Resumen Obstetricia ok

Vista previa del material en texto

HEMORRAGIAS EN LA PRIMER ETAPA DEL EMBARAZO
	
	ABORTO 
	EMBARAZO ECTOPICO
	MOLA HIDATIFORME
	ETIOLOGÍA 
	Interrupción de un embarazo antes de que el feto logre la viabilidad (menor de 22 semanas de edad gestacional, con un peso fetal menor de 500 gramos y una longitud céfalo caudal menor a 25 cm) (OMS, 2002)	
	
	Es la implantación del óvulo fertilizado en una localización distinta al revestimiento endometrial de la cavidad uterina.
	Enfermedad en la que: 
1) se produce un desarrollo anormal de la placenta, que recuerda a un racimo de uvas llenas de líquido, y 
2) el tejido trofoblástico prolifera. La enfermedad
produce la pérdida del embarazo y la posibilidad, aunque remota, de que el tejido trofoblástico evolucione hacia un coriocarcinoma, una forma de cáncer.
	CLASIFICACIÓN
	· Amenaza de aborto
· Inminente o inevitable
· Completo
· Incompleto 
· Retenido o diferido (s/contracciones, s/sintomatología.
· Habitual (pte con más de 2 abortos espontáneos)
· Séptico (sme de mondor, sangrado con olor, color parduzco, dolor, fiebre)
	· En las fimbrias
· Infundibular
· Ampular
· Itsmico
· Insterticial
· Intramural
· Cervical
· Intraligamentario
· Ovárico
	· Parcial
· Completa (es más frecuente que las parciales)
· Invasora (corioadenoma destreuns)
	CAUSAS
	· Anomalías cromosómicas.
· Fármacos teratógenos.
· Alteraciones del aparato genital femenino.
· Debilidad del cuello uterino.
· Trastornos de la placenta.
· Enfermedades crónicas maternas.
· Desequilibrios endocrinos y las infecciones.
	· Lesión de la trompa debida EIP.
· Intervenciones quirúrgicas tubáricas previas.
· Malformaciones congénitas de la trompa.
· Endometriosis
· Antecedentes de embarazo ectópico.
· Presencia de un DIU.
· Otros factores: fumar cigarrillos, el uso de métodos anticonceptivos.
	· Cromosómicas 
	SIGNOS Y SINTOMAS
	· Hemorragia roja rutilante, con dolor cólico y lumbalgia.
· Dolor intenso por las contracciones. 
Dependerá del tipo de aborto si hay o no eliminación de partes o todo el producto de gestación.
Verificar si es sangre, para el dx diferencial. 
	· Al principio, signos clásicos de embarazo. 
· Cuando el tamaño del embrión supera el espacio que lo contiene, la trompa se rompe y se produce una hemorragia en la cavidad abdominal.
· Sangrado es lento y crónico y el abdomen se hace cada vez más rígido y sensible. 
· Dolor intenso (fondo de saco de Douglas), sintomatología parecida a la apendicitis.
· Cifras de hCG excesivamente bajas. 
	· Metrorragia pardusca, pero a veces es de color rojo brillante cuando elimina las vesículas.
· Signo clásico es el aumento de tamaño del útero (50 % de los casos) > a la que corresponde a la sem de gestación.
· Puede haber expulsión de las vesículas hidrópicas.
· Valores séricos de hCG son más altos en el embarazo molar que en el normal.
	DX
	· Ecografía 
· Laboratorio
	· Laboratorio (para confirmar embarazo y valor de hCG) (normal en embarazo += a 5 UI)
· Ecografía
	· Ecografía
· Laboratorio
· Medición de altura uterina
	Si se detectan signos clínicos de condiciones previas al shock o la presencia del estado de shock, hay que intervenir inmediatamente,
ya que la sobrevida de la mujer y a veces del feto podrían estar en Riesgo!
	TRATAMIENTO
	· Evaluación clínica (buen examen físico)
· Anamnesis completa (antecedentes y motivo de consulta, factor sanguineo)
· Examen físico (completo y ginecológico)
· Manejo del dolor 
· Apoyo emocional y escucha activa 
· Profilaxis antibiótica
· Isoinmunización 
· Vacunación antitetánica
· Evacuación uterina: con Misoprostol evacuación no invasiva(genera contracciones que llevan a la dilatación y borramiento), aspiración al vacío o legrado (con dilatación del cuello, se utilizan las curetas de Pinard para raspar la cavidad uterina y el endometrio, sumo cuidado de perforar el útero).
· El aborto provocado, puede realizarse hasta las 12 sem. Para evitar el rx de mortalidad en la mujer, de realizarse, se optará por una inducción, con admin de Misoprostol para ayudar a la dilatación y borramiento. Si quedan restos se realizará un legrado. 
	· Médico o quirúrgico:
El primero consistente en el uso de Metotexato (IM) 1 a 2 dosis), droga de trat oncológico que hace una regresión del tejido hasta que desaparece, siempre que la gestación ectópica no se haya roto y mida 3.5 cm de diámetro, o menos, y que el estado de la gestante sea estable. El tratamiento qx consiste en una salpingectomía (según donde se implantó) laparoscópica, URGENCIA GINECOLOGICA.
· Profilaxis antibiótica y antitetánica
· Isoinmunización 
· Vacunación antitetánica
	· Evacuación por aspiración de la mola con legrado del útero para extirpar todos los restos placentarios. 
· El tratamiento de elección en mujeres adultas y con mucho sangrado será la histerectomía, para prevenir el riesgo de coriocarcinoma. 
Seguimiento prolongado, por lo general de un año de duración, en toda mujer tratada por mola hidatidiforme (radiografías, laboratorio y examen físico). Control de seguimiento con laboratorio durante 1 año de la HGC. 
La mujer debe evitar el embarazo durante ese período. 
	El tratamiento prescrito en la gestante que sangra es el reposo en cama, la abstención de relaciones sexuales completas y analgésicos.
El trato humanizado, Una actitud libre de prejuicios, El uso de un lenguaje claro y comprensible, La construcción de un ambiente de confianza, El respeto del derecho a la confidencialidad, Brindar información, Respetar su derecho a tomar decisiones, Mantener una escucha atenta.
	CUIDADOS
	
· Escucha activa, apoyo a la pte y su familia. Brindar información si lo precisa. Lenguaje claro, comprensible, confidencialidad, respeto. Ambiente de confianza.
· Colocación de apósitos.
· Actitud libre de prejuicios. 
· Valoración obstétrica
• Valorar características del sangrado vaginal (cantidad, color, olor)
• Tomar e interpretar signos vitales
• Observar signos de choque
• Brindar comodidad a la gestante
• Proporcionar apoyo emocional al paciente y a su familia
• Administración de medicamento según indicación médica
• Revisar e informar resultados de laboratorio y ecografía
• Verificar tipo de sangre y factor Rh
• Administración de líquidos según lo indicado
• Brindar educación integral a la gestante y a su familia acerca de su patología
· Según institución en el legrado uterino evacuador, la enfermera asiste al médico. Se tomarán muestras para medicina patológica para conocer la causa. 
· Si hubo cx, valorar la tolerancia de los líquidos, SV, ileo paralítico, ingesta de alimento, reflejo de micción, escala de Aldrete. 
	HERMORRAGIAS DE LA 2DA MITAD DEL EMBARAZO
	
	DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
	PLACENTA PREVIA
	ROTURA UTERINA
	ETIOLOGÍA 
	Es la separación prematura de una placenta implantada con normalidad de la pared uterina. 
La separación prematura se considera un suceso catastrófico por la intensidad de la hemorragia resultante. 
La incidencia del desprendimiento de placenta es de 1 de cada 100 nacimientos, y se produce con mayor frecuencia en aquellos embarazos que se complican por una hipertensión.
	Se ha implantado en el segmento uterino inferior, en lugar de en la parte alta del útero. Esta implantación puede afectar sólo a una porción del segmento inferior o puede cubrir todo el orificio cervical interno. La hemorragia comienza, pero su cantidad dependerá del número de senos expuestos, e inicialmente puede ser escasa o profusa.
Estadísticamente aparece en 1 de cada 200 partos. 
Dependiendo del sangrado, tendrá un embarazo controlado, normal ya que puede llegar al parto, y se optará por la cesárea. Todas estas situaciones pueden provocar una amenaza de PP. Puede haber cese de sangrado, teniendo reposo.
	Es un accidente que puede ocurrir en el embarazo y más frecuentemente durante el parto, con grave repercusión sobre la gestante y el feto.
Puede producirse en forma espontánea, traumática o por una acción iatrogénica. (1 de cada 3000 embarazos)
Roturas del segmento inferior:  Más frecuentes durante el parto.  Pueden ser: 
· Completas: todas las capas delútero, el feto puede pasar parcial o totalmente al abdomen. 
· Incompletas: la capa peritoneal permanece intacta (se puede agregar también un desgarro complicado)
Roturas del cuerpo del útero: Más frecuentes en el trabajo de parto
Son por lo general completas, tanto el feto como la placenta pasan a la cavidad abdominal. 
	CAUSAS
	· Causa es desconocida.
· Se han propuesto varias teorías que relacionan su aparición con el descenso del flujo sanguíneo hacia la placenta a través de los senos durante el tercer trimestre.
· Polihidramnios 
· Embarazo múltiple
· Hipertensión materna
· Tabaquismo, alcohol
· Edad avanzada
· Multiparidad
· Traumatismos
· Cambios bruscos en la presión intrauterina (ej., en una amniotomía)
· Cuando la bolsa de rompe, y sale el líquido bruscamente puede ocurrir, y llevar a la muerte fetal. 
	· Causa desconocida.
Otros factores asociados a la placenta previa son:
· Multiparidad
· Aumento de la edad
· Placenta acreta 
(Placenta accreta: La placenta se adhiere con demasiada profundidad y muy firmemente al útero. 
Placenta increta: La placenta se adhiere aun con más profundidad en la pared muscular del útero. 
Placenta percreta: La placenta se adhiere y crece a través del útero, extendiéndose en ocasiones a los órganos cercanos, como la vejiga.)
· Desarrollo defectuoso de los vasos sanguíneos en la decidua y una placenta grande. 
	1. Predisponentes: cesárea anterior, malformación uterina, multiparidad.
2. Determinantes: parto obstruido (distocia feto- maternal), estrechez pelviana, traumatismos sobre el útero (naturales, provocados por una acción iatrogénica) y el mal uso de la oxitocina. 
	SIGNOS Y SÍNTOMAS
	Sangre oscura, parduzca. Con dolor. 
El desprendimiento de placenta se divide en tres tipos:
• Marginal. En este caso, la placenta se separa en sus bordes, la sangre pasa entre las membranas fetales y la pared del útero, y la sangre sale por vía vaginal 
• Central. En esta situación, la placenta se separa en su parte central y la sangre queda atrapada entre la placenta y la pared del útero. El atrapamiento de la sangre da lugar a una hemorragia oculta.
• Completa. Se aprecia una hemorragia vaginal masiva en presencia de una separación total.
	Sangre roja rutilante, indolora
· Implantación baja
· Parcial
· Total 
	AMENAZA DE ROTURA:
· Contracciones y dolor intensos
· Elevación del anillo de Bandl
· Tensión en los ligamentos redondos
· Edema vulvar y suprapúbico
· Pérdida escasa de sangre oscura y espesa
· Feto difícilmente palpable en sufrimiento o muerto
· Inquietud, agitación y angustia  
ROTURA CONSUMADA:
· Cesación repentina de las contracciones
· Dolor agudo
· Útero duro 
· Feto muerto fácilmente palpable en el abdomen
· Tenesmo urinario
· Presentación alta y móvil
· Shock
	TRATAMIENTO
	Va a depender del tipo de desprendimiento.
En el desprendimiento total= URGENCIA OBSTÉTRICA (cesárea de urgencia y equipo de neonatología).
Evaluar riesgo de Shock, CID (laboratorio)
Monitorizar a la paciente y el feto.
Objetivo: mantener el estado cardiovascular de la madre y desarrollar un plan para conseguir el nacimiento del feto.
	· Reposo en cama, permitiendo que la mujer vaya al baño siempre y cuando no haya hemorragia.
· No realizar exploraciones vaginales
· Monitorizar la pérdida de sangre, el dolor y la contractilidad uterina
· Evaluar la FCF 
· Monitorizar los signos vitales de la madre.
Objetivo: identificar la causa de la hemorragia y proporcionar un tratamiento que garantice el nacimiento seguro de un recién nacido maduro. 
	1. De la rotura inminente: terminar cuanto antes el parto por cesárea.
2. De la rotura consumada: laparotomía y extracción del feto y la placenta, luego se decidirá si requiere de histerectomía o la sutura del desgarro.
3. Con el feto ya nacido: sutura de la brecha por vía abdominal o histerectomía.
Todo dependerá del estado general de la paciente para afrontar la emergencia.
PRONOSTICO
En rotura por causas predisponentes (Ej: cesárea anterior) en pronóstico es alentador, si se actúa rápidamente.
En la rotura por causas determinantes (Ej: traumáticas) el pronóstico es gravísimo para la díada.
	DIAGNOSTICO
	
	· No se pueden hacer tactos. 
· Se opta por cesárea, en caso de entrar en trabajo de parto, se administrarán útero inhibidores. Dependiendo de la sem de gestación: MP y grupo y factor sanguíneo de la pte. 
	Se realiza a través de la diferenciación del cuadro, por la hemorragia externa, hemorragia interna y shock.
	CUIDADOS
	
· Valorar características del sangrado
· Monitoreo constante de signos vitales, incluyendo frecuencia cardiaca fetal
· Valoración de la actividad uterina
· Explicar a la paciente la importancia de guardar reposo absoluto en posición de decúbito lateral izquierdo.
· Administración de medicamentos según indicación médica
· Valorar la ingesta de líquidos ingeridos y su eliminación mediante balance de estos
· Colocar a la paciente en reposo absoluto con vigilancia maternofetal estricta
· Evitar las contracciones uterinas
· Si no existe madurez pulmonar fetal, utilizar inductores para lograrlo
· Si la paciente es multípara, aconsejar la esterilización quirúrgica en el acto operatorio (previa autorización de la paciente)
· Proporcionar medios de recreación
· Establecer empatía con la paciente
· Apoyo emocional a la paciente y a sus familiares para aliviar sus temores
ANTE URGENCIA
· Pte que se prepara para cesárea de urgencia, avisar al médico tratante. 
· Valorar signos de shock
· Colocación de 2 vías periféricas, admin soluciones para expandir la volemia
· Avisar a hemo para que preparen la sangre de la paciente. 
	HEMORRAGIAS POST PARTO
	ETIOLOGIA
	La hemorragia post-parto es el sangrado anormal y excesivo proveniente del sitio de inserción placentaria, de traumatismos del tracto genital o estructuras adyacentes. (cuello uterino, útero, canal vaginal, periné)
La gran mayoría hace referencia al volumen de sangre perdido, al estado clínico de la paciente y al momento de aparición. Periodo del parto y 1eros minutos del post parto. Suma vigilancia dentro de las 2hs siguientes y las 24hs. 
Pueden producirse desgarro y atonía uterina. 
Hemorragia Post-parto: Sangrado post-parto que excede los 500 ml.
Hemorragia Post-parto severa: sangrado vaginal que excede los 1.000 ml.
También se entiende por Hemorragia Post-parto: cualquier pérdida hemática post-parto que cause compromiso hemodinámico de la paciente.
A su vez se clasifica en temprana (dentro de las 24 hs. del parto) y tardía. 
En el caso de las mujeres anémicas, la pérdida de incluso 200 o 250 ml de sangre podría resultar muy peligrosa.
	CAUSAS
	Las causas de hemorragia post-parto pueden clasificarse en 4 grandes grupos:
· Trastornos de la contractilidad uterina.
• Restos y adherencias placentarias.
• Traumatismos del tracto genital.
• Trastornos de la coagulación.
	TRATAMIENTO
	Prevención intraparto: Manejo activo del 3° período del parto: ALUMBRAMIENTO
El manejo activo del tercer período consiste en la aplicación de intervenciones que facilitan la salida de la placenta aumentando las contracciones uterinas, acortando los tiempos, previniendo la hemorragia post-parto por atonía uterina.
Los componentes actuales del Manejo activo incluyen:
Administración de drogas uterotónicas (uterorretractores).
• Tracción controlada del cordón umbilical.
• Masaje uterino posterior a la salida de la placenta.
· Ligadura tardia del cordón umbilical
Administración de drogas útero retractoras:
La Ocitocina es la droga uterotónica más utilizada y de primera elección para el manejo activo del tercer estadío. La dosis utilizada es de 10 UI(EV).
La Ergonovina: es eficaz, pero no puede ser utilizada en hipertensas y se asocia a efectos secundarios: dolor de cabeza, náuseas, vómitos y aumento de la presión sanguínea. La dosis para el manejo activo es de 1 ampolla: 0,2 mg (IM o EV lenta). 
La Carbetocina es un análogo sintético de la Ocitocina que posee vida media más prolongada (40 minutos), es tan eficaz como la Ocitocina para la prevención primaria de la hemorragia post-parto.MANEJO INICIAL. “TRABAJO EN EQUIPO”
Una vez que la hemorragia post-parto ha sido identificada, el manejo del caso debe tener en cuenta cuatro componentes, los que deben llevarse a cabo SIMULTÁNEAMENTE:
Las prostaglandinas también son efectivas para prevención de la HPP y para controlar el sangrado. 
Misoprostol (600 mcg V.O)
Pedir ayuda! Es clave el trabajo en equipo! 
Realizar la evaluación clínica: periné, vagina, cérvix, palpación uterina y estado hemodinámico. 
Colocar AV de gran calibre, administrar soluciones expansoras. 
Obtener muestras de sangre: hemoterapia y laboratorio (recuento de gróbulos rojos, hto., hb., coagulograma incluyendo productos de degradación del fibrinógeno, estado ácido-base, electrolitos, urea y creatinina) Administracion de O2 con máscara 6-8 lts por minuto y medir diuresis con sonda vesical. 
	
	TRASTORNOS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA
	RESTOS DE ADHERENCIAS PLACENTARIAS
	TRAUMATISMOS DEL TRACTO GENITAL
	TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN
	SIGNOS Y SINTOMAS
HEMORRAGIA INMEDIATA
	ATONIA UTERINA
· Útero blando y no retraido.
· Hipotensión
· Taquicardia
	RETENCIÓN PLACENTARIO
No se expulsa la placenta dentro de los 30min después del parto. 
· Útero contraído
RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS
Falta una porción de la superficie de la placenta o hay desgarros en la membrana
· Útero retraído
RETENCIÓN DE RESTOS TARDÍA 24 HS DESPUES 
Útero más grande y blando de lo previsto para el tiempo después del parto.
· Sangrado variable o profuso, contínuo o irregular
· Mal olor del sangrado
· Anemia
	DESGARROS DEL CUELLO DEL ÚTERO, VAGINA O PERINEO
· Placenta integra y útero contraído.
INVERSIÓN UTERINA
· Visible en la vulva 
· En palpación abdominal no se palpa el fondo uterino
· Dolor leve a intenso
ROTURA UTERINA
· Shock
· Abdomen doloroso
· Taquicardia
· Dolor severo
	
	TRATAMIENTO DE LA ATONIA UTERINA
	Masaje uterino mediante compresión fúndica, en 1era instancia o bimanual, en caso de poca respuesta. Debe ser de forma inmediata y contínua, administración de drogas uterorretractoras. 
Técnicas compresivas intrauterinas:
Deben considerarse como el último procedimiento pre-quirurgico, en casos de atonía uterina cómo único recurso terapéutico, en lugares donde no se pueda llevar a cabo una Cx, teniendo en cuenta un traslado de urgencia. Si esto no detiene el sangrado, debe llevarse a cabo una intervención Qx conservadora o no conservadora, cuanto antes. 
Existen 2 tipos: Taponamiento con gasas o con Balón. 
La técnica de taponamiento con gasas es antigua y se desconoce su eficacia. Las desventajas son que es un técnica difícil, requiere experiencia y rapidez para la colocación de las gasas. Presenta riesgos de infección uterina y lesión, muchas veces no se logra la compresión adecuada dentro del útero. Se desaconseja a menos que no exista otro recurso. 
La elección de la técnica dependerá de:
Causa de la hemorragia, experiencia del equipo interviniente, infraestructura y recursos disponibles e historia y deseos reproductivos de la paciente. 
	SHOCK
	ETIOLOGÍA 
	El shock se caracteriza por la incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego sanguíneo adecuado de los órganos vitales. El shock es una afección potencialmente mortal que requiere tratamiento inmediato e intensivo.
	MANIFESTACIONES DE ALARMA QUE LLEVAN AL SHOCK
	· Sangrado en la etapa inicial del embarazo (por ejemplo, aborto, embarazo ectópico o molar);
• Sangrado en la etapa avanzada del embarazo o en el trabajo de parto (por ejemplo, placenta previa, desprendimiento prematuro de la placenta, rotura uterina);
• Sangrado después del parto (por ejemplo, rotura uterina, útero atónico, desgarros del tracto genital, retención de placenta o de fragmentos placentarios);
• infección (por ejemplo, aborto realizado en condiciones de riesgo o séptico, amnionitis, metritis, pielonefritis);
• traumatismo (por ejemplo, lesión del útero o intestino durante el aborto, rotura uterina, desgarros del tracto genital).
	SIGNOS Y SINTOMAS
	· pulso rápido y débil (110 por minuto o más);
· presión arterial baja (sistólica menos de 90 mm de Hg)
· palidez (especialmente en el interior de los párpados, la palma de las manos y alrededor de la boca);
· sudoración o piel fría y húmeda;
· respiración rápida (frecuencia de 30 respiraciones por minuto o más);
· ansiedad, confusión o inconsciencia;
· producción escasa de orina (menos de 30 ml por hora).
	CUIDADOS
	• Pida ayuda. Movilice urgentemente a todo el personal disponible.
• Monitoree los signos vitales (pulso, presión arterial, respiración, temperatura).
• Voltee a la mujer sobre su costado para reducir al mínimo el riesgo de aspiración en caso de que vomite y para asegurar que la vía aérea esté despejada.
• Mantenga a la mujer abrigada, pero sin acalorarla puesto que el exceso de calor aumentará la circulación periférica y disminuirá el suministro de sangre a los centros vitales.
• Eleve las piernas para aumentar el retorno de la sangre al corazón (si fuera posible, eleve la parte de los pies de la cama).
• No administre líquidos por vía oral a una mujer en shock.
· Administración de O2, 6-8 lts por min con máscara facial con reservorio. 
· Colocación de sonda Foley, balance hídrico.
· Colocación de vía de gran calibre
DISTOCIAS
Eutocia es el termino que proviene del griego “eu”: bueno,” tokos”: parto, lo que significa buen parto o eutócico. “Distocia”, es lo contrario, también deriva del griego, significa mal parto y es un parto difícil, laborioso y doloroso, se pueden presentar en cualquiera de las tres fases del parto. Es consecuencia de 4 diferentes anormalidades o de la combinación de ellas. 
Tipos de Distocias
· DISTOCIAS DE LA CONTRACCIÓN UTERINA O DISTOCIA DINAMICA:
· DISTOCIAS DE ORIGEN FETAL
· DISTOCIAS DE LA PÉLVIS ÓSEA
· DISTOCIAS DE LOS TEJIDOS BLANDOS O PARTES BLANDAS
Es cualquier alteración anormal del músculo uterino durante el trabajo de parto. Ejemplo: frecuencia, intensidad, tono. 
Si hablamos de la alteración de la frecuencia e intensidad, mencionamos hipodinamia e hiperdinamia uterina.
Hipodinamia: Es la disminución de la frecuencia o de la intensidad de las contracciones o de ambas, generalmente se asocia con hipotonía uterina y se puede clasificar en:
· Bradisistolia: contracciones más espaciadas (menos de dos contracciones en diez minutos).
· Hiposistolia: es la disminución en la duración e intensidad de las contracciones (menor a 25 mmhg).
Si manifiesta desde el comienzo del trabajo de parto, se denomina “primitiva”, si se da luego de un período normal de contracciones o exageradas, se denomina “secundaria”. Hipodinamia primitiva. Puede ser: Funcional o Dinámica
Hipodinamia funcional: (por inhibición de la psique) temor, angustia. Se produce por un aumento de la adrenalina que altera la contracción uterina.
Hipodinamia mecánica: por falta de la formación de la bolsa de agua, falta de apoyo de la presentación sobre el cuello uterino, desarrollo insuficiente del músculo uterino o hipoplasia, miomatosis, obesidad, sobredistención uterina (polihidramnios, gemelar).
Hipodinamia secundaria. Puede darse:
· Luego de un largo trabajo de parto. En el período expulsivo. El cuadro más grave es en el parto obstructivo, donde se agota la actividad uterina, como consecuencia, de su lucha contra un obstáculo. Este obstáculo podría ser: una presentación anormal, un tumor previo, estrechez pelviana o resistencia cervical. Si la intensidad de las contracciones uterinas es muy baja (menos de 15 mmhg) el parto no evoluciona, o sea, es un parto detenido.
· Si la membrana o bolsa está rota y transcurren 6 horas, aumenta el riesgo de infección amniótica.
· El pronóstico después de 12 horas es reservado y alumbramiento, puede presentarse hemorrágico debido a la dificultad que tiene el útero para retraerse, por insuficiencia de la contractilidad.
Tratamiento de las Distocias: Evacuar vejiga y/o recto si es necesario; Despegar membranas; Administrar oxitócicos (sería la mejor indicación).
TIPOS DE DISTOCIAS
· DISTOCIAS DE ORIGEN FETAL: 
Se debe a una mala posición dela presentación o a una presentación anormal del feto, por excesivo tamaño del mismo. 
Distintas posiciones anormales cefálicas de vértice: occipito posterior, occisito transversa, presentación de frente, presentación de cara. 
Otra distocia de origen fetal, seria por presentación transversa o presentación de hombro y posición pelviana.
· DISTOCIAS DE PELVIS OSEA:
Se presenta cuando la pelvis ósea ofrece obstáculo al parto, debido a sus alteraciones en su forma, en sus dimensiones o en ambas. Clasificación de pelvis ósea:
-Pelvis anormal acondroplásica: es un trastorno en desarrollo óseo, de origen congénito.
-Pelvis anormal raquítica y osteomalacia: se debe a la maleabilidad patológica de los huesos.
-Pelvis anormal escoleotíca, lordótica, cifótica: es producto de alteraciones en la columna vertebral.
-Pelvis anormal de luxación congénita uni o bilateral de cadera, o de poliomielitis: se produce por alteración de los miembros inferiores.
-Pelvis anormal por traumatismos o tumores: se debe a fracturas incorrectamente tratadas.
· DISTOCIAS DE LOS TEJIDOS BLANDOS DE LA PELVIS O PARTES BLANDAS:
Pueden ser provocadas por anomalías congénitas, cicatrización defectuosa de lesiones en el canal de parto y presencia de tumores a nivel de la vagina.
CESAREA
Es la extracción del feto vivo o muerto, a través de una incisión abdominal, seguida de otra en la cavidad uterina (histerotomía), en embarazos de 27 semanas en adelante.
La técnica operatoria utilizada es la histerectomía generalmente realizada a nivel del segmento inferior (cesárea segmentaria) y excepcionalmente a nivel del cuerpo uterino (cesárea corporal).
LAS INDICACIONES de cesárea pueden ser: ovulares, maternas, materno- fetales, fetales.
· Maternas: Distocias óseas, Distocias dinámicas, Distocias de partes blandas, Tumores previos Rotura uterina, Cesárea anterior, Plásticas vaginales previas, Herpes genital activo, Preeclampsia, HTA crónica grave, Nefropatia crónica, TBC pulmonar grave
· Fetales: Situación transversa, Pelviana con feto único al término de la gestación (Frente, Cara), SFA, RCIU, Enfermedad hemolítica grave, Muerte del feto
· Materno- fetales: Desproporción feto- pélvica, Parto detenido
· Ovulares: Placenta previa, DPN, Procidencia de cordón
CONTRAINDICACIÓN DE CESÁREA: Cesárea mal indicada.
PREPARACIÓN DE LA PACIENTE: Verificar el ayuno de la paciente. Control de signos vitales, Control de FCF, Rasurado del monte de Venus, Colocación de vía periférica, según indicación médica. Identificación de la paciente. Preparación del quirófano. Bandeja de anestesia raquídea. Paquete de ropa de cesárea. Caja de cesárea. Verificar aspiración. Verificar electro bisturí. Drogas y materiales necesarios para la cirugía.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN POSTOPERATORIO: 
Control SV, Control de permeabilidad de vía periférica. Administración de analgésicos. Control de herida quirúrgica (destapar curación después de las 48 horas pos cirugía). Retracción uterina, perdidas hemáticas. Control de diuresis por sonda vesical. Favorecer la lactancia materna (vínculo, retracción uterina).
FORCEPS OBSTETRICO
El Fórceps es una pinza de rama cruzada, destinado a ser aplicado a la cabeza fetal, cuando esta se encuentra aún contenida en la pelvis materna. Es una palanca de primer grado; significa “pinza”. Su aplicación no debe implicar riesgos, siempre y cuando se aplique correctamente, de no ser así causara lesiones maternas y fetales de grandes consecuencias. Descripción: En general se distinguen tres partes: Mango, Zona articular, Cucharas.
Indicaciones del fórceps Puede ser: Indicado, Electivo, Profiláctico.
· FÓRCEPS INDICADO: Es indispensable su aplicación por existir una complicación en el trabajo de parto; por ejemplo: falta de rotación y descenso, período expulsivo prolongado. Hay indicaciones fetales, como sufrimiento del producto y prematurez. Hay indicaciones maternas, como, agotamiento de la madre, IC, neumonía, desprendimiento prematuro de PN, Preeclampsia y eclampsia severa, Nefropatías.
· FÓRCEPS ELECTIVO: Trata de reducir el esfuerzo físico y psicológico de la madre, Proteger el piso pélvico de laceraciones por la expulsión intempestiva del producto y proteger secundariamente al feto de lesiones cerebrales. La condición ineludible en el fórceps electivo es que la cabeza fetal se encuentre en el piso perineal y la variedad de posición en directa.
· FÓRCEPS PROFILÁCTICO: Se utiliza para prevenir complicaciones maternas en mujeres con cicatrices uterinas previas, cardiopatías, deshidratación, neumopatias, etc. Generalmente es un fórceps medio a bajo.
RIESGOS O COMPLICACIONES: Las lesiones sobre el feto, pueden ser:
Laceraciones, compresiones o contusiones cefálicas, compresión sobre algunos troncos nerviosos, como, el facial o parte del plexo braquial. Ocasionalmente pueden presentarse fracturas; En la madre: Laceraciones o desgarros del canal de parto, con hemorragias variables según el grado y extensión de la lesión. Puede haber compresiones importantes de la vejiga con fístulas vesico-vaginales, y puede haber trastornos pélvicos, fundamentalmente por la separación de la sínfisis del pubis.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Colocar a la paciente en posición ginecológica. Disponer de los materiales para la asepsia, campos estériles. Disponer de la sonda K93 para el vaciamiento de la vejiga. Disponer del material necesario para el parto forcipal. (fórceps, caja de partos, suturas). Control de perdidas hemáticas y retracción uterina. Control de signos vitales. Control de episiotomía.
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
PARTO PRETÉRMINOParto inmaduro: entre 22 a 27 semanas de gestación
Pretérmino moderado: 32 a 36 semanas
Pretérmino severo: menor de 32 semanas
Pretérmino extremo: menor a 28 semanas
Es aquel nacimiento de niño nacido vivo ocurrido entre las 22 y las 36,6 semanas de gestación. (Definición de la OMS)
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO (APP)
Es la presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 25-30 segundos de duración palpatoria, que se mantienen durante un lapso de 60 minutos, con borramiento del cuello uterino del 50% o menos y una dilatación igual o menor a 3 cm, entre las 22 y 36,6 semanas de gestación.
TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO
Es la presencia de dinámica uterina igual o mayor a la descripta, pero con modificaciones cervicales tales como borramiento mayor al 50% y dilatación de 4 cm o más.
Ante la amenaza de un parto en el límite de la viabilidad, es crucial que el obstetra realice la mejor evaluación posible de la edad gestacional, para desplegar acciones
específicas recomendadas para estos casos.
CLASIFICACIÓNPRETERMINO <32 SEM Prematuros extremos // 22 y 27.6 sem de gesta.
 Muy prematuros // 28 y 31.6 sem de gest
PRETERMINO >_ 32 SEM Prematuros moderados // 32 y 33.6 sem
				Prematuros tardíos // 34 y 36.6 sem
El término prematuro comprende un grupo de niños muy heterogéneo, con edad gestacional, peso de nacimiento, estado nutricional, riesgos y morbimortalidad diferentes, por lo que ha sido necesario clasificarlos en subgrupos:
· Según peso al nacer
· Según la edad gestacional
FISIOPATOLOGÍA
Es una condición causada por múltiples factores, que podrán intervenir en forma individual o asociados, cuya expresión última y común denominador son las contracciones uterinas y la dilatación cervical, iniciadas antes de las 37 semanas de gestación.
Tipos de Nacimiento pretermino:
· Idiopático o espontáneo
· Asociado a rotura uterina de membranas pretermino
· Indicado (por causa materna y/o fetal)
FACTORES DE RIESGO
· Antecedente (s) de parto(s) pretermino anterior(es).
· Antecedente(s) de feto(s) muerto(s).
· Antecedente(s) de rotura prematura de membranas pretermino.
· Antecedente de aborto en segundo trimestre (> 17 semanas).
· Embarazo doble o múltiple.
· Polihidramnios.
· Infecciones urinarias: Bacteriuria asintomática – Pielonefritis - Infecciones bajas. Vaginosis bacteriana.
· Factores uterinos: malformaciones, miomatosis, incompetencia ístmicocervical,conización cervical.
· Analfabetismo.
· Raza negra o etnia afroamericana.
· Infecciones de transmisión sexual.
· Edad materna < 18 o > 40 años.
· Indice de Masa Corporal materno inicial bajo (< 19,8 Kg/m2)
· Metrorragia de primera y segunda mitad del embarazo.
· Tabaquismo, alcoholismo y abuso de sustancias tóxicas.
· Estrés físico, jornadas laborales extenuantes y prolongadas.
· Estrés psicológico, abuso, violencia familiar. Traumas físicos o emocionales severos.
· Reproducción asistida (embarazo único o múltiple).
· Intervenciones quirúrgicas abdominales durante el embarazo.
· Bajo nivel socioeconómico.
DIAGNÓSTICO
· Según edad gestacional:
1. Fecha de última menstruación (FUM), si coincide con primera ecografía.
2. Primera ecografía. Idealmente durante el primer trimestre (longitud cefalocaudal a las 10 - 13 semanas) o, en su defecto, en el segundo trimestre, antes de las 20 semanas.
3. Examen físico del recién nacido.
· Amenaza de Parto Pretérmino: en una edad gestacional comprendida entre las 22 y 36,6 semanas.
a) adecuada anamnesis,
b) examen clínico-obstétrico y en el examen vaginal.
c) evaluarán los antecedentes de prematurez o de nacidos de bajo peso, la confiabilidad de la fecha de la última menstruación (FUM) y la edad gestacional,
d) momento del inicio y las características de las contracciones uterinas y la presencia de sintomatología asociada (por ejemplo, las pérdidas de líquido amniótico o hemáticas por los genitales externos, disuria, polaquiuria, fiebre, escalofríos, dolor abdominal, etc.).
El diagnóstico clínico se basa en las siguientes condiciones:
· Presencia de contracciones uterinas: Con una frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 25-30 segundos de duración palpatoria Que se mantengan durante un período de 60
Minutos
· Modificaciones cervicales: Borramiento del cuello uterino del 50% o menor y Dilatación cervical igual o menor a 3 cm
INDICE DE BISHOP:	
PREVENCIÓN DEL PARTO PRETÉRMINO
· Prevención primaria: Se refiere a todas aquellas acciones que se realicen a fin de eliminar o disminuir factores de riesgo en la población general sin antecedentes de nacimiento pretérmino (NP). Las intervenciones se desarrollan en la etapa preconcepcional o en el embarazo.
· Prevención secundaria: Son acciones tempranas de diagnóstico y prevención de enfermedades recurrentes en personas con riesgo demostrado. Es decir, en aquellas pacientes que ya presentaron un embarazo con uno o más nacimientos prematuros, o que presentan otros factores de riesgo.
· Prevención terciaria: Son las acciones destinadas a reducir la morbilidad y la mortalidad después de que se ha producido el daño. Es decir, una vez que se ha desencadenado una amenaza de PP o un trabajo de PP.
TRATAMIENTO PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA
· Reposo y estilo de vida
· Manejo de hábitos de vida
· Nutrición
· Control de infecciones
· Progesterona en prevención secundaria: La Progesterona en el embarazo normal es considerada la hormona clave para el sostén del embarazo, por su acción sobre el miometrio: Suprime genes contráctiles. Promueve la relajación de la fibra miometrial. Suprime citoquinas, prostaglandinas y la respuesta a la ocitocina.
· Cerclaje cervical
MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA APP
Una vez establecido el diagnóstico de APP, de acuerdo a la dinámica uterina o a las modificaciones cervicales, se procederá a la internación de la mujer en un centro asistencial con capacidad resolutiva de acuerdo a la edad gestacional del feto, de nivel de complejidad II o III. Evaluación materna y fetal:
a) Anamnesis e Historia Clínica
b) Examen clínico y obstétrico, al ingreso y durante el tratamiento de ataque en guardia
c) Estudios complementarios (ecoTV, ecoobst, laboratorio, ECG y Rqx)
d) Evaluación de la salud fetal
e) Avisar al servicio de Neonatología
f) Comunicación con la gestante y la familia
g) Reposo
h) Indicación de MPF (24- 34 sem)
TERAPIA TOCOLÍTICA
El uso de tocolíticos puede prolongar el embarazo, en especial en el corto plazo, entre las 48 horas y los 7 días.
La principal indicación del tratamiento tocolíticopara las mujeres que están en Amenaza de Parto Pretérmino, es posponer el nacimiento por lo menos por 48 horas, para permitir el efecto óptimo de los glucocoticoides antenatales que disminuyen la morbilidad y mortalidad de los recién nacidos prematuros. (Recomendación A).
La decisión acerca de cuál debería ser el tocolítico de primera línea en cada paciente se basa en múltiples factores tales como la edad gestacional, los antecedentes maternos, los efectos adversos de cada droga, la respuesta al tratamiento y la disponibilidad de cada institución.
CONTRAINDICACIONES PARA EVITAR INHIBIR UN TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO
	ABSOLUTAS
	RELATIVAS
	· Muerte fetal intrauterina.
· Anomalía fetal incompatible con la vida.
· Evidencia de compromiso fetal.
· Restricción severa del crecimiento intrauterino.
· Corioamnionitis.
· Preeclampsia severa inestable o eclampsia.
· Hemorragia severa materna/ Desprendimiento de placenta.
· Trabajo de parto.
· Contraindicaciones maternas a la tocolisis.
	· Edad gestacional > 34 semanas.
· Madurez pulmonar fetal.
· Metrorragia moderada.
· Restricción de crecimiento fetal, sin alteración de la vitalidad.
· Rotura prematura de membranas.
· Estado hipertensivo del embarazo no complicado.
AGENTES Β MIMÉTICOS ENDOVENOSOS
Los agonistas β adrenérgicos disponibles y utilizados en la actualidad en nuestro país son: Isoxuprina, Hexoprenalina y Ritodrina.
Efectos adversos maternos: Taquicardia/palpitaciones, dolor torácico y temblor, ansiedad, disnea, cefaleas. Hiperglucemia. Efectos adversos raros, pero severos y potencialmente mortales han sido reportados, como edema agudo de pulmón, arritmias cardíacas severas y hasta algunos casos de muerte materna.
Efectos adversos feto-neonatales: Taquicardia, disminución del flujo útero-placentario asociado a hipotensión materna.
ISOXUPRINA Y RITODRINA:
B2 adrenérgico, receptor agonista simpáticomimetico en miométrico. Disminuye el calcio iónico intracelular. 
DOSIFICACIÓN
· Isoxuprina: 100 a 400 microgramos por minuto: 10 ampollas de 2 ml (cada una contiene 10 mg) diluidas en 500 cc de solución de dextrosa al 5% o solución fisiológica, a goteo endovenoso inicial de 10 gotas/minuto, equivalentes a 100 microgramos. Se recomienda administración con bomba de infusión, para mayor garantía de seguridad, a 21 gotas por minuto inicial. Esta infusión se prolongará un máximo de 12 a 24 horas.
· Ritodrina: 0,05 a 0,35 mg por minuto: 3 ampollas de 6 ml (cada una contiene 50 mg) diluidas en 500 ml de solución Dextrosa al 5%, preferentemente, o en solución fisiológica para infusión endovenosa.
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE OCITOCINA
· Atosibán: Es el único fármaco uteroespecífico, antagonista competitivo de los receptores de Oxitocina en el miometrio y, a diferencia de otros tocolíticos, se desarrolló selectivamente como inhibidor del trabajo de parto. Posee varias ventajas sobre otros agentes por ser un inhibidor específico de la actividad contráctil miometrial y presentar un limitado pasaje transplacentario sin tener efectos directos sobre el feto.
· Bloqueantes cálcicos: Nifedipina
Su mecanismo de acción está dado por un bloqueo del ingreso del Calcio a nivel de la membrana celular en decidua y miometrio y consecuentemente, a la disminución del calcio libre (ionizado) intracelular, impidiendo la contractilidad de la fibra miometrial. 
Se administra vía oral, con rápida absorción por mucosa gastrointestinal, con una vida media de 80 minutos y una duración de su acción de alrededor de 6 horas.
· Sulfato de Magnesio
No se encontraron beneficios con el uso de esta droga como tocolítico. La importancia de su uso radica en su efecto de neuroprotección fetal.
CRITERIOS DE ADMINISTRACIÓN DE S4MG en edad gestacional de 24 a 31.6 semanas. 
Trabajo de parto activo con 4 o más cm de dilatación cervical, con membranas integras o rotas. Nacimiento prematuro programado por indicación materna y/o fetal. 
En caso de cesárea programada: comenzar la administración idealmente 4hs antes.Control de SV: TA, FC, reflejos rotulianos, FR y diuresis. Monitorización FCF.
Administración de glucocorticoides para la maduración pulmonar (de no haberse realizado).
Debe suspenderse la tocolisis antes de la administración del S4Mg para neuroprotección. 
CORIOAMNIONITIS
Se define así al proceso inflamatorio agudo de las membranas placentarias (amnios y corion) y de la cavidad amniótica (feto, cordón y líquido amniótico), con membranas íntegras o rotas. Su incidencia es del 0,5% al 10,5%, complicando del 0,5% al 2% de los partos de término, y con mayor frecuencia a los partos prematuros.
Se deberá prestar especial atención a la asociación de APP con corioamnionitis pues es causa importante de morbilidad materna y fetal, incluyendo el parto prematuro, la sepsis neonatal y complicaciones infecciosas del puerperio. 
Esquema de administración EV. 
· Ampicilina: 2gr cada 6hs + Gentamicina 3-5 mg/kg/día, una dosis diaria. 
· Ampicilina Sulbactan: 3 gr cada 8 hs.
· Ampicilina Sulbactan: 1.5 gr cada 6hs + Clindamicina 600-900 mg cada 8 hs.
· Ampicilina Sulbactan 1.5 gr cada 6hs + Metronidazol en dosis de carga de 15 mg/kg, seguida de 7.5 mg/kg. 
· Ceftriaxona 2 gr cada 24hs + Clindamicina 600-900 mg cada 8 hs.
Profilaxis para infección por Estreptococo β-hemolítico Grupo B (EGB)
Esquema de atb recomendados:
· Penicilina G 5.000.000 UI, EV, luego 2.5000.000 UI, cada 4 hs hasta el parto; o
· Ampicilina iniciar con 2 gr, EV, luego 1 gr cada 4 hs, hasta el parto.
Ante alergia a la penicilina:
· Clindamicina 900 mg, EV, cada 8 hs; o 
· Eritromicina 500 mg, EV, cada 6 hs hasta el parto
ALGORITMO EVALUACION PARTO PRETERMINO
Evaluación Inicial: Factores de rx para PP: antecedentes obstétricos, FCF. 
Examen clínico: Temp axilar, TA. 
Examen obstétrico: dinámica uterina, maniobras de Leopold, n° de fetos, epeculoscopía si existe pérdida de líquido, sangre o flujo vaginal, tacto vaginal. 
Descartar patologías asociadas: infección urinaria o cervicovaginal, hemorragia anteparto, RPM, RCIU, etc.: Manejo y tratamiento específico de la patología. 
· Sin dinámica uterina ni modificaciones cervicales, manejo ambulatorio: pautas de alarma e información adecuada, citación en 7 días. 
· Con dinámica uterina presente sin modificaciones cervicales, observarción y reevaluación por Guardia en 2hs. Si procede a modificaciones cervicales o dinámica uterina persistente, se realizará la internación. 
· Con modificaciones cervicales, con o sin dinámica uterina (borramiento o dilatación de 2 o más cm.) se procede a internación de la paciente. 
INTERNACIÓN Y PROCEDIMIENTOS 
· Información apropiada a la paciente y su acompañante.
· Comunicar al servicio de Neo.
· Evaluar necesidad de traslado a mayor nivel complejidad, según edad gestacional. 
· Exámenes complementarios: sedimento urinario y urocultivo, rutina de laboratorio, ecografía obstétrica, cultivo de flujo vaginal/EGB, monitoreo fetal > 28-30 sem.
Hemocultivo si presenta fiebre. ECG y evaluación cardiológica. 
· Evaluación de contraindicaciones para útero-inhibición: 
· Con contraindicaciones para la tocolisis: finalización del embarazo. TRATAMIENTO APP MENOR A 34 SEMANAS
· Reposo
· Útero-inhibición
· Betametasona IM, 12mg/día por 48 hs.
· Neuroprotección (24 a 31.6 sem) S4Mg EV
· Profilaxis EGB: Penicilina o Ampicilina EV. 
· Control obstétrico cada hora (dinámica uterina, FCF, TA, FC, pérdidas genitales, T.)
· Sin contraindicaciones para la tocolisis: 
TRATAMIENTO APP MAYOR A 34 SEMANAS
· Reposo
· Profilaxis EGB (con cultivo o no realizado) Penicilina o Ampicilina EV. 
· Control obstétrico cada hora (dinámica uterina, FCF, TA, FC, pérdidas genitales, T.)
CUIDADOS
· Anamnesis, control de SV. Colocación de vía de gran calibre. Preparación de BIC según indicación médica. 
· Control de contracciones, colocación de monitoreo, palpación en fondo de útero, preguntarle si hay movimiento fetal, si hay dolor, si tuvo control prenatal, si hay pérdida de líquidos.
· Consideraciones de administración de útero inhibidores, consultar por antecedentes, y control de SV, antes de colocarla.
· Contención de la pte, escucha activa. 
· Datos de la HC, valoración cefalocaudal. 
· Administración de MP. 
· Indicarle todas las cuestiones sobre la estancia en el hospital. 
· Indicación de reposo, avisar que nos llame para que no camine al baño.
· Aconsejar no tocarse el vientre, debido a que estimula el fondo uterino. 
· Evitar el estrés, los estimulos externos, luz tenue, restringir visitas. 
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Se define como la rotura espontánea de las membranas corioamnióticas (coriom y amnios) al menos 2 horas antes del inicio del trabajo de parto. si ocurre antes de las 37 semanas de gestación, se denomina rotura prematura de membranas de pretérmino (rpmp). Las membranas pueden romperse naturalmente en cualquier momento del embarazo, lo que define que es prematura es que no se haya iniciado el trabajo de parto. 
PERÍODO DE LATENCIA
• es el tiempo transcurrido entre la rotura de las membranas y el inicio del trabajo de parto. Su duración, en promedio, es de 7 días y tiende a prolongarse a medida que disminuye la edad gestacional.
• en el 25 % de los casos, cuando la RPM ocurre antes o cerca al límite de la viabilidad fetal, puede prolongarse hasta un mes o más. 
Todo dependerá de los síntomas de infección. En tal caso se procederá a interrumpir el embarazo.
RIESGOS FETALES Y MATERNOS.
· Haber cursado RPM anterior.
· APP
· Hemorragías en el 1 ero y 2do tramo
· Traumatísmos
· Drogadicción, alcoholismo.
· Anormalidades uterinas
· Alteraciones de líquido amniótico como polihidramnios
ETIOLOGÍA
• la rpm puede producirse por una variedad de razones.
• los mecanismos suelen ser diferentes según se trate de gestaciones de término o de pretérmino.
• en los embarazos a término puede ser el resultado de un debilitamiento fisiológico y normal, con procesos de degradación de la capa de colágeno de las membranas
corioamnióticas, en combinación con fuerzas de estiramiento generadas por las contracciones.
• la rpm pretérmino puede ser el resultado de una amplia variedad de mecanismos patológicos que actúan individualmente o en conjunto. ha quedado demostrada la
asociación entre infección intraamniótica y rpm pretérmino, especialmente en edades gestacionales tempranas
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS - EL DIAGNÓSTICO SE REALIZA SOBRE LA BASE DE:
• anamnesis adecuada (puede ser rotura evidente o no)
• examen obstétrico
• especuloscopía
• cristalización (verifican si es líquido amniótico realmente, con un hisopo, se ve en microscopio si la muestra forma un helecho).
MANEJO INICIAL Y TRATAMIENTO - El manejo inicial de una mujer que se presenta con sospecha de rpm pretermino debe centrarse en:
• la confirmación del diagnóstico, conducta expectante, valoración de infección.
• internación,
• confirmación de la edad gestacional, para valorar MP. 
• la documentación del bienestar fetal
• la toma de decisiones sobre el plan de manejo, momento y tipo de nacimiento.
· En gestaciones pequeñas podría llevarse a cabo la amnioinfusión, en caso de oligoamnios. 
CUIDADOS
· Anamnesis completa. Consultar si tiene alergias
· Control de SV.
· Reposo absoluto, administración de ATB, todos los correctos de la administración, disminución de Rx de infección, vía IV, colocación de una vía gran calibre. 
· Colocación de apósitos ESTERILES, para prevención de infección. Control de pérdida, mediante los apósitos (características del líquido: puede haber presencia de meconio que da la presencia de SF, color y olor del líquido)
· Monitoreo fetal, valoración de SF. Control ecográfico para edad gestacional, tamaño y presentación fetal para la organización del parto. 
· Uteroinhibición, control de SV, ritmo diurético, por la excreción renal de la medicación (sea por bolsa colectora, u orinal con brocal), características de la orina. 
· Posición en la cama: Decúbito lateral, lateralización izq: no comprime la aorta abdominal, para nutrir al feto de O2. También podrá colocarse en Trendelemburg, de haber muchas pérdidas e hipotensión.· Valorar si hay presencia de dolor, ya que puede haber desprendimiento de placenta o son las contracciones. 
· La gestación y el reposo puede fomentar el estreñimiento, verificar ritmo de eliminación. 
· Cuidados de la piel y de la higiene. Baño en cama. 
· Soporte emocional. Explicación de las maniobras. 
AMNIOFUSIÓN
Procedimiento prenatal en el cual se extrae una muestra de 5 - 10 ml de líquido amniótico que rodea el feto para su análisis.
Acompañar a la paciente antes, durante y luego del procedimiento, asegurando la correcta realización del procedimiento para reducir los factores de riesgo.
Antes del procedimiento:
· Verificar que la paciente conoce el procedimiento y ha firmado el consentimiento informado y ha evacuado sus dudas.
· Colocar a la paciente en posición decúbito dorsal.
· Preparar el campo estéril fenestrado.
· Comprobar que se encuentren todos los elementos necesarios para la realización de la técnica.
Durante el procedimiento:
· Asegurar las funciones vitales óptimas de la madre.
· Realizar limpieza del abdomen, en la zona a realizar la punción, con solución yodada.
· Observar si hay desaceleraciones cardíacas fetales variables o prolongadas durante la monitorización.
Después del procedimiento:
· Higienizar a la paciente, luego del procedimiento.
· Colocar una venda sobre el sitio de la punción, comprobando periódicamente que se encuentre limpia y seca.
· Informar a la paciente sobre las recomendaciones de guardar reposo, ni hacer fuerza por las 48 hs siguientes.
· Verificar que no haya sangrado vaginal ni pérdida de líquido amniótico.
· Corroborar las constantes vitales del feto luego de la prueba.
· Acompañar a los padres, evacuando sus dudas y brindar apoyo terapéutico.
ALTERACIONES DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO
La presencia de una alteración del líquido amniótico es un posible signo indicativo de problemas en la placenta o en el feto. El líquido amniótico es un líquido claro, transparente e inodoro que rodea al feto en el útero. Su principal función es la de amortiguación, protegiendo al feto de cualquier movimiento brusco del exterior.
En el transcurso del embarazo se realiza de forma periódica un control del líquido amniótico, valorando su volumen mediante la palpación del útero y la ecografía. La presencia de una alteración del líquido amniótico es un posible signo indicativo de problemas en la placenta o en el feto y requiere, por tanto, intervención médica.
Las alteraciones más comunes del líquido amniótico son su exceso o polihidramnios y su defecto u oligohidramnios.
POLIHIDRAMNIOS
Entre las causas de un exceso de líquido se encuentran:
· Gestación de gemelos 
· Diabetes 
· Malformaciones congénitas del feto (EJ. Del tubo digestivo, en condiciones normales, el feto deglute parte del líquido amniótico. Un feto con alteraciones en su tubo digestivo puede tener problemas para deglutir el líquido, dando como resultado un mayor volumen de líquido dentro del saco amniótico) 
SIGNOS Y SINTOMAS
· Molestias abdominales 
· Altura uterina mayor a la correspondiente por las semanas de embarazo 
· Náuseas 
· Edema en las piernas 
· Incremento excesivo de las estrías 
TIPOS DE POLIHIDRAMNIOS
Si el polihidramnios es agudo, es decir, el nivel del líquido aumenta de forma súbita, puede provocar un parto prematuro o la aparición de hemorragias en el útero. 
El polihidramnios crónico, situación en la que el aumento excesivo de líquido se produce lentamente, suele asociarse a posiciones anómalas del feto durante el parto.
TRATAMIENTO
El feto suele no sufrir consecuencias, por lo que no se suele aplicar tratamiento alguno. 
En caso de síntomas severos, puede llegar a extraerse parte del líquido mediante un procedimiento similar a la amniocentesis. Otra razón para intervenir es la presencia de polihidramnios grave al final del embarazo, en la que el médico puede optar por inducir el parto.
OLIGOHIDRAMNIOS
El déficit de líquido amniótico, debido a 
· fisura del saco amniótico 
· Disfunción renal del feto (entre las funciones del líquido amniótico está la de evacuar las secreciones del feto. Un feto con disfunción renal no secreta o secreta muy poca orina, lo que se traduce en un menor volumen de líquido.) 
· Envejecimiento de la placenta debido a un embarazo prolongado 
Ante una situación de oligohidramnios debe descartarse la posibilidad de RCIU.
No produce síntomas por lo que su diagnóstico se realiza mediante ecografía.
Los riesgos asociados a un nivel excesivamente bajo de líquido amniótico son:
· Aborto Infección uterina, (pues una de las funciones del líquido amniótico es la de proteger al feto de las posibles infecciones vaginales de la madre.) 
· Malformaciones en el feto 
TRATAMIENTO
· Si la embarazada no supera las 34 semanas de gestación, puede optarse por el reposo absoluto y un tratamiento antibiótico preventivo ante la mayor posibilidad de infección.
· En el caso de producirse infección uterina debe provocarse el parto.
· Si la embarazada está de más de 34 semanas de gestación también se procede a la inducción del parto.
INCOMPETENCIA ÍSTMICO CERVICAL
Dilatación indolora que conduce al parto de un feto vivo durante el segundo trimestre.
FACTORES DE RIESGO
· Antecedente de incompetencia cervical en gestación previa. 
· Infección amniótica subclínica. 
· Defectos tejido conectivo: debido a una cirugía cervical (conización, traquelectomía, dilataciones cervicales repetidas, lesiones o desgarros cervicales) o a defectos congénitos del tejido conectivo.
· Hipoplasia cervical congénita tras exposición a dietilestilbestrol. 
SIGNOS Y SÍNTOMAS
· Asintomática hasta que se produce el parto prematuro. 
· Síntomas tempranos, como presión vaginal, sangrado vaginal, dolores abdominales o de espalda inespecíficos, o flujo vaginal. El cuello puede ser blando, estar borrado o dilatado.
DIAGNÓSTICO
Ecografía transvaginal a ≥ 15 a 16 semanas para mujeres con síntomas o factores de riesgo donde los resultados son más precisos después de la semana 16 de gestación. Los hallazgos ecográficos sospechosos incluyen: borramiento cervical a < 2,5 cm, dilatación cervical, protrusión de membranas fetales en el canal cervical.
TRATAMIENTO
CERCLAJE: Refuerzo del anillo cervical con material de sutura irreabsorbible, puede estar indicado en base a la historia por sí sola (cerclaje indicado por los antecedentes) o en base a los hallazgos ecográficos más los antecedentes (cerclaje indicado por la ecografía). El cerclaje parece evitar el parto pretérmino en pacientes con ≥ 2 pérdidas fetales previas en el segundo trimestre.
CONTRAINDICACIONES DEL CERCLAJE 
· Infección intra-amniótica subclínica o sospecha de corioamnionitis clínica. 
· Sangrado vaginal relevante en el contexto de patología placentaria. No sería una contraindicación el sangrado escaso que puede acompañar al proceso de dilatación cervical. 
· Dinámica uterina. 
· Rotura prematura de membranas. 
· Muerte fetal o interrupción legal de la gestación o malformación fetal severa incompatible con la vida.
CUIDADOS
· Luego del procedimiento, se valorará signos de PP.
· Administración de tocolisis.
· Monitorización FCF.
· Pueden ocurrir sangrados y cólicos, para lo que se administrará analgésicos. 
· Reposo, no realizar esfuerzos, abstención de relaciones sexuales. 
· Signos de alerta: contracciones, dolor intenso que procede, pérdida de líquido y/o sangre, dolor de espalda o abdomen. 
DIABETES GESTACIONAL 12/04
La diabetes gestacional (DG) es una alteración en la tolerancia a los hidratos de carbono de severidad variable, que comienza, o es diagnosticada por primera vez, en el embarazo en curso. Criterios diagnósticos:
· 2 valores de glucemia plasmática luego de al menos 8 horas de ayuno de 100mg/dl o más (5,5 mmol/l).
· 1 valor de glucemia plasmática a los 120 minutos de una prueba de tolerancia con 75 gramos de glucosa (P75) de 140 mg/dl o más (7,8 mmol/L).
FACTORES DE RIESGO
• Antecedente de diabetes gestacional en embarazos anteriores.
• Edad mayor o igual a 30 años.
• Índice de masa corporal preconcepcional o al inicio del embarazo del embarazo mayor oigual a 25.
• Antecedentes de familiares en 1er grado con diabetes.
• Antecedentes de recién nacidos macrosómicos. 
• Antecedentes de morbi-mortalidad perinatal previa inexplicada. 
• Antecedente de madre de alto o bajo peso al nacer. 
• Antecedente de síndrome de ovario poliquístico o insulinoresistencia preconcepcional.
• Preeclampsia, hipertensión inducida por el embarazo sin preeclampsia y/o antecedentes de hipertensión preconcepcional.
• Multiparidad. 
• Circunferencia abdominal fetal superior al percentilo 75 a partir de la semana 28.
• Pertenencia a grupos étnicos con alta prevalencia de diabetes gestacional (hispanas, asiáticas, afro- gestacional (hispanas, asiáticas, afro-americanas, indias nativas de americanas, indias nativas de América del Sur o Central).
• Embarazo múltiple. 
• Utilización durante el embarazo de drogas hiperglucemiantes (glucocorticoides, betamiméticos, etc)
TRATAMIENTO
· Plan de alimentación, de cumplir objetivos: buen control metabólico, continúa con dieta y perfiles. 
De no alcanzar objetivos: insulinoterapia
AUMENTO PONDERAL
ESTADO NUTRICIONAL PREVIO GANANCIA DE PESO RECOMENDADA (mujeres > 19 años)
Bajo peso (IMC ≤ 19,9) 12,5 a 18 kg.
Peso normal (IMC ≤ 20-24,9) 11 a 12,5 kg.
Sobrepeso (IMC ≤ 25-29,9) 7 a 11,5 kg.
Obesidad (IMC ≥ 30) 7 kg.
CONTROL DE SALUD FETAL
· Ecografía: 1er trimestre, // 18 y 23 semanas, mensual desde dx de DBT, 
· Ecocardiograma si hiperglucemia en ayunas o diagnóstico antes de sem. 20 (sospecha de pregestacional).
· Vitalidad fetal: cartilla de movimientos fetales desde las 36 sem., monitoreo fetal desde las 32 sem., doppler: HTA, RCIU, oligoamnios, 
ANTE MADURACIÓN PULMONAR
Internación en centro de complejidad adecuada, entre 24 y 34 semanas. No usar betamiméticos. Se sugiere atosiban o bloqueantes cálcicos.
Estricto control metabólico: considerar bomba de infusión de insulina o correcciones subcutáneas según el caso.
Administración de insulina humana corriente con bomba de infusión continua:
· En 500 ml. de S.F. o Dext. 5% / 50 U de insulina corriente. (10 ml = 1 unidad)
 Iniciar infusión a 1 unidad/hora ajustando dosis según monitoreo. 
Monitoreo glucémico con reflectómetro c/ 1 a 2 horas. Óptimo: 80 – 120 mg/dl.
PROTOCOLO PARA LA INFUSIÓN DE INSULINA DURANTE LA MADURACIÓN PULMONAR: Automonitoreo glucémico Insulina corriente (cada 1-2hs.)
90 a 110 mg/dl 5 ml / hora (0.5 unidades / hora)
111 a 140 mg/dl 10 ml / hora (1 unidad / hora)
141 a 170 mg/dl 15 ml / hora (1.5 unidades / hora)
171 a 200 mg/dl 20 ml / hora (2 unidades / hora)
>200 mg/dl 25 ml / hora (2.5 unidades/hora)
Mantener por 72 horas luego de finalizada administración de glucocorticoides.
MANEJO DE LA EMBARAZADA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y CESÁREA
· Trabajo de parto: 
· Aporte permanente de dextrosa endovenoso (a razón de 6 a 10 g/hora de dextrosa).
Mantener glucemias maternas entre 70 y 120 mg/dl.
· Control con tiras reactivas:
Pacientes con dieta: cada 3 a 4 horas.
Pacientes con insulina: cada 2 a 3 horas.
Correcciones con insulina corriente o aspártica a partir de 120 mg/dl.
· Operación cesárea
Si es programada se sugiere realizarla por la mañana.
 Suspender la dosis de insulina previa a la cesárea (si la paciente la recibe).
 Mantener el aporte de dextrosa en el post operatorio hasta alimentación por vía oral.
 Se sugiere realizar profilaxis antibiótica.
MANEJO METABÓLICO EN EL PUERPERIO
· Dieta general.
· Suspensión de dosis de insulina (si la recibía durante el embarazo).
· Monitoreo glucémico 48 a 72 hs. post parto (durante internación):
· Paciente tratada sólo con dieta: 2 perfiles diarios.
· Paciente tratada con insulina: 4 a 6 perfiles diarios.
· Glucemia en ayunas < 100 mg/dl: normal 
· Glucemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dl: metabolismo de la glucemia alterado 
· Glucemia en ayunas ≥126 mg/dl o glucemia al azar ≥ 200 mg/dl: diabetes.
No utilizar anticonceptivos progestínicos.
Reclasificación a partir de sexta semana post parto a todas las pacientes que no se hayan clasificado como diabéticas en el puerperio inmediato.
RECLASIFICACIÓN POST PARTO
A partir de la sexta semana después del parto se realizará una P75 y las pacientes se clasificarán de acuerdo al siguiente esquema:
· Diabetes Mellitus: valor ≥ 200 mg/dl a las 2 hs.
· Alteración de la Tolerancia a la Glucosa: 140 a 199 mg/dl a las 2 hs.
· Metabolismo de la Glucosa Normal: <140 a las 2 hs
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO: Relacionado con la remodelación en la circulación entre la 5/6 semana. Las arterias espiraladas deben aumentar su flexibilidad. Amplio espectro que fluctua entre elevaciones leves de la TA e HTA severa con daño a órganos blanco, y gran morbilidad materno-fetal. 
Afecta a 1 de cada 9 embarazadas, y del 3 al 5 % se complica con PE. En HTA crónica, se rota del Enalapril (x efectos teratogénicos) al Labetalol. 
FACTORES DE RXModerados:
· Nuliparidad
· Historia familiar de PE
· Caracteristicas sociodemográficas
· Edad > 35 años
Graves:
· Historia de PE
· Multiparidad (por falta de fuerza para contraerse)
· HTA crónica, aunque no se correlaciona con la 
gesta, agrava el cuadro, ya puede haber daño renal. 
· Dbt tipo 1 y 2
· Enf renal 
· Desorden autoinmune
HTA CRÓNICA:
Se presenta antes de la semana 20 de embarazo y persiste hasta la semana 12 del puerperio. Cifras promedio: += 130/80, cifras previas antes del embarazo +=140/80
HTA GESTACIONAL:
Hta inducida a partir de la semana 20 sin criterios de presión elevada += 140/90, en 2 ocasiones separadas, con no más de 1 semana de diferencia, idealmente debe confirmarse con MAPA (Holter para TA). 
PREECLAMPSIA: Conjunto de alteraciones que produce un desorden multisistémico. En la semana 20 de gesta, las art espiraladas, deben remodelarse por el aumento del flujo sanguíneo, debido al requerimiento sanguíneo del feto a la madre, de no ocurrir esta remodelación y permanecer estrechas ante el aumento, genera resistencia y provoca la HTA. 
Temprana antes de las 34 semanas, tardía después de la sem 34, relacionada con el peor pronóstico materno-fetal. 
Clasificacion: Sin signos de severidad: la proteinuria severa (+ 5gm), no se utiliza más como signo, pero se asocia a resultados neonatales graves. Tampoco el edema en mmii es criterio de PE, ya que este edema lo da el peso del útero en las arterias ilíacas. Pero si lo es el edema en la cara. Se divide en 2
LEVE: 140/90 TA. Con proteinuria de 300mg/dl
GRAVE: TA >160/100, a los síntomas descriptos se suma 
· Proteinuria > 5gr. 
· TA: >= 160/100 mmHg, injuria renal aguda y aumento de la creatinina > 1.1 o el doble de su valor basal (0.6 a 1.1 mg/dl)
· Síntomas de SNC: Escotomas centellantes y cefalea persistente, visión borrosa. 
· Injuria renal, aumento de la creatinina. Dolor abdominal en cuadrante derecho relacionado con injuria renal, manifestado además por náuseas y vómitos. 
· GOT/TGP, aminotransferasas son las GOT (transaminasa glutámico-oxalacética) y GPT (glutamato-piruvato transaminasa). Estas enzimas están presentes en varias células de nuestro cuerpo y se presentan en gran cantidad en los hepatocitos (células del hígado).
· Plaquetas < 100000 (valor normal 150000 a 400000 mcL)
· Complicacion: Edema pulmonar. La severidad del caso llevará al daño de órganos blanco. 
Cuando el valor llega a 160/100 debe medicarse, fármacos de primera línea: Labetalol (droga de elección), Hidralacina, Nifedipina (vasodilatador), alfametildopa (250mg/500mg c/8hs Aldomet) en combinación con Labetalol, de no disminuir el cuadro. 
La HTA gestacional está relacionado con el RCIU. Ante síntomas persistentes y no tratados, puede evolucionar a una Eclampsia.
TRATAMIENTO DE LA PE: NACIMIENTO DEL BEBE – interrupción del embarazo, ante casos graves (mortalidad materna)
· Ante Dx de PE, se recetará medicación antihipertensiva: Lavetalol, Nifedipina, Alfametildopa, Hidralacina. 
· Pte con signos de severidad, y valores de TA medidos leves, conducta expectante con monitoreo materno-fetal hasta las 37 semanas. La TA debe controlarse hasta las 72hs después del parto, y citarse a controlen 7-10 días, para retirar medicación. 
· Administración de So4Mg para neuroprotección fetal y gestante, SEMANA 32 A 34. Además, se recetará su administración ante prevención de Eclampsia, para evitar convulsiones.
SULFATO DE MAGNESIO: Neuroprotección fetal. Antes de la dosificación se debe colocar sonda vesical. 
DOSIS DE ATAQUE: 4 o 5gr diluídos en 100ml de Dextrosa al 5% a pasar en 10min x BIC. Valorar signos de toxicidad. 
DOSIS DE MANTENIMIENTO: 20gr diluídos de So4Mg (16 ampollas) en 500ml de dextrosa 5% a pasar en 48-72hs en BIC. VACIAR APROX 100ML EL BAXTER PARA AGREGAR EL SULFATO. Las 48-72 hs servirán para administrar la MP (si está // 24 y 34 sem)
Bandeja: - Elementos para la SV. 
-	Vía de gran calibre >18 F. 
-	Baxter de 100 y de 500ml. 
-	Control de TA. 
-	Ampolla de gluconato de Calcio (1gr) con jeringa en bolo, de existir toxicidad (oligoanuria < 100ml de orina, depresión respiratoria – 16 rx´, y baja de FC, Somnolencia, hiporreflexia, hipotensión arterial, hipocalcemia. No cargar jeringa. Control de TA, con obstetra presente. 
•	Se indicará maduración pulmonar, dependiendo de la semana de gestación. 
•	Ante convulsión, evitar lesiones, lateralización del lado izq, O2 y So4Mg
· Estudios al feto: monitoreo fetal, ecografía en busca de RCIU. Evidencia de alteraciones en la circulación con Eco Doppler. 
· Cuando la alteración que se desarrolla en el embarazo, pone en Rx la vida materna y fetal, se tendré en cuanta la interrupción, teniendo en cuanta la MP y EG. 
ECLAMPSIA
Convulsiones en el embarazo con PE, sin otra causa identificable descartándose traumatismo craneocefálico o epilepsia, un 44% ocurre en el puerperio. Más del 90% ocurre luego de las 28 semanas. Puede ocurrir en el puerperio. 
COMPLICACIONES DE LA HTA
PREECLAMPSIA SEVERA CON SME DE HELP
Complicación multisistémica caracterizada por hemolisis, elevación de enzimas hepáticas, y trombocitopenia o plaquetopenia. Por lo gral inicia en el 3 trimestre, pico de máxima incidencia // las semanas 27 y 37, solo el 10% se manifiesta antes de la 27 semana. Originado desde la alteración del hígado, daño a órganos blanco (1ero riñon, 2do cerebro, 3ero hígado falla hepática con el sme de Help). Se detecta con laboratorio. Será atendida en CI, debido a la gravedad del cuadro. Eco hepática y tto. conservador, dirigido a la disminución de la TA.
HTA CON PE SOBREIMPUESTA (cuadro de mayor gravedad, con alta mortalidad)
Pte, con un daño renal y de la vasculatura con HTA crónica conocida, que despúes de la semana 20 sufre un incremento de la TA resistente al tto. antihipertensivo, y/o aumento de la proteinuria, que aumentará aún más con la HTA de la gestación.
CUIDADOS
· Mostrar interés en la pte. Hacer preguntas, o utilizar frases que la animen a expresar sentimientos (culpa, ansiedad, tristeza, ira)
· Control de la TA y FCF cada 4hs, dependiendo de la gravedad puede ser cada 2hs. Y control de FCF por turno. 
· Control estricto de diuresis, pte con sonda a b/c.
· Control de proteinuria por Multistick. Observación de valores de laboratorio.
· Mantener ambiente con baja estimulación audio-visual, la misma debe estar tranquila. Se valorará la situación familiar. Restringir visitas. 
· Admin de fármacos según indicación médica tanto antiHTA como So4Mg, MP.
 
· Ante indicación de So4Mg, controlar exhaustivamente FR puede presentar bradipnea que la lleve a un paro respiratorio, FC y TA en dosis de ataque. Preparada ampolla de Gluconato de Calcio. 
· Colocación de sonda Foley a B/C por plan de diuresis. 
· Control de reflejos patelares, contracción involuntaria del músculo cuádriceps femoral, y por ende la extensión de la pierna, como respuesta ante un estímulo. La desaparición de reflejo rotuliano o patelar son signos premonitorios de intoxicación por magnesio. El uso de sulfato de magnesio se debe controlar con valoración clínica de frecuencia respiratoria, reflejo rotuliano, diuresis. El sulfato de magnesio no es hipotensor.
· En RN de madres que han recibido esta medicación se debe vigilar la potencial presencia de depresión cardiorespiratoria o neuromuscular.
Al alumbrarse la placenta, se observa la mejoría y la normalización de la TA, en la mayoría de los casos. 
SUFRIMIENTO FETAL
Estado en que, por un disturbio fisiopatológico, se encuentra reducido el aporte nutricional de la madre al feto, a través de la placenta; este déficit es representado por hipoxia y acidosis. La cantidad de oxigeno es insuficiente, para mantener las funciones vitales de la célula, por lo tanto, ésta muere. La cantidad de células que mueren depende de la duración e intensidad de la hipoxia. La esencia del sufrimiento fetal es la hipoxia celular. Disminución de los nutrientes de la madre al feto. Muchas veces relacionado por defectos de la placenta, ya que une la circulación materna con la fetal. Falta de remodelación de las arterias espiraladas en la sem 20. 
Fisiopatología
Cuando disminuye el aporte de oxígeno en los tejidos fetales, disminuye el metabolismo de glucosa necesario para la energía celular. Si la hipoxia perdura o se agrava, la célula deja de ser capaz de mantener los requerimientos básicos y la célula muere. Para aprovechar al máximo el poco oxígeno disponible, el feto responde redirigiendo la circulación a los órganos vitales como el corazón y el cerebro. Según el tiempo que sufra hipoxia, serán las funciones alteradas en el feto. 
El empeoramiento de la hipoxia intestinal causa un aumento de la motilidad y consecuente liberación de meconio al líquido amniótico, uno de los signos indirectos de hipoxia fetal. La degradación anaeróbica de la glucosa causa un exceso de base seguido de una acidosis metabólica.
Durante las contracciones uterinas, el aporte circulatorio del espacio intervelloso disminuye y por ello desciende el aporte de oxígeno. Cuando las contracciones se vuelven duraderas y frecuentes, aparece la hipoxemia que conlleva a alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal. Si el feto ya tiene SF, durante las contracciones será aún más perjudicial. 
Clasificación
· Sufrimiento Fetal Crónico
Se manifiesta en el feto por un retraso en el crecimiento, por la disminución del peso, por posible aparición de trastornos neurológicos, retraso mental, ocasionado por oxigenación inadecuada y prolongada. Puede evidenciarse durante el embarazo mediante la ecografía. Suelen nacer con el unto sebáceo teñido de verde. Al nacer, de evidenciarse meconio, será fluido.
Si la mujer cursa anemia, la madre deberá tomar hierro, y en casos graves recibir transfusiones. 
· Sufrimiento Fetal Agudo (durante trabajo de parto)
Estado crítico secundario, que produce modificaciones químicas y hemodinámicas, manifestadas por hipoxia, hipercapnia, desequilibrio acido- básico, alteraciones de la FCF y aparición ocasional de meconio en líquido amniótico. 
El feto, durante el trabajo de parto normal, está sometido a la agresión que representan las contracciones uterinas. Las contracciones uterinas comprimen los vasos sanguíneos intramiometrales, con la consecuente disminución de oxígeno a la placenta; 
Cuando el trabajo de parto se complica por alguna alteración que ocasione SF, este se manifiesta por cambios en la FC. La característica del líquido meconial: puré de arvejas. 
La hipercontractilidad del útero, puede provocar bradicardia y taquicardia en el feto. 
Signos y síntomas del SF
· Disminución del movimiento fetal sentido por la madre
· La aparición de meconio en el líquido amniótico
· Signos observables en el monitoreo (disminución de la FC, monitoreo no reactivo: contracciones no efectivas)
· Un aumento o disminución de la frecuencia cardíaca fetal (taquicardia o bradicardia), especialmente durante y después de una contracción uterina
· Disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal (DIP II)
· Señales bioquímicas, evaluadas por la toma de una pequeña muestra de sangre del bebé a través del cuello uterino abierto en el trabajo de parto (estudio invasivo)
· Acidosis fetal (se evidencia al nacer, ej. Hipotónico, sin esfuerzo respiratorio, se le realizarátoma de gases arteriales).
· Niveles elevados de lactato en sangre fetal, que indica que el bebé tiene una acidosis láctica
Diagnóstico del SF
El diagnóstico del SFA es de presunción clínica con la sospecha de hipoxia, fundamentado en una alteración a nivel de la monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal y certeza neonatológica se realiza mediante el nacimiento de un niño con elementos de asfixia perinatal. Cuando se examina la FCF, pueden apreciarse caídas transitorias de la frecuencia.
El niño nacerá cianótico, hipotónico, sin esfuerzo respiratorio (si respira o no respira), (normal: más de 40 cx´) Si el bebé no está encajado y se evidencia la caída abrupta de la FCF, se realizará una cesárea. 
DIP “La caída transitoria de la FCF, causada por las contracciones uterinas”
Tipos de Dips 
· Dip I (considerado normal)
Caída transitoria de la FCF, que sucede simultáneamente a la contracción uterina, y el punto más bajo de esa caída coincide con el punto medio de la contracción, recuperándose dicha frecuencia al término de la contracción en un lapso no mayor de 18 segundos. Este tipo de dip no corresponde a hipoxia o SF, más bien se piensa que se produce por una compresión cefálica acentuada.
· Dip II (patológico)
Caída transitoria de la FCF, durante o fuera de la contracción uterina, llegando su punto más bajo con un retardo entre 18 y 50 segundos en relación a la misma contracción. Se piensa que estos dips están ocasionados por hipoxia fetal causada por la disminución del intercambio feto- materno a nivel del espacio intervelloso. También podría originarse el dip tipo II por una insuficiencia circulatoria del miocardio fetal.
La bradicardia fetal constante y la arritmia cardíaca se debe a la repetición del dip II, porque cuando el latido fetal está en fase de recuperarse de un dip, ya se está presentando el siguiente y así sucesivamente.
· Dip de cordón, pinzamiento de cordón. Se presiona el cordón y comienza a evidenciarse la caída de la FCF. 
Detección del sufrimiento fetal agudo en el trabajo de parto
La auscultación sistemática y ordenada de la FCF nos puede ofrecer los primeros datos de SF en el trabajo de parto. La auscultación se debe practicar inicialmente entre dos contracciones, luego durante la contracción e inmediatamente después de la contracción, 10 a 15 segundos en cada toma, se puede utilizar el estetoscopia de Pinard o amplificador de latidos fetales.
Tratamiento - Estará destinado a corregir las alteraciones del intercambio feto materno.
· Control de contracciones
· Corregir la anemia durante el embarazo
· Colocación de la gestante en decúbito lateral izquierdo
· Vigilar efectos de la analgesia/ anestesia, al momento de la peridural, los opioides producen disminución de la respuesta ventilatoria. (Fentanilo + Duracaine) en la pos anestesia, se lateraliza a la pte del lado izq., ya que se espera una pequeña caída cardíaca fetal. Las horas de ayuno prolongadas puede producir también una bajada de la FCF, se administrará glucosado. De no revertir, se decidirá por la cesárea. 
· Administración de oxígeno puro a la madre produce un aumento de PO2 en los tejidos fetales. Se le recomienda que inhale y exhale lentamente, con dientes apretados. 
Cuando el sufrimiento fetal NO se corrige se decidirá extraer al feto. El SFA = Shock, 
Cuidados de Enfermería
· Control de conciencia y constantes vitales maternas
· Control de FCF fetal y dinámica de las contracciones (aunque no sea trabajo de enfermería debemos conocer las alarmas)
· Lateralización de la paciente del lado izq. Ante la caída de la FCF y verificar si revierte. 
· Valorar sintomatología de la gestante (movimientos fetales, dolor)
· Valorar altura uterina y tono uterino
· Administrar oxígeno, según indicación (al identificar la caída de la FCF, podemos administrar bajas cantidades de flujo sin indicación y llamar al médico)
· Comunicación efectiva y terapéutica con la paciente, disminuir el estrés
· Colocación de vía periférica, administración de líquidos, según indicación
· Evaluar todos los resultados del laboratorio y grupo y factor (isoinmunización y en caso de necesitar transfundirla)
· Preparar a la paciente para una posible cesárea 
· Avisar a Neonatología, alguien del equipo debe dar aviso, para que se preparen para un niño pretermino o deprimido. 
HIPEREMESIS GRAVÍDICA
Enfermedades relacionadas con el aparato digestivo - VOMITOS OCACIONADOS POR ENFERMEDADES ASOCIADAS A LA GESTACIÓN COMO LAS HEPATOPATIAS GRAVÍDICAS Y LA PREECLAMPSIA
· VÓMITOS SIMPLES (EMESIS GRAVIDICA)
· VOMITOS GRAVES O INCOHERCIBLES (HIPEREMESIS GRAVIDICA)
Dos formas de vómitos asociados a la gestación que se deben diferenciar en los estados de nauseas y vómito que son provocados por enfermedades independientes a la gestación.
Vomito simple (emesis gravídica), son característicos de las primeras etapas de la gestación (6 y 16 semanas aprox.) presentes en el 50% de los casos, resolviéndose rápidamente ya que son leves y pasajeros. Es un trastorno relativamente raro y consistente en la aparición de vómitos y nauseas excesivos asociados al embarazo.
Al principio puede ser leve, pero la hiperemesis verdadera puede progresar hasta el punto de que la mujer no sólo vomita todo lo que come, sino que también sufre nauseas y arcadas entre las comidas. (primeras semanas de la gestación)
HIPEREMESIS GRAVIDICA – Consecuencias
· Trastornos hidroelectrolíticos
· Deficiencias nutricionales por defit y cetosis
· Trastornos neurológicos
· Lesión hepática
· Lesión renal
· Hemorragias de retinas
Etiología
DESCONOCIDA. Aunque la causa exacta de la hiperemesis se desconoce, podría intervenir el aumento de las concentraciones de hCG. Otras variables que se están investigando son una posible disfunción del eje hipofisario-suprarrenal, un incremento transitorio de la función tiroidea.
· Presencia de helicobacter pylori 
· factores psicológicos 
El cuadro clínico de la hiperemesis comienza con deshidratación, que provoca un desequilibrio hidroelectrolítico con alcalosis por pérdida de ácido clorhídrico. También pueden producirse hipovolemia, hipotensión, taquicardia, aumento del hematócrito y del nitrógeno ureico en sangre (BUN) y disminución de la diuresis.
Sin tratamiento, puede evolucionar hacia la acidosis metabólica. La gran pérdida de potasio puede afectar a la función cardíaca. 
La falta de alimento produce atonía muscular y graves carencias de proteínas y vitaminas. Como consecuencia puede evolucionar hacia la muerte del embrión o del feto, y la mujer puede fallecer o sufrir cambios metabólicos irreversibles.
Tratamiento - Inicial de ataque:
· Internación y reposo absoluto
· Restricción de la ingesta por al menos 48hs
· Reposición hidroelectrolítica. No superar los 2500 ml alternados de soluciones isotónicas
· Balance riguroso, estricto
· Reponer electrolitos
· ECG
· Antieméticos parenterales: clorhidrato de prometazina, Metoclopramida Clorhidrato, ondansetron en el primer trimestre.
Tratamiento de sostén: Después de 48 hs debe continuar internada.
· Pasar gradualmente a la deambulación controlada.
· Dieta blanda y fraccionada predominantemente salada
· Control de peso
· Soporte psicológico
PLAN DE CUIDADOS
Valorar periódicamente la cantidad y las características de todos los vómitos, los aportes y excretas, la frecuencia cardíaca fetal, los signos de hemorragia o ictericia, el estado emocional de la mujer.
DIAGNOSTICO
Trastorno de la nutrición: inferior a las necesidades del organismo, relacionado con los vómitos persistentes. Miedo, relacionado con los efectos de la hiperémesis sobre el bienestar del feto.
ACCIDENTES QUE PUEDEN PRODUCIRSE DURANTE EL PARTO
RUPTURA UTERINA
La ruptura uterina puede ser completa, cuando abarca todo el espesor de la pared uterina o incompleta (si abarca sólo de 1 a 2 capas de pared). Puede ser total, cuando abarca segmento y cuello uterino o parcial, cuando abarca uno de los dos segmentos. La ruptura uterina más frecuente es la parcial y completa, especialmente a nivel del segmento uterino.
CAUSAS DE RUPTURA UTERINA
· Espontánea