CLASE 12 CURSO PREPARATORIO

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METRORRAGIAS 
CASO CLÍNICO
 Paciente de 65 años con antecedentes de obesidad y diabetes para lo cual lleva tratamiento con Metformina HO G1 Po A1 espontáneo. Hace dos años se le retiró su período menstrual, aunque ocasionalmente presenta síntomas como calambres en MI; depresión, sudoración profusa. La paciente acude a consulta en esta ocasión porque refiere que desde hace unos meses presenta sangramiento a manchas, oscuras que en ocasiones impresiona roja con leucorrea amarillenta. Al examen, físico se constata un útero aumentado de tamaño, reblandecido Se indica una ecografía que informa
Útero que mide 11x10 cm, con endometrio heterogéneo, de 32 mm, llamando la atención pequeña imagen nodular calcificada hacia el fondo del útero. Anejos no visibles 
 
LAS HEMORRAGIAS UTERINAS SON UNA DE LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES DE CONSULTA GINECOLÓGICA. SE PUEDE DEFINIR COMO LA PÉRDIDA SANGUÍNEA ANORMAL DE ORIGEN UTERINO
ENGLOBARÍA TODAS AQUELLAS ALTERACIONES PATOLÓGICAS EN EL PATRÓN NORMAL DEL FLUJO O EL RITMO MENSTRUAL, ASÍ COMO AQUELLAS PÉRDIDAS VAGINALES QUE SE PRODUCEN DURANTE EL EMBARAZO.
METRORRAGIAS: ( SANGRADO PROCEDENTE DEL ÚTERO ): NO HACEN REFERENCIA A LA INTENSIDAD DE LA PÉRDIDA Y NO GUARDA RELACIÓN CON LA REGLA.
PERIODO MENSTRUAL 
LAS MENSTRUACIONES NORMALES DURAN ENTRE 3 Y 7 DÍAS, CON INTERVALOS ENTRE ELLAS DE 21 A 35 DÍAS, SIENDO LA PÉRDIDA DE SANGRE MENSTRUAL INFERIOR A 180-200 ML. POR CICLO.
LAS ALTERACIONES EN EL INTERVALO MENSTRUAL LAS DEFINIMOS COMO
OLIGOMENORREA
POLIMENORREA
HIPOMENORREA
HIPERMENORREAS Ó MENORRAGIAS
DOLICOMENORREAS 
AMENORREA
Estudio independiente 1
 CAUSAS EXTRAUTERINAS DE SANGRADO GENITAL. 
GENITALES EXTERNOS: VARICES, TRAUMATISMOS, INFECCIONES, ALTERACIONES TRÓFICAS, NEOPLASIAS.
VAGINA: VARICES, TRAUMATISMOS, INFECCIONES, ALTERACIONES TRÓFICAS, NEOPLASIAS, CUERPO EXTRAÑO.
ÓRGANOS VECINOS:
- VÍAS URINARIAS: CARÚNCULA, DIVERTÍCULO, INFECCIONES, NEOPLASIAS.
- APARATO DIGESTIVO: NEOPLASIAS, FISURA ANAL, HEMORROIDES
ECTOPIA CERVICAL 
Enrojecimiento periorificial, con un
aspecto más brillante y húmedo que el resto del cérvix, que tiene un color rosado opaco.
ECTOPIA CERVICAL 
CAMBIOS QUE ALTERAN LA FRONTERA EPITELIAL 
 
CERVICITIS 
 LESIONES TRAUMÁTICAS 
CERVICITIS.
Lesión inflamatoria
Producida por la acción de gérmenes
Se asientan en lesiones de origen traumático, ectopias, ectropión u otras. 
Pólipo endocervical 
Hiperplasia focal de la mucosa endocervical que incluye estroma.
Puede ser sésil o pedunculada, único o múltiple
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 
La hiperplasia endometrial es una proliferación
de glándulas endometriales de tamaño y forma irregular, con un aumento de la razón glándula/estroma, que se desarrolla a consecuencia de una excesiva exposición a los estrógenos, sin que exista oposición a su efecto proliferativo
La evolución de hiperplasia endometrial a carcinoma de
endometrio fue reconocida por primera vez hace 70 años, y fue en 1959 cuando Kistner reportó que la hiperplasia se puede desarrollar por el uso de estrógenos. La importancia del conocimiento sobre dicha patología se basa en la posibilidad de progresión a carcinoma endometrial
Esto ocurre frecuentemente en ciclos anovulatorios, o cuando se administran en terapia exógena, tratamiento de reposición estrogénica o en un aumento de la producción de los mismos en entidades clínicas como tumores ováricos funcionantes de células de la granulosa, síndrome de ovario poliquístico y tecoma ovárico
En la actualidad son conocidas más de veinte
clasificaciones de hiperplasia endometrial que intentan evaluar y establecer una correspondencia
entre la morfología de la lesión y su capacidad de progresión.
Todas las formas de hiperplasia endometrial
muestran ciertas características morfológicas. Por lo general, es una anormalidad difusa que compromete todo el endometrio, pero también puede ser focal
La clasificación de 1994 divide las hiperplasias endometriales en cuatro categorías basadas en la complejidad glandular y la atipia citológica
hiperplasia simple sin atipias
hiperplasia simple con atipias
hiperplasia compleja sin atipias
hiperplasia compleja con atipias
MIOMATOSIS UTERINA 
Se estima que 60% de las mujeres llegan a tener miomatosis a lo largo de la vida, con mayor incidencia en la quinta década de la vida, incluso en 70% de la población femenina
Están constituidos de matriz extracelular, colágeno, fibronectina y proteoglicanos.
INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO
Las afroamericanas tienen 3 a 9 veces mayor prevalencia de miomatosis: a los 35 años de edad 60% los tienen y a los 50 años 80%. Por su parte, la frecuencia en las mujeres caucásicas es de 40% a los 35 años, con incremento incluso a 70% a los 50 años con reportes similares alrededor del mundo
Antecedentes familiares.
menarquia precoz
la influencia de los embarazos
Las hormonas, como los estrógenos y la progesterona
CLASIFICACIÓN 
Las mujeres con síntomas atribuidos a los miomas uterinos pueden tener manifestaciones clínicas que abarcan tres aspectos importantes:
Sangrado uterino: En 60%, que en muchos casos no tiene relación con el tamaño o número de miomas. Puede ser muy abundante y afectar la calidad de vida como consecuencia de la necesidad de cambios frecuentes de toallas, incluso puede llevar a la anemia severa que amerite hospitalización para transfusión sanguínea.
Dolor pélvico puede ser por efecto de compresión en 25% de los casos; la masa del mioma puede ejercer presión sobre los órganos adyacentes, y el crecimiento acelerado hace que no reaccionen a medidas habituales y analgésicos, por esto en muchas ocasiones la mujer ve limitadas sus actividades diarias y laborales.
Dificultades para la concepción: En 15%, con incremento en la tasa de abortos por la distorsión que causan a la cavidad uterina. Cuando se consigue el embarazo, la miomatosis uterina se asocia con efectos adversos, como: sangrados en el primer trimestre de la gestación, rotura prematura de membranas, presentación anormal, desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa, restricción del crecimiento fetal, parto pretérmino y mayor índice de cesáreas.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se establece con base en el hallazgo del aumento de tamaño del útero, movilidad, contornos irregulares a la exploración bimanual o como un hallazgo en el ultrasonido. La valoración de lo anterior y la asociación de dolor a la palpación son datos importantes que pueden orientar con respecto a la severidad del caso. Si se sospechan miomas en una paciente con menstruaciones abundantes, la evaluación de la hemoglobina sérica permitirá la identificación de la deficiencia de hierro.
Ultrasonografía
Histerosonografía
Histerosalpingografía
Histeroscopia
Resonancia magnética nuclear 
Tomografía axial computada .
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
A pesar de la prevalencia y posibles complicaciones de los miomas uterinos existen pocos estudios que analicen la eficacia de las estrategias terapéuticas existentes
El objetivo del tratamiento farmacológico de los leiomiomas es aliviar los síntomas y evitar las complicaciones de la intervención quirúrgica y permitir la conservación del útero. Estas opciones siempre deben considerarse como la primera línea de tratamiento. Éste, debe individualizarse conforme a varios factores: síntomas, edad, expectativa de reproducción, contraindicaciones quirúrgicas, tiempo esperado para el inicio de la menopausia, experiencia del médico, entre otros.
La primera línea de tratamiento es la combinación de estrógenos con progestinas. Si bien esta opción terapéutica lleva a la atrofia endometrial y a la estabilización, no disminuye el tamaño de los miomas
Los análogos de GnRH (hormona liberadora de gonadotropina
Acetato de ulipristal: modulador selectivo de los receptores de
progesterona con efecto tisular antiprogesterona; disminuye el volumen de los tumores uterinos
Anticonceptivos orales
Mifepristona: Inhibe el ciclo ovárico, mantiene un estado hormonalsimilar a la fase folicular temprana, y afecta el aporte vascular de los miomas. 
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