TEMA 8 CURSO PREPARATORIO

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HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Pte. femenina de 34 años, con antecedentes de HTA crónica que lleva tratamiento con alfametildopa 500 mg cada 8 horas. HO G3 P2 eutócicos, un óbito fetal en embarazo anterior a las 35 semanas sin causa aparente. Embarazo actual de 36 semanas. En esta ocasión comienza con cefalea, visión borrosa y mientras se dirige a la clínica, comienza con sangrado vaginal activo de discreta a moderada cuantía. A la evaluación médica realizada 20 minutos después se constata paciente pálida, fría sudorosa, se decide estabilizar y llevar a quirófano para CSA. 
Gestante de 32 años, multípara, con antecedentes de HTA crónica sin crisis durante el embarazo. Fumadora. HO G5 P3 A1 provocado embarazo actual de 32 semanas por FUM que durante la noche comienza con sangrado vaginal de discreta cuantía que aumenta al cabo de los 30 minutos. niega otra sintomatología. Por lo que acude a emergencias
Aunque toda solución de continuidad no quirúrgica del útero es una rotura uterina, la práctica ha completado y limitado la definición al establecer otras condiciones:
Que la lesión asiente por encima del cuello.
Que ocurra después de alcanzar la viabilidad fetal.
ROTURA UTERINA 
Se excluyen las que interesan solo el cuello (desgarros) y las que son consecutivas a un curetaje u otras maniobras (perforaciones uterinas).
Las roturas uterinas se clasifican según:
El momento de ocurrencia: durante el embarazo o el parto.
El grado: completas o incompletas.
La localización: en el segmento inferior o en el cuerpo.
La causa: traumática y espontánea
Factores predisponentes a la rotura uterina
1. la multiparidad
2. deformidades del útero
 3. tumores uterinos
 4. legrado
5. cicatrices anteriores
 6. embarazo múltiple
 7.Seguimiento inadecuado del trabajo de parto
 8.instrumentaciones cruentas
uso inadecuado de oxitócicos y prostaglandinas
9. subvaloración del peso del feto 
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SÍNDROME DE INMINENCIA DE ROTURA UTERINA
Gestante multípara, intranquila, excitada, que se queja de molestias constantes, con trabajo de parto prolongado, desproporción cefalopélvica no diagnosticada, presentación viciosa y uso de oxitocina o prostaglandinas.
Dolor intenso en el vientre, hipersensibilidad abdominal generalizada, especialmente a nivel del segmento inferior (la mujer apenas permite que se le examine). Con frecuencia se observa estado de agotamiento obstétrico.
A veces a la palpación se percibe un surco oblicuo a través del abdomen entre el cuerpo del útero contraído y el segmento inferior adelgazado (útero en “reloj de arena”).
SÍNDROME DE INMINENCIA DE ROTURA UTERINA
Distensión excesiva del segmento inferior
Puede haber hematuria.
El tacto vaginal permite comprobar que el cuello está estrechamente ceñido alrededor de la presentación, engrosado y a veces elevado, tirando de la vagina
En ocasiones existe una bolsa serosanguínea que puede llegar al perineo cuando la cabeza está todavía en el estrecho superior.
SÍNDROME DE INMINENCIA DE ROTURA UTERINA
La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia recoge en su protocolo medidas para
prevenir la rotura
Evitar la maniobra de Kristeller.
Acortar el tiempo de expulsivo en cesáreas anteriores.
Controlar minuciosamente la oxitocina en partos prolongados, en grandes multíparas y fetos muertos si se asocia con prostaglandinas.
En las cesáreas anteriores, seleccionar de manera individual a las pacientes a las que es recomendable permitir el parto por vía vaginal. Evitar el uso de misoprostol.
Evitar partos y maniobras traumáticas.
Indicar cesárea electiva en mujeres con cesárea previa longitudinal o en T, con más de dos cesáreas previas, con apertura de la cavidad endometrial (excepto cesárea) o rotura uterina previa.
 En cesáreas anteriores que estén asociadas a otros factores como diabetes gestacional, macrosomía, necesidad de inducción o presentación podálica, no está contraindicado el parto vaginal, pero se debe de actuar con prudencia.
CLÍNICA CLÁSICA
Pérdida de bienestar fetal
Hemorragia vaginal
Deterioro hemodinámico de la madre
Dolor generalizado abdominal agudo
Cese de contracciones
Palpación de partes fetales
Vasa previa es una condición raramente reportada en la cual los vasos sanguíneos de la placenta o del cordón umbilical cruzan la entrada del canal de parto por debajo de la presentación Ocurre en 1:3000 nacimientos y tiene una elevada tasa de mortalidad (hasta el 95%), la cual es producto de hipoxia o hemorragia debido a la rotura de uno de estos vasos al momento de la amniorrexis o durante el trabajo de parto o parto
VASA PREVIA
Desde el primer reporte conocido en la literatura, el cual data de 1831, se han descrito poco más de 250 casos de VP en la literatura mundial
VASA PREVIA
Esta entidad nosológica está relacionada a menudo con una placenta de inserción baja, una variación anatómica de la placenta (bilobulada), un embarazo producto de una fecundación in-vitro o embarazo múltiple. Los vasos umbilicales, que normalmente discurren desde la mitad de la placenta hacia el feto, ahora lo hacen a lo largo de las membranas antes de que se junten en el cordón umbilical y desprotegidas por la gelatina de Wharton
Debido a la relación anatómica tan cercana de estos vasos al segmento uterino inferior, la ruptura de los mismos puede ocurrir en cualquier momento, más a menudo durante la amniotomía. Cuando la VP es diagnosticada, la realización de una operación cesárea oportuna, antes de iniciar el trabajo de parto
La ruptura del seno marginal de la
placenta ocurrida en el curso del em -
barazo, es un accidente que a pesar
de ser relativamente frecuente, suele
quedar ignorado; el hecho de que la
hemorragia que ocasiona no adquiera
caracteres dramáticos, ni imponga,
por lo tanto, procedimientos terapéu-
ticos extremos, ha contribuído a que
la entidad pase desapercibida o se
confunda con otros problemas obsté-tricos o ginecológicos
ROTURA DEL SENO MARGINAL 
Según Ferguson la descripción más
antigua que se conoce de la ruptura
del seno marginal de la placenta, fué
hecha por Jacquemier, en Francia, en
1839. Este autor pensó que era ocu-
rrencia frecuente tanto en los emba-
razos norma les como en aque l los
complicados con desprendimiento pre-
maturo de la placenta o con inser-
ción previa. 
El desgarro del Seno Marginal es una entidad clínica, producida por múltiples factores que alteran la presión de la circulación en los espacios intervellosos o cambios a nivel uterino que producen trauma sobre esta delicada estructura marginal: 
las contracciones uterinas, la formación del segmento, borramiento y dilatación del cuello o aún el mismo feto puede producir presión y estiramiento de las membranas, las que van a obrar sobre el margen placentario produciendo desprendimiento de éste y desgarro del seno. Este cuadro se asocia generalmente a las placentas con inserción baja lesionándose en su borde inferior.
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