RESUMEN ACADEMICO OBSTETRICIA - DR JAIME TORRES

Vista previa del material en texto

Dr. Jaime Torres Arias
GRUPO QXMEDIC
 RESUMEN OBSTETRICIA
E N A M 2 0 2 1
1.1 Desarrollo ovular
1.2 Periodos de desarrollo del ser humano 
1.3 Teratogénesis
1.4 Diagnóstico del embarazo 
1.5 Cambios fisiológicos del embarazo
1.6 Hormonas en la gestación
1.7 Anexos fetales
ÍN
D
IC
E
UNIDAD 01. FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO 01
06
07
14
17
2.1 Requerimiento calórico 
2.2 Minerales y vitaminas
2.3 Ganancia ponderal
UNIDAD 02. NUTRICIÓN EN EL EMBARAZO
3.1 Control prenatal
3.2 Factores de riesgo obstétrico
3.3 Propedéutica obstétrica
3.4 Exploración abdominal
3.5 Diámetros fetales
3.6 Pelvimetría
3.7 Diagnóstico de cromosomopatías
3.8 Amniocentesis tardía
3.9 Ecografía obstétrica
3.10 Monitoreo fetal 
UNIDAD 03. EVALUACIÓN GESTACIONAL
4.1 Fisiología y periodos
4.2 Dilatación y movimientos cardinales
4.3 Expulsivo
4.4 Alumbramiento
UNIDAD 04. PARTO EUTÓCICO
5.1 Generalidades
5.2 Distocias mecánicas
5.3 Distocias pélvicas
5.4 Distocias fetales
5.5 Inducción de trabajo de parto
UNIDAD 05. PARTO DISTÓCICO
6.1 VIH y gestación
6.2 TBC y gestación
6.3 Diabetes gestacional
UNIDAD 06. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DEL EMBARAZO
7.1 Corioamnionitis
7.2 Infección de tracto urinario
7.3 Endometritis puerperal
7.4 Mastitis puerperal
UNIDAD 07. INFECCIONES EN OBSTETRICIA
8.1 Oligohidramnios
8.2 Polihidramnios
8.3 Embolismo de líquido amniótico
UNIDAD 08. PATOLOGÍA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO
UNIDAD 11. HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
UNIDAD 12. MUERTE MATERNA
UNIDAD 13. FÁRMACOS Y TÓXICOS
UNIDAD 09. COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
10.1 Hipertensión crónica
10.2 Hipertensión gestacional
10.3 Preeclampsia
UNIDAD 10. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
20
22
24
25
31
33
41
42
6.1 VIH y gestación
6.2 TBC y gestación
6.3 Diabetes gestacional
UNIDAD 06. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DEL EMBARAZO
7.1 Corioamnionitis
7.2 Infección de tracto urinario
7.3 Endometritis puerperal
7.4 Mastitis puerperal
UNIDAD 07. INFECCIONES EN OBSTETRICIA
8.1 Oligohidramnios
8.2 Polihidramnios
8.3 Embolismo de líquido amniótico
UNIDAD 08. PATOLOGÍA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO
UNIDAD 11. HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
UNIDAD 12. MUERTE MATERNA
UNIDAD 13. FÁRMACOS Y TÓXICOS
UNIDAD 09. COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
10.1 Hipertensión crónica
10.2 Hipertensión gestacional
10.3 Preeclampsia
UNIDAD 10. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
20
22
24
25
31
33
41
42
6.1 VIH y gestación
6.2 TBC y gestación
6.3 Diabetes gestacional
ÍN
D
IC
E
UNIDAD 06. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DEL EMBARAZO
7.1 Corioamnionitis
7.2 Infección de tracto urinario
7.3 Endometritis puerperal
7.4 Mastitis puerperal
UNIDAD 07. INFECCIONES EN OBSTETRICIA
8.1 Oligohidramnios
8.2 Polihidramnios
8.3 Embolismo de líquido amniótico
UNIDAD 08. PATOLOGÍA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO
11. 1 Primera mitad del embarazo (I trimestre)
11.2 Segunda mitad del embarazo (III trimestre)
11.3 Hemorragia posparto
UNIDAD 11. HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
UNIDAD 12. MUERTE MATERNA
UNIDAD 13. FÁRMACOS Y TÓXICOS
9.1 Hiperémesis gravídica
9.2 Anemia y gestación
9.3 Parto pretérmino
9.4 Embarazo prolongado
9.5 Gestación múltiple
9.6 Ruptura prematura de membranas
9.7 Restricción de crecimiento intrauterino
9.8 Isoinmunización RH 
UNIDAD 09. COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
10.1 Hipertensión crónica
10.2 Hipertensión gestacional
10.3 Preeclampsia
UNIDAD 10. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
6.1 VIH y gestación
6.2 TBC y gestación
6.3 Diabetes gestacional
ÍN
D
IC
E
UNIDAD 06. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DEL EMBARAZO
7.1 Corioamnionitis
7.2 Infección de tracto urinario
7.3 Endometritis puerperal
7.4 Mastitis puerperal
UNIDAD 07. INFECCIONES EN OBSTETRICIA
8.1 Oligohidramnios
8.2 Polihidramnios
8.3 Embolismo de líquido amniótico
UNIDAD 08. PATOLOGÍA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO
11. 1 Primera mitad del embarazo (I trimestre)
11.2 Segunda mitad del embarazo (III trimestre)
11.3 Hemorragia posparto
UNIDAD 11. HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
UNIDAD 12. MUERTE MATERNA
UNIDAD 13. FÁRMACOS Y TÓXICOS
9.1 Hiperémesis gravídica
9.2 Anemia y gestación
9.3 Parto pretérmino
9.4 Embarazo prolongado
9.5 Gestación múltiple
9.6 Ruptura prematura de membranas
9.7 Restricción de crecimiento intrauterino
9.8 Isoinmunización RH 
UNIDAD 09. COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
10.1 Hipertensión crónica
10.2 Hipertensión gestacional
10.3 Preeclampsia
UNIDAD 10. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
ÍN
D
IC
E
6.1 VIH y gestación
6.2 TBC y gestación
6.3 Diabetes gestacional
UNIDAD 06. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DEL EMBARAZO
7.1 Corioamnionitis
7.2 Infección de tracto urinario
7.3 Endometritis puerperal
7.4 Mastitis puerperal
UNIDAD 07. INFECCIONES EN OBSTETRICIA
8.1 Oligohidramnios
8.2 Polihidramnios
8.3 Embolismo de líquido amniótico
UNIDAD 08. PATOLOGÍA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO
UNIDAD 11. HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
UNIDAD 12. MUERTE MATERNA
UNIDAD 13. FÁRMACOS Y TÓXICOS
UNIDAD 09. COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
10.1 Hipertensión crónica
10.2 Hipertensión gestacional
10.3 Preeclampsia
UNIDAD 10. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
20
22
24
25
31
33
41
42
6.1 VIH y gestación
6.2 TBC y gestación
6.3 Diabetes gestacional
ÍN
D
IC
E
UNIDAD 06. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DEL EMBARAZO
7.1 Corioamnionitis
7.2 Infección de tracto urinario
7.3 Endometritis puerperal
7.4 Mastitis puerperal
UNIDAD 07. INFECCIONES EN OBSTETRICIA
8.1 Oligohidramnios
8.2 Polihidramnios
8.3 Embolismo de líquido amniótico
UNIDAD 08. PATOLOGÍA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO
11. 1 Primera mitad del embarazo (I trimestre)
11.2 Segunda mitad del embarazo (III trimestre)
11.3 Hemorragia posparto
UNIDAD 11. HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
UNIDAD 12. MUERTE MATERNA
UNIDAD 13. FÁRMACOS Y TÓXICOS
9.1 Hiperémesis gravídica
9.2 Anemia y gestación
9.3 Parto pretérmino
9.4 Embarazo prolongado
9.5 Gestación múltiple
9.6 Ruptura prematura de membranas
9.7 Restricción de crecimiento intrauterino
9.8 Isoinmunización RH 
UNIDAD 09. COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
10.1 Hipertensión crónica
10.2 Hipertensión gestacional
10.3 Preeclampsia
UNIDAD 10. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
6.1 VIH y gestación
6.2 TBC y gestación
6.3 Diabetes gestacional
ÍN
D
IC
E
UNIDAD 06. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DEL EMBARAZO
7.1 Corioamnionitis
7.2 Infección de tracto urinario
7.3 Endometritis puerperal
7.4 Mastitis puerperal
UNIDAD 07. INFECCIONES EN OBSTETRICIA
8.1 Oligohidramnios
8.2 Polihidramnios
8.3 Embolismo de líquido amniótico
UNIDAD 08. PATOLOGÍA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO
11. 1 Primera mitad del embarazo (I trimestre)
11.2 Segunda mitad del embarazo (III trimestre)
11.3 Hemorragia posparto
UNIDAD 11. HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
UNIDAD 12. MUERTE MATERNA
UNIDAD 13. FÁRMACOS Y TÓXICOS
9.1 Hiperémesis gravídica
9.2 Anemia y gestación
9.3 Parto pretérmino
9.4 Embarazo prolongado
9.5 Gestación múltiple
9.6 Ruptura prematura de membranas
9.7 Restricción de crecimiento intrauterino
9.8 Isoinmunización RH 
UNIDAD 09. COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
10.1 Hipertensión crónica
10.2 Hipertensión gestacional
10.3 Preeclampsia
UNIDAD 10. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
ÍN
D
IC
E
ÍN
D
IC
E
 
 
1 
 
 
 ENAM 2021 Dr. Jaime Torres 
UNIDAD 01. FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO 
 
1.1. DESARROLLO OVULAR 
 
Fecundación: Se produce en la ampolla o tercio 
externo de la trompa de Falopio. Presenta una 
duración de 24 horas. Comprende tres etapas: 
A B C 
 
• Penetración de la corona radiada (A) 
• Penetración de la zona pelúcida (B) 
• Formación de los pronúcleos (C) 
 
Tras la fusión de 
pronúcleos, se restablece 
la carga genética diploide 
(2n), duplicándose el ADN, 
lo cual da lugar a la 
formación del cigoto. Se 
intensifica el metabolismo 
oxidativo por aumento de la necesidad de oxígeno y 
su consumo (ENAM 2014). 
 
1.2. PERIODOS DE DESARROLLO DEL 
SER HUMANO 
 
Preembrionario (0-2 semanas): Empieza una 
replicación celular intensa (ENAM 2008) que forma la 
mórula (16 a 32 células),luego el blastocisto, en cuyo 
estadío se produce la implantación sobre la decidua 
(endometrio secretor) del fondo uterino. 
 
Embrionario (3-8 semanas): Periodo de 
diferenciación porque surge la organogénesis 
(morfogénesis). El sistema cardiovascular es el 
primero en formarse. 
 
Fetal (9-40 semanas): Periodo de maduración de 
los procesos fisiológicos y el crecimiento fetal. Se 
observa un aumento de talla en las semanas 10 a 28. 
En el III trimestre, predomina el aumento de peso. 
 
 
1.3. TERATOGÉNESIS 
 
Malformación: Anomalía estructural que afecta el 
inicio de la formación del órgano (embriogénesis). 
Ejemplo: los defectos del tubo neural (anencefalia, 
encefalocele, espina bífida) se producen a la 4.a 
semana. 
 
Disrupción: Anomalía durante el proceso de 
formación. Ejemplo: bridas amnióticas. 
 
Deformación: Alteración al final del desarrollo 
(fetogénesis). Ejemplo: pie zambo (equino varo). 
 
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
 
 
2 
 
 
 ENAM 2021 Dr. Jaime Torres 
Tipos de defectos congénitos 
a) malformación, b) deformación, c) disrupción por 
un problema vascular 
 
1.4. DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO 
 
Presuntivo: Síntomas inespecíficos como náuseas y 
vómitos (50 % de los embarazos), somnolencia, 
irritabilidad o poliaquiuria, así como los signos 
clínicos en la glándula mamaria y piel (cloasma, 
estrías, la línea bruna, mastodinea). 
 
cloasma gravídico Línea bruna 
 
Probable: Amenorrea secundaria, test de embarazo 
positivo en sangre u orina (beta HCG es la prueba 
más precoz para el diagnóstico del embarazo) (ENAM 
2008-B). El agrandamiento uterino también es signo 
probable, se coloca al borde superior del pubis a las 
9 semanas (ENAM EXTRA 2020) ,se vuelve extrapélvico 
a las 12 semanas, alcanza el ombligo a las 20 
semanas. Cambios genitales, como la coloración 
violácea de paredes vaginales (Chadwick) (ENAM 
2007), cérvix blando (Goddell), cuerpo uterino blando 
(Hegar), fácil flexión del cuerpo sobre el cérvix (Mac 
Donald), ocupación de fondo de saco lateral (Noble 
Budín), peloteo y contracciones falsas (Braxton-
Hick), además de percepción de movimientos fetales 
por parte de la madre (a partir de las 20 semanas en 
multíparas y 22 semanas en nulíparas). 
Leucorrea fisiológica blanquecina, fluido secundario 
a cambios hormonales. 
 
Agrandamiento del útero 
 
Certeza: La ecografía transvaginal es la prueba 
confirmatoria de embarazo. A las 4.5 semanas, se 
observa saco gestacional; a las 5 semanas, se 
encuentra embrión, y a las 6 semanas es posible 
auscultar los latidos cardiacos fetales con el doppler. 
 
 
Ecografía de I trimestre confirmando un embarazo 
eutópico y viable 
 
 
 
8
12
16
20
26
32
36
40
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
 
 
3 
 
 
 ENAM 2021 Dr. Jaime Torres 
1.5. CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL 
EMBARAZO 
 
Locales: El tamaño del útero aumenta cinco veces 
más su tamaño (de 7 cm a 35 cm), el peso 20 veces 
(50 gr a 1 000 gr) y la capacidad, 1 000 veces (de 5 ml 
a 5 L). En el cuello uterino, se observa hipertrofia e 
hiperplasia de las glándulas. 
 
Sistémicos: Principales cambios: 
 
A. Sistema cardiovascular 
Aumenta la frecuencia cardiaca (10 latidos/min) y el 
volumen sistólico, por lo cual se incrementa el gasto 
cardiaco (+40 a 50 %), sobre todo en el segundo 
trimestre; en contraste, la presión arterial baja (-
35 %) en los dos primeros trimestres al disminuir la 
resistencia vascular periférica (-20 %). En el III 
trimestre, el eje del corazón se amplía y desvía hacia 
la izquierda; se puede auscultar soplo sistólico 
multifocal. A partir de las 20 semanas, el útero 
grávido comprime la aorta y la vena cava inferior, 
produciendo edema de pies. 
 
B. Sistema respiratorio 
Entre los cambios anatómicos, el diafragma se eleva 
hasta 4 cm. En la parte fisiológica, aumenta el 
volumen tidal o corriente (+45 %) por 
hiperventilación (1 a 2 respiraciones/minuto), con lo 
cual baja la presión arterial del CO₂ y aumento del pH 
(alcalosis respiratoria). El volumen residual 
disminuye (-15 %). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
No Gestante Gestante 
 
TV: Volumen tidal, RV: Volumen residual, ERV: 
Volumen de reserva espiratoria, IRV: Volumen de 
reserva inspiratoria, CV: Capacidad vital, TLC: 
capacidad pulmonar total 
 
C. Sistema hematológico 
Destaca la hemodilución fisiológica por el 
incremento del volumen plasmático (+ 45 %), el cual 
diluye el aumento del volumen eritrocitario (+ 33 %) 
(ENAM 2016), de manera que se observa más plasma 
que eritrocitos. Predomina un estado protrombótico 
por aumento de los diferentes factores de 
coagulación, principalmente el fibrinógeno (ENAM 
2003). En el caso de la serie blanca, existe una 
leucocitosis con neutrofilia, pero sin desviación 
izquierda. 
 
D. Sistema nefrourológico 
El riñón aumenta de tamaño (1 cm), así como el flujo 
plasmático renal y la tasa de filtración glomerular 
(+50 %). Se intensifica la depuración renal, con lo 
cual disminuyen, a nivel sérico, la creatinina, urea y 
ácido úrico. Se evidencia mayor estasis urinaria por 
dilatación del uréter y pelvis renal. 
 
 
 
 
Alexandra Espinoza
 
 
4 
 
 
 ENAM 2021 Dr. Jaime Torres 
E. Sistema digestivo 
Existe hipotonía del esfínter esofágico inferior, lo que 
produce pirosis, y, debido a la disminución del 
peristaltismo, existe estreñimiento. En el perfil 
hepático, aumentan los niveles de fosfatasa alcalina 
(duplica su valor), bajan la albúmina sérica y las 
proteínas totales. Los valores de transaminasas, 
bilirrubina y tiempo de protrombina deben 
mantenerse normales. 
 
F. Sistema endocrino 
Se advierte un incremento de las hormonas tiroideas 
(T4 Y T3), aunque su función se mantiene estable, ya 
que la fracción libre no varía en general debido al 
aumento de la globulina fijadora de tiroxina (TBG). La 
concentración sérica de la prolactina aumenta. 
 
1.6. HORMONAS EN LA GESTACIÓN 
 
Progesterona: Hormona más importante del 
embarazo. Prepara la decidua (endometrio secretor) 
para la implantación, baja la inmunidad celular 
(linfocito Th1) y aumenta la humoral (linfocito Th2); 
además, relaja el miometrio (tocolítico natural). 
 
Estrógenos: Destaca el aumento de estriol (E3) y la 
disminución del estradiol (E2) (reposo estrogénico). 
 
Gonadotropina coriónica humana (HCG): 
Hormona peptídica producida por el 
sincitiotrofoblasto producto de la implantación. La 
subunidad alfa tiene homología química con la FSH, 
LH y TSH; por eso, la subunidad beta es la específica 
y hace el diagnóstico más precoz de embarazo (8-9 
días post ovulación, 6-7 días post fecundación, 3.a 
semana en sangre o 5.a semana en orina con 
respecto a la FUR), duplica su valor cada 48 horas 
(vida media de 1.5 días). Su pico máximo de 
secreción se da entre las 10 a 12 semanas. 
 
Lactógeno placentario: Responsable del 
crecimiento fetal, favorece el paso de glucosa de la 
sangre materna a la circulación fetal e induce una 
Insulinorresistencia (ENAM 2017). 
 
 
Concentración de las hormonas durante el 
embarazo 
1.7. ANEXOS FETALES 
 
Placenta: Estructura 
formada a partir del 
trofoblasto. Está formada 
por la decidua basal de la 
madre y el corion frondoso 
del feto. Existe intercambio 
de sangre en el espaciointervelloso, por eso la placenta humana es 
hemocorial y la perfusión útero placentaria es de 500 
a 700 ml/min (15 % del gasto cardiaco). Su función es 
transportar sustancias como oxígeno y CO₂ por 
difusión simple; en cambio, la glucosa, por difusión 
facilitada en el caso de aminoácidos, hierro o calcio, 
y utilizan transporte activo debido al gasto de 
energía química (ATP) y macromoléculas, como la 
inmunoglobulina G; atraviesan la placenta por 
pinocitosis, lo cual representa una inmunidad pasiva 
natural (ENAM 2013). 
 
0
0
Estradio
l
Estr
ona
Est
rio
lP
ro
lac
tin
a
Pr
og
es
te
ro
na
G
o
n
a
d
o
tro
fin
a
 c
o
rió
n
ic
a
 
 
5 
 
 
 ENAM 2021 Dr. Jaime Torres 
Las células del trofoblasto; las cuales aparecen de 
color celeste en la figura, invaden la capa muscular 
de las arterias espirales reemplazándola por tejido 
fibroso. En primer lugar invaden la porción 
endometrial (1era oleada) y luego llegan hasta la 
parte miometrial (2da oleada), produciendo al final 
un vaso de gran calibre de alto flujo sanguíneo y baja 
resistencia vascular. 
 
 
Oleadas de placentación y remodelado vascular 
 
Cuando la placenta tiene lóbulos accesorios, se 
denomina placenta succenturiata como se muestra 
en la figura. 
 
 
Saco vitelino: Nutre al embrión en las primeras 
semanas. Produce alfa feto proteína (AFP). 
 
Líquido amniótico: En las primeras 20 semanas, 
constituye un ultrafiltrado del plasma materno 
(líquido isotónico); posteriormente, la fuente 
principal es la orina fetal (líquido hipotónico). 
El volumen tiene un carácter dinámico (1 litro a 
término con un pH de 7.4). Sus funciones son 
diversas: protección, crecimiento fetal simétrico, 
efecto antibacteriano, termorreguladora, papel 
primordial en el desarrollo del pulmón fetal 
(oligohidramnios precoz se asocia a hipoplasia 
pulmonar). 
 
Cordón umbilical: Formado por dos arterias 
(transportan CO₂) y una vena (transporta O2) 
rodeadas por la gelatina de Wharton (colágeno tipo 
IV y glicosaminoglicanos). En el adulto, la vena 
umbilical forma el ligamento de Teres o redondo del 
hígado. La presencia de una sola arteria umbilical se 
asocia hasta en un 10 a 15 % con malformaciones 
digestivas o génito-urinarias. 
 
 
El cordón umbilical presenta 2 arterias y una vena 
umbilical, donde la última transporta oxigeno de la 
sangre materna a la fetal. 
 
 
Corte transversal del cordón umbilical a la 
ecografía donde se evidencia el 
“Signo de Mickey Mouse” 
 
Alexandra Espinoza
 
 
6 
 
 
 ENAM 2021 Dr. Jaime Torres 
UNIDAD 02. NUTRICIÓN EN EL EMBARAZO 
2.1. REQUERIMIENTO CALÓRICO 
 
Durante la gestación, se debe aumentar 
aproximadamente 300 Kcal/d (II-III trimestre) y 500 
kcal/d adicionales durante la lactancia. 
 
2.2. MINERALES Y VITAMINAS 
 
En la gestante, los requerimientos de hierro 
elemental se incrementan a 60 mg/día (ENAM 2003). 
El suplemento se da a partir de las 14 semanas (1 
tableta de sulfato ferroso de 300 mg). En caso de 
carecer de control prenatal y acudir en el último 
trimestre (> 32 semanas), debe indicarse 120 mg/día 
de hierro elemental. El ácido fólico (B9) reduce en un 
50 a 70 % los defectos de tubo neural (DTN), como la 
espina bífida o meningocele (ENAM 2003/ENAM 2013). 
Su requerimiento es de 0.4 mg/día (400 ugr/día), 
mínimo un mes antes del embarazo y durante el 
primer trimestre. Cabe recordar que en pacientes de 
alto riesgo (embarazo anterior afecta con DTN) debe 
aumentarse la dosis a 4 mg/día y en casos de 
diabetes insulinodependiente o toma de 
antiepilépticos, se indica al menos 1 mg por día de 
ácido fólico. También aumentan las necesidades de 
calcio (1 000 a 1 300 mg por día) y vitamina D (800 
UI/día). Para el buen desarrollo de la glándula 
tiroides, la ingesta de yodo es 200 UI/día. 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.3. GANANCIA PONDERAL 
 
Durante toda la gestación, el aumento de peso debe 
ser de 11.5 a 16 Kg cuando se presenta un índice de 
masa corporal normal (IMC: 18-25) (ENAM 2005). 
 
IMC Ganancia total 
(Kg) 
Ganancia por 
semana en II y III 
trimestre 
 
<18.5 
 
12.7 - 18.2 
 
450 gr 
 
19- 25 
 
11.5 - 16 
 
450 gr 
 
25- 30 
 
6.8 - 11.5 
 
270 gr 
 
> 30 
 
5 - 9.1 
 
230 gr 
 
TABLA 1. Ganancia ponderal durante la gestación 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
 
 
7 
 
 
 ENAM 2021 Dr. Jaime Torres 
UNIDAD 03. EVALUACIÓN GESTACIONAL 
3.1. CONTROL PRENATAL 
 
Disminuye la mortalidad materna. Debe ser precoz, 
periódico e integral. En todo establecimiento de 
salud, según el nivel de complejidad, se brindará la 
atención prenatal reenfocada que considera el 
contexto físico, psicológico y social, con enfoque de 
género, identificando a las gestantes que tienen 
riesgo de violencia familiar, cuya complicación 
asociada es el aborto (ENAM 2017). También se tiene 
en cuenta la interculturalidad, como la práctica del 
parto vertical (ENAM 2015). En el primer control, 
algunos exámenes a considerar son los siguientes: 
proteínas en orina, hemoglobina, grupo y factor, 
glucosa en ayunas, examen de orina completo y 
urocultivo, VDRL, ELISA, toma de PAP y ecografía 
antes de las 14 semanas para determinar la edad 
gestacional, midiendo la longitud cráneo caudal. 
Según la norma técnica de salud en gestantes de bajo 
riesgo, se solicita cumplir como mínimo 6 controles. 
Conviene señalar que la OMS, en su último reporte, 
recomienda como mínimo 8 controles (ENAM 2005). En 
este modelo, se recomienda a las embarazadas tener 
su primer contacto a las 12 semanas de gestación; los 
contactos posteriores a las 20, 26, 30, 34, 36, 38 y 40 
semanas de gestación. La primera consulta debe ser 
no menor de 30 minutos y las siguientes, no menor 
de 15 minutos. Si existieran complicaciones, deben 
ser atendidas por un médico gineco-obstetra. 
3.2. FACTORES DE RIESGO OBSTÉTRICO 
 
Los estados de alerta (color amarillo en la ficha de 
control) se consideran factores de riesgo, tales como 
soltera, analfabetismo, antecedente de aborto, 
cesárea o parto pretérmino, factor Rh negativo, 
recién nacido de bajo peso. 
Otros factores indican seguimiento continuo (color 
rojo), como edades extremas <15 años o > 35 años, 
abortadora recurrente, dos o más cesáreas, factor Rh 
negativo sensibilizada, antecedente de hemorragia 
posparto, preeclampsia o eclampsia, cardiopatía, 
tuberculosis, infección por VIH. 
 
 
TABLA 2. Categorías de riesgo obstétrico 
 
PRINCIPALES CATEGORÍAS DE EMBARAZOS DE ALTO 
RIESGO 
 Materno 
 Diabetes 
 Hipertensión crónica 
 Cardíaco 
 Tiroides 
 Infección 
 
 Fetal 
 Anomalías estructurales 
 Anomalías cromosómicas 
 Síndromes genéticos 
 Múltiples gestaciones 
 Infección 
 
 Materno-Fetal 
 Trabajo prematuro 
 Ruptura prematura de membranas pretérmino 
 Insuficiencia cervical 
 Nacimiento de un niño muerto 
 Anormalidades de la placentación 
 Preeclampsia 
 Post término 
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
Alexandra EspinozaAlexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
 
 
8 
 
 
 ENAM 2021 Dr. Jaime Torres 
 
 
 
 
3.3. PROPEDÉUTICA OBSTÉTRICA 
 
Consignar la fórmula obstétrica G x P a b c d (x: 
número de gestaciones, incluida la actual; a: partos a 
término; b: partos pretérmino u óbito; c: aborto, 
mola o ectópico; d: número de hijos nacidos vivos). 
En embarazos dobles, se considera 1 gesta, 2 partos, 
en la mayoría de casos prematuros (ENAM 2017). Es 
importante calcular la fecha probable de parto (FPP) 
con la regla de NAEGLE (suma 7 días y resta 3 meses 
con respecto a la FUR), regla de Mac Donald para 
cálculo de la edad gestacional con respecto a la 
altura uterina (EG=8/7 AU). Entre las 20 y 34 
semanas, existe una buena correlación entre edad 
gestacional y altura uterina (ENAM 2009). Algunas 
patologías como oligohidramnios, óbito y RCIU 
producen una altura uterina menor (ENAM 2007). por 
el contrario, polihidramnios, macrosomía, embarazo 
múltiple, miomatosis uterina y mola producen una 
altura mayor a la edad gestacional 
 
Medición de la altura uterina 
 
3.4. EXPLORACIÓN ABDOMINAL 
 
La actitud fetal es la flexión. Comprende la situación 
(eje materno con respecto al fetal), presentación 
(polo fetal ubicado en la pelvis) y posición (dorso 
fetal con respecto al flanco materno. Cuando la 
situación es longitudinal, si es transversa, la cabeza 
del feto determina la posición; lo más frecuente es lo 
siguiente: LONGITUDINAL (situación), CEFÁLICO 
(presentación), IZQUIERDO (posición). 
 
 
 SPP: Longitudinal cefálico izquierdo 
 
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
 
 
9 
 
 
 ENAM 2021 Dr. Jaime Torres 
Las maniobras de Leopold determinan la actitud fetal 
a partir de las 26 semanas; la primera maniobra 
determina el fondo uterino; la segunda, la posición 
(ENAM 2019/ENAM 2014/ENAM 2012) ;la tercera, la 
presentación (ENAM 2004); y la cuarta, el 
encajamiento (diámetro biparietal que llega a las 
espinas ciáticas del estrecho medio de la pelvis). 
1 0 maniobra 2 0 maniobra 
3 0 maniobra 4 0 maniobra 
 
La variedad de posición cuando está cefálico 
(Vertex), está en función del punto de referencia que 
es el occipucio (fontanela menor o lambdoidea). La 
más frecuente es la occipito-iliaco izquierdo anterior 
(OIIA). En caso de presentación podálica, la 
referencia es el sacro y se debe tener en cuenta que 
las variedades anteriores registran los latidos fetales 
nítidos (ENAM 2006). 
 
Variedades de posición 
 
3.5. DIÁMETROS FETALES 
 
En el plano transversal, se advierten el diámetro 
biparietal (DBP=9.5cm), el diámetro biacromial 
(DBA=12cm) y el bitrocantérico (DBT=9.5cm); en el 
plano antero posterior, el diámetro occipitofrontal 
(OF =12cm), occipitomentoniano (OM =13.5cm, el de 
mayor medida en el feto) y suboccipitobregmático 
(SOB =9.5cm). 
 
Diámetros fetales 
 
3.6. PELVIMETRÍA 
 
A. En el estrecho superior, se determina el conjugado 
diagonal (promonto-subpúbico), cuya medida es de 
12 cm. A partir de este, se resta 1.5 cm para 
determinar el conjugado obstétrico (promonto-
retropúbico), que mide 10.5 cm.. En el estrecho 
medio, se aprecia el diámetro biciático o 
interespinoso (ENAM 2009), que mide 10.5 cm; y en la 
parte inferior, el diámetro bi-isquiático o 
intertuberoso, de 11 cm. 
B. 
C. 
 
 
 
 
 
 
 
Medición del conjugado diagonal 
OIIA OITI OIIP
OIDPOITDOIDA
O S
O P
13 cm13,5 cm
12 cm
9,
5 
cm
10
,5
 cm
9
,5
 c
m
SM
SN
M
F
F
B
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
 
 
10 
 
 
 ENAM 2021 Dr. Jaime Torres 
 
Estrecho superior de la pelvis y sus diámetros 
 
 
Estrecho medio e inferior de la pelvis 
3.7. DIAGNÓSTICO DE 
CROMOSOMOPATÍAS 
 
En gestantes mayores de 35 años, se solicitan 
pruebas de tamizaje, donde la ecografía destaca 
como la prueba más rentable. En el primer trimestre 
(10 a 14 semanas), existe la translucencia nucal 
(sensibilidad de 70 %), que es la más importante para 
síndrome de Down. Otros marcadores son el 
higroma quístico (síndrome de Turner) y la hipoplasia 
de hueso nasal. 
 
 
 
 
Medición de la translucencia nucal, principal 
marcador de cromosomopatía en el I trimestre 
(sensibilidad del 70 %) 
 
En el primer trimestre, con respecto a los 
marcadores bioquímicos, destacan PAPP-A (proteína 
plasmática asociada al embarazo) y beta HCG. Para 
confirmar, se solicitan pruebas invasivas, como la 
biopsia de vellosidades coriales (<12 semanas) o la 
amniocentesis precoz (> 12 semanas). 
NIVELES DE Β-HCGLIBRE Y PAPP-A EN SANGRE 
MATERNA EN CASO DE ANOMALÍA FETAL EN 
COMPARACIÓN CON FETOS EUPLOIDES 
Anomalía β-hCG libre PAPP-A 
Trisomía 21 ↑↑ ↓↓ 
Trisomías 13 y 18 ↓↓ ↓↓ 
Cromosomas sexuales Normal ↓ 
Triploidia materna ↑↑↑↑ ↓ 
Triploidia paterna ↓↓↓ ↓↓↓ 
 
TABLA 3. Niveles de β-hCGlibre y PAPP-A en sangre 
materna en caso de anomalía fetal 
 
Promonto- supre público
(Conjugado Anatómico)
 11 cm
Promonto- sub púbico
(Conjugado Diagonal)
 12 cm
Promonto- retro público
Conjugado Vera
Conjugado Obstétrico
 10.5 cm
“Tubérculo retro
púbico de Poitier”
 
 
11 
 
 
 ENAM 2021 Dr. Jaime Torres 
3.8. AMNIOCENTESIS TARDÍA 
 
Presenta varias indicaciones, como evaluar la 
madurez del pulmón fetal, ya que se podría hacer el 
test de Clements o pruebas bioquímicas como la 
presencia de fosfatidilglicerol (+sensibilidad), o la 
relación lecitina/esfingomielina (+especificidad) 
(ENAM 2018), cuyo valor +2 indica madurez pulmonar. 
Existen patologías que retrasan la madurez 
pulmonar, como la diabetes gestacional o la 
isoinmunización, y otras que la aceleran, como la 
preeclampsia, RCIU y RPM. 
 
3.9. ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA 
 
Se recomienda realizar 3 ecografías. En la del I 
trimestre (8-14 semanas), se confirman la gestación, 
la edad gestacional (LCC), la vitalidad del embrión 
(actividad cardiaca) (ENAM EXTRA 2020). 
 
 
Medición de la LCC en ecografía de I trimestre 
 
 
La ecografía del II trimestre (18-20 semanas) permite 
el diagnóstico morfológico (biometría fetal), 
importante para detectar malformaciones 
congénitas. 
 
 
SENSIBILIDAD DIAGNÓSTICA MEDIA DE LA ECOGRAFÍA 
PARA EL DIAGNÓSTICO DE ANOMALÍAS ANATÓMICAS 
Aparato Sensibilidad 
diagnóstica 
 Sistema nervioso central 88% 
 Corazón y grandes vasos 30% 
 Tórax 70% 
 Digestivo 54% 
 Urinario 88% 
 Faciales 18% 
 Esquelético 37% 
 Otras 56% 
TABLA 4. Sensibilidad diagnóstica media de la 
ecografía para el diagnóstico de anomalías 
anatómicas 
 
 
 
 
Defectos de tubo neural en ecografía de II 
trimestre (signo de cabeza de limón) 
 
 La ecografía del III trimestre (34-36 semanas) valora 
el crecimiento fetal (talla y peso), la localización de 
la placenta y el volumen del líquido amniótico. 
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
 
 
12 
 
 
 ENAM 2021 Dr. Jaime Torres 
 
Placenta en una ecografía de III trimestre3.10. MONITOREO FETAL 
 
 Para el diagnóstico de sufrimiento fetal, se cuenta 
con varias pruebas. Una de ellas es el autocontrol de 
movimientos fetales, un mínimo de 3 en una hora es 
indicador de bienestar fetal; otra prueba es el test no 
estresante (TNST), que evalúa la reactividad 
cardiaca, la frecuencia cardiaca fetal (120-160 lpm), 
la variabilidad (10-25 lpm) y las aceleraciones (2 en 
20 minutos). 
El test estresante o Posé, que evalúa la reserva de 
oxígeno placentario, actualmente sirve para 
determinar la vía del parto en un embarazo a 
término, el cual resulta positivo (anormal) cuando se 
observan DIP II (desaceleraciones tardías), lo que 
señala hipoxia fetal aguda, lo cual es indicación de 
cesárea (ENAM 2003). También, se aprecian las DIP I 
(desaceleraciones precoces), que es fisiológico por 
compresión de la cabeza fetal (ENAM 2013), y las DIP III 
(desaceleraciones variables), que se traduce en una 
compresión del cordón umbilical. El test de Manning 
o perfil biofísico fetal es un método basado en un 
sistema de puntuación a partir de las 30 semanas, 
que recoge 5 parámetros: latidos cardiacos fetales 
que se evalúan con TNST (primero en alterarse 
durante la hipoxia aguda), movimientos 
respiratorios, movimientos corporales, tono fetal 
(último en alterarse en la hipoxia fetal aguda y el 
primero en aparecer en la vida intrauterina a la 7.a 
semana) y volumen de líquido amniótico (se altera 
en hipoxia crónica) (ENAM 2003). 
 
VARIABLE DOS PUNTOS 
Test no estresante Reactivo 
Movimientos 
respiratorios 
1 o más episodios de movimientos 
respiratorios rítmicos durante 30 
segundos o más 
Movimiento fetal 3 o más movimientos discretos del 
cuerpo o de las extremidades en 30 
minutos 
Tono fetal 1 o más episodios de extensión de una 
extremidad fetal con retorno a la 
flexión o apertura o cierre de una mano 
Volumen de líquido 
amniótico 
Un solo bolsillo vertical máximo de 2 
cm o más 
TABLA 5. Perfil biofísico fetal 
 
 
INTERPRETACIÓN DE LA PUNTUACIÓN OBTENIDA Y 
PROPUESTA DE MANEJO 
Score Interpretación % Manejo 
10 /10 
8/10 
(LA normal) 
Normal 1/1.000 No intervención 
 
8/10 
(LA disminuido) 
Sospechar 
causas de 
oligoamnios 
89/1.000 Según edad 
gestacional: 
considerar 
finalización 
 
6/10 
(LA normal) 
Sospechar 
hipoxia 
Variable Repetir en 24 
horas 
 
6/10 
(LA disminuido) 
Posible 
hipoxia 
89/1.000 Si ≥ 37 s o 
madurez 
pulmonar 
finalizar; si no, 
repetir 4-6 
horas 
 
4/10 
Alta sospecha 
de hipoxia 
91/1.000 Finalización por 
criterio fetal 
 
2/10 
Muy alta 
sospecha de 
hipoxia 
125/1.000 Finalización por 
criterio fetal 
 
0/10 
Asfixia 600/1.000 Finalización por 
criterio fetal 
TABLA 6. Interpretación de la puntuación obtenida 
y propuesta de manejo 
 
 
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
 
 
13 
 
 
 ENAM 2021 Dr. Jaime Torres 
Según la ACOG, existen tres categorías: la categoría I 
es normal, se continúa con el embarazo; la categoría 
III es patológica, indica hipoxia fetal aguda, por lo que 
se debe dar término al embarazo por medio de 
cesárea (ENAM 2003); y la categoría II es 
indeterminada. 
 
TABLA 7. Sistema de interpretación de frecuencia 
cardíaca fetal (FCF) de tres niveles 
 
 El gold estándar para el diagnóstico de sufrimiento 
fetal agudo durante el parto es la microtomía de 
cuero cabelludo, que permite calcular el pH de la 
sangre fetal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
14 
 
 
 ENAM 2021 Dr. Jaime Torres 
UNIDAD 04. PARTO EUTÓCICO 
4.1. FISIOLOGÍA Y PERIODOS 
 
Las hormonas que estimulan la contracción uterina 
en el trabajo de parto son las siguientes: oxitocina 
(producida por el núcleo hipotalámico 
paraventricular), cortisol fetal y catecolaminas 
(receptores alfa adrenérgicos). La maduración 
cervical es por estímulo de prostaglandina E. Según 
Friedman, existen 3 etapas: dilatación (cambios 
cervicales), expulsivo (salida del feto) y 
alumbramiento (salida de la placenta). La madre, al 
estimular sus pezones, estimula la liberación de 
oxitocina (reflejo de Ferguson). El despegue de las 
membranas ovulares del cuello cervical favorecen su 
maduración (maniobra de Hamilton) y, también, la 
ruptura artificial de membrana (amniotomía). 
 
4.2. DILATACIÓN Y MOVIMIENTOS 
CARDINALES 
 
El trabajo de parto inicia cuando la contracción 
uterina es regular e intensa y desencadena cambios 
cervicales (dinámica uterina efectiva). La presión 
basal del útero grávido (tono uterino) es de 10 
mmHg, la intensidad va de 30 a 50 mmHg, la 
frecuencia normal es 2 a 3 contracciones cada 10 
minutos y la duración de 40 a 60 segundos. La 
multiplicación de frecuencia por intensidad se 
denomina actividad uterina (unidades de 
Montevideo). Cabe recordar que para iniciar el parto 
se requiere como mínimo una actividad uterina de 90 
unidades de Montevideo. Es importante señalar que 
la contracción uterina es perceptible por palpación 
abdominal a partir de 20 mmHg (ENAM 2013), y se 
torna dolorosa a 25 mmHg. 
 
 
 
 
Dinámica uterina 
➢ 
El marcapaso uterino funcional se ubica en el cuerno 
derecho y la contracción es descendiente desde el 
fondo uterino, donde es más precoz, duradera e 
intensa, en dirección hacia el cérvix (triple gradiente 
descendente). 
 
 
Triple gradiente descendente 
 
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
Alexandra Espinoza
 
 
15 
 
 
 ENAM 2021 Dr. Jaime Torres 
Esta primera etapa de dilatación inicia cuando el 
cuello se borra (incorporación) y luego se dilata (en 
multíparas es simultáneo); denominada como fase 
latente (0-4 cm de dilatación), es la etapa más 
variable, ya que puede durar hasta 20 horas en una 
mujer nulípara o 14 horas en mujer multípara. 
Después, se da la fase activa (4-10 cm de dilatación), 
donde se produce la máxima velocidad de dilatación 
(ENAM 2005) : 1.2 cm/hora en nulípara y 1.5 cm/hora 
en multípara (OMS 1 cm/hora). Son siete 
movimientos cardinales durante el trabajo de parto: 
encajamiento, descenso de la cabeza (1 cm/hora en 
nulípara y 2 cm/hora en multípara), flexión (acorta el 
diámetro de presentación de OF de 12 cm a SOB de 
9.5 cm) (ENAM 2005), rotación interna (cambia la 
variedad de posición de OIIA hacia occipito púbico, 
girando 45 grados en sentido antihorario), extensión, 
rotación externa (restitución) y, finalmente, 
expulsivo. 
 
A B C 
 
 
 
D E F 
 
A: Encajamiento y descenso de la cabeza B. Flexión 
C. Rotación interna D. Extensión E. Rotación 
externa F. Expulsivo 
 
Durante el descenso de la cabeza, puede hacerlo de 
forma simétrica, denominada sinclitismo (la sutura 
sagital es equidistante de pubis y promontorio) 
(ENAM 2004); cuando sucede de forma asimétrica, se 
llama asinclitismo anterior (Naegle) (la sutura 
sagital se acerca al promontorio) (ENAM 2006) . Si se 
aleja del pubis, de forma inversa se produce el 
asinclitismo posterior (Litzman). 
 
A. B. C. 
 
A. Sinclitismo B. Asinclitismo anterior C. 
Asinclitismo posterior 
 
4.3 EXPULSIVO 
➢ 
➢ En la salida del feto se utiliza la maniobra de Ritgen, 
se protegeel periné y se controla la salida de la 
cabeza fetal. La duración promedio del expulsivo en 
la mujer nulípara es de 90 minutos y en la multípara, 
60 minutos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Maniobra de Ritgen 
 
➢ En ocasiones, se realizará episiotomía, con la 
finalidad de evitar los desgarros 
vulvovaginoperineales, desde la horquilla vulvar en 
dirección a la tuberosidad isquiática ipsilateral, en un 
ángulo de 45 grados y una longitud de 4 cm. 
➢ 
 
 
16 
 
 
 ENAM 2021 Dr. Jaime Torres 
➢ Al respecto, la episiotomía de elección es la 
mediolateral, donde se seccionan los siguientes 
músculos: constrictor de la vulva, bulbo cavernoso y 
transverso superficial del periné. En comparación 
con la episiotomía media, la mediolateral es más 
eficaz en la prevención de desgarros y puede 
ampliarse. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Episiotomía medio-lateral 
4.4 ALUMBRAMIENTO 
 
La expulsión de la placenta se produce, 
fundamentalmente, por la contracción y retracción 
del útero (ENAM 2004) que disminuye la superficie 
uterina y se complementa con el hematoma 
retroplacentario (ENAM 2003). Se ejecuta la maniobra 
de Brand Andrews (tracción y contracción), que 
consiste en presión suprapúbica y tracción del 
cordón umbilical; finalmente, se realiza la torsión de 
la placenta (maniobra de Dublin), este es el periodo 
de mayor sangrado, pero el principal mecanismo de 
hemostasia es la contracción del miometrio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Se recomienda el alumbramiento dirigido mediante 
la colocación de oxitocina 10 UI por vía IM, luego del 
expulsivo (ENAM 2015), acortando el periodo a 10 
minutos (normalmente, dura 30 minutos). Existen 
dos tipos de alumbramiento: el más frecuente es 
Schultze (80 %), para placentas centrales, forma 
hematoma retroplacentario y sale por la cara fetal; el 
tipo Duncan (20 %), para placentas periféricas, no 
forma hematoma y se expulsa por la cara materna. 
 
 
 
 
 
 
Alumbramiento tipo Schultze 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Alumbramiento tipo Duncan
Maniobra de Brand Andrews 
 
 
17 
 
 
 ENAM 2021 Dr. Jaime Torres 
UNIDAD 05. PARTO DISTÓCICO 
5.1. GENERALIDADES 
 
Durante el parto, se evalúan tres factores: la 
dinámica uterina (motor), la pelvis (continente) y el 
feto (contenido). Cualquier alteración producirá fase 
latente prolongada (> 20 h en nulípara y > 14 h en 
multípara), fase activa prolongada (> 12 h en nulípara 
y > 8 h en multípara) o parto detenido (cese de la 
dilatación durante dos horas o más). Asimismo, se 
puede dar un parto precipitado (dilatación > 5cm/h 
en nulípara; > 10 cm/h en multípara). . 
 
5.2. DISTOCIAS MECÁNICAS 
 
La alteración de la dinámica uterina por defecto 
desde un inicio del parto se denomina hipodinamia 
primaria; en cambio, cuando existe un agotamiento, 
ya iniciado el parto, se conoce como hipodinamia 
secundaria. Las alteraciones son la hipotonía (tono 
<8 mmHg), hiposistolia (intensidad <20 mmHg) o 
bradisistolia (frecuencia <2 contracciones en 10 
minutos); asimismo, la alteración por exceso se 
denomina hiperdinamia donde se presenta 
hipertonía (tono> 12 mmHg), hipersistolia 
(intensidad> 50 mmHg) o taquisistolia (frecuencia> 5 
contracciones en 10 minutos). Cuando falla la 
coordinación (triple gradiente descendiente), se 
llama disdinamia. La hipodinamia y la disdinamia se 
tratan con oxitocina por vía endovenosa en infusión 
continua (ENAM 2006/ ENAM EXTRA 2020). En caso de 
hipodinamia secundaria e hiperdinamia, se debe 
descartar la desproporción cefalopélvica (DCP); en 
hipertonía persistente, descartar desprendimiento 
prematuro de placenta. 
 
5.3. DISTOCIAS PÉLVICAS 
➢ 
➢ La estrechez pélvica se produce cuando el conjugado 
obstétrico es <10 cm (conjugado diagonal <11.5 cm) 
(ENAM 2012), biciático <9 cm y bi- isquiático <8 cm. 
Cabe recordar que la triada de la desproporción 
cefalopélvica (DCP), que es parto detenido o 
prolongado con buena dinámica uterina durante el 
parto y cabeza flotante (ENAM 2003), la conducta en 
estrechez pélvica y DCP es programar la cesárea 
(ENAM 2008/ ENAM 2012/ ENAM EXTRA 2020/ ENAM 2018). 
La clasificación de Caldwell y Moloy se fundamenta 
en el estrecho superior de la pelvis verdadera, la más 
frecuente y eutócica es la ginecoide (ovalada), luego 
está la antropoide (elipsoide) y la pelvis más distócica 
es platipeloide (reniforme), seguida de la androide 
(triangular). 
 
La distocia del canal blando del parto lo producen los 
miomas, los cuales son indicación de cesárea (ENAM 
2004). Cuando son más de 5 cm y se ubican en cérvix 
o parte anteroinferior del cuerpo uterino o si la 
gestante tiene antecedente de miomectomía, antes 
de término solo es conducta expectante. 
 
 
18 
 
 
 ENAM 2021 Dr. Jaime Torres 
5.4. DISTOCIAS FETALES 
 
 El feto en situación transversa, cuyo principal factor 
de riesgo es la prematuridad (ENAM 2016). y la 
presentación podálica o pélvica, son indicación de 
cesárea electiva (ENAM 2009). La presentación 
podálica más frecuente es nalga pura (piernas 
extendidas) (ENAM 2015/ ENAM 2012), seguida por nalga 
completa (piernas flexionadas) e incompleta (más 
distócica). 
 
Tipos de presentación podálica 
 
 A. B. C. 
A. Nalga pura B. Nalga completa C. Nalga 
incompleta 
 
INCIDENCIA DE PRESENTACIONES DE NALGAS ÚNICAS 
POR PESO AL NACER Y EDAD GESTACIONAL 
Peso al nacer 
(g) 
Edad gestacional 
(semanas) 
Incidencia 
(%) 
1000 28 35 
1000-1499 28-32 25 
1500-1999 32-34 20 
2000-2499 34-36 8 
2500 36 2-3 
Todos los 
pesos 
 3-4 
 
TABLA 8. Incidencia de presentaciones de nalgas 
únicas por peso al nacer y edad gestacional. 
 
En caso de atender un expulsivo de un parto podálico 
por vía vaginal, se realiza la maniobra de Muller o 
Rojas Lovset para la salida de los hombros, y la 
maniobra de Bracht o Mauriceau para la salida de la 
cabeza fetal. 
 
PARTO VAGINAL PARTO CESÁREA 
Presentación de 
nalgas pura 
Peso fetal estimado 
>=3500 go <1500 g 
Edad gestacional 
>=34 semanas 
Medidas pélvicas 
maternas contraídas o 
limítrofes 
Peso fetal estimado 
de 2000 a 3500 g 
Cabeza fetal deflexionada 
o hiperextendida 
Cabeza fetal 
flexionada 
Rotura prolongada de 
membranas 
Pelvis materna 
adecuada 
Trabajo disfuncional 
Primigrávida añosa 
Feto prematuro (edad 
gestacional de 25 a 34 
semanas) 
 
TABLA 9. Criterios para parto vaginal o cesárea en 
presentación podálica 
 
La complicación más 
asociada a un parto 
podálico por vía vaginal 
es el prolapso de cordón 
(ENAM 2003), una 
emergencia obstétrica 
donde se palpa el cordón 
por delante de la presentación. Se llama procúbito 
cuando las membranas están íntegras y procidencia, 
cuando están rotas. La conducta obstétrica es 
cesárea de emergencia cuando hay hipoxia fetal, que 
afecta al sistema nervioso central (ENAM 2004/ ENAM 
2003- B), pero, si hay óbito, se indica inducción del 
trabajo de parto. También, existe la distocia de 
hombros, cuyo principal factor de riesgo es la 
macrosomía fetal, producto de una diabetes 
gestacional, obesidad materna o embarazo 
prolongado; en su manejo, la primera maniobra que 
se utiliza es Mc Roberts (hiperflexión de muslos de la 
madre), luego se encuentra la maniobra de Woods 
 
 
19 
 
 
 ENAM 2021Dr. Jaime Torres 
(rotación de hombro) y, finalmente, Zavanelli 
(recolocar la cabeza fetal dentro del canal del parto). 
Por último, se observan las deflexiones (cabeza fetal 
extendida), donde se tiene la de I grado (Sincipucio), 
cuyo punto de referencia es bregma (fontanela 
anterior) (ENAM 2009) y su diámetro de presentación 
es occipito frontal (OF), de 12 cm, con posibilidad de 
parto vaginal. La deflexión de grado II (frente) es 
distócica y tiene indicación de cesárea, 
generalmente, porque su diámetro es occipito 
mentonianano (OM), de 13.5 cm, y punto de 
referencia nariz o glabela, y, por último, la de grado 
III (cara), cuyo diámetro que expone es el 
submentobregmático (SMB), de 9.5 cm, y punto de 
referencia mentón. Cuando es mentoanterior, se 
indica parto vaginal; si es posterior, cesárea (ENAM 
2014). Las variedades de posición distócicas son las 
posteriores y transversas, ya que impiden una buena 
rotación de la cabeza fetal (ENAM 2011/ ENAM 2006). 
 
Tipos de deflexiones 
A. B. C. 
A. Sincipucio B. Frente C. Cara 
5.5. INDUCCIÓN DE TRABAJO DE 
PARTO 
 
 Se indica en ciertas condiciones como ruptura de 
membranas con pulmón maduro (> 34 semanas), 
óbito fetal, preeclampsia leve (37 semanas) o 
gestación prolongada (> 42 semanas). Primero, se 
debe revisar el cuello uterino mediante el score de 
Bishop: si en el puntaje es ≤ de 6 puntos (inmaduro), 
se indica misoprostol (análogo de prostaglandina 
E1). En caso de que el puntaje de Bishop sea > 6, se 
señala oxitocina, que es el fármaco de elección para 
inducir el parto por vía endovenosa en infusión EV 
continua (ENAM 2008). Conviene recordar las 
contraindicaciones de inducción, como hipoxia fetal, 
desproporción cefalopélvica (ENAM 2003/ ENAM 2006), 
placenta previa oclusiva, miomectomía previa (ENAM 
2004) o cesareada anterior (2 si son segmentarias o 1 
si es corporal) (ENAM EXTRA 2020/ ENAM 2017). 
 
En la vía de parto abdominal o cesárea, se realiza la 
incisión cutánea transversal (Pfannenstiel) y luego 
una incisión uterina en el segmento uterino inferior 
(incisión de Kerr) o corporal. La cesárea electiva se 
indica en placenta previa oclusiva, cesareada 
anterior, miomectomía, macrosomía en gestante 
diabética, ponderado fetal más de 5 Kg, situación 
transversa o presentación podálica. La cesárea de 
urgencia se da en casos de distocias, como DCP 
(causa más frecuente), y de emergencia en casos 
como la hipoxia fetal aguda, prolapso de cordón, 
desprendimiento prematuro de placenta o 
hemorragia materna severa. 
Para evitar la endometritis poscesárea, se indica de 
forma absoluta la profilaxis antibiótica (1 hora antes 
de la incisión) con cefazolina 2 gr por vía EV de forma 
única. El uso de Fórceps y Vacuum sirven para acortar 
el expulsivo en situaciones de agotamiento materno, 
gestante con cardiopatía y estados hipertensivos. Las 
condiciones para el empleo de estos dispositivos son 
vejiga vacua, cabeza encajada, rotura de 
membranas, analgesia adecuada y dilatación 
completa. Las 
complicaciones maternas 
incluyen laceraciones de la 
vagina y el cuello uterino, 
extensiones de la 
episiotomía, que involucran 
laceraciones de tercer y 
cuarto grado, hematomas 
pélvicos, lesiones uretrales y de la vejiga y ruptura 
uterina. 
 
 
 
20 
 
 
 ENAM 2021 Dr. Jaime Torres 
UNIDAD 06. ENFERMEDADES INTERCURRENTES 
DEL EMBARAZO 
6.1. VIH Y GESTACIÓN 
 
Existen tres escenarios según la norma técnica del 
MINSA: el primero, cuando una gestante es 
diagnosticada de VIH durante su primer control; el 
segundo, cuando el diagnóstico de VIH es 
pregestacional y está en tratamiento antiviral; y el 
tercero, durante el trabajo de parto. Para la 
prevención de la transmisión vertical, se indica iniciar 
TARGA a partir de las 12 semanas (NT MINSA 2019), 
cuyo esquema de elección es 
Tenofovir/Emtricitabina/Raltegravir; la segunda 
medida es programar la vía del parto como la cesárea 
cuando la carga viral es alta (ENAM 2008) ,ya que el 
intraparto es el momento de mayor riesgo de 
transmisión (60-75 %) (ENAM 2003-A). En el posparto, 
se contraindica la lactancia materna de forma 
absoluta (ENAM 2005/ ENAM 2014). La última medida es 
indicar antirretrovirales al recién nacido (zidovudina 
o nevirapina) (ENAM 2012/ ENAM 2004-B). Algunos 
factores que aumentan el riesgo de transmisión 
vertical de VIH son el bajo recuento de CD4, alta 
carga viral o la ruptura de membranas. Es posible 
indicar parto vaginal cuando la gestante tiene carga 
viral menor a 1 000 copias (ENAM 2013). o cuando ya 
inició el trabajo de parto en fase activa (dilatación> 4 
cm (ENAM EXTRA 2020) o rotura de membranas> 4 
horas). El efavirenz está contraindicado en el primer 
trimestre (ENAM 2010-B/ ENAM 2013-A). 
 
6.2. TBC Y GESTACIÓN 
 
Es la principal causa de muerte materna indirecta. La 
tuberculosis sensible con baciloscopía negativo no 
contraindica la lactancia materna. En su tratamiento, 
el esquema de elección en el Perú es con el núcleo 
bactericida, isoniazida más rifampicina, además de 
etambutol y pirazinamida por 2 meses en forma 
 
diaria, luego se continúa por 4 meses, de forma 
interdiaria, rifampicina e isoniazida (6 meses de 
tratamiento). Está contraindicado el uso de 
estreptomicina por el riesgo de ototoxicidad en el 
feto (ENAM 2017-A/ ENAM 2016-A). En caso de 
tuberculosis latente, se usa isoniazida 5mg/kg (300 
mg), de forma diaria, por 9 meses, asociado a 
piridoxina (vitamina B6), esta última para evitar la 
neuropatía periférica. 
 
6.3. DIABETES GESTACIONAL 
➢ 
➢ Factores de riesgo: > 35 años, antecedente familiar, 
obesidad, óbitos, macrosomía fetal o síndrome de 
ovario poliquístico. En su patogenia, destaca la 
insulinorresistencia inducido por el lactógeno 
placentario (ENAM 2017). Para el tamizaje, se realiza la 
prueba de O ‘Sullivan (50 gr de glucosa y es positivo 
cuando resulta más de 140 mg/dl a la hora) entre la 
semana 24 a 28; luego, se confirma con la PTOG con 
100 gr de glucosa (diagnóstico de 2 pasos). Si la 
gestante tiene factores de riesgo, se confirma 
diabetes gestacional con una prueba de tolerancia 
oral a la glucosa con 75 gr (diagnóstico de 1 paso) 
(ENAM 2016) cuando presente una alteración de tres 
valores (ayunas> 92 mg/dl (ENAM 2017), a 1 hora> 180 
mg/dl y a las 2 horas> 153 mg/dl). También, la 
presencia de glucosa al azar más de 200 mg/dl a 
partir del segundo trimestre señala diabetes 
gestacional (ENAM 2013). 
 
La hemoglobina glicosilada no sirve para diagnóstico; 
su uso primordial está en el control glicémico 
trimestral y su valor pronóstico. 
 
 
21 
 
 
 ENAM 2021 Dr. Jaime Torres 
 
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES MELLITUS 
GESTACIONAL 
 
Nivel plasmático / 
sérico de 100g de GTT 
(mg /dL) (Carpenter / 
Coustan 
Nivel plasmático de 
100 g de GTT (mg /dL) 
(Grupo Nacional de 
Datos de Diabetes) 
Nivel plasmático 
de GTT de 75 g 
(mg /dL) (IADPSG) 
Rápido 95 105 92 
1 hora 180 190 180 
2 horas 155 165 153 
3 horas 140 145 
GTT, prueba de tolerancia a la glucosa; IADPSG, Asociación Internacional de 
Grupos de Estudio sobre Diabetes y Embarazo. 
 
Tabla 10. Criterios diagnósticos de diabetes 
mellitus gestacional 
 
RELACIÓN ENTRE EL VALOR INICIAL DE EMBARAZO DE LA 
HEMOGLOBINA GLICOSILADA Y LA TASA DE MALFORMACIONES 
CONGÉNITAS FETALES IMPORTANTES 
Nivel inicial de hemoglobina 
A1c materna 
Malformaciones congénitas 
mayores (%) 
≤ 7,9 3.2 
8,9-9,9 8.1 
≥ 10 23,5 
 
TABLA 11. Relación entre el valor inicial de 
embarazo de la hemoglobinaglicosilada y la tasa 
de malformaciones congénitas fetales importantes 
 
➢ En cuanto a las complicaciones fetales, la más 
frecuente es la macrosomía (> 4.5 Kg o peso superior 
al percentil 95) (ENAM 2015-B/ ENAM 2012-B/ ENAM 2018); 
de las malformaciones, la más frecuente es la 
miocardiopatía hipertrófica del tabique 
interventricular y la más específica, el síndrome de 
regresión caudal. En el recién nacido, destaca la 
hipoglicemia (trastorno metabólico más frecuente), 
además de la hipocalcemia, hipomagnesemia, 
policitemia, ictericia y la enfermedad de membrana 
hialina (retraso de la maduración pulmonar fetal). El 
tratamiento de elección es la insulina por vía 
subcutánea, cuya dosis va aumentado según 
progrese el embarazo) (ENAM 2015), además de la 
dieta (25-30 kcal/kg) y ejercicio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
22 
 
 
 ENAM 2021 Dr. Jaime Torres 
UNIDAD 07. INFECCIONES EN OBSTETRICIA 
 
7.1. CORIOAMNIONITIS 
 
➢ Es una infección aguda del contenido amniótico, 
cuya principal vía de infección es la ascendente, de 
origen polimicrobiano (estreptococo B, E. coli, 
anaerobios, micoplasma). Dentro de los factores de 
riesgo, destaca la ruptura prematura de membranas 
prolongada (> 18 horas), parto prolongado e 
infecciones vaginales (vaginosis). Para el diagnóstico, 
se siguen los criterios de Gibbs, fiebre materna en el 
III trimestre, taquicardia materna (>100), taquicardia 
fetal (>160), irritabilidad uterina (ENAM 2016), flujo 
mal oliente y, en el hemograma, una leucocitosis con 
desviación izquierda. La prueba de oro es el estudio 
de líquido amniótico, donde encontramos GRAM o 
cultivo positivo, más alteraciones como glucosa (<15 
mg/dl) o leucocitos (> 50 cel/mm³) (ENAM 2013). Entre 
las complicaciones, predominan la endometritis, 
sepsis neonatal y la atonía uterina en el posparto. En 
el manejo, se debe terminar de forma inmediata la 
gestación (<6 horas), por vía vaginal, por lo cual 
indicamos inducción del trabajo de parto (ENAM 2013/ 
ENAM 2016/ ENAM 2018). 
➢ ; solo se indica cesárea cuando no existen 
condiciones favorables. También, se prescriben 
antibióticos (ampicilina más gentamicina). 
 
7.2. INFECCIÓN DE TRACTO 
URINARIO 
 
La gestación aumenta su riesgo por los cambios 
fisiológicos (mayor estasis urinaria, glucosuria). La 
etiología más frecuente es E. coli (bacilo Gram 
negativo), la causa más prevalente de sepsis en la 
gestación. 
 
 
 
 
 
➢ La bacteriuria asintomática se debe a la relajación del 
músculo liso en la vía urinaria (ENAM 2015) y en 
gestantes, se debe indicar tratamiento antibiótico 
(ENAM 2004), ya que el 30 % de mujeres no tratadas 
presenta pielonefritis. En caso de una cistitis (disuria, 
tenesmo, polaquiuria) o pielonefritis (fiebre, 
vómitos, dolor lumbar o PPL+) (ENAM 2013/ ENAM 2015/ 
ENAM EXTRA 2020), el gold estándar es el urocultivo (> 
10 3 UFC/ml con clínica o> 10 5 UFC/ml asintomática). 
Ante una cistitis, el tratamiento es con 
betalactámicos (amoxicilina, cefalosporina) (ENAM 
2008), alternativa nitrofurantoína (ENAM 2008), 
fosfomicina. En la pielonefritis, se utilizan 
cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona o 
cefotaxima) (ENAM 2017); en casos severos, 
piperacillina - tazobactam o meropenem, este último 
opcional cuando las bacterias son BLEE + (beta 
lactamasas de espectro extendido). 
➢ 
7.3. ENDOMETRITIS PUERPERAL 
➢ 
➢ Es la causa más frecuente de infección puerperal, de 
origen polimicrobiano por predominio de 
anaerobios. El factor de riesgo más importante es la 
vía del parto (cesárea); otros son la corioamnionitis, 
Alexandra Espinoza
 
 
23 
 
 
 ENAM 2021 Dr. Jaime Torres 
ruptura de membranas prolongado, múltiples tactos 
vaginales u obesidad. Dentro de los criterios 
diagnósticos, destaca la fiebre entre el segundo y 
décimo día del puerperio como principal hallazgo 
(ENAM 2004) , subinvolución uterina y loquios fétidos. 
➢ (ENAM 2008/ ENAM 2017) El tratamiento antibiótico de 
elección es de 7 a 10 días con clindamicina más 
gentamicina. 
 
7.4. MASTITIS PUERPERAL 
 
➢ El agente etiológico más frecuente es Estafilococo 
aureus (ENAM 2017), que cursa con fiebre entre la 2.a 
y 4.a semana del puerperio con signos de flogosis en 
la glándula mamaria (ENAM 2004), masa intramamaria 
por la formación de abscesos y secreción purulenta. 
El tratamiento antibiótico de elección es de 7 a 10 
días con amoxicilina o dicloxacilina, y continuar la 
lactancia materna (ENAM 2008/ ENAM EXTRA 2020). En 
casos de alergia a la penicilina, clindamicina y en 
condiciones severas como sepsis, vancomicina. Se 
debe diferenciar de la mastitis congestiva o 
ingurgitación mamaria, que se presenta en los 
primeros días del puerperio por una mala técnica de 
lactancia o posterior a un óbito (ENAM 2019). 
➢ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
24 
 
 
 ENAM 2021 Dr. Jaime Torres 
UNIDAD 08. PATOLOGÍA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO 
 
El volumen de líquido amniótico se cuantifica con la 
ecografía mediante el ILA (índice de líquido 
amniótico o índice de Phelan), cuyo valor normal es 
de 5 a 25 cm. También, existe el pozo mayor (índice 
de Chamberlain), que mide de 2 a 8 cm. 
 
Medición ecográfica del líquido amniótico 
 
 
A. B. 
 
A. ILA B. Pozo mayor 
 
8.1. OLIGOHIDRAMNIOS 
 
Se define como un ILA <5 cm o pozo mayor <2 cm, 
cuya etiología más frecuente es la ruptura prematura 
de membranas; también, las malformaciones 
genitourinarias (agenesia renal), la gestación 
prolongada, el RCIU u óbito fetal, fármacos como 
IECAS o ARA II. El tratamiento consiste en hidratación 
o amnioinfusión. 
 
8.2. POLIHIDRAMNIOS 
 
➢ Se define como un ILA> 25 cm o pozo mayor> 8 cm, 
cuya etiología más frecuente es idiopática, también 
destacan las malformaciones digestivas (fístula 
traqueo-esofágica o atresia duodenal) (ENAM 2013) 
 o del sistema nervioso (anencefalia), diabetes 
gestacional (poliuria fetal), isoinmunización Rh. 
➢ El tratamiento médico se basa en AINES 
(indometacina) (ENAM 2003-B); en casos agudos 
sintomáticos (dolor, disnea), con amniocentesis 
evacuatoria. 
 
8.3. EMBOLISMO DE LÍQUIDO 
AMNIÓTICO 
 
Se produce durante el parto, generalmente, con 
compromiso cardiorrespiratorio severo (disnea, 
dolor torácico); también puede haber CID, 
convulsiones e hipoxia fetal. Un criterio de exclusión 
es la fiebre. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
25 
 
 
 ENAM 2021 Dr. Jaime Torres 
UNIDAD 09. COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS 
 
9.1. HIPERÉMESIS GRAVÍDICA 
 
➢ Presencia de náuseas y vómitos severos, 
incontrolables, principalmente, en el I trimestre. 
Predomina la teoría hormonal (a mayor valor de beta 
HCG mayor riesgo) (ENAM 2007). Entre los factores de 
riesgo, se observan la nuliparidad, obesidad, 
embarazo gemelar, mola y cuerpo lúteo derecho. Se 
presenta pérdida de peso >5 %, deshidratación, 
cetonuria, alcalosis metabólica, hipocloremia, 
hipokalemia, síndrome de Mallory Weis (sangrado 
por laceración de la unión gastroesofágica), 
insuficiencia hepática y trastornos de la coagulación; 
sin embargo, la complicación más severa es la 
encefalopatía de Wernicke por déficitde tiamina 
(B1), cuya triada clínica es diplopía, ataxia y 
confusión. En el tratamiento, se prescribe reposición 
hidroelectrolítica más tiamina, dieta fraccionada a 
base de proteína y azúcares complejos, así como 
evitar comidas grasosas; también, se recomienda 
psicoterapia. En relación a la terapia farmacológica, 
se indican antieméticos como piridoxina (B6), 
metoclopramida, diminhidrinato y, en casos severos 
refractarios, clorpromazina más corticoides. Está 
contraindicado el uso de ondansetron (DIGEMDID 
2019). Cabe recordar que existe una emesis gravídica 
cuando solo se presentan náuseas y vómitos 
esporádicos y no amerita tratamiento (ENAM 2009). 
 
 
9.2. ANEMIA Y GESTACIÓN 
 
➢ El 30 % de gestantes padecen de anemia (ENDES 
2019). La definición está en función del valor de la 
hemoglobina, por lo cual un valor <11 gr/dl durante 
el I o III trimestre o <10.5 gr/dl en el II trimestre se 
considera patológico. La etiología más frecuente es 
la ferropénica, debido al factor carencial 
(desnutrición). En relación a las complicaciones, 
destaca el mayor riesgo de infecciones maternas, 
aumento de transfusiones, parto pretérmino, bajo 
peso al nacer y aumento de la mortalidad perinatal. 
Para el tratamiento, la dosis recomendable es 120 
mg de hierro elemental (2 tabletas de sulfato ferroso 
de 300 mg) por 6 meses, hasta normalizar los valores 
de ferritina. Para la prevención, además del 
suplemento con hierro elemental, es necesaria la 
consejería nutricional (ENAM EXTRA 2020). 
 
9.3. PARTO PRETÉRMINO 
➢ 
➢ Gestante < 37 semanas que inicia trabajo de parto 
con cambios cervicales adecuados (borramiento > 
50 % y dilatación > 2 cm) (ENAM 2009/ ENAM 2017)para 
diferenciarlo de la amenaza de parto pretérmino, en 
la cual el borramiento del cérvix es ≤ 50 %, con una 
dilatación ≤ 2cm (ENAM 2007/ ENAM EXTRA 2020). El 
factor de riesgo más importante es un parto 
pretérmino previo; también destacan las infecciones 
como la vaginosis bacteriana (ENAM 2003/ ENAM 2009), 
la ruptura de membranas, la gestación múltiple, 
estados hipertensivos y hemorragia de segunda 
mitad del embarazo, sobre todo placenta previa 
(ENAM 2008). En la evaluación, se usa la longitud del 
cuello uterino como marcador ecográfico (alto valor 
predictivo negativo: 97 %), cuando es corto <20 mm 
indica riesgo, y, como marcador bioquímico, la 
fibronectina (+ especificidad) a partir de las 20 
semanas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
26 
 
 
 ENAM 2021 Dr. Jaime Torres 
 
Medición ecográfica de la longitud cervical 
 
 
A. Cérvix normal B. Cérvix corto 
 
El mayor beneficio en cuanto al pronóstico es 
prevenir la enfermedad de membrana hialina, a 
través de corticoides prenatales durante las 24 a 34 
semanas, se indica dexametasona 6 mg cada 12 
horas o betametasona 12 mg cada 24 horas por ciclo 
único de 48 horas (ENAM 2011/ ENAM 2016/ ENAM EXTRA 
2020); además, se prescriben tocolíticos para frenar la 
dinámica uterina, el de elección en > 32 semanas es 
nifedipino o atosibam (antagonista de oxitocina); en 
< 32 semanas, indometacina, y, como alternativa, los 
betamiméticos (ritodrina, isoxuprina). En caso de 
que el cuello sea largo (> 30 mm) o el test de 
fibronectina sea negativo, solo se observa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TOCOLÍTICO EFECTOS MATERNOS EFECTOS FETALES 
/ NEONATALES 
 
Beta-miméticos 
(ritodrina, 
terbutalina 
Edema pulmonar 
Hiperglucemia 
Hipopotasemia 
(ENAM 2005). 
Arritmia cardíaca 
 
Hiperglucemia 
 
Íleo 
 
Posible aumento 
del riesgo de 
hemorragia 
intraventricular 
 
 
 
 
 
 
 
Indometacina 
Efectos 
gastrointestinales: 
 
sangrado. 
Alteraciones de la 
coagulación 
Trombocitopenia 
Insuficiencia renal 
Hepatitis 
 
Disfunción renal 
 
Oligohidramnios 
 
Hipertensión 
pulmonar 
 
Constricción 
prematura de 
conducto 
arterioso en el 
útero (<32 
semanas) 
 
Mayor riesgo de 
enterocolitis 
necrotizante y 
hemorragia 
intraventricular 
 
 
 
Nifedipina 
Hipotensión 
Taquicardia 
Cefalea 
Enrojecimiento 
Mareo 
Náuseas vómitos 
Taquicardia 
 
Hipotensión 
 
TABLA 12. Efectos adversos de los tocolíticos 
 
9.4. EMBARAZO PROLONGADO 
 
Gestante > 42 semanas que no inicia trabajo de parto 
(ENAM 2006) y se denomina en vías de prolongación 
cuando tiene > 41 semanas, la etiología más 
frecuente es el error en el cálculo de la edad 
gestacional. Se recuerda que el mejor parámetro 
para el cálculo de la edad gestacional es la LLC 
 
 
27 
 
 
 ENAM 2021 Dr. Jaime Torres 
(longitud craneocaudal) en el primer trimestre, con 
un margen de error de ± 5 a 7 días (+específico), el 
diámetro biparietal en el segundo trimestre y la 
longitud de fémur en el tercer trimestre (ENAM 2003). 
Dentro de los factores de riesgo, destacan 
antecedente previo, nuliparidad añosa y 
malformaciones (anencefalia). La evaluación del 
bienestar fetal con el test no estresante (ENAM 2017) y 
la ecografía son importantes debido a las 
complicaciones que se pueden presentar como 
macrosomía fetal, hipoxia fetal o el oligohidramnios. 
En el manejo, se evalúa el cuello uterino con el score 
de Bishop (ENAM 2015); si tiene más de 6 puntos 
(favorable), se indica oxitocina para la inducción del 
parto a partir de las 41 semanas (ENAM 2014). En caso 
de que el puntaje sea ≤ a 6 puntos (desfavorable), 
primero se indica misoprostol (ENAM EXTRA 2020) por 
vía vaginal 25 ugr. cada 6 horas (OMS) y, 
posteriormente, oxitocina. 
 
SCORE DE BISHOP 
Examen Puntos 
1 2 3 
Altura de 
presentación 
-1, -2 0 +1, 2 
Borramiento 
(%) 
40-50 60-70 80 
Consistencia Medio Suave - 
Dilatación 
(cm) 
1-2 3-4 5-6 
Posición Medio Anterior - 
TABLA 13. Score de Bishop 
 
 
Solo en casos de macrosomía, alteración del 
bienestar fetal como presencia de desaceleraciones 
patológicas (ENAM EXTRA 2020) o la presencia de 
meconio espeso, se indica cesárea (ENAM 2008) . El 
oligohidramnios no constituye una indicación de 
cesárea de forma absoluta (ENAM 2004). 
 
9.5. GESTACIÓN MÚLTIPLE 
 
 Es el desarrollo simultáneo en el útero de dos o más 
fetos. El más frecuente es el embarazo gemelar, cuya 
prevalencia alcanza 1 x cada 80 gestaciones (ley de 
Hellin). La forma más frecuente es el embarazo 
bicigótico (70 %), con factores de riesgo como la 
multiparidad añosa, herencia por el lado materno, 
raza afroamericana o iatrogenia. Pero, los que más 
se complican son los embarazos monocigóticos 
(30 %), cuya clasificación depende del tiempo de 
división del disco embrionario; si se da en los 
primeros 3 días, es bicorial biamniótico (el de mejor 
pronóstico) (ENAM 2004-B); entre los 4 y 7 días es 
monocorial biamniótico (más frecuente); entre los 8 
y 13 días es monocorial monoamniótico (peor 
pronóstico, mortalidad del 50 %); y pasadas las dos 
semanas, siameses o monstruos dobles. 
 
 
 
En relación a la clínica, se observa mayor ganancia 
ponderal, mayor altura uterina y auscultación de 
varios focos cardiacos. Para evaluar la corionicidad 
(número de placentas), se solicita ecografía en el I 
trimestre. El signo de Lambda representa un 
embarazo bicorial y el signo de la T invertida, una 
gestación monocorial (ENAM 2016) , la cual tiene mal 
pronóstico. 
 
 
28 
 
 
 ENAM 2021 Dr. Jaime Torres 
➢ 
Evaluación ecográfica de la corionicidad 
 
A: signo de Lambda en gestación bicorial 
B: signo de la T invertida en gestación monocorial 
 
En relación al manejo, se indica partovaginal (ENAM 
2019) cuando ambos fetos están presentados de 
forma cefálica (60 % cefálico-cefálico), procurando 
sacar al segundo dentro de los 5 a 10 minutos 
posteriores a la salida del segundo. Si el primero está 
cefálico y el segundo, podálico o transverso y llega en 
expulsivo, después de la salida del primero por vía 
vaginal, al segundo se le realiza versión externa 
(ENAM 2014). En caso de que el primero sea podálico, 
gestación monoamniótica o siameses, se indica 
cesárea. La complicación más frecuente, en general, 
es la prematuridad (ENAM 2004), pero la más 
específica y frecuente en gestaciones monocigóticas 
(monocoriales) es el síndrome de transfusión feto-
fetal, de alta mortalidad 
perinatal (70 %). En su 
patogenia destaca la 
presencia de anastomosis 
arteriovenosos profundas. 
Se recomienda evaluación 
ecográfica seriada a partir 
de las 16 semanas, y el 
único tratamiento de mayor eficacia es la cirugía 
intrauterina entre las 18 y 26 semanas (fetoscopía y 
ablación con láser). 
 
 
 
 
 
 
ESTADIFICACIÓN DE QUINTERO PARA EL SÍNDROME 
DE TRANSFUSIÓN GEMELO A GEMELO 
Etapa 1 Gestación biamniótica 
monocoriónica con 
oligohidramnios y polihidramnios 
Etapa 2 Gemelo donante con ausencia de 
vejiga 
Etapa 3 Hallazgos de Doppler anormal 
Etapa 4 Hidropesía fetal 
Etapa 5 Muerte de uno o ambos gemelos 
 
TABLA 14. Estadificación de QUINTERO para el 
síndrome de transfusión gemelo a gemelo 
 
9.6. RUPTURA PREMATURA DE 
MEMBRANAS 
 
Es la solución de continuidad de las membranas 
ovulares antes de que se inicie el trabajo de parto 
(una hora antes), y es, además, la principal causa de 
mortalidad perinatal. El factor de riesgo más 
asociado es la infección genital (vaginosis) (ENAM 
2009), infección de tracto urinario o corioamnionitis. 
Otros factores son polihidramnios, gestación 
múltiple, hemorragia obstétrica, tabaco y trauma. La 
historia clínica de una gestante con RPM es la 
pérdida de líquido claro (ENAM 2017/ ENAM 2012), olor 
a lejía de forma continua por el interior de los muslos 
(sensibilidad del 90 %). 
 
Para confirmar el diagnóstico, se solicita test de 
nitrazina, método práctico que evalúa el pH vaginal 
(ENAM 2005), test de Fern (cristalografía en forma de 
helecho), test de Amnisure (detecta la 
microglobulina placentaria α) o, en la ecografía, 
encontrar oligohidramnios. 
 
 
 
 
 
29 
 
 
 ENAM 2021 Dr. Jaime Torres 
 
 
Test de nitrazina observe como cambia el color de 
amarillo (Ph Ácido) a azul (Ph Alcalino) producto de 
la pérdida de líquido amniótico 
 
 
Test de Fern (cristalografía en forma de helecho) 
 
Una vez confirmado el diagnóstico, se hospitaliza y se 
indica reposo absoluto, lavado perineal y, dentro de 
las medidas específicas, se utilizan corticoides 
prenatales (betametasona o dexametasona) para 
madurar el pulmón fetal. Cabe recordar que se 
prescribe entre las 24 y 34 semanas (ENAM 2017). Si no 
existe dinámica uterina (no existe la tocolisis 
profiláctica), el uso de tocolíticos es innecesario y 
todo RPM debe recibir antibióticos profilácticos para 
evitar las complicaciones infecciosas con ampicilina 
más eritromicina por 7 días (ENAM 2007/ ENAM 2009/ 
ENAM EXTRA 2020). El neuroprotector es el sulfato de 
magnesio que se indica a gestantes <32 semanas (6 
g durante 20 a 30 minutos, seguida de una infusión 
de mantenimiento de 2 g por hora). Si una gestante 
tiene >34 semanas (pulmón maduro) y tiene RPM, se 
indica inducción del trabajo de parto (ENAM 2014); si 
tiene <24 semanas, reposo y conducta expectante. 
9.7. RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO 
INTRAUTERINO 
 
 Feto con crecimiento inferior al percentil 10 (ENAM 
2004) o de 2 desviaciones estándar para la edad 
gestacional. La clasificación clásica es la siguiente: el 
RCIU tipo I (simétrico) cuando la noxa se presenta en 
las primeras 20 semanas (estadio hiperplásico), la 
principal causa con las cromosomopatías, pero 
también destacan las infecciones connatales 
(TORCH); el RCIU tipo II (asimétrico) se afecta de 
forma tardía pasadas las 28 semanas (estadio 
hipertrófico) y destaca como etiología la insuficiencia 
uteroplacentaria (preeclampsia) y, finalmente, el 
RCIU tipo III o mixto, cuya afectación es entre las 20 
a 28 semanas, se asocia con la desnutrición o 
drogadicción materna. En relación a la clínica, 
presenta altura uterina disminuida. Para confirmar el 
diagnóstico, se requiere ecografía (ENAM 2012/ ENAM 
2008) cuyo parámetro más sensible es la 
circunferencia abdominal (ENAM 2003) y el dato más 
específico es la presencia de oligohidramnios. Para 
evaluar el grado de afectación fetal, se necesita el 
estudio doppler de arteria umbilical, arteria cerebral 
media (evalúa la redistribución hemodinámica) y 
ductus venoso (flujo ausente o reverso indica hipoxia 
severa). En relación al doppler, el RCIU se clasifica: 
estadio I (insuficiencia placentaria leve), se indica 
vigilancia semanal y finaliza la gestación por vía 
vaginal a partir de las 37 semanas; estadio II 
(insuficiencia placentaria severa), se indica vigilancia 
2 veces por semana; y a partir de las 34 semanas, se 
indica cesárea; estadio III (baja sospecha de acidosis 
fetal), vigilancia diaria y termina la gestación por 
cesárea a partir de las 30 semanas. Finalmente, en el 
estadio IV (alta sospecha de acidosis fetal) se indica 
cesárea de emergencia de forma inmediata. La 
atención de un embarazo con RCIU requiere manejo 
especializado en un centro nivel III (ENAM 2018). 
 
 
 
30 
 
 
 ENAM 2021 Dr. Jaime Torres 
Doppler en RCIU 
 
A. B. C. 
 
A. Arteria umbilical B. Arteria cerebral media 
C. Ductus venoso 
 
 COMPLICACIONES MATERNAS 
Preeclampsia, trabajo de parto prematuro, parto 
por cesárea 
COMPLICACIONES FETALES 
Muerte, hipoxia y acidosis, malformaciones 
COMPLICACIONES NEONATALES 
Hipoglucemia, hipocalcemia, hipoxia y acidosis, 
hipotermia, síndrome de aspiración de meconio, 
policitemia, malformaciones congénitas, síndrome 
de muerte súbita del lactante 
 
COMPLICACIONES A LARGO PLAZO 
Cociente intelectual más bajo, problemas de 
aprendizaje y comportamiento, discapacidades 
neurológicas importantes (trastornos convulsivos, 
parálisis cerebral, retraso mental), hipertensión 
 
TABLA 15. Complicaciones asociadas con el 
embarazo con restricción del crecimiento 
intrauterino 
9.8. ISOINMUNIZACIÓN RH 
 
La incompatibilidad más frecuente es ABO (madre 
grupo O y recién nacido A-B-AB), pero la más grave 
es en el sistema Rhesus (Rh), que se presenta cuando 
la madre es de grupo Rh negativo, mientras que el 
cónyuge y el feto son Rh positivo (ENAM 2015). Una 
sensibilización en la madre (paso de sangre fetal a la 
materna) debido al parto, procedimientos invasivos 
como amniocentesis, trauma o hemorragia 
obstétrica condicionan la formación de anticuerpos 
que ingresan a la circulación fetal, produciendo 
hemolisis extravascular, con lo cual el feto puede 
presentar ictericia, anemia y falla cardiaca (hidrops 
fetal). La evaluación en la madre requiere solicitar en 
el primer control el grupo-factor y el test de coombs 
indirecto (ENAM 2018). En caso de que este último 
resulte negativo, se indica profilaxis entre las 28 y 32 
semanas con gammaglobulina anti RH 300 urg por 
vía IM (ENAM 2019/ ENAM 2017) y vigilancia periódica 
(repetir el Coombs cada 3 a 4 semanas) y una 
segunda dosis se indica dentro de las 72 horas 
posparto, cuando el recién nacido es Rh positivo 
(ENAM 2004). Si el test de Coombs resulta positivo y se 
observan títulos altos de anticuerpos