
• Tratamiento intraparto reduce tasa de contagio y sepsis en RN. 
o Primeras guías en 1996 mostraron prevención de sepsis por SGB de hasta 89%. 
• Todas las embarazadas deben tener cultivo a las 35-37 sem. 
o Sólo se eximen las que tuvieron bacteriuria por SGB durante el embarazo, o con un RN 
previo con enfermedad invasiva por SGB (recibirán profilaxis de todos modos). 
• También reciben ATB intraparto las pacientes con trabajo de parto prematuro. 
 
• Esquema de prevención basado en tamizaje es más eficiente que basado en factores de riesgo. 
o El CDC no recomienda mezclar estrategias. 
• En mujeres que no se tomaron cultivo de rutina, o este fue (+) en embarazo anterior sin sepsis 
neonatal, se considera razonable ofrecer profilaxis. 
• ATB EV durante trabajo de parto. 
• Se inicia en fase activa, idealmente al menos 4 hrs antes del parto. 
o Administración antes del trabajo de parto no erradica la colonización ni previene 
transmisión a RN. 
• PNC es de elección. 
 
Perspectivas futuras 
• Prevención es efectiva, pero implican costo no menor, y tienen riesgo de generar resistencia. 
o Se necesita desarrollo de nuevos esquemas. 
• Inducción de respuesta inmune activa con vacunas: 
o Polisacáridos conjugados de SGB serotipo III asociado a toxoide tetánico. 
o Ha mostrado seguridad e inmunogenicidad. 
o Inmunización materna fue superior a otros modelos de prevención. 
o Prevendría: 
▪ 4% de partos prematuros. 
▪ 61-67% de sepsis neonatal precoz. 
▪ 70-72% de sepsis neonatal tardía. 
• Estudio de portación de SGB al ingreso a la maternidad por trabajo de parto, con RT-PCR: 
o Permitiría reducir número de mujeres que requieren ATB y prevenir casos de sepsis 
neonatal por SGB debido a recolonización. 
 
 
 
VIH 
 
• Retrovirus transmitido por contacto sexual, sanguíneo o vertical (por una gestante a sus hijos 
durante gestación, parto o lactancia). 
• Clínicamente asintomática por tiempo variable, tras lo cual hay ruptura de equilibrio entre 
replicación viral y sistema inmune. 
o Infecciones, clásicas y oportunistas, y tumores (SIDA, estado avanzado de enfermedad). 
• Terapia antirretroviral tuvo gran impacto en la historia natural. 
o Altamente efectiva en suprimir replicación viral, permitiendo recuperación cualitativa y 
cuantitativa del sistema inmune, evitando progresión de la enfermedad. 
o Disminuye transmisión y reduce mortalidad asociada. 
o No erradica al virus. 
• Enfermedad crónica, con cada vez más pacientes portadores sanos y con posibilidad 
reproductiva. 
• Terapia antirretroviral es GES. 
• Epidemiología: 
o Desde 2010 la incidencia ha aumentado 35% y muertes por SIDA en 34%. 
o El 2016 sólo 53% de VIH (+) accedían a terapia antirretroviral. 
o 38% de embarazadas con VIH accedía a tratamiento o profilaxis para prevenir 
transmisión vertical. 
o Se calcula que, el 2016, 90 niños se infectaron por transmisión vertical. 
• Infección vertical es posible transplacentaria o por lactancia. 
• Mujer VIH (+) sin tratamiento tiene 25% de riesgo de transmisión al RN. 
• Lo óptimo es control y prevención al inicio del embarazo, por lo que se incluye en screening de 
ingreso neonatal. 
• En Chile hay > 100 embarazos al año en mujeres VIH (+). 
o Con tratamiento apropiado, el pronóstico es bueno, con mínimo riesgo de transmisión 
vertical. 
 
Historia natural del VIH 
 
• esde síndrome retroviral agudo hay alta carga viral en paralelo a importante número de CD4. 
• Con el tiempo la carga viral disminuye y se vuelve asintomático, con disminución de CD4. 
• Por la reducción de CD4, vuelve a aumentar carga viral, llegando a etapa 3 (SIDA). 
 
• Dos marcadores importantes para rastrear la enfermedad: 
o Carga viral: se eleva al adquirir > 100,000 copias, luego desciende, permanece latente y 
finalmente aumenta continuamente hasta sobrepasar defensa del huésped. 
o CD4: cuando se rompe el equilibrio entre CD4 y virus, se hace susceptible a oportunistas 
• Carga viral es mejor predictor de riesgo de transmisión vertical. 
• Objetivo es llegar al parto con carga viral indetectable. 
• Requiere diagnóstico y tratamiento oportuno, por lo que se hace screening al inicio. 
o Si sale positivo, se inicia tratamiento. 
o Si sale negativo, se repite a las 32-34 sem. 
 
Riesgo de transmisión vertical 
• Mayor riesgo en el 3° trimestre (36-40 sem). 
o Sube de 50% a 80% durante el parto. 
• Vías de transmisión perinatal: 
o Transplacentario (20-25%). 
o Parto (60-70%). 
o Lactancia (10-15%). 
• La triterapia actual reduce el riesgo a prácticamente cero. 
o > 80% de personas mejoran recuento de CD4 y evaden infección, con carga viral 
indetectable. 
o Se llama terapia antirretroviral de alta actividad (HAART). 
• Si la embarazada adhiere a la HAART, 98% llega con carga indetectable al parto. 
• A toda paciente VIH (+) se le ofrece HAART, independiente de carga viral y CD4. 
 
Manejo 
 
Preconcepcional 
• Tamizaje preconcepcional en toda mujer sexualmente activa. 
• Si la mujer o pareja son (+), referir a especialista. 
• Infección por VIH no excluye ningún anticonceptivo, pero debe evaluarse interacción 
farmacológica entre estos y la terapia antirretroviral (TAR). 
• En mujeres VIH (+) que deseen embarazo, se recomienda alcanzar máxima supresión de carga 
viral previo al intento de concepción. 
o Para minimizar transmisión entre pareja y de madre a hijo. 
• Si la mujer es VIH (+) y el hombre (-), se recomienda inseminación artificial.• Si la mujer es VIH (-) y el hombre (+), se recomienda donante de espermios VIH (-). 
• Con carga viral cero sostenida, se puede optar por relaciones sexuales sin condón durante 2-3 
días preovulación. 
• Si no hay carga viral cero o esta es desconocida, profilaxis preexposición a la pareja VIH (-) es 
recomendado, junto a sexo sin protección limitado a días fértiles. 
• No está claro si la profilaxis preexposición es beneficiosa en pareja con carga viral es cero. 
• Mujeres VIH (+) que entran a control prenatal con TAR, deben mantenerla durante el embarazo 
o Siempre que régimen sea tolerado y eficaz. 
o Insistir en la educación preconcepcional sobre este punto. 
• Para elección de TAR para mujeres en edad fértil con VIH (+), considerar: 
o Efectividad del régimen, estado de HepB en la mujer, potencial teratogénico, posibles 
resultados adversos maternos y fetales. 
o Esta información cambia constantemente. 
 
Antenatal 
• Evaluación inicial incluye estado de enfermedad y planes para iniciar, continuar o modificar TAR 
• Todas las embarazadas VIH (+) inician TAR lo antes posible (independiente de carga y CD4). 
• Se recomienda que carga sea indetectable durante el embarazo. 
• Los antirretrovirales (ARV) se administran durante todo momento (incluido parto y anteparto). 
o Postnatalmente también al RN. 
• Discutir con la paciente los riesgos y beneficios de los ARV, e importancia de adherencia. 
• En embarazadas que no estén recibiendo TAR, se hace estudio de genotipo de resistencia a ARV 
o Siempre que carga viral lo permita (> 500-1000 copias/ml). 
o Se hace antes del tratamiento, pero este se inicia antes de los resultados (supresión viral 
más temprana se asocia a menor riesgo de transmisión vertical). 
o Se modifica tratamiento según los resultados. 
• Tratamiento controlado por infectólogo. 
• Obstetra (ojalá especialista materno-fetal), se encarga de orientar sobre: 
o Modo de parto, terapia materna contra VIH, lactancia, tratamiento de RN, opciones de 
planificación familiar a futuro. 
• TAR no aumenta riesgo de defectos congénitos en ningún trimestre. 
o Dolutegravir es posible excepción (más defectos del tubo neural). 
• Se ha reportado más incidencia de parto prematuro en mujeres con TAR. 
o Beneficios maternos y perinatales justifican los riesgos. 
 
• Para elegir ARV, se consideran múltiples factores: 
o Efectos adversos, interacciones farmacológicas, farmacocinética, conveniencia de 
fármacos individuales y combinaciones de estos, experiencia con el uso de estos en 
embarazo, resultado de pruebas de resistencia y comorbilidades. 
• En general, sirven los mismos regímenes para embarazadas y no embarazadas. 
o Cambios farmacocinéticos del embarazo pueden hacer requerir dosis más altas, más 
frecuentes, refuerzo o monitoreo de carga viral más frecuente. 
• Si paciente llegó al embarazo con TAR y carga viral cero, continúan con su tratamiento. 
• Si paciente no tenía TAR o se detecta VIH durante embarazo, se prefiere: 
o Combinación de análogos de nucleósidos inhibidores de la transcriptasa reversa 
(abacavir/lamivudina o tenofovir/emtricitabina o lamivudina) y cualquiera de los 
inhibidores de la proteasa reforzado con ritonavir (atazanavir/ritonavir o 
darunavir/ritonavir) o un inhibidor de la integrasa (dolutegravir [después del primer 
trimestre] o raltegravir). 
• Si paciente recibió TAR pero no actualmente: 
o Revisar historial de régimen utilizado, eficacia, tolerancia, pruebas de resistencia, 
problemas de adherencia. 
o Si la carga viral lo permite, es necesario solicitar nuevo estudio de resistencia. 
• Monitoreo de carga viral: 
o En visita prenatal inicial. 
o 2-4 sem después de iniciar (o cambiar) régimen de medicamentos. 
o Mensualmente hasta carga indetectable, y luego c/3 meses. 
o A las 34-36 sem, para planificar parto y tratamiento del RN. 
• Recuento de CD4: 
o En visita prenatal inicial. 
o Si paciente ha estado con TAR ≥ 2 años, con supresión viral consistente y CD4 
sistemáticamente > 300 células/mm3, no se requiere control durante embarazo. 
o De lo contrario, se mide recuento de CD4 cada 3-6 meses durante embarazo. 
• Procedimientos invasivos (ej. AMCT), cuando sean requeridos, sólo en mujeres con TAR eficaz, 
idealmente con carga indetectable. 
 
Manejo intraparto y vía del parto 
• Momento de mayor riesgo de transmisión. 
• Explicar a la paciente la importancia de mantener TAR en periparto. 
• En mujeres con carga viral > 1000 o desconocida, se sugiere cesárea electiva a las 38 sem, 
aunque estén con TAR. 
• Zidovudina en mujeres con > 1000 copias o carga desconocida cerca del parto. 
o No es necesaria en mujeres con TAR y carga indetectable en 3° trimestre, ni en quienes 
no hay duda de adherencia a tartmaiento. 
o Para carga viral 50-999 copias no hay datos confiables. 
• En mujeres en TAR con ≤ 1000 copias, cesárea sólo según recomendaciones obstétricas usuales. 
o Duración de RPM no se asocia a riesgo de infección, y tampoco está contraindicada RAM 
o Se recomienda evitar electrodo cefálico para monitorización fetal y el uso de fórceps. 
• En mujeres con carga > 1000 o desconocida, con trabajo de parto espontáneo o RPO, no hay 
pruebas suficientes sobre efectividad de cesárea (manejo caso a caso). 
• Manejo de hemorragia posparto: 
o En usuarias de inhibidores enzimáticos (ej. cobicistat), debemos evitar Metilergonovina. 
o En usuarias de inductores enzimáticos (ej. nevirapina, efavirenz o etravirina), pueden 
requerir uterotónicos adicionales. 
 
Manejo posparto 
• TAR se mantiene, para reducir riesgo de progresión y prevenir transmisión sexual. 
• Lactancia materna está contraindicada. 
o Neonatólogo indica plan de alimentación. 
 
Manejo de RN 
• Deben recibir ARV, según régimen para RN adecuado a EG. 
• Lo más cerca posible al nacimiento (ojalá < 6-12 hrs posparto). 
• Selección de TAR según factores maternos e infantiles que influyen en riesgo de transmisión.