2 - app y embarazo prolongado

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 
 
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@MedicEstudos 
Ginecología y Obstetricia 
APP y embarazo prolongado 
APP 
Nacimientos prematuros son los que se producen a partir de 
las 22 semanas y antes de las 37 semanas 
• Parto prematuro 22.1 - 36.6 
• Prematuro temprano: 
 Antes de las 34 semanas. 
• Prematuro tardío: 
 34 a 36.6 semanas 
• Termino 
 37 - 41.6 sem 
• Pos termino 
 42 sem 
Sem 34 – maduración pulmonar 
• Frecuencia: 
 variable aproximadamente 11,7 % ( EE.UU.) esto 
aumentaría en países en vías de desarrollo 
 
FISIOPATOLOGÍA 
• Factores Neurogénicos – irritación 
• Factor miogénico – útero irritable 
• Factor hormonal – oxitocina ↑ 
• Factor infeccioso – Bacterias (prostaglandinas ↑, 
corioamnionitis, RPM, infecciones (estreptococo grupo b, 
chlamydia, micoplasma) 
 
FACTORES DE RIESGO 
• Partos prematuro previo 
• Malformaciones uterinas 
• Infección urinaria 
• Infecciones vaginales: gamm, fusobacterium, 
mycoplasma, uroplasma, estreptococos del grupo b 
• RPM 
• Nivel socioeconómico bajo 
• Edad materna < 18 años y > 35 años 
• Habito tabáquico 
• Multiparidad 
• Embarazo múltiple 
• Hidramnios 
• Placenta previa 
• Traumatismos (Violencia familiar, coito) 
• Incompetencia ístmico cervical 
• Esfuerzo laboral, estrés psíquico 
 
Diagnóstico 
• Edad gestacional 
• Contractilidad uterina 
• Modificaciones cervicales 
 
 
 
APP 
• Edad gestacional menor a 37 semanas 
• Contracciones uterinas 2 o más en 10 min 
• Duración de contracciones mayor a 30 seg 
• Dilatación cervical hasta 2 cm 
• Borramiento cervical (normal 4cm) menor a 50 % 
 
Trabajo de parto prematuro: 
• Edad gestacional menor a 37 semanas 
• Contracciones uterinas mayor de 2 en 10 min 
• Dilatación cervical mayor de 2 cm 
• Borramiento mayor a 50 % 
• En trabajo de parto prematuro no se puede detener 
 
 
Prevención de parto prematuro: 
• Cervicometria: indicado en pacientes con antecedentes 
de partos prematuros entre las 16 y 24 semanas 
(longitud menor a 25 mm implica alta posibilidad de 
parto prematuro y longitud <1.5cm o 15mm va a tener 
parto prematuro) - ecografía transvaginal 
• Cerclaje cervicouterino: indicado en caso de 
incompetencia itsmicocervical 
• Profilaxis con compuestos de progestágenos: 
administración de progesterona para conservar la 
inactividad uterina podría bloquear el parto 
prematuro. 
 Progesterona micronizada 200mg en capsulas 
vaginales entre las semanas 24 y 34 (protocolo 
ministerial hasta 36,6 semanas) - naturales 
 Caproato 17- hidroxiprogesterona 250 mg dosis 
semanal IM. – sintética 
• Pesquisa de infecciones urinarias y vaginosis 
bacterianas. 
• Mejorar salud bucal, instruir sobre un régimen higiénico 
dietético 
 
Conducta 
• Ingreso hospitalario 
• Examen obstétrico, maniobra de Leopold, madurez 
placentaria, cuello uterino, dinámica uterina, 
especuloscopia y tacto vaginal 
• Examen ecográfico: 
 Tamaño fetal 
 Cantidad de liq amniótico 
 Posible existencia de anomalías 
 Grado de madurez placentaria 
 Características del segmento inferior y del cuello 
uterino 
• Cardiotocografia externa. 
 
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APP y embarazo prolongado 
• Análisis de laboratorio de rutina (HMG, PCR, OS, 
Urocultivo) 
• Cultivo de secreción vaginal (estreptococo del grupo B, 
mycoplasma) 
 
Tratamiento de ataque en membranas integras menor a 
34 semanas 
• Reposo absoluto en cama 
• Hidratación con suero fisiológico RL 500cc goteo rápido. 
• Sedación (Diazepam 10mg IM) 
• Uteroinhibidor 
 
Condiciones para inicio de uteroinhibidores: 
• Dx de APP 
• Edad gestacional mayor a 22 semanas y menor a 37 
semanas por fum confiable por eco del 1er TM 
• Ausencia de contraindicaciones medicas u obstétricas. 
 
Contraindicaciones para el uso de uteroinhibidores. 
• Obstétricas 
 Placenta previa con hemorragia 
 DNP 
 Amnionitis 
 Muerte fetal 
 Malformación fetal 
 SBFC, sufrimiento fetal agudo 
 RCIU 
 Pre eclampsia severa o eclampsia. 
 Trabajo de parto con dilatación igual o mayor a 4 
cm 
• Médicas 
 Diabeticas insulinodependientes 
 Hipertiroideas 
 Cardiópatas (insuficiencia cardiaca) 
 Asmas graves (insuficiencia respiratoria) 
 Insuficiencia renal. 
 Hepatopatías. 
 
Uteroinhibidores. (no se recomienda más de 2 ciclos de 
Tocolisis) 
 
• Betamiméticos 
→ Hexoprenalina 10ug en 10 cc de SF vía EV en 10min, 
luego 4 amp de 25ug en 500ml de ringer iniciar 
goteo 30 gotas/min 
• 1amp de 25ug 120gotas/min 
• 2amp de 25ug 60gotas/min 
• 3amp de 25ug 40gotas/min 
• 4amp de 25ug 30gotas/min 
 
→ Nifedipina iniciar 30mg VO, y luego, 20mg VO C/4hs a 
8 hs hasta completar maduración pulmonar fetal 
(por 48 hs) 
 Contraindicada en PA menor a 90/50, HIE, en 
combinación con el Sulfato de Mg, 
cardiopatía, hipertiroidismo. 
 
Antiprostaglandínicos 
• Ketorolac 60 mg ET, luego 30mg C/6Hs por 48 horas 
 Containdicados en mayor de 32 semanas 
• Atosiban (tractocile) – alto costo 
 
Finalización del tratamiento de ataque 
• Disminución de las contracciones 
• Contracciones persisten en 8 hs de TTO 
• Dilatación mayor a 4. 
• Presencia de sospecha de vitalidad fetal comprometida. 
 
Madurez pulmonar (semana 24 y 34) – monodosis 2 
aplicaciones 
• Betametasona 12mg IM (6mg de acetato y 6mg de 
fosfato), repetir a las 24hs total 2 dosis. (de elección) 
• Dexametasona 6 mg IM, cada 12 hs total 4 dosis por 48 
horas 
• Ambroxol 1gr en 100 ml de SF en 2hs EV por 5días (en 
caso de contraindicación a corticoides) 
• Tiroxina 200ug C/12hs EV 4 aplicaciones – alto costo 
 
Contraindicaciones para el uso de corticoides: 
• Inmunosupresión severa 
• Ulcera péptica activa. 
• TBC activa. 
• Infección severa. 
• Diabetes descompensada 
• Crisis tirotóxicas 
 
• Considerar repetir el esquema si persiste el riesgo parto 
prematuro en gestaciones menores a 34 semanas cuyo 
primer ciclo se realizó hace más de 14 días; un ciclo de 
rescate podría ser considerado luego del 7 día del 
primer ciclo dependiendo de la clínica. – dosis de 
rescate 
 
Neuroprotección fetal: 
En embarazos mayores de 24 semanas y menores de 32 
semanas con dilatación mayor a 4 cm o posibilidad de parto 
en las siguientes 24 hs. 
• Droga: Sulfato de Mg al 50 % 
• Carga: 8 cc (4 gr) diluido en 12 cc SF en jeringa de 20 cc 
adm en 20 min EV 
 
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• Mantenimiento: 92 cc SF más 8cc de SMg al 50 % 9 
macrogotas por min (1 gr / h) 
mantener hasta el parto o hasta 12 hs hasta el inicio de la 
medicación. 
 
Contraindicaciones para el uso de Sulfato de Mg al 50 % 
• Miastenia gravis 
• Bloqueo AV 
• Insuficiencia renal 
• Insuficiencia respiratoria. 
 
Alta medica 
• Cese de la actividad uterina por 72 hs. 
• Finalización del embarazo según criterio obstétrico si la 
actividad uterina no sede o signos de infección 
 
EMBARAZO PROLONGADO 
• Embarazo cuya duración sobrepasa los 293 días o 41, 6 
sem desde la FUM. 
• Frecuencia: por FUM 7,5%, por Eco Precoz 2,5% y según 
algunas escuelas oscila entre el 4 al 19%. 
• Antecedentes familiares aumentan la probabilidad. 
• Estudio sueco (2004) determinó que los genes maternos 
influirían en el embarazo prolongado. 
etiología 
• Desconocida 
• Un concepto que persiste, es que la post madurez es 
secundaria a insuficiencia placentaria. 
• La apoptosis aumenta de manera significativa a las 41, 42 
sem en la placenta. 
Diagnóstico 
• FUM confiable (paciente normoreglada, sin ACO los 
últimos 3 meses) 
• Eco del 1er trimestre. 
• Metodos auxiliares de DX: 
 oligoamnios, RCIU; Macrosomía. 
 Monitoreo Fetal 
 Perfil biofísico fetal. 
 
Complicaciones 
• SFA 
• SX de postmadurez 
• Oligoamnios (Signo de Ballantyne Runge) 
• Muerte fetal 
• SALAM (sx de aspiración líquido amniótico meconial)• Distrés respiratorio 
• Macrosomía 
• Aumento de incidencia de cesáreas 
 
Pronóstico 
• Materno: no se altera 
• Fetal: aumenta la morbimortalidad perinatal. 
 
Conducta 
• Finalización del embarazo según criterio obstétricos. 
• Inducción del TP con monitoreo fetal (despegamiento 
de membranas, maniobra de Hamillton, Misoprostol, 
Oxitocina) 
 Misoprostol: 25ug vía vaginal cada 6 hs o 25 ug vo 
cada 2 hs. En caso de mejoría del test de Bishop 
administrar Oxitocina luego de 4 hs de la última 
dosis de misoprostol; en caso de la contractilidad 
uterina sea positiva (2 contracciones de 40 seg en 10 
min,) no administrar oxitocina; en caso de 
hiperestimulación retirar misoprostol, colocar a la 
paciente en decúbito lateral izq y evaluar tocoliticos. 
 Misoprostol + oxitocina no puede solo con 4 horas 
de diferencia 
• Inducción = sin trabajo de parto 
• Conducción = en trabajo de parto 
• Ferguson tipo 1 - estimulación del pezón 
• Ferguson tipo 2 - estimulación del cuello