12 Manejo del trabajo de parto y atención del parto

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MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Y ATENCIÓN DEL PARTO 
 
• Trabajo de parto: proceso fisiológico, mediado por las contracciones uterinas, que conduce al 
parto. 
• En sistema público, la atención del parto está a cargo de matronas. 
o Los ginecobstetras especialistas en medicina materno-fetal se encargan de embarazos 
complejos. 
 
MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO 
 
• Sería de procedimientos diagnósticos y terapéuticos realizados por médico o matrona, para 
adecuada vigilancia del proceso de parto. 
o Desde ingreso a maternidad hasta traslado al puerperio. 
• Incluye: 
o Diagnóstico de trabajo de parto. 
o Evaluación materno-fetal al ingreso en trabajo de parto. 
o Indicaciones de preparación para el preparto. 
o Evaluación materno-fetal durante el trabajo de parto. 
o Procedimientos en el preparto. 
o Traslado a sala de parto. 
 
Diagnóstico de trabajo de parto 
• Diagnóstico erróneo puede causar ansiedad en la madre (pensar que es muy prolongado), o 
falta de diagnóstico oportuno que lleve a complicaciones. 
 
• Anamnesis: 
• Contracciones uterinas (“dinámica uterina”) regulares: 
o Se pide a la paciente cuantificar sus contracciones (cuánto tiempo lleva con estas, qué 
intervalo hay entre ellas). 
o En general, se instruye que consulten cuando lleven una hora con contracciones cada 
menos de 5 min. 
• Expulsión del tapón mucoso: 
o Eliminación de material gelatinoso, ocasionalmente hemático, por los genitales. 
o Entre esta y el parto pueden pasar de un par de hrs a 2 semanas. 
o No todas lo notan, y no se correlaciona necesariamente con inicio de trabajo de parto. 
• Expulsión de líquido amniótico (rotura de membranas): 
o Pérdida incontenible de abundante líquido por los genitales. 
o Cristalino, puede tener olor a cloro. 
 
• Examen físico: 
• Control manual de las contracciones uterinas: 
o Poner mano en el abdomen, contra número de estas en 10 min. 
o Hay monitores automáticos, pero sólo miden frecuencia, no intensidad. 
▪ Transductor de presión sobre pared abdominal. 
▪ Mientras más apretado está, se grafican más grandes. 
• Tacto vaginal: 
o Evaluar características del cuello (dilatación, borramiento, posición y consistencia). 
o Características del polo fetal (presentación, descenso y variedad de posición). 
 
Criterios diagnósticos 
• Contracciones uterinas (CU) asociadas a cambios cervicales: 
o CU rítmicas, frecuencia ≥ 2 en 10 min, cada una de 30-60s de duración. 
o Modificaciones cervicales: borramiento ≥ 80% y dilatación ≥ 2 cm. 
• CU dolorosas, pueden variar en intensidad, duración y frecuencia, pero se caracterizan por: 
o Intervalos regulares entre las contracciones. 
o Acortamiento progresivo en intervalo entre contracciones. 
o Aumento progresivo de intensidad de contracciones. 
• En últimos meses de embarazo hay CU de intensidad variable, pueden confundirse con trabajo 
de parto. 
o Producen descenso de la presentación, formación del segmento uterino inferior y las 
modificaciones cervicales iniciales (ablandamiento del cuello). 
• Cerca del término, contracciones son más intensas y frecuentes. 
o No producen ni descenso marcado de presentación ni progreso de la dilatación. 
Evaluación materno-fetal al ingreso en trabajo de parto 
• Verificar bienestar materno y fetal, diagnosticar si es paciente de bajo o alto riesgo. 
o Revisar ficha de control prenatal y usar anamnesis, examen físico, eventualmente 
pruebas diagnósticas. 
• Diagnósticos de ingreso: 
o Paridad (FO), con vía de parto y EG de cada embarazo previo. 
o EG siempre debe consignarse. 
o Efectuar diagnóstico de trabajo de parto e indicar la fase en que se encuentra. 
o Evaluación de riesgo materno y perinatal. 
▪ Si es de alto riesgo, dejar por escrito las causas. 
• Evaluación de salud materna: 
o Signos vitales: PA (SHE en 10%), pulso y temperatura axilar. 
▪ Albuminuria cualitativa en mujeres con PA alta, para confirmar o descartar PE 
o Examen físico general y obstétrico. 
• Evaluación de bienestar fetal: 
o Auscultar LCF (estetoscopio de Pinard o US). 
o Estimación clínica del peso fetal y líquido amniótico (LA). 
o Maniobras de Leopold: situación, presentación y posición. 
 
Indicaciones de preparación para el parto 
• Evaluación diagnóstica al ingreso permite decidir vía de parto. 
• Si es necesaria cesárea, la paciente será trasladada al pabellón para la cesárea. 
• Si es candidata a parto vaginal, se indicará traslado a preparto. 
o Ideal que sea en fase activa (cuello borrado 100%, dilatación ≥ 4-6 cm). 
o Si ingresa en trabajo de parto pero no está en fase activa y presenta dolor moderado, se 
recomienda deambular un par de horas y reevaluar situación. 
 
• Indicaciones: 
• Deambulación: 
o Posible durante toda la fase de dilatación. 
o Dolor de CU es mejor tolerado en posición erecta, puede acortar periodo de dilatación. 
o Puede caminar incluso con catéter de analgesia peridural continua. 
• Reposo: 
o Si lo prefiere, puede permanecer en cama. 
o Si es así, debe estar en decúbito lateral o semisentada. 
o Decúbito supino se asocia a compresión de la vena cava, con hipotensión supina, 
náuseas, vómitos y bradicardia fetal. 
• Alimentación: 
o Náuseas y vómitos son frecuentes, vaciamiento gástrico lento, aumentando riesgo de 
aspiración. 
o Restringirse sólo a líquidos (agua, jalea, helados, etc.) y en escaso volumen. 
• Enema rectal: 
o No disminuye riesgo de morbilidad neonatal o infecciones de episiotomía. 
o Puede ser incómoda para la mujer la salida de deposiciones durante el parto (asociado a 
pujo), especialmente en mujeres con historia de constipación. 
o Si la paciente lo estima conveniente, se indica enema de bajo volumen (Fleet enema). 
• Preparación pubo-perineal: 
o Se indica aseo del área genital con agua. 
o Rasurado no reduce riesgo de infección de episiotomía, por lo que no es rutinaria. 
o En mujeres con mucho vello perineal, el corte (no rasurado) puede ser razonable. 
 
Evaluación materno-fetal durante el trabajo de parto 
 
• Evaluación de la mujer: 
• Control a la mujer, que estará en cama o deambulando, a intervalos regulares. 
• Signos vitales (PA, pulso, T°) cada una hora. 
• Control de dinámica uterina cada 30 min si es manual, continua si es con monitor. 
• Tacto vaginal (TV): 
o Con técnica estéril, número debe restringirse ya que aumenta riesgo de endometritis 
puerperal (< 5 TV). 
o Razones para hacerlo: 
▪ Al ingreso. 
▪ Cada 2-4 hrs en la primera etapa de trabajo de parto. 
▪ Precio a la colocación de anestesia si es requerida. 
▪ Con sensación de pujo materno. 
▪ Cada 1-2 hrs en segunda etapa de trabajo de parto. 
▪ Si hay anormalidades en monitoreo fetal intraparto (evaluar complicaciones 
como prolapso de cordón y evaluar progresión del trabajo de parto). 
 
• Evaluación fetal: 
• Vigilancia de LCF en relación con CU. 
o Intermitente: cada 15 min durante dilatación y cada 5 min en expulsivo, con Pinard o US 
o Continuo: con monitoreo electrónico. 
• Ver clase de evaluación fetal intraparto. 
 
Tacto vaginal obstétrico 
 
• Cuello uterino: 
• Grado de borramiento cervical. 
• Dilatación cervical: 
o Se mide introduciendo dedos índice y medio en la parte interna del cuello. 
o Máxima dilatación con separación de 10 cm. 
• Consistencia del cuello uterino: 
o Duro, intermedio o blando. 
• Posición del cuello: 
o Durante trabajo de parto está centrado (inclinado hacia adelante). 
 
• Membranas ovulares: 
• Se sienten como acolchonamiento de superficie lisa entre dedo explorador y presentación. 
• Si queda duda de integridad de membranas, se puede empujar presentación levemente hacia 
arriba, para que salga líquido a través del cuello uterino. 
• Se describen si están rotas o íntegras. 
 
• Pelvis materna: 
• Si es exageradamente estrecha, se puede indicar cesárea. 
• Sin embargo, es más recomendable basarse en prueba de trabajo de parto. 
 
• Evaluación del polo fetal: 
• Grado de descenso: estimado entre punto másprominente de la presentación y un punto de 
reparo en la pelvis: planos de Hodge y/o espinas ciáticas. 
• En cefálica, el punto más prominente es habitualmente el occipucio (si está en flexión máxima). 
o Si tiene céfalo hematoma, este no se considera. 
• Planos de Hodge: 
o Cuatro planos paralelos de pelvis menor. 
o 1° plano: estrecho superior (conjugada anatómica). 
o 2° plano: pasa por borde inferior de sínfisis púbica y 2º cuerpo vertebral sacro. 
o 3° plano: tangencial a espinas ciáticas. 
o 4° plano: estrecho de salida, señala el piso pelviano, toca el vértice del coxis. 
• Terminología de espinas (de Lee): 
o Descenso del punto más prominente en relación con espinas ciáticas, en cm. 
o Es posible palpar espinas ciáticas en TV, hacia posterior. 
o Si está sobre las espinas, se usan números negativos, y bajo, positivos. 
o En espinas -4 la presentación flota en la pelvis, puede ser empujada con el dedo. 
o En espinas 0, el mayor diámetro cefálico está a nivel del estrecho superior. 
▪ Se considera encajada. 
o En espinas +3, el punto más prominente se asoma en la vulva durante contracciones. 
o En espinas +4, el punto más prominente sobresale de la vulva aún sin CU. 
 
• Evaluar variedad de posición y grado de flexión de la cabeza. 
 
Procedimientos en preparto 
• Procesos específicos en el manejo del trabajo de parto durante la permanencia de la mujer en 
la sala de preparto: 
o Manejo del dolor. 
o Manejo de dinámica uterina (DU). 
o Rotura de membranas ovulares. 
o Vigilancia del trabajo de parto (dilatación y descenso). 
Manejo del dolor 
• Dilatación del cuello uterino (principalmente) y las CU producen dolor intenso. 
• Algunas mujeres lo toleran sin ayuda, pero la gran mayoría solicita analgesia. 
• En Chile, la analgesia durante el trabajo de parte es GES. 
 
• Métodos no farmacológicos: 
• Deambulación, acompañamiento, luz tenue y acupuntura. 
• Técnicas de relajación y respiración. 
• En sistema público, se promueve uso de salas de atención de parto integral (SAPI). 
o Entre otros aspectos, consideran este uso de técnicas. 
 
• Drogas sistémicas: 
• Óxido nitroso inhalatorio (efectividad dudosa, pero disponible). 
• Opioides EV: 
o Demerol 30 mg EV en bolo es el más frecuente. 
▪ Cruza barrera placentaria, puede producir depresión respiratoria. 
▪ Efecto 2-3 hrs, por lo que sólo se usa en fase latente (no cerca del parto). 
o Remifentanil en infusión continua. 
▪ No cruza placenta y no tiene efecto sedante en feto/RN. 
 
• Analgesia/anestesia regional: 
• Analgesia neuroaxial: 
o Método de elección. 
o Mediante catéter peridural (epidural), permite dosis fraccionadas, continuas o auto 
administradas. 
o Suelen ser combinaciones de anestésicos locales (lidocaína, bupivacaína) y opioides 
(fentanilo). 
o No prolonga fase de dilatación (ni la latente ni activa), puede administrarse siempre. 
o Se creía que prolongaba expulsivo y dificultaba pujo materno, pero se ha visto que 
acorta la primera etapa y alarga la segunda en sólo 13,6 min. 
o No afecta tasa de cesáreas, sólo aumenta la tasa de parto instrumental en dosis altas. 
• Infiltración local para episiotomía: 
o Lidocaína subcutánea, permite incisión y reparación sin dolor. 
Manejo de dinámica uterina 
• Cada 30 min (manual) o en forma continua (monitorización electrónica o cardiotocografía). 
• Normal: 3-5 contracciones en 10 min en fase activa. 
• Hiposistolía: 
o < 3 contracciones uterinas en 10 min en fase activa. 
o Manejo con aceleración oxitócica (infusión EV de oxitocina) o rotura artificial de 
membranas (RAM). 
• Taquisistolía: 
o > 5 contracciones en 10 min. 
o Mantiene alto el tono uterino, impidiendo correcta oxigenación fetal. 
o Manejo: suspender aceleración oxitócica (si la estaba recibiendo) y aplicar tocolisis de 
emergencia (nitroglicerina o fenoterol en bolo EV). 
 
Rotura de membranas ovulares 
• Solución de continuidad de membranas fetales (corion y amnios), dando salida a LA. 
 
• Rotura espontánea de membranas (REM): 
• Durante trabajo de parto, habitualmente entre 6-8 cm de dilatación. 
• Si se produce antes del inicio de trabajo de parto es rotura prematura de membranas (RPM). 
o Ocurre en 10% de partos de término. 
• Si ocurre < 37 sem, es rotura prematura de pretérmino de membranas (RPPM). 
 
• Rotura artificial de membranas (RAM): 
• Amniotomía es preferible hacerla con dilatación > 4 cm y cabeza bien encajada (espinas 0). 
o Disminuye riesgo de prolapso de cordón. 
• Se identifica la presentación, se coloca el amniótomo entre el dedo índice y medio, evitando 
lesionar paredes vaginales, se apoya sobre las membranas y se mueve lateralmente hasta 
romperlas y observar salida de líquido. 
• Se recomienda no retirar los dedos hasta que salga abundante líquido y la presentación esté 
bien apoyada en el cuello (evitar procidencia de cordón). 
• En mujeres con embarazo de término, amniotomía + oxitocina permiten aceleración o 
inducción de trabajo de parto, acortándolo en 2,7 hrs. 
• Principal indicación es acelerar trabajo de parto. 
o No ha demostrado efecto en el trabajo de parto espontáneo con buena DU. 
• Evitar (en lo posible) en mujeres con HepB activa, HepC o VIH. 
o Minimiza exposición a infección ascendente. 
o Ser portadora de SGB no es contraindicación. 
• Contraindicada en caso de vasa previa y frente a procúbito de cordón o extremidades. 
o No se recomienda en presentaciones cefálicas deflectadas y en trabajo de parto 
prematuro. 
• Después de la amniotomía, pueden aparecer desaceleraciones de la FC fetal. 
o Por compresión cefálica o del cordón umbilical. 
o Suelen ser bien toleradas por un feto de término con crecimiento normal. 
o Si son importantes: tratamiento conservador con posición decúbito lateral y 
administración de O2. 
 
 
Vigilancia de la progresión del parto 
• Vigilar dilatación cervical y descenso de la cabeza fetal (según patrones establecidos). 
• Si no progresa normalmente, será necesaria cesárea. 
• En muchos centros (recomendación OMS) se grafica la progresión en un partograma. 
 
• Etapas del trabajo de parto: 
• (ver clase de mecanismos del parto para más info). 
• Recomendado vigilar etapas según curvas de partograma de Zhang. 
 
• Criterios de progresión normal o anormal: 
• Duración de trabajo de parto tiene amplio rango de normalidad. 
• Aumento de hrs permitidas por las nuevas tablas permitió descenso en tasa de cesáreas, sin 
aumento de morbilidad materna y fetal. 
• Prueba de trabajo de parto: 
• Evaluación dinámica de la proporcionalidad céfalo pelviana. 
• Proporcionando condiciones óptimas para adecuada progresión del trabajo de parto. 
• En pacientes en fase activa, con progresión inapropiada. 
• Permite decidir si se puede parto vaginal o hay que hacer cesárea. 
• Metodología: 
o Se realiza TV al inicio de la prueba para evaluar dilatación y descenso. 
o Se proveen las condiciones óptimas para el progreso. 
▪ Fase activa del trabajo de parto. 
▪ DU efectiva (4-5/10 min) (espontánea o con aceleración oxitócica). 
▪ Anestesia adecuada. 
▪ Membranas rotas (REM o RAM). 
o TV 4 hrs después para reevaluar condiciones de dilatación y descenso. 
• Conducta: 
o Prueba exitosa: dilatación y descenso progresan según partograma de Zhang. 
o Prueba fracasada: no progresan en tiempos máximos (p95). 
▪ Cesárea con diagnóstico de prueba de trabajo de parto fracasada o 
desproporción céfalo pélvica. 
• Manejo activo del trabajo de parto: 
• Cuando obstetra toma papel activo, conductor y acompañante de paciente en trabajo de parto. 
o Lo contrario a manejo expectante. 
• Se asocia a menor duración de trabajo de parto, sin aumentar cesáreas. 
• Decisión de manejo activo o expectante según preferencias de la paciente. 
• Uso rutinario de: 
o Aceleración oxitócica. 
o RAM (con dilatación > 4 cm). 
o Anestesia peridural. 
o Vigilancia estricta de la paciente. 
 
Traslado a sala de parto 
• Momento de traslado cuandomujer tiene deseo inevitable de pujar con cada contracción. 
o Este deseo suele estar inhibido por anestesia peridural. 
• En SAIP se hace el preparto, parto y postparto inmediato en la misma sala. 
o Además, atención inmediata del RN. 
• Traslado a sala de parto requiere de dos criterios: 
o Dilatación completa. 
o Descenso en espinas +2 o más. 
• Se vigila bienestar materno (signos vitales), se optimiza analgesia, se vigilan LCF y se reúne al 
equipo médico necesario para atender el parto. 
• Se estimula presencia del padre. 
 
ATENCIÓN DEL PARTO 
 
• Es efectuada por equipo médico conformado por: 
o Ginecólogo obstetra, matrona, anestesiólogo, neonatólogo y personal de apoyo (auxiliar 
de pabellón, auxiliar y matrona de neonatología y auxiliar de anestesia). 
• Sala de parto: 
o Mismas condiciones de seguridad y asepsia que en cirugía mayor. 
o Debe contar con todo el material quirúrgico necesario (incluyendo elementos especiales 
para casos de emergencia, ej. fórceps). 
o Preferible apagar aire acondicionado si tiene, para evitar hipotermia del RN. 
o Contar con equipo de reanimación, lámpara de calor radiante y atención pediátrica. 
• Posición materna: 
o Posición de litotomía, inclinando camilla en 45° para facilitar pujo- 
o Obstetra frente a la paciente, elevando la camilla para estar cómodo. 
o Parto en posición vertical (cuclillas, de pie o semisentada) parece más fisiológico (facilita 
pujo y se ayuda de gravedad). 
• Monitorización materna y fetal: 
o Signos vitales cada 30 min y en postparto inmediato, antes de traslado a recuperación. 
o LCF con Pinard o Doppler después de cada pujo. 
▪ Por matrona que asiste al obstetra, 
 
Atención del parto 
• Normas de antisepsia de una cirugía mayor (gorro, mascarilla, protección ocular, lavado 
quirúrgico de manos). 
o Delantal y guantes estériles. 
• Con anestesia y campo estéril puestos, se pide a paciente pujar sincrónicamente con las CU. 
o Matrona indicará momento del pujo a la embarazada. 
o Aún más importante cuando hay anestesia de conducción (pueden no sentir CU ni deseo 
de pujar). 
• Cuando cabeza esté coronando (espinas +4), asociado al pujo materno, se decide practicar o no 
episiotomía, y se protege periné durante la expulsión de la cabeza con ambas manos. 
o Colocar compresa entre recto y horquilla vulvar, para hacer presión con los dedos hacia 
arriba y adentro en área perineal correspondiente a mentón fetal. 
o Otra mano coloca segunda compresa en parte superior de la vulva, haciendo presión 
hacia abajo con los dedos para evitar desgarros y empujar occipucio hacia abajo y afuera 
o Favorece flexión de la cabeza, facilita su salida y evita expulsión violenta que puede 
ocasionar desgarros perineales y hemorragia fetal intracraneal por descompresión 
brusca. 
• Cuando sale cabeza, rota espontáneamente dejando hombros verticales. 
o Habitualmente no es completamente espontánea, médico debe asistirla. 
• Se completa extracción poniendo dedos índice y medio alrededor del cuello. 
o Tracción hacia abajo y afuera para extraer hombro anterior. 
o Después tracción hacia arriba y afuera para hombro posterior y resto del cuerpo. 
• El RN se toma con ambas manos y se deja en nuestras piernas. 
o Es recomendable dejarlo inmediatamente en el abdomen materno, para facilitar apego. 
• En 1 min se liga cordón umbilical. 
• Si el llanto no es vigoroso (depresión neonatal), es preferible entregarlo a neonatología para 
reanimación. 
• Del segmento de cordón unido a la placenta se toma muestra de sangre para determinar Grupo 
y Rh del RN. 
 
Alumbramiento 
• Volumen de cavidad uterina disminuye rápidamente luego de salida del feto. 
• Esto causa desprendimiento de la placenta, que puede seguir dos mecanismos. 
• Mecanismo de Schütz (75%): 
o Placenta se despega primero en parte central. 
o Durante el alumbramiento, placenta aparece en la vulva con la cara fetal mirando al 
médico, y el sangrado es visible sólo después de que sale. 
• Mecanismo de Duncan (25%): 
o Placenta se desprende primero por sus bordes. 
o Sangrado es visible antes de la salida de la placenta, y esta aparece en la vulva con la 
cara materna mirando al médico. 
 
• Tres modalidades de manejo: 
• Expectante: 
o Desprendimiento sin intervención médica, expulsada por CU o gravedad. 
o Cordón umbilical no se liga no corta hasta el cese de su pulsatilidad. 
• Activo: 
o Médico facilita desprendimiento y expulsión, estimula CU. 
o Acorta 3ª fase del trabajo de parto y reduce riesgo de hemorragia postparto. 
o Incorpora: 
▪ Oxitocina profiláctica luego de salida del hombro anterior o del alumbramiento. 
▪ Vigilancia de signos de desprendimiento placentario. 
▪ Tracción suave del cordón una vez se desprende la placenta. 
• Extracción manual: 
o Se introduce mano completa, para separar placenta de pared uterina. 
o Dolorosa y sin beneficio (se reserva para retención de placenta). 
• Se recomienda el manejo activo: 
o Menor duración de la 3ª fase. 
o Menor riesgo de hemorragia postparto y hemorragia postparto severa. 
▪ Sin asociarse a riesgo de placenta retenida o efectos secundarios. 
o Menor riesgo de anemia. 
o Menor necesidad de transfusión sanguínea. 
o Menor necesidad de retractores uterinos complementarios. 
 
• Atención del alumbramiento: 
• Pinzar cordón en introito vaginal, esperar signos de desprendimiento placentario y luego 
tracción suave del cordón para extraer la placenta. 
• Signos de desprendimiento: 
o Útero se torna más globuloso, firme, asciende sobre el ombligo, se lateraliza a flanco 
derecho. 
o Pinza del cordón desciende a medida que se desprende. 
o Empujar útero hacia arriba no tracciona la pinza. 
o Al traccionar el cordón, no se tracciona el útero. 
o Salida abundante de sangre si sigue mecanismo de Duncan. 
• Evitar tracción del cordón si placenta no se ha desprendido. 
o Puede cortarse o producirse inversión uterina (dolor, hemorragia, shock). 
• No se recomienda presión del fondo uterino para acelerar el desprendimiento (maniobra de 
Credé). 
o Favorece la inversión uterina. 
• Cuando placenta pasa la vulva, se toma con ambas manos y se hace maniobra de Dublin: 
o Ligera rotación que torsiona las membranas y facilita su salida sin romperse o dejar 
rastros en el útero. 
• Revisar la placenta, membranas y cordón, buscando anomalías, cambios degenerativos, etc. 
o Verificar que no falten trozos de placenta que pueden haber quedado retenidos. 
• Completada la expulsión, se administra oxitocina. 
 
• Oxitocina postparto: 
• Toda mujer debe recibir oxitocina en postparto inmediato para prevenir hemorragia postparto. 
• Dosis habitual: 20-30 U en 500 ml de suero glucosado 5% EV en 1 hr. 
• Se obtienen resultados similares si se da después del alumbramiento o después de la salida del 
hombro anterior. 
• Si no jau vía venosa, se puede dar dosis única 10 U IM. 
• Metilergonovina no se recomienda de rutina: 
o Se asocia a elevación de PA, mayor riesgo de retención placentaria y necesidad de 
extracción manual de la placenta. 
o Se reserva para tratar metrorragia postparto. 
• Análogos sintéticos de oxitocina (ej. carbetocin 100 ug IV o IM en bolo) logra mismos resultados 
Revisión de cavidad uterina, cuello uterino y canal vaginal 
• Revisión instrumental de la cavidad uterina después de desprendimiento placentario. 
o Si paciente tiene anestesia adecuada y la atiende un obstetra. 
• Tomar labio anterior del cuello con pinza Pfoester, y raspar interior del útero con cucharilla 
fenestrada del mayor tamaño posible. 
o No muy enérgico, suficiente para extraer restos de placenta y membranas. 
o Se tendrá sensación táctil y auditiva de cavidad limpia. 
• Revisar cuello y canal vaginal en busca de lesiones. 
o Labios anterior y posterior del cuello se toman con Pfoester, y se examina el cuello 
buscando desgarros. 
o Se ayuda con compresa y valva recta. 
• Se introduce parcialmente una compresa en la vagina, y con ayudade valva recta se examina 
canal vaginal buscando desgarros. 
o Se observa dimensiones de episiotomía (si se hizo). 
• Desgarros que se encuentren se suturan. 
o Se clasifican según grado de compromiso tisular en 4 grados. 
 
Episiotomía 
• Incisión quirúrgica en periné, que comprende piel, plano muscular y mucosa vaginal. 
o Para ampliar canal blando y abreviar el parto y apurar salida del feto. 
o No se requiere de rutina. 
• No reduce número de desgarros perineales o vaginales como se creía antes. 
o Se hace cuando es indispensable. 
• Se estima que 30% requerirá episiotomía. 
 
• Técnica de episiotomía: 
• Al momento de expulsión de la cabeza, cuando abomba el periné, se introduce rama de la tijera 
en horquilla vulvar posterior, con la otra rama por fuera. 
• Se ejecuta corte neto de piel, músculo y mucosa. 
• Puede ser lateral, mediolateral o media. 
o La media tiene mayor riesgo de daño a esfínter anal y tecto. 
o La lateral es más difícil de reparar, y se asocia a sangrado y peor estética. 
o Mediolateral es de elección. 
 
• Sutura: 
• Por planos, cuidando hemostasia y resultado estético. 
• Irrigación con abundante agua, para reducir infecciones. 
• 1°: sutura de mucosa vaginal mediante plano corrido enlazado. 
o Usando catgut crómico #0 o vicryl rapid 2.0. 
o Se comienza en ángulo de episiotomía y se avanza al introito vaginal. 
• 2°: con mismo hilo, se pasa al plano muscular a través de la mucosa vaginal. 
o Con plano corrido enlazado el plano muscular profundo, desde introito al ángulo. 
o Ahí hilo se anuda sobre sí mismo. 
o Compromete músculos bulbocavernosos y transverso superficial del periné. 
• 3°: con mismo hilo, se hace nueva capa muscular, más superficial. 
o Plano corrido no enlazado, partiendo del ángulo hasta el introito, donde se anuda sobre 
sí mismo. 
o Si se mantiene siempre tracción del hilo, hemostasia es satisfactoria con los dos planos 
musculares, sin necesitar suturas adicionales. 
• 4°: sutura de la piel, con puntos separados de catgut crómico #2.0. 
o Incluyen piel y pequeña porción de tejido subdérmico, se separan cada 1 cm. 
o Si plano muscular superficial logró buena hemostasia y afrontamiento, se puede suturar 
la piel con punto subdérmico corrido con la sutura de pasos anteriores. 
 
PARTO NATURAL 
 
• Importante que parto sea exitoso médicamente, pero también momento especial para la pareja 
• Hay una nueva corriente de “parto natural”, aunque no tiene una definición consensuada. 
• Sería nacimiento íntimo, acompañado de familia y a veces doulas (mujeres que acompañan y 
contienen a la madre, sin ser profesionales de la salud). 
• Muchas veces buscan partos fuera del hospital, en domicilio o casas de parto. 
o Evitar anestesia, oxitocina, monitorización fetal continua, etc. 
• Consulta habitual en control prenatal el deseo de “parto natural”. 
Evidencia sobre parto natural 
• Sólo hay 2 estudios aleatorizados al respecto, del mismo grupo. 
o Compararon embarazos de bajo riesgo en casas de parto o en el hospital. 
o Las atendidas en casas de parto refirieron mayor satisfacción con la atención, 
especialmente en aspecto psicológico. 
o No se evaluó resultados maternos o perinatales. 
• Escenarios hospitalarios alternativos: 
o Con mínimas intervenciones posibles, a diferencia de hospitalarios habituales. 
o Se asocia a menos epidural, aceleración oxitócica y episiotomía. 
o No había diferencias para complicaciones maternas y perinatales. 
o Imposible descartar que diferencias sean por cambios en personal que atiende. 
 
• Análisis de distintas intervenciones: 
• Manejo activo del trabajo de parto: 
o Reduce duración de fase activa sin más beneficios para madre o feto. 
o Aceleración oxitócica y RAM de rutina no cambian progresión del trabajo de parto. 
o Podrían evitarse si hay progresión normal. 
o Si hay fase de dilatación prolongada, la amniotomía y aceleración oxitócica han 
mostrado reducción de tasa de cesárea, y deben implementarse. 
• Analgesia epidural: 
o Altamente eficaz, sin cambios en tasa de cesárea. 
o Ofrecer según deseos de la paciente, sabiendo que no es imprescindible. 
• Episiotomía: 
o Episiotomía restrictiva debería ser el estándar (ha demostrado reducción significativa de 
morbilidad materna en comparación con episiotomía rutinaria). 
• Monitorización de LCF: 
o Imprescindible (reduce muerte fetal más de 20 veces). 
o No sería razonable no hacerlas aún si la paciente lo pide. 
o Puede hacerse intermitentemente por matrona, cumpliendo estrictamente intervalos 
de evaluación. 
o Auscultación intermitente, en comparación con cardiotocografía, se asocia a menos 
cesárea y parto vaginal operatorio, pero a más convulsiones neonatales. 
• Doulas: 
o Han mostrado disminuir uso de analgesia y buenos efectos psicológicos en la madre. 
o No tienen beneficio médico. 
o Pareja toma decisión informada. 
• Posición vertical: 
o Acorta expulsivo en 5 min, disminuye necesidad de parto asistido, episiotomía y dolor. 
o No ha mostrado más desgarros perineales de 3° y 4°. 
o Debería ser de elección de la mujer en trabajo de parto. 
• Inmersión en agua: 
o Durante la 1ª etapa reduciría tiempo de trabajo de parto, uso de epidural, y podría 
ofrecerse a mujeres con embarazos fisiológicos de término. 
o No tendría más riesgo de eventos adversos maternos, fetales o neonatales. 
o Evidencia insuficiente para recomendarla en 2° etapa y parto. 
o Reportadas complicaciones neonatales, pero incidencia no ha sido determinada. 
o Recomendación, por falta de evidencia, es que atención de parto sea fuera del agua. 
 
Plan de parto 
• Desarrollados para mejorar toma de decisiones de la mujer, ofrecer detalles a los médicos 
sobre esas decisiones. 
• Recomendado que mujer y obstetra discutan decisiones que se tomarán durante el parto. 
• Preguntar por sus valores y elecciones sobre prácticas e intervenciones de cuidado que desean 
y no desean. 
• Registrarlo en la ficha clínica. 
 
Parto domiciliario 
• Mortalidad perinatal de todos los partos domiciliaros es 2,9 veces mayor que los hospitalarios. 
o Además tiene 3 veces más riego de convulsiones neonatales y daño neurológico severo. 
o Informar a las mujeres que deseen este tipo de parto sobre estos riesgos.