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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 1 @MedicEstud os Ginecología y Obstetricia RPM y Polihidramnios ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS NORMAL: 27-41 SEM – EMBARAZO DE TERMINO - >4 CM DE DILATACIÓN • FRECUENCIA Se presenta en un 10 % de los embarazos en general. • DEFINICIÓN solución de continuidad de las membranas ovulares hasta una hora antes del inicio del trabajo de parto • FASE DE LATENCIA periodo de tiempo que trascurre entre la rotura de membranas y el inicio del trabajo de parto. • FASE DE LATENCIA PROLONGADA mayor a 24 hs. ETIOLOGÍA • FACTORES PREDISPONENTES condiciones socioeconómicas baja, tabaquismo, multiparidad, cirugías previas del cérvix, incompetencia cervical, abortos previos, presentaciones anómalas, amnionitis. • FACTORES DESENCADENANTES GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 2 @MedicEstud os Ginecología y Obstetricia RPM y Polihidramnios por alteración estructural de las membranas ovulares, traumatismos, coitos, amnioscopia, DIU, debilidades genéticas, amniocentesis, infecciones cervicales, infecciones urinarias a repetición. Por deformaciones o estiramiento a nivel del orificio cervical: hipercontractilidad durante la gestación, adherencias de membranas al cuello. Por aumento de la presión intrauterina: en embarazos gemelares, polihidramnios. • FACTORES COADYUVANTES déficit de vitamina C y zinc. • CAMBIOS MOLECULARES A NIVEL DE LAS MEMBRANAS IMPLICADOS EN RPM: La familia de metaloproteinasa de la matriz (MMP) interviene en la degradación del colágeno; MMP-1, MMP-2, MMP-3, MMP-9 aparecen en concentraciones mayores en el líquido amniótico en los embarazos que existe RPM. La endotoxina bacteriana o TNF- alfa induce liberación de fibronectina fetal por células epiteliales del amnios; esta fibronectina se une a receptores específicos lo cual produce mayor síntesis de PGE2 que induce maduración del cuello y contracciones uterinas. También está ampliamente demostrado que en las RPM el amnios muestra mayor muerte celular (apoptosis) el cual sería un elemento que también debilitaría la estructura de las membranas. DIAGNÓSTICO • INTERROGATORIO Referencia de perdida de líquido por vagina por la paciente. Referencia de disminución de movimientos fetales. Referencia de humedad perineal continua. • EXAMEN OBSTÉTRICO: confirmar que es liquido amniótico, olor hipoclorito de sodio y grumoso. • EXAMEN FÍSICO: Especuloscopia: evidencia de salida de líquido por cérvix y que se acumula en vagina, de no ocurrir en forma espontánea realizar maniobra de Valsalva (hacer un poco de fuerza). El examen físico positivo certifica el diagnostico; un examen negativo no descarta el diagnóstico y se debe pasar a métodos auxiliares de diagnóstico. • MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO. Prueba del pH → El papel de nitracina cambia de color con la modificación del pH. La acidez del medio vaginal se neutraliza por la presencia del líquido amniótico. → Colocar el papel durante 15 seg en el sitio de mayor colección de líquido. → pH 5 a 6= membranas íntegras. → pH 6,5 a 7,5 = membranas rotas (azul) Prueba de cristalización. → La mucina y el cloruro de sodio cristalizan en forma de hojas de helecho al desecarse. → Extraer contenido vaginal (no del cérvix sino del fondo de saco posterior), colocar una gota en el portaobjeto y luego extender, dejar secar al aire o bajo calor suave y observar al microscopio. La presencia de cristales en hojas de helecho indica membranas rotas. Cambio de color. → Luego de la limpieza del cuello y del fondo de saco vaginal se extrae con una pipeta material del canal cervical. Se coloca sobre un portaobjetos y se extiende, calentando suavemente la lámina entre 30 y 60 seg, si el material cambia de incoloro a blanco indica presencia de LA y si cambia a marrón indica membranas integras (moco cervical) Otras pruebas diagnósticas. → Prueba de la tinción de células y glóbulos lipídicos. → Presencia de fosfatidilglicerol GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 3 @MedicEstud os Ginecología y Obstetricia RPM y Polihidramnios → Presencia de α- fetoproteína: colorimetricas utilizando anticuerpos monoclonales a la α- fetoproteína. → Fibronectina fetal: no específico para RPM. Para los casos dudosos determinación en secreción vaginal de IGFBP-1 o los kits con proteína alfa 1 microglobulina placentaria (PAMG-1). Ecografía: puede ser un auxiliar útil pero no es diagnostico; se valora ILA (Índice de líquido amniótico) con hallazgo de oligoamnios. Amniocentesis diagnostica: en casos muy seleccionados, el dx definitivo puede realizarse instilando fluoresceína en la cavidad amniótica; la detección de la misma en vagina a los 30-60 min confirma el dx de RPM aunque pasado este tiempo pierde especificidad. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Leucorrea. • Incontinencia de orina. • Tapón mucoso. • Rotura de quiste vaginal. • Semen. • Oligoamnios de otra etiología COMPLICACIONES • OBSTÉTRICAS parto prematuro, infecciones. • FETALES prematurez, infecciones, asfixia, deformidades ortopédicas, hipoplasia pulmonar (cuando ocurre en menores de 26 semanas), tétrada del oligoamnios sin afección renal: alteración facial, posición aberrante de manos y pies, hipoplasia pulmonar. • MATERNAS corioamnionitis, infección puerperal. PROTOCOLO DE RPM • Internación. • Al ingreso solicitar: HMG, PCR, Orina Simple, Urocultivo, cultivo de secreción vaginal para estreptococos del grupo B y mycoplasma, ecografía para valorar ILA (Índice de liquido amniótico) • Repetir durante internación ecografía, HMG y PCR cada 48 hs. • No significa que precisa interrumpir la gestación – el liquido amniótico va reproduciéndose diariamente TRATAMIENTO • Medidas generales: Internación y reposo en decúbito lateral izquierdo. Higiene perineal y recambio de apósitos estériles cada 4 horas. Control de signos vitales cada 6 horas, graficar curva térmica – infecciones (taquicardia, taquipnea, fiebre) Control obstétrico estricto. – Latidos fetales Omitir TV (salvo que se inicie contracciones) ATB. GESTACIÓN IGUAL O MAYOR A 34 SEMANAS • Sin dudas sobre la madurez del feto: inducción dentro de las 12 – 24 horas siguientes, procurando efectuar los menos tactos posibles. • Profilaxis antibiótica materna: iniciar a las 18 hs; Ampicilina 2 gr EV y luego 1 gr cada 4 hs por 7 días o hasta el parto Penicilina G 5 millones UI EV como dosis inicial y luego 2,5 millones EV cada 4 hs hasta el parto. En caso de alergia a penicilina: Clindamicina 900 mg EV cada 8 hs por 7 días o hasta el parto. GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 4 @MedicEstud os Ginecología y Obstetricia RPM y Polihidramnios Cualquiera de los medicamentos más Azitromicina 1gr VO dosis única para TTO de ureaplasma urealiticum • Si hay colonización confirmada (vaginal o anal) por estreptococo hemolítico del grupo B administre ATB profiláctico para reducir la posibilidad de una infección neonatal, incluso si la mujer recibió ATB previamente con ampicilina 2gr EV hasta el nacimiento una vez iniciado el trabajo de parto. • Se tratará de que el nacimiento se produzca dentro de las 24 horas de adoptada la decisión de interrumpir el embarazo de preferencia parto vaginal GESTACIÓN IGUAL O MAYOR A 24 SEMANAS Y MENOR A 34 SEMANAS • Conducta expectante. • Realizar manejo de líquidos por vía endovenosa cristaloides (Ringer, fisiológico) • Ecografía HMG, PCR cada 48 hs. • Control de signos vitales y curva térmica. • ATB. • Tocolisis (Inhibición de las contracciones uterinas): solo para completar maduración pulmonar • Maduración pulmonar entre las 24 y 34 semanas con Betametasona 12 mg IM y repetir a las 24 hs.(2 dosis) Dexametasona 6 mg IM y repetir cada 12 hs (4 dosis) • Neuroproteccion con sulfato de Mg en gestación menores 32 semanas y cuando es probable que el partoocurra en las próximas 24 hs • Criterios de interrupción: signos de infección, sospecha de la alteración del bienestar fetal, oligoamnios severo y o anhidramnios por ecografía, según criterio obstétrico por la vía más adecuada. INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO • Oligoamnios severo y o anhidramnios con feto viable. • Evidencias de deformaciones por compresión fetal. • Si se confirman alteraciones de la FCF o la hemodinámia fetal. • Existencia de signos de infección amniótica. GESTACIÓN MENOR A 24 SEMANAS • Mal pronóstico (menos del 1 % de los embarazos) • Puede asociarse a patología amniótica grave (deformidades fetales, hipoplasia pulmonar) • No se recomienda Tocolisis, maduración pulmonar, profilaxis para el estreptococo del grupo B, Neuroproteccion. • Tener en cuenta que durante el manejo expectante podría ocurrir: infección intraamniotica, endometritis, DPPNI, retención placentaria y sepsis materna. ANTIBIÓTICOS EN RPM • 18 horas de bolsa rota hasta el parto • Reducción corioamnionitis infección materna después del parto previa al alta número de niños nacidos dentro de las primeras 48 hs número de niños nacidos <7 días después de la RPM ocurrencia de infección neonatal incluyendo neumonía cultivos de sangre positivos niños que requirieron oxigenoterapia (ventilación) durante más de 28 dias • Mujeres con RPM que recibieron antibióticos tuvieron menos infecciones y demoraron el inicio del trabajo de parto, sus recién nacidos necesitaron menos ayuda respiratoria, tuvieron menos infecciones y un menor número de ellos tuvieron problemas del desarrollo. GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 5 @MedicEstud os Ginecología y Obstetricia RPM y Polihidramnios • Sin embargo, no se ha demostrado que estos efectos produzcan una disminución global en las tasas de morbilidad y mortalidad neonatal. POLIHIDRAMNIOS • Oligoamnios POCO • Polihidramnios MUCHO • Anhidramnios AUSENCIA LIQUIDO AMNIÓTICO • El ILA (ÍNDICE DE LIQUIDO AMNIÓTICO) es esencial para un adecuado desarrollo fetal FUNCIONES: Protección de traumas externos Mantiene la temperatura fetal. Participa en la homeostasis bioquímica fetal. Participa en el crecimiento fetal. Maduración pulmonar Protección durante el trabajo de parto y dilatación cervical. • El volumen máximo del ILA es de 9oo ml entre 32 y 35 semanas. CLASIFICACIÓN ILA <5 CM → oligoamnios 5 – 8 CM → LIQUIDO REDUCIDO (Oligoamnios limítrofe) 8 a 18 CM → normal 18 a 25 CM → liquido aumentado > 25 → polihidramnios OLIGOAMNIOS • DEFINICIÓN ILA inferior a 5oo ml en gestaciones menor a 22 semanas ILA menos de 5 cm por Ecografía (menor a 2 cm: severo) • FRECUENCIA 1-2 % de los embarazos • ETIOLOGÍA: insuficiencia placentaria Pre eclampsia RCIU Fármacos IECA- AINES. Desprendimiento crónico de placenta. Pos termino RPM (50% de los casos) Malformaciones fetales: → RENALES: agenesia renal bilateral, obstrucción uretral bilateral, riñones multiquisticos bilaterales. → NO RENALES: triploidia, Enanismo, Agenesia tiroidea, hiperplasia pulmonar, anomalías múltiples, bloqueo cardiaco congénito, defectos del tubo neural. • PRONOSTICO: aumenta el riesgo de resultados adversos en embarazo dependiendo de su ETIOLOGIA, SEVERIDAD y EDAD GESTACIONAL. • DIAGNOSTICO Interrogatorio → disminución de movimientos fetales referidos por la madre GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 6 @MedicEstud os Ginecología y Obstetricia RPM y Polihidramnios → dolor ante movimientos fetales Examen físico → altura uterina en disrelacion con FUM (tamaño menor) → reconocimientos fáciles de partes fetales. → auscultación más nítida del latido cardiaco fetal. Métodos auxiliares: → ECOGRAFÍA: * Por valoración de ILA: que se obtiene dividiendo el útero en 4 cuadrantes, el mayor bolsón de líquido de cada cuadrante es medido es su diámetro longitudinal en CM y la suma determina el ILA. corrobora el Diagnostico Descartar RPM. explora malformaciones fetales → LABORATORIO: TORCH, hepatitis B, Chagas * principal Citomegalovirus. • PROTOCOLO: descartar RPM. (realizar test de cristalización). Descartar RCIU Descartar malformaciones Descartar enfermedades por CMV: → MATERNAS (anticuerpos IgG- IgM) → FETALES (microcefalia, ventriculomegalia focos parenquimatosos hiper ecogenicos por ecografía) Descartar toma de fármacos. • TRATAMIENTO: Depende de la causa y Edad gestacional. En caso de RPM o RCIU se realizará el tratamiento respectivo. En caso de malformación depende de la severidad y órganos o sistemas afectados (en muchos casos son incompatibles con la vida) En caso de fármacos, suspender. Realizar maduración pulmonar según protocolo, - dexametasona a cada 24 horas IM En caso de oligoamnios idiopático menor a 34 semanas que tengan alteración del registro del monitoreo fetal no estresante se podrá realizar amnioinfusion bajo guía ecográfica. Finalización de embarazo la evidencia indica que el oligoamnios idiopático (ILA moderado o leve) no presenta peores resultados neonatales que la población con ILA normal. • MANEJO ANTEPARTO: Perfil biofísico y Doppler semanales hasta las 36,6 semanas, a partir de las 37 semanas cada 72 hs. Ecografía, evaluar peso fetal cada 2 semanas. La amniotrasfusion no mejora resultados. • MANEJO INTRAPARTO: (parto) Monitorización continua Amniotrasfusion en los pacientes con alteraciones en el registro CTG (CARDIOTOCOGRAFIA) y o presencia de meconio ya que demostró los resultados perinatales. • FINALIZACIÓN A partir de las 37 semanas No es indicación de cesárea. GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 7 @MedicEstud os Ginecología y Obstetricia RPM y Polihidramnios POLIHIDRAMNIOS • DEFINICION aumento del ILA mayor 2000 ml o mayor a 25 cm según ILA por eco. • FRECUENCIA 0.5 a 1.5 % de embarazos. • CLASIFICACION Según momento de instauración → Agudo: inicio brusco, usualmente ocurre en el 2do TM (antes de las 24 semana), rápida acumulación en pocos días, puede producir parto prematuro y abortos. → Crónico: inicio tardío, hacia el 7mo mes de gestación, evolución lenta, mejor tolerado por la madre y también aumenta la incidencia de parto prematuro. Según ILA: → LEVE → 25 a 30 cm → MODERADO → 31 A 40 cm → SEVERO → mayor 40 cm • ETIOLOGÍA Diabetes (20- 25 %). Eritroblastosis ( 5-10%) Embarazo múltiple ( 8- 10 %) Malformación fetal ( 20 – 25 % ) del SNC y tubo digestivo. Idiopático. (35 %) • DIAGNOSTICO INTERROGATORIO: → Disminución de movimientos fetales referido por la madre. → Percepción de la madre del aumento excesivo del abdomen. → Dificultad respiratoria. EXAMEN FÍSICO: → Altura uterina mayor que en amenorrea → Dificultosa palpación de partes fetales → Tonos cardiacos apagados. → Peloteo fácil de partes fetales (signo del temapano) MÉTODOS AUXILIARES: → Ecografía para confirmar el diagnóstico: ILA mayor a 25 cm. → Descartar malformación fetal. → Laboratorio: TTGO, test de Coombs, pesquisa de anticuerpos irregulares (PAI), TORCH, hepatitis B, Chagas, lúes, parvovirus (para descartar infección) • PRONOSTICO Materno bueno Fetal aumenta mortalidad perinatal. • COMPLICACIONES: Maternas: EHE (enfermedad hipertensiva del embarazo), RPM, parto prematuro, síntomas severos (dolor abdominal- disnea) Intraparto: DNP, prolapso de cordón, distocias fetales por presentaciones anómalas, distocias dinámicas. Puerperio: hemorragias por atonía uterina y distensión GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 8 @MedicEstud os Ginecología y Obstetricia RPM y Polihidramnios Fetales: anomalías congénitas (SNC, tubo digestivo), prematurez, SFA (sufrimiento fetal agudo), RCIU (retraso de crecimientointrauterino) • CONDUCTAS polihidramnios leve raramente necesita tratamiento Leve o moderado puede alcanzar 40 semanas Severo hasta las 37 semanas. • TRATAMIENTO Etiológico: cuando se identifica una causa potencialmente tratable intrautero Sintomático: cuando no existe una causa definida o esta no es tratable intrautero, sirve para disminuir ILA. Amniodrenaje: para disminuir síntomas maternos y no realizar más allá de la semana 35 → Indicaciones: * ILA mayor o igual 30 cm * longitud cervical menor 15 mm *dinámica positiva * disconforme materno severo – NO TIENE EN PY Indometacina: es de 2da línea. Dosis 50 mg cada 8 o 12 hs por un periodo máximo de 5 a 7 días, en gesta menores de 30 semanas se realizará bajo control de eco cardiográfico de 24 a 48 hs para detectar posible restricción del ductus en caso que aparezca se suspende medicación: en gesta mayores a 30 semanas no está indicada. – SE DEJO DE USAR No se hace ninguno tratamiento. *VÍAS DEL PARTO SEGÚN PARÁMETROS OBSTÉTRICOS. INFECCIÓN AMNIÓTICA • DEFINICIÓN infección de la cavidad amniótica que puede limitarse a las membranas ovulares y al ILA y o extenderse a la madre o feto. • FRECUENCIA 0.5 al 2 % de los partos. Partos prematuros aumentan al 30 % - infecciones inducen el cérvix Se asocia a un 30 a 40 % a RPM • CONCEPTOS Infección intraamniotica: presencia de microorganismos en L.A independiente de la existencia de signos clínicos (corioamnionitis subclínicas) Corioamnionitis: síndrome clínico que se caracteriza por: fiebre. Taquicardia materna yt fetal, sensibilidad uterina y leucorrea (amniorrea) laboratorialmente se caracteriza por leucocitosis. Corioamnionitis histológica: infiltración de placenta y membranas por leucocitos, suele tener una escasa repercusión materno fetal, cursa en varias etapas. → Primera etapa: INTERVELLOSITIS → Segunda etapa: CORIONITIS → Tercera etapa: CORIOAMNIONITIS • ETIOLOGÍA Germes aerobios y anaerobios entre ellos: E. COLI, estreptococos del grupo B, mycoplasma, listeria, clamidia, enterococos, ureaplasma, complejo GAM • VÍAS DE INFECCIÓN Ascendente (más frecuente) Hematógena (bacteriemia materna) Trasparietal: amniocentesis, biopsia corial, cerclaje cervical • FACTORES DE RIESGO RPM. Disminución de la actividad antimicrobiana del L.A: bajo nivel de zinc, anemia etc. GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 9 @MedicEstud os Ginecología y Obstetricia RPM y Polihidramnios → La actividad antimicrobiana aparece al inicio del 2do TM y aumenta progresivamente hasta el termino: el factor antimicrobiano es un péptido unido al zinc Aumento del PH vaginal. Ausencia de moco cervical. Coito especialmente cerca der termino: por actividad proteolítica del líquido seminal sobre el moco cervical y los espermatozoides ayudarían al trasporte de baterías Parto prolongado Tactos vaginales frecuentes • DIAGNOSTICO La mayoría de los casos son subclínicos 80 % Criterios maternos: fiebre (85 a 100 %), taquicardia, dinámica uterina positiva o hipersensibilidad uterina, L.A maloliente o purulento, leucocitosis mayor a 15 000 con desviación a la izquierda (70 a 80 %), PCR aumentada, hemocultivo positivo (10 %) Criterios fetales: taquicardia fetal (30 a 80 %), ausencia de movimientos respiratorios fetales. Criterios de L.A: mal olor o aspecto purulento, cultivo positivo, detección de gérmenes en tinción de GRAM (glucosa menor de 10 mg/dl, mayor de 50 leucocitos por campo) *DIAGNOSTICO POST PARTO CULTIVO DE PLACENTA (HALLAZGO DE LEUCOCITOSIS Y BACTERIAS) • MEDIDAS PREVENTIVAS Administrar zinc Evitar coitos en embarazos de riesgo Tratar infecciones cervicovaginales. Evitar parto prolongados y tactos repetidos • CONDUCTA ATB: en caso de desconocimiento de microorganismo s administrara AMPICILINA 2 gr EV y luego 1 gr cada 4 hs más GENTAMICINA 80 mg cada 8 hs EV Otros: → CEFOTAXIMA MAS METRONIDAZOL → AMOXICILINA CLAVULÁNICO El ATB se prolongará tras el parto al menos 48 hs o más según necesidad. En casos graves: PIPERACILINA TAZOBACTAM 2 a 4 gr cada 4 hs EV En casos de alergias: CLINDAMICINA 900 MG EV cada 8 hs Interrupción de preferencia parto vaginal si se presupone una duración no mayor a 6 hs del trabajo de parto, no existe signo de sufrimiento fetal ni afectación del estado materno (Cesaría mandamos esos gérmenes a la cavidad abdominal) *OBS: otras escuelas hablan de interrupción de la gestación en un plazo de 12 hs.
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