3 Salud pública perinatal

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SALUD PÚBLICA PERINATAL 
 
• “Conjunto de acciones destinadas a la adecuada administración de los recursos humanos y 
tecnológicos que permitan controlar los problemas más relevantes de la salud materna, fetal, 
del recién nacido y del niño/a hasta el primer año de vida de una población”. 
 
Definiciones 
• Nacido vivo: 
o Expulsión completa del producto de gestación, con cualquier signo de vida. 
o Independiente de unión al cordón umbilical o de desprendimiento placentario, y de la 
duración de la gestación. 
• Muerte fetal: 
o Ausencia de cualquier signo de vida antes a la expulsión completa del producto de 
gestación. 
o Independiente de la duración de la gestación. 
o Producto de gestación desde las 12 sem se llama feto (antes es embrión). 
o Muerte fetal temprana 
▪ Con < 500 g o < 22 sem de gestación. 
▪ Corresponde a un aborto. 
o Muerte fetal intermedia: 
▪ ≥ 22 sem y < 28 sem. 
o Muerte fetal tardía: 
▪ Entre 28 sem y/o 1.000 g, y el parto. 
• Muerte neonatal: 
o Fallecimiento desde el nacimiento hasta los 28 días. 
o Muerte neonatal precoz: 
▪ Desde nacimiento hasta 7 días. 
o Muerte neonatal tardía: 
▪ Desde 7 días a 28 días. 
• Muerte postneonatal: 
o Desde 28 días hasta 1 año. 
• Muerte infantil: 
o Desde el nacimiento hasta 1 año. 
• Tasa de mortalidad: 
o Número de muertes por 1.000 RNV en el mismo período. 
• Mortalidad perinatal (tipo I): 
o Mortalidad fetal tardía + mortalidad neonatal precoz. 
• Mortalidad perinatal ampliada (tipo II): 
o Mortalidad fetal > 22 sem + mortalidad neonatal. 
• Natalidad: 
o Número de nacidos vivos en un año en un determinado lugar. 
o Tasa de natalidad: número de nacidos vivos por 1.000 hab. De ese lugar durante un año. 
 
 
EPIDEMIOLOGÍA EN CHILE 
 
Natalidad 
• Descenso progresivo de natalidad en años 60 (introducción de anticonceptivos). 
o También disminuye mortalidad materna por abortos provocados y muertes infantiles. 
o Mejor control de fecundidad en mujeres de mayor riesgo reproductivo. 
• En los 80 vuelve a subir, llegando al peak de natalidad en Chile en 1990. 
• Ha disminuido progresivamente hasta ahora. 
o En 2017 era de 219.186 RNV. 
o Podría aumentar en los siguientes años por la alta inmigración. 
• Control de fecundidad, junto al desarrollo del país, produce disminución de natalidad y 
mortalidad. 
o Disminuye crecimiento de la población: etapa de transición demográfica avanzada. 
• Transición demográfica avanzada: 
o Aumento progresivo de > 65 años. 
o Descenso de población 15-64 años. 
o Envejecimiento de la población incluye a mujeres en edad fértil (riesgo materno, 
perinatal e infantil aumenta en mujeres > 35 años). 
 
• Según edad materna: 
• 10-14 años: 
o Aumentó desde 1990 a 2000, y de ahí se mantiene estable. 
• 15-19 años (adolescente): 
o Disminuyó considerablemente (de 53 a 27 nacimientos por 1.000 mujeres). 
• 20-34: 
o Grupo de menor riesgo reproductivo. 
o Ha disminuido en los últimos 20 años, aunque con leve aumento en los últimos 10 años. 
• > 35 (edad materna avanzada): 
o Aumento progresivo en últimos 20 años (50% mayor que en los 90). 
 
• Parto prematuro y BPN: 
• Parto prematuro: antes de 37 sem de gestación. 
• BPN: peso < 2.500 g. 
• Disminuyeron hasta 1994, de ahí han aumentado 
sostenidamente. 
 
Mortalidad fetal, neonatal e infantil 
• Neonatal e infantil disminuyen progresivamente. 
• Fetal aumentó entre 2000-2006, después se mantuvo. 
o Podría explicarse por envejecimiento de mujeres en 
edad fértil. 
• Tasas menores en mujeres 15-35 años. 
• Aumenta riesgo en > 35. 
o También en 10-14 años, donde habitualmente no 
son planificados. 
• Mortalidad infantil de 7,1/1.000 RNV (2017). 
 
• Mortalidad neonatal precoz: 
o 55% son el 1° día (prematuro extremo, asfixia grave, malformación congénita 
incompatible con la vida). 
▪ Importante presencia de neonatólogo en sala de parto si se sospechan estas 
condiciones. 
o Se correlaciona directa y significativamente con: BPN (< 2.500g) y prematurez (< 37 sem) 
o Malformación congénita (MFC) más frecuente asociada a esta mortalidad es anencefalia 
• Malformación congénita más frecuente son cardíacas. 
• Muertes infantiles: 
o 80% derivadas del proceso reproductivo humano. 
o 45% por afecciones perinatales. 
o 35% por malformaciones congénitas. 
 
Mortalidad perinatal 
• Tipo II (ampliada) ha sido estable en últimos 20 años: 10-13/1.000 RNV. 
• Por diferentes causas atribuibles al proceso reproductivo: 
o MFC, RCIU, alteraciones cromosómicas, prematurez, asfixia perinatal, BPN, infecciones 
perinatales, otras. 
• Refleja calidad de control prenatal, atención del parto y del RN, políticas sanitarias destinadas a 
salud materna e infantil. 
• Razones de que no haya mejorado: 
o Aumento de embarazo adolescente. 
o Retraso de maternidad a edades maternas mayores. 
o Aumento de natalidad en mujeres inmigrantes (no controlarían su embarazo debido a 
su situación migratoria no regularizada). 
• Estrategias para reducir mortalidad perinatal: 
• Reducción de MFC: 
o Anencefalia, mielomeningocele. 
o Suplementar con ácido fólico 0.4 mg desde 3 meses antes, y hasta 12 sem de embarazo. 
o Si hay antecedente de RN con alteraciones del tubo neural o factores de riesgo 
maternos (ej. anticonvulsivantes, DM): suplementar con 4 mg de ácido fólico en el 
mismo período. 
o En Chile hay comprimidos de 1 y 5 mg. 
• Control prenatal eficiente: 
o Buena cobertura, capacidad de identificar factores de riesgo. 
• Diagnóstico precoz de restricción de crecimiento fetal y manejo apropiado. 
• Derivación oportuna de embarazos de alto riesgo al nivel de mayor complejidad. 
• Parto institucional: 
o Presencia de profesionales bien formados (obstetra, neonatólogo y anestesiólogo). 
• Diagnóstico y manejo oportuno de asfixia intraparto y neonatal. 
• Prevención de parto prematuro y BPN. 
• Prevención de la infección perinatal. 
• Planificación familiar de pacientes de alto riesgo biológico y social. 
 
Mortalidad materna 
• Muerte de mujer durante su embarazo, parto o puerperio (42 días postparto). 
o Por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo, parto o puerperio. 
o Se excluyen causas accidentales o incidentales. 
• Causa directa: 
o Complicación propia del embarazo, parto o su manejo (ej. hemorragia postparto). 
• Causa indirecta: 
o Muerte en embarazada o puérpera con problema de salud preexistente (ej HTA crónica) 
• Tasa de mortalidad materna (TMM): 
o Defunciones maternas por 100.000 RNV. 
o TMM corregida: se le restan muertes maternas por aborto. 
• En los 60, Chile tenía de las más altas TMM de Latinoamérica (300/100.000 RNV). 
o 38,8% por aborto séptico. 
• De 1990 a 2015 se redujo 61%, sin cambios significativos desde 2001. 
• TMM 2019: 9/100.000 RNV. 
• Mayor riesgo en > 35 y 10-14 años. 
o En asociación a enfermedades como HTA, sepsis puerperal y aborto. 
o Para la mayoría de las causas, el mayor riesgo se da a edades avanzadas. 
Causas de muerte materna 
 
• Directas: 
• Aborto. 
• Metrorragia ante/posparto (placenta previa, DPPNI, inercia uterina). 
• Sepsis puerperal. 
• Embolía obstétrica (TEP - embolía de líquido amniótico). 
• Preeclampsia – eclampsia. 
• Embarazo ectópico 
 
• Indirectas: 
• Reumatológicas (LES). 
• Neurológicas (malformaciones vasculares cerebrales). 
• Metabólicas (DM). 
• CV (HTA crónica, miocardiopatías). 
• Psiquiátricas (depresión). 
• Infecciosas (VIH). 
• Oncológicas (leucemia). 
 
• Causas en Chile: 
• Enfermedades concurrentes e HTA son las más frecuentes (54,5% de las muertes). 
• Aborto es la 3ª. 
• Otras: 
o Embarazo ectópico. 
o Hemorragia postparto. 
o Embolía obstétrica. 
 
Estrategias para disminuir mortalidad materna 
• Guías clínicas nacionales. 
• Control prenatal eficiente: 
o Mejorar la calidad más que el número. 
• Formación de especialistas en medicina materno-fetal, con habilidades mejores en el manejo 
de las patologíascrónicas de la embarazada. 
• Control de fecundidad en poblaciones de alto riesgo: 
o Programas de sexualidad responsable (para adolescentes). 
o Adecuado consejo reproductivo para mujeres mayores, especialmente > de 40 años. 
• Reducir la incidencia de operación cesárea. 
 
Near Miss – morbilidad materna extrema 
• Mujer casi muere por complicaciones derivadas del embarazo, parto y puerperio 
o Por causas propias de la gestación o agravadas por esta 
o Excluyendo causa accidental o incidental. 
• En algunos países se usa como indicador de calidad de atención perinatal. 
• En Chile se estima que por cada muerte materna hay 10 Near Miss (faltan datos oficiales). 
o Esos datos permitirían mejorar atención perinatal y reducir riesgo de muerte materna.