GINECOLOGIA (1212)

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1191Cirugías para trastornos del piso pélvico
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se describe en el cuadro 39-9 (p. 962). La pre-
paración intestinal depende de la preferencia 
de cada cirujano y las operaciones simultáneas 
que se han planeado.
TRANSOPERATORIO
ETAPAS QUIRÚRGICAS
➊ Anestesia y posición de la paciente. 
El procedimiento se describió inicialmente 
como ambulatorio bajo anestesia local; sin 
embargo, también se puede hacer bajo anes-
tesia regional o general. El motivo para reali-
zar anestesia local es que se puede hacer una 
prueba de esfuerzo por tos después de colo-
car la cinta para permitir el ajuste apropiado 
de su tensión. Si se realiza sin otros proce-
dimientos, la TVT en casi todos los casos es 
una operación ambulatoria. El procedimiento 
se hace en la posición de litotomía (fi g. 40-6, 
p. 985). Se lleva a cabo la preparación qui-
rúrgica de la vagina y se inserta una sonda de 
Foley 18F para ayudar a la localización de la 
uretra durante el paso de la aguja.
➋ Incisiones abdominales. Se hacen dos 
incisiones cutáneas abdominales de medio 
centímetro, un centímetro por arriba de la sín-
fi sis del pubis y por fuera de la línea media. 
Aunque muchos cirujanos inciden la piel más 
lateralmente, los autores creen que las incisio-
nes en la línea media disminuyen el riesgo de 
una lesión de un vaso importante y no aumen-
tan la posibilidad de perforación vesical.
➌ Incisiones vaginales. Se hace una inci-
sión media en el epitelio vaginal comenzando 
en la región proximal a 1 cm de distancia del 
meato uretral, que se extiende 2 cm en direc-
ción cefálica. Se colocan pinzas de Allis en los 
bordes de la incisión vaginal para tracción. 
Con tijeras de Metzenbaum se crean conduc-
tos submucosos bilaterales bajo el epitelio vagi-
nal a cada lado de la uretra. Esos conductos se 
extienden varios centímetros en dirección de 
las ramas púbicas ipsolaterales para permitir la 
colocación de la aguja de TVT.
➍ Colocación de la guía del catéter. Se 
coloca una guía rígida a través de la sonda de 
Foley. Durante el paso de las agujas de TVT, 
un ayudante utiliza el catéter guía para desviar 
la uretra hacia el lado contralateral a fi n de no 
lesionarla.
➎ Colocación de la malla. Se adap-
tan la aguja y malla de TVT al introductor. 
La aguja se introduce a través del conducto 
submucoso de manera que su punta toque 
la cara frontal de la rama púbica ipsolateral 
(fig. 43-3.1). Con una mano colocada en la 
vagina se guía cuidadosamente la aguja alrede-
dor del dorso de las ramas y hacia la incisión 
dinámica y debe documentarse cualquier fuga 
de orina con el aumento de la presión intra-
abdominal en ausencia de contracciones del 
detrusor (cap. 23, p. 621). En algunas mujeres, 
los síntomas no se correlacionan con hallazgos 
objetivos y en ellas no debe hacerse un proce-
dimiento quirúrgico. En tales casos, la inconti-
nencia de esfuerzo tal vez no esté presente y la 
operación fracasaría en cuanto a mejoría de los 
síntomas y tal vez los agrave. Una excepción es 
la mujer con prolapso de órganos pélvicos con 
obstrucción de la uretra. En ella, el prolapso 
debe eliminarse durante las pruebas urodiná-
micas para intentar demostrar la incontinencia 
de esfuerzo latente o potencial.
 ■ Consentimiento informado
Antes del procedimiento quirúrgico, el proceso 
de consentimiento informado de TVT debe 
incluir un análisis amplio de los resultados. 
En el mejor de los casos, la tasa de curación 
a cinco años es de 85%, con mejoría notoria 
en otro 10% de las pacientes. Sin embargo, 
algunas presentarán incontinencia de urgencia 
posoperatoria, y otras, una disfunción mic-
cional molesta. Además, con el tiempo y el 
envejecimiento la incontinencia puede recurrir 
como consecuencia de factores no vinculados 
con el sostén uretral.
Las complicaciones del procedimiento 
a corto plazo incluyen un vaciamiento vesi-
cal incompleto que requiere drenaje con una 
sonda de Foley o sondeo intermitente rea-
lizado por la propia paciente durante varios 
días. Un pequeño porcentaje de pacientes 
presentará retención urinaria a largo plazo, 
que requiere reintervención quirúrgica para el 
retiro de la cinta (Sección 43-8, p. 1202). En 
pacientes que requieren el retiro de una parte 
de la cinta, las tasas de incontinencia disminu-
yen. El procedimiento de TVT se vincula con 
una curva de aprendizaje y las tasas de reten-
ción urinaria descienden conforme el médico 
opera a un mayor número de pacientes. En el 
posoperatorio, puede ocurrir erosión vaginal 
por la malla como complicación temprana o 
tardía, lo cual se trata con el simple retiro del 
pedazo de la cinta que la causó.
Las complicaciones transoperatorias inclu-
yen hemorragia, perforación vesical y lesión 
intestinal. Se lesionan los vasos mayores en 
menos del 1% de las pacientes.
 ■ Preparación de la paciente
El American College of Obstetricians and 
Gynecologists (2009) recomienda administrar 
profi laxis antimicrobiana antes de cualquier 
procedimiento uroginecológico y las mejores 
opciones son similares a las que se utilizan en 
la histerectomía y se presentan en cuadro 39-6 
(p. 959). También se recomienda administrar 
tromboprofi laxis a cualquier paciente sometida 
a una operación ginecológica mayor. Se puede 
utilizar profi laxis mecánica o heparina como 
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Cinta vaginal libre 
de tensión
La operación de cinta vaginal libre de tensión 
(TVT) es la intervención quirúrgica más fre-
cuente en todo el mundo para la incontinencia 
urinaria de esfuerzo y es una de las más estu-
diadas para ese proceso patológico, con tasas 
de curación a 10 años de casi 80% (Holmgren, 
2005; Nilsson, 2008; Song, 2009). Esta opera-
ción también se ha vuelto el prototipo de otras 
múltiples contra la incontinencia, las cuales 
incluyen TOT (cinta transobturatriz), TVT-O 
(cinta vaginal libre de tensión), y otras. Todas 
se basan en el concepto de que es vital el sostén 
de la porción media de la uretra para el trata-
miento de la incontinencia.
La colocación de la cinta vaginal libre de 
tensión está indicada para la incontinencia 
urinaria de esfuerzo (SUI) secundaria a hiper-
movilidad uretral o defi ciencia intrínseca del 
esfínter (cap. 23, p. 615). Se usa para casos 
primarios así como para aquellas pacientes que 
han sido sometidas antes a operaciones contra 
la incontinencia.
Durante la TVT se coloca material de 
cabestrillo permanente bajo la porción media 
de la uretra y se lleva detrás del pubis a través 
del espacio de Retzius en dirección de la pared 
abdominal anterior. Una vez en posición, el 
crecimiento del tejido fi nalmente sostendrá la 
red en su lugar. Para su colocación, la aguja de 
TVT se coloca en forma ciega a través del espa-
cio de Retzius y puede ocurrir una hemorragia 
signifi cativa. Una modifi cación de la TVT, la 
TOT (Sección 43-4, p. 1194), se perfeccionó 
para evitar la hemorragia en ese espacio. Sin 
embargo, la TVT sigue siendo la operación 
estándar primaria para la SUI.
El sistema de TVT consta de una malla 
de polipropileno permanente cubierta con 
una vaina de plástico que se retira después 
de colocar la primera. Se cree que la vaina de 
plástico evita la contaminación bacteriana de 
la malla a su paso por la vagina y la protege 
de daños durante ese procedimiento. La malla 
está unida a una aguja de metal desechable 
que se conecta con un introductor metálico 
reutilizable durante la operación. Se usa una 
guía metálica para desplazar la uretra lejos de 
la aguja durante el procedimiento.
PREOPERATORIO
 ■ Valoración de la paciente
Antes de hacer una operación de TVT se hace 
el diagnóstico de SUI. La mujer debe presentar 
síntomas molestos de fuga de orina con la tos, 
estornudos, actividad o aumento de la presión 
intraabdominal. Se hará una valoración uro-
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	SECCIÓN 6 ATLAS DE CIRUGÍA GINECOLÓGICA�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������43. CIRUGÍAS PARA TRASTORNOS DEL PISO PÉLVICO�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
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