FARMACOLOGIA PARA EL TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS

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1.8 Hiperlipoproteinemia Lp(a): Este trastorno familiar, que se asocia con incremento en la aterogénesis y
en la formación de trombos arteriales, está determinado principalmente por alelos que incrementa la
producción del radical (a) de la proteína. La Lp(a) puede presentar elevación secundaria en pacientes
con necrosis grave y en otros estados inflamatorios. La niacina reduce las concentraciones de Lp(a) en
muchos pacientes. La reducción de las concentraciones de LDL-C por debajo de 100 mg/ 100 mL
disminuye el riesgo atribuible a Lp(a), al igual que la administración de dosis bajas de ácido
acetilsalicílico.
1.9 Enfermedades por almacenamiento de esteres de colesterilo: Los individuos que carecen de actividad
de lipasa ácida lisosómica (LAL) acumulan ésteres de colesterilo en el hígado y en otros tipos celulares,
ocasionando hepatomegalia con fibrosis subsiguiente, aumento de las concentraciones de LDL-C, bajas
concentraciones de HDL-C y a menudo hipertrigliceridemia leve. Rara vez en la infancia ocurre la
enfermedad de Wolman, una forma de ablación total. Se encuentra en estudios clínicos el tratamiento
enzimático de susti- tución con enzimas recombinantes, Sebelipasa alfa
1.10 Otros trastornos:
 La deficiencia de hidroxilasa 7α de colesterol puede incrementar las concentraciones de LDL en
el estado heterocigoto. Los homocigotos también pueden tener incremento de los
triglicéridos, resistencia a los inhibidores de la reductasa e incremento en el riesgo de forma-
ción de cálculos biliares y arteriopatía coronaria.
 La hipercolesterolemia autosómica recesiva (ARH) se debe a mutaciones en una proteína que
normalmente colabora en la endocitosis de LDL. El receptor chaperón, PCSK9, en condiciones
normales conduce el receptor al lisosoma para degradación.
o Las mutaciones de incremento de la función en PCSK9 se asocian con incremento en las
concentraciones de LDL-C, los hemitransportadores ABCG5 y ABCG8 actúan en
conjunto en los enterocitos y hepatocitos para exportar firoesteroles hacia los
intestinos y bilis, respectivamente.
o Las mutaciones homocigotas o heterocigotas combinadas de ablación en el
transportador ocasionan aumento de las concentraciones de LDL enriquecidas en
fltoesteroles, xantomas tendinosos y tuberosos y aceleración de la aterosclerosis. En
estos trastornos pueden ser de utilidad la niacina,
4. HIPERLIPIDEMIA Y ATEROSCLEROSIS
Los principales factores corrientes de riesgo de enfermedad cardiovascular (CVD) son incremento de
LDL-C; disminución de HDL-C, tabaquismo, hipertensión, diabetes mellitus de tipo 2, senectud y el
antecedente familiar de crisis de CHD prematura (varones < 55 años; mujeres < 65 años) en un pariente de
primer grado.
Cuando los niveles de colesterol total están por debajo de 160 mg/100 ml disminuye extraordinariamente
el riesgo de CHD, incluso en presencia de factores adicionales de peligro; esta intervención decisiva de la
hipercolesterolemia en la aterogénesis ha originado la hipótesis aceptada casi unánimemente de
colesterol-alimentos-CHD: los mayores niveles de colesterol plasmático ocasionan CHD; las dietas con
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abundantes grasas saturadas (animales) y colesterol aumentan los niveles de este último y la disminución
de los niveles de este alcohol aminora el riesgo de CHD.
Las disminuciones pequeñas en el colesterol total y en LDL-C se acompañan de reducciones en el número
de episodios mortales y no mortales de CHD, pero no de la mortalidad total. Los pacientes benefician sea
cual sea su género, edad, cifras iniciales de lípidos o de que hayan tenido el antecedente de enfermedad
vascular o de diabetes mellitus de tipo 2. La administración de estatínicos es eficaz para evitar las primeras
crisis aterotrombóticas y las ulteriores.
Las dosis moderadas de estatínicos que aminoran los niveles de LDL-C, en promedio, 40%, también reducen
la frecuencia de trastornos cardiovasculares agudos, cerca de 33%. Regímenes más intensivos que
disminuyen 45 a 50% LDL-C aminoran el número de episodios de CVD incluso 50 por ciento.
5. TRATAMIENTO DE PACIENTES CON DISLIPIDEMIA:
GUÍAS DEL NATIONAL CHOLESTEROL EDUCATION PROGRAM (NCEP)
La prevención primaria comprende la corrección de factores de riesgo, para evitar un episodio agudo inicial
del tipo de CHD. La prevención secundaria se orienta a pacientes que tuvieron un trastorno previo (CHD) y
a aquellos cuyos factores de riesgo deben ser tratados intensivamente. En fecha reciente se aplicó a CHD
el concepto de prevención primordial, que es una estrategia de orden poblacional para evitar (y no corregir)
factores como tabaquismo, conservación del peso adecuado, actividad física, hábitos sanos de
alimentación, y medición de los niveles de colesterol y glucosa, así como la presión arterial.
La estrategia basada en el paciente para tratar la dislipidemia se ha diseñado para la prevención primaria y
secundaria, obliga a una valoración de riesgos y se centra en disminuir LDL-C y no-HDL-C (cuadro 31-4). Antes
de emprender la farmacoterapia hay que descartar las causas secundarias de la hiperlipidemia. La
corrección del trastorno que origina la dislipidemia secundaria ahorra la necesidad de tratamiento a base
de fármacos hipolipidémicos.
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6. FARMACOLOGIA PARA EL TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS
1.11 VASTATINAS: Las vastatinas son los fármacos más
eficaces y mejor tolerados para tratar la dislipidemia. Son
inhibidores competitivos de HMG-CoA reductasa que
cataliza una etapa cineticolimitante temprana en la
biosíntesis de colesterol. Las dosis mayores de las
vastatinas más potentes (como atorvastatina,
simvastatina y rosuvastatina) también aminoran los
niveles de triglicéridos ocasionados por el aumento de los
niveles de VLDL. Algunas vastatinas también están
indicadas para incrementar los niveles de HDL-C, aunque no hay certidumbre en cuanto a la
importancia clínica de tales efectos en el colesterol de la lipoproteína de alta densidad mencionada.
Efectos del tratamiento:
 Disminución de los triglicéridos por acción de las vastatinas. Las concentraciones de triglicéridos
> 250 mg/100 ml se reducen de manera sustancial por las vastatinas y el porcentaje de
reducción obtenido es similar al porcentaje de re ducción en las LDL-C.
 Efectos de las vastatinas en las concentraciones de HDL-C. Muchos estudios de pacientes
tratados con vastatinas han excluido sistemáticamente a personas con niveles bajos de HDL-C.
En las investigaciones de individuos con niveles altos de LDL-C y niveles de HDL-C adecuados
para el género (40 a 50 mg/100 ml para varones; 50 a 60 mg/100 ml para mujeres), se observó
un incremento de 5 a 10% en HDL-C, independientemente de la dosis de la vastatina empleada.
Sin embargo, en personas con menores niveles de HDL-C (< 35 mg/100 ml) las vastatinas
pueden discrepar en sus efectos en las concentraciones de HDL-C. Se necesitan más estudios
para dilucidar si asumen importancia clínica los efectos de las vastatinas en HDL-C en pacientes
con cantidades bajas de dicho colesterol de lipoproteínas de alta densidad.
 Efectos de las estatinas en los niveles de LDL-C. Las relaciones de dosis/respuesta en el caso de
todas las estatinas (vastatinas) demuestran que la eficacia hipolipemiante en el caso de LDL-C
muestra linealidad logarítmica; hay una disminución cercana a 6% en el nivel de LDL-C
(respecto a las cifras iniciales) cada vez que se duplica la dosis. Los efectos máximos en los
niveles de colesterol plasmático se alcanzan en término de siete a 10 días. Las vastatinas son
eficaces en casi todos los pacientes con niveles de LDL-C altos. La excepción serían los pacientes
de hipercolesterolemia familiar homocigota con respuestas muy débiles a las dosis usuales de
vastatinas, porque ambos alelos del gen del receptor de LDL codifican receptores de LDL
disfuncionales. La administración de vastatinas no aminora los niveles de Lp(a).
 Efectos cardioprotectores potenciales además de disminuir LDL. Las vastatinas ejercen
claramente sus principales efectos en CHD al disminuir la cantidad de LDL-Cy mejorar el perfil
de lípidos, como se refleja en los niveles de colesterol plasmático, pero podrían atribuirse a
tales fármacos muy diversos efectos potencialmente cardioprotectores. Sin embargo, se
desconoce si dichos efectos pleyotrópicos potenciales que representan un efecto por clase-