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Salvarezza: Psicogeriatria: teoría y clínica.
Cap 3: 
Las depresiones en la vejez.
1. Introducción: 
En el individuo depresivo se encuentra una actitud hipocondriaca y la costumbre de quejarse exageradamente de malestares orgánicos. 
Estadísticamente la vejez en la época de la vida en la cual es mas probable la aparición de estas “circunstancias dolorosas”, el diagnóstico correcto de la depresión y de su opuesto, la no-depresión, es particularmente importante para encarar, sea el tratamiento adecuado de los enfermos, sea la psicohigiene de los sanos. 
Para conceptualizar las depresiones sigo aquí algunas ideas sustentadas por H. Bleichmar, que de alguna manera la define como: un estado que tiene como condición la perdida de la relación objetal y en la cual el contenido ideatico es el de que dicha perdida torna imposible la realización de un deseo al que se está intensamente fijado. 
2. Clasificación de las depresiones: 
Siempre ha sido complicado encarar su clasificación. 
Parte de la dificultad reside en la diversidad de aceptaciones de la palabra depresion, la cual puede ser considerada, según los casos, como un síntoma, un síndrome o una enfermedad de distintos grados abarcativos. De cualquier manera, aun esto sigue siendo oscuro y para llegar a un entendimiento habría que adoptar una postura ecléctica como la de D. Garcia Reinoso, cuando dice que “El síntoma principal del síndrome depresivo es la tristeza, con la que se enlazan otros síntomas. En la depresión enfermedad el síntoma principal es el síndrome depresivo, con la tristeza como síntoma dominante”.
Hemos decidido formular la siguiente clasificación: 
Depresiones: Neuróticas, psicóticas, secundarias.
Neuróticas: Duelo patológico_ Descompensación de caracteropatias.
Psicóticas: Maniaco-depresiva_ Melancolía ansiosa. 
Secundarias: A otros trastornos psiquiátricos_ A otros trastornos no psiquiátricos_ A la utilización de algunos medicamentos. 
Quiero señalar que para comprender en toda su significación no hay que olvidar que “el hecho de que una depresion sea neurótica o psicótica no depende de la estructura de la depresion en si, sino de otros factores que serán aquellos que determinan la neurosis o la psicosis. Se tratan en ultima instancia de entender los cuadros psicopatológicos tal como se presentan en los individuos concretos, como una articulación de estructuras, de modo que la depresión podrá tener lugar en cualquier tipo de personalidad, es decir articularse con estructuras de personalidad histérica, obsesiva, fóbica, etc. 
No existen las depresiones “mixtas”: lo que ocurre es que determinados sujetos presentan una sintomatología polifacética y variable, que deriva de su estructura personal y que no condice con los datos estadísticos que determinan las normas clasificatorias, pero que de ninguna manera justifica la creación de una categoría “mixta”. 
3. Depresiones neuróticas:
La gran mayoría de las depresiones de los viejos, manifiestas o enmascaradas, corresponden a aquellas en las cuales las causas que aparentemente determinan su aparición pueden ser relacionadas con una experiencia vital identificable en un momento más o menos cercano del pasado del paciente. Esta experiencia es asimilable en su sentido más amplio a lo que se connota con la palabra “perdida”, pero considerando que desde la perspectiva del observador, importa poco que esta haya sido real o no; lo que determina es la vivencia del sujeto de que algo relacionado con él se ha perdido. 
Tenemos dos elementos a considerar separadamente en este cuadro: 1. El motivo: perdida y 2. La reacción: desmedida. 
El primero es parte indisociable de la vida misma. Todos los individuos, en diferentes momentos de su desarrollo evolutivo y desde le momento de su nacimiento se ven enfrentados con reiteradas situaciones de perdida. No debe considerarse que esto tiene una connotación negativa. 
Toda adquisición de nuevos bienes, relaciones, situaciones, ideales, etc, implica, en mayor o menor grado, algún tipo de perdida, de bienes, relaciones, situaciones o ideales anteriores. Esto debe se considerado dentro de la dialéctica del desarrollo vital humano. 
El segundo, la reacción. En tanto la consideremos desmedida nos remite a su termino opuesto, adecuada, significando que no hahy un solo tipo de respuesta al fenómeno de perdida sino por lo menos dos, uno normal y otro que se desviara de esta normalidad con grados cuantitativamente distintos que nos ubicaran en el terreno de la no normalidad o patología. 
Duelo normal y duelo patológico. Es a partir de estos conceptos que prefiero considerar a las antiguas depresiones reactivas dentro del cuadro del duelo patológico. Para una mejor comprensión de su especificidad debemos por empezar a estudiar con cierto detalle lo que se entiende por duelo normal. 
La palabra duelo tiene dos acepciones que etimológicamente derivan de dos palabras latinas distintas. La primera, que connota una cualidad afectiva deriva de dolus, dolor: la segunda deriva de duellum, que es la antigua forma de bellum, guerra. Es interesante que duellum también tenga relación con dúo, dos. Esto nos indica, desde la ligazón de la doble significación, que cuando hablamos de duelo estamos en presencia de un vínculo; que este vínculo es conflictivo y que su resolución es dolorosa. 
Rycroft, define el duelo normal como “el proceso psicológico que es puesto en marcha por la pérdida de un objeto amado y que comúnmente lleva al abandono de dicho objeto. La perdida del objeto se acompaña de pena y puede ser seguida o no por el establecimiento de una nueva relación objetal; típicamente se acompaña se un cierto grado de identificación con el objeto perdido”. 
Desde el punto de vista psicológico Freud dice que “ el duelo es, por lo general, la reacción a la pérdida de un ser amado o de una abstracción equivalente, la patria, la libertad, el ideal, etc.”. Esto significa que desde el punto de vista observacional no debemos detenernos solamente en la búsqueda de los objetos externos o equivalentes cuya perdida pueda haber determinado la reacción del sujeto, sino también el grado de deterioro que esté siente en su intersección dentro de su escala de valores (narcicismo) y que haya afectado su autoestima.
“Perder un objeto es perder una relación de objeto, estos es, una forma de ser, un modo de existir, una estructura de conducta”.
Todo proceso de duelo normal va acompañado de un afecto correspondiente, que en este caso es la tristeza o la pena. Como este afecto particularmente doloroso es difícil de tolerar tanto en uno mismo como en los demás, y siendo la manifestación fenoménica la que predomina, muy fácilmente podemos caer en el error de atribuirle la calidad de patológico, de confundir síntoma con estructura y estar tentados a intervenir para modificar su evolución natural. Freud (1915) en este punto es muy preciso, claro y terminante: “es también muy notable que jamás se nos ocurra considerar el duelo como un estado patológico ni someter al sujeto a un tratamiento médico, aunque se trata de una condición que le impone considerables desviaciones de su conducta normal. Confiamos en que al cabo de algún tiempo desaparecerá por si solo y juzgamos inadecuado e incluso perjudicial perturbarlo”. 
Por lo tanto, si consideramos previsible que a lo largo de la vida se produzcan perdidas, si creemos que la reacción adecuada debe ser la tristeza y que la expectativa de satisfacer deseos y necesidades con aquel objeto ya no será posible, el trabajo de duelo consistirá entonces en el desprendimiento del objeto y en la búsqueda de otro que si pueda hacerlo. Para que este proceso pueda desarrollarse es necesario que le individuo haya incorporado a lo largo de su evolución una serie de experiencias integradoras de sus conductas instrumentales. 
El trabajo del duelo se cumple por lo general en tres etapas sucesivas bastante bien definidas. 
El primer paso incluye fundamentalmente las conductas defensivas-maniacas, entre las cuales adquiere preponderancia la negación. Es un primer paso disociativoy proyectivo, con intento de depositacion de la culpa en depositarios externos. 
Estos psicodinamismos, fenomenológicamente aparecerán como agitación, llanto, protestas, desasosiego y negación de la perdida. El sujeto trata de rechazar la idea de que la perdida ha ocurrido y aparece incrédulo: busca encontrar culpables en algún lado, en primer lugar en el objeto mismo; cuando ha mediado atención medica suele culpar al facultativo por mala atención, descuido o incapacidad y finalmente suele reprocharse a sí mismo. 
En la segunda etapa la pérdida del objeto externo lleva a que el yo incremente la relación con los objetos internos que de una u otra manera hayan estado ligados a aquel. 
A la observación se ve un estado de resignación y aceptación de la realidad de la perdida y aparece en toda su magnitud la tristeza. El sujeto aparece sumido en interminables recuerdos y su conversación gira en torno de ellos: siente que el mundo no tiene sentido sin el objeto amado y deseado, se retrae, no quiere salir, nada lo distrae y el desgano es evidente. 
En la tercera etapa la relación con los objetos internos se va debilitando y el sujeto es capaz de restablecer vínculos con los objetos del mundo exterior que había abandonado y finalmente puede conectarse con otros nuevos. Durante este periodo el sujeto siente que sus recuerdos se hacen mas lejanos y se espacian: la conversación comienza a incursionar por otros temas y recupera el interés por la actividades habituales. Desaparece el desgano y el sujeto se siente en condiciones de salir y aceptar la distracción. Se retoman los hábitos de limpieza y cuidado personal. El objeto perdido pasa a ser motivo de evocación cariñosa pero lejana: el duelo ha terminado. 
Este proceso no es patológico, al contrario, es saludable. 
Al duelo no hay que tratarlo, hay que acompañarlo. 
La resolución del duelo implica la conexión con nuevo objetos o equivalentes que reemplacen al perdido, pero muchas veces ocurre que estas personas no pueden hacerlo porque los nuevos objetos, sencillamente… ¡no existen!
3.1. Duelo patológico:
El duelo patológico se caracteriza por la dificultad de aceptar la perdida y por una reacción desmedida antes esa imposibilidad. 
A partir de los 55 años, cuando comienza el envejecimiento, el duelo patológico puede presentarse en cualquier momento. No existen pródromos y su comienzo puede ser mas o menos brusco, dependiendo de la forma que revista el suceso desencadenante y la forma que adoptara estará teñida por las características de la personalidad en la cual se asientan, sin que sea privativa de ninguna estructura caracterológica en particular. Los motivos mas comunes suelen ser: fallecimiento del cónyuge, de hijos, nietos o allegados, migraciones, mudanzas o desalojos, casamiento y/o abandono de hogar por parte de los hijos, enfermedades propias o de familiares, pérdida del empleo que pone en peligro el status social adquirido, perdida de seguridad económica, etc. 
3.1.1. Sintomatologia: El duelo patológico sigue una evolución escalonada similar a la descrita en el duelo normal, pero su calidad es totalmente distinta. 
Primera fase: es imposible determinar en ese momento si está dentro de lo normal o d lo patológico. Su duración puede variar entre algunas horas y varios días. 
La relación que se establece con los objetos siempre es una relación compleja donde coexisten actitudes contradictorias hacia ellos, lo que recibe el nombre de ambivalencia. 
Segunda fase: el objeto perdido se internaliza y el yo adquiere diversos grados de identificación con aquel; pero en la internalización se reinstala la primitiva relación ambivalente, entonces el yo queda atrapado en ella convirtiéndose en su víctima. Como en este estado no se produce la desintegración psicótica de la personalidad, la discriminación entre mundo interno y mundo externo es pertinente, razón por la cual para el yo la perdida sigue siendo exterior a él y los consecuentes ataques resultantes de la ambivalencia son dirigidos hacia afuera. Los reproches hacia el objeto se intensifican al mismo tiempo que se instala la sensación de que el mundo esta vacío. La inestabilidad emocional es evidente, con episodios de descargas agresivas sin motivo aparente. 
El paciente se ve desaliñado, descuidado en su aseo personal y en el de su casa.
Tercera fase: la readaptación fracasa. Aparecen con frecuencia los autoreproches culposos, se acentúa la abulia y el paciente aparece irresoluto y temeroso. 
En esta etapa pueden producirse alteraciones profundas y duraderas de la estructura de la personalidad, pero en general el sentido de realidad esta conservado. 
3.1.2. Trastornos somáticos: Estos comienzan a aparecer al evolucionar el cuadro. Muchas veces ocurre que el paciente se queja de un solo síntoma y deambula de médico en medico sin encontrar alivio a su dolencia y sin presentar signos que delaten su depresión. Estas son las depresiones llamadas monosintomaticas, difíciles de detectar si el especialista no está advertido de la posibilidad de su presencia. 
3.2 Descompensaciones en caracteropatias: 
La neurosis es una afección producida por un conflicto psíquico y cuya manifestación sintomatológica es la expresión simbólica de aquel.
Las neurosis no aparecen por primera vez la vejez. 
Hay otra forma de expresión de los conflictos psíquicos que no se manifiesta por la formación de síntomas sino por rasgos de carácter, formas de comportamiento o por una organización patológica de la personalidad. Esto es lo que se llama neurosis de carácter o caracteropatias. Lo que se describe generalmente con el nombre depresión neurótica corresponde en realidad a rupturas transitorias de las estructuras carcteropaticas depresivas y que se manifiestan con el afecto tristeza. 
3.2.1. Etiología: La personalidad precia esta estructurada sobre una caracteropatia depresiva. Los rasgos sobresalientes de este carácter asientan sobre un trípode constituido por pesimismo, temor y humor triste. 
El viejo, tendencia de este a tomar lo que se llama “la parte por el todo”. Es bien conocido este mecanismo por el cual cualquier pequeño desperfecto es tomado como que toda la maquinaria no funciona más y que es irremediable: dolores reumáticos tomados como imposibilidad de desplazamiento, olvidos como señal de senilidad y/o demencia, etc.
El notable aumento del tiempo libre que generalmente se aprecia en la vejez y la imposibilidad cultural de hacer una adecuación del ocio es otro de los factores patógenos importantes, más llamativo en los hombres que en la mujeres. 
Otro de los aspectos patógenos que comporta no saber utilizar el tiempo libre es que favorece lo que se puede llamar la patología de la inferioridad. La disminución de los potenciales intelectuales, especialmente la memoria y la fatiga de concentración, así como la perdida de la agudeza visual y auditiva, son otros de los factores determinantes. 
El llamado “conflicto generacional” cuando tiene su expresión directa dentro del seno familiar, reviste especial importancia. 
El punto de entrecruzamiento de la línea ascendente de los hijos y la descendente de los padres y la consecuente inversión de los roles familiares, se convierte en un severo agente patógeno. 
También desempeñan un papel importante los factores socioeconómicos y culturales. 
3.2.2. Sintomatología: Lo más común una preocupación hipocondriaca. A esto sigue una retracción de sus ocupaciones habituales. Existemuna sensación generalizada de infelicidad y de falta de perspectivas vitales: la tristeza domina el cuadro y los remordimientos, los reproches y la disminución de la autoestima son constantes. Lo mas llamativo es la actitud de debilidad y desamparo que sienten los pacientes. 
3.2.3. Trastornos somáticos: Son muy frecuentes, polimorfos y de intensidad sumamente variable. Es muy difícil su correcto diagnóstico, pues generalmente vienen acompañados de quejas hipocondriacas. 
3.2.4. Evolución: No hay una regla fija para considerar la evolución de estos cuadros dado que siempre dependen de la personalidad sobrela que se instalan. Pueden transitar como episodios aislados o reiterados, de intensidad, duración y frecuencia variable e imprevisible. 
4. Depresiones psicóticas:
Lo que determina la clasificación de psicóticas; es la frecuencia de la alteración del juicio de realidad que, en grado mayor o menor, siempre está presente. Estas alteraciones podrán comprometer cualquiera de las tres áreas de la conducta y su intensidad estará generalmente determinada por la estructura de personalidad previa del sujeto. 
4.1. Psicosis maniaco-depresiva:
Esta grave afección debe su nombre a la alternancia de periodos de manía y depresión, puede variar desde formas relativamente leves hasta formas gravísimas con compromiso psicótico total de la personalidad. 
La edad de comienzo es variable, pero generalmente se presenta en adolescencia o en adultos jóvenes.
4.1.1. Etiopatogenia: Otro aspecto importante a considerar es el de la personalidad sobre la que se asientan generalmente estas afecciones. Ellas son de tipo llamado ciclotímico. 
Los trastornos de la personalidad “se caracterizan por patrones de conducta no adaptativos, profundamente arraigados, diferentes en calidad de los síntomas neuróticos y psicóticos. Generalmente son patrones vitalicios, a menudo reconocidos en la adolescencia o en edad mas temprana”.
4.1.2. Sintomatología: Clasicamente se describe el comienzo como brusco; sin razones previas que lo justifiquen, un buen dia “de la noche a la mañana”, se instala la depresión, siendo esta característica, mas la presencia de episodios anteriores, uno de los de elementos importantes a tener en cuenta para el diagnóstico diferencial. Es notoria la modificación de la expresión facial, que refleja dolor, desesperación y tortura interna y muestra contracciones sollozantes. 
La abulia es manifiesta. 
Pero lo que domina todo el cuadro, lo que lo caracteriza, es la inhibición psicomotriz, la que puede variar en intensidad desde los estado leves a los estuporosos y se la puede apreciar de diversas maneras. El paciente aparece lentificado. 
A primera vista se observa en los movimientos: la marcha es vacilante, se arrastra, los ademanes son escasos y medidos; hay evidente desaliño en su cuidado personal y en la vestimenta, producto del esfuerzo que insume su realización. La conversación es en voz baja, lenta, penosa, con momentos de silencio intercalados; al paciente “haya que arrancarle las palabras” y permanentemente da muestras de desinterés, mirando al suelo o al vacío. En la temática predominan las desgracias que lo aquejan, cuya mención se repite monótonamente, sumándose un pesimismo absoluto respecto del futuro. 
El sentido de la realidad esta alterado. 
La disminución de la autoestima entra a jugar un papel preponderante en su mantenimiento, dado que se instala una suerte de círculo vicioso: disminución de la autoestima-culpa-autoreproche-disminución de la autoestima, etc. 
Conducta manifiesta del melancólico. Así que transcurre la enfermedad, se apaga su interés por todo lo que lo rodea: el trabajo, la familia, amigos y ocupaciones varias y se retrae de las personas y los suceso cotidianos. La sensación de vacuidad se anticipa a cualquier resolución. 
Las funciones intelectuales se embotan, el retraimiento se acentua, el enfermo se hace hostil, poco sociable y finalmente la soledad invade su vida. El peligro de suicidio es grande y presenta una característica muy particular: su máxima incidencia se presenta cuando el cuadro depresivo empieza a ceder, es decir, cuando la inhibición deja paso a la posibilidad de acción motriz. 
Los trastornos del dormir son constantes. 
4.1.3. Trastornos somáticos: El paciente ha estado desmejorado, ha perdido peso, su piel esta pálida y seca. La anorexia es frecuente asi como la dispepsia y, sobre todo, la constipación. Si la sexualidad estaba conservada, durante esta fase el deseo se extingue totalmente. 
4.1.4. Evolución: Según su curso esta enfermedad se divide en dos formas principales: 1. Psicosis maniaco depresiva, tipo depresivo. 2. Psicosis maniaco-depresiva, tipo circular. La primera es mucho más frecuente que la segunda. Ambas tienen en común su desaparición brusca, tan brusca como su aparición. Un buen día así como apareció desaparece, pero en tanto a la primera le sigue un periodo de relativo bienestar, a la segunda le sigue un periodo de exaltación afectiva: mas temprano o mas tarde, la fase depresiva re- aparece. 
Cada individuo tiene su propio ritmo. 
4.2. Melancolía ansiosa (involutiva):
Aparece por primera vez a los 55 años, sin antecedentes de episodios depresivos previos. Generalmente esta mas constantemente ligada a la situación vital difícil que entrañan el envejecimiento y la vejez. Su forma de comienzo suele ser larvada. 
4.2.1. Etiopatogenia: Por ser una afección característica de la vejez, sus causas determinantes hay que buscarla e interpretarlas fundamentalmente en las condiciones en que aquella se desenvuelve.
La personalidad previa del individuo con una melancolía involutiva es de suma importancia en la mayoría de los casos, aunque no en todos. Esta personalidad es la que se denomina de tipo obsesivo-compulsivo y el sujeto se caracteriza por ser rígido, intolerante, meticuloso, aprensivo, suspicaz e introvertido. 
4.2.2. Sintomatologia: Perdida de interés, abulia e insomnio, son los elementos prodrómicos que marcan la iniciación del cuadro y que llevan, en un primer momento, a un refuerzo de las conductas obsesivas propias del sujeto, el cual aparece por escrúpulos o preocupado por el ritmo de la defecación o tratando de recordar compulsivamente nombres olvidados. Cuando estas defensas fracasan, se aprecia la aparición de una gran ansiedad que, podrá manifestarse por irritabilidad, enervamiento o agitación y que pronto será la que domine todo el cuadro clínico. El paciente se mueve constantemente, cambia de posición, de lugar, quiere marcharse, gime; a veces presenta formas paroxísticas. 
El juicio de realidad aparece alterado y la temática melancólica de características psicóticas. 
Esta conducta puede acarrear graves consecuencias. 
4.2.3. Trastornos somáticos: Son bastante intensos y derivan fundamentalmente de la ansiedad y la agitación las que perturban la ingesta de alimentos provocando desnutrición, perdida de peso y deshidratación. La piel aparece seca y es frecuente el prurito. 
6. Diagnóstico diferencial: 
Los cuadros depresivos no son fáciles de diferenciar entre si, sobre todo porque en la clínica se presentan como un continuum que transita desde las formas benignas hasta las severas. 
Todos estos constituyen procesos que se desenvuelven en un tiempo particular y, generalmente, solo su curso puede darnos la pauta para un diagnóstico correcto. Por lo tanto, la primera medida que deberemos tomar frente a un viejo deprimido es no apresurarnos y tratar de evaluar todos los pequeños detalles que pueden resultarnos significativos. 
El primer paso consistirá en establecer si estamos en presencia de un viejo con una depresión psicótica o neurótica. Cuando la actitud, las facies, la alteración del juicio de la realidad y la presencia de delirios nos inclinen por la primera posibilidad, deberemos tratar de ubicarnos sobre si estamos en presencia de una psicosis maniaco-depresiva o de una melancolía involutiva. La inhibición psicomotriz, el comienzo brusco y los antecedentes previos nos harán pensar en la primera, en tanto que la ansiedad, la agitación, el comienzo larvado y la ausencia de antecedente, en la segunda. 
En la psicosis maniaco-depresiva son más frecuentes los trastornos neurovegetativos en tanto que en la melancolía involutiva predominan los delirios hipocondriacos de gran intensidad. Esta última reviste a veces la forma denominada monosintomatica. 
Las depresiones neuróticas son más difíciles de diferenciar entre si dado que la sintomatología es menos precisa y siempre va teñida de la personalidad previa sobre la cual se asienta, no siempre fácil de caracterizar.