epoc

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REHABILITACIÓN RESPIRATORIA
LIC. AGUADO EMILSE
TECNICAS FISOKINESICAS II
Usuario (U) - La Rehabilitación Respiratoria va más allá de un programa de ejercicios, es la llave para la reinserción de pacientes pulmonares crónicos como miembros activos de la sociedad.
HETEROGENEIDAD FENOTIPICA DE LA EPOC
Usuario (U) - 
Usuario (U) - Para elaborar un plan de tratamiento debemos primero conocer al paciente, ¿cómo es la enfermedad? y ¿qué límites presentará al realizar ejercicios?
DEFINIR FENOTIPO CLINICO 
APF: Susceptibilidad genética (+)
APP: ASMA - comorbilidades
AEA: Síntomas prevalentes, numero de reagudizaciones
Hábitos poco saludables: tabaquismo, sedentarismo
Examen físico: cianosis, disnea al hablar y/o moverse, atrofia en MMII/SS, deformidad en tonel, IMC 
EGSA: Hipercápnico y/o hipoxémico
RX tórax: grado de AA, desventaja mecánica del diafragma.
TAC: distribución del enfisema
Espirometría: severidad de la EPOC
TM6’: tolerancia al ejercicio, ↓SatO2, titulación de O2 suplementario, predecir morbimortalidad
QR St. Geroge
Usuario (U) - Es
auto-administrado, consta de tres componentes evaluados
con un puntaje de 0 a 100: síntomas, actividad e
impacto (disfunción psico-social) y un puntaje total que
combina todos ellos y es el resultado final
GRADO de deterioro de la CV por pérdida de autonomía
Historia Clínica
(Examen físico)
Laboratorio y complementarios
Pruebas de ejercicio
Cuestionarios de CVRS
LA EPOC EVOLUCIONA A:
La hipoxemia,
La desaturación con el ejercicio, 
La atrofia muscular generalizada por el desuso y 
A un estado nutricional deficiente.
DISFUNCION MUSCULAR EN LA EPOC
1. FACTORES IMPLICADOS
COMORBILIDADES
FÁRMACOS
INFLAMACIÓN SISTEMICA
ENVEJECIMIENTO
HUMO DEL CIGARRILLO
INACTIVIDAD FÍSICA
ALTERACIÓN GÉNETICA Y EPIGENETICA
EXACERBACIONES
TRASTORNO METABÓLICO
MALNUTRICIÓN
2. EVENTOS BIOLÓGICOS IMPLICADOS
ALTERACIONES ESTRUCTURALES
HIPERCAPNIA
ACIDOSIS
ESTRÉS OXIDATIVO
HIPOXIA CRONICA
DETERIORO DE LAS PROPIEDADES FUNCIONALES FUNDAMENTALES
TEMPORAL
PERMANENTE
Los estudios observacionales demuestran consistentemente que los pacientes EPOC tienen disfunción muscular independientemente de la gravedad de la obstrucción pulmonar. Evidencia GRADO 1 A.
Fatiga
Debilidad
FUERZA (masa muscular)
RESISTENCIA (bioenergética muscular)
Fracaso de la función contráctil
TEJIDO SANO
ESTRÉS OXIDATIVO
TEJIDO DAÑADO
REPARACIÓN
TEJIDO CON NUEVAS CARACTERÍSDTICAS
AD INTEGRUM
REMODELADO TISULAR
FENOMENO DE REMODELACION TISULAR
Si bien, tanto los grupos musculares ventilatorios como los periféricos son de estructura estriada y están sometidos a los mismos factores sistémicos, las características de su disfunción tienen elementos particulares (FENOTIPOS).
Desequilibrio entre los procesos anabólicos y catabólicos del músculo, con resultado de pérdida de proteínas.
DISFUNCIÓN DE LOS MÚ	SCULOS VENTILATORIOS
Acortamiento del diafragma (que se aleja de su longitud óptima de contracción).
Desacoplamiento entre sus porciones costal y crural.
Perdida de zona de aposición costo-diafragmática.
DESVENTAJA MECÁNICA
EPOC
Los MV están expuestos a un “efecto entrenamiento”, secundario al trabajo muscular incrementado, en el que se alternan períodos con mayor y menor carga. 
Fase de reagudización
Fase de reagudización
Fase de estabilidad
Adaptación fenotípica y funcional
DISFUNCIÓN DE LOS MÚSCULOS VENTILATORIOS
Adaptación positiva, la cual confiere cierta resistencia a los músculos.
EVALUACIÓN DE LOS MÚSCULOS VENTILATORIOS
Usuario (U) - 
Usuario (U) - SPIROMETRIA:↓ 25% CVF en sedente y supino
↓ 75% CVF en supino respecto a valores de referencia
Usuario (U) - PRESIONES EN BOCA: PIM desde VR < -80 cmH2O 
PEM desde CPT< -80 cmH2O
Usuario (U) - SNIP: Desde CRF: < -70 cmH2O hombres
< -60 cmH2O mujeres
Usuario (U) - PRUEBAS INVASIVAS: sniffPesmax: > -80 cmH2O (M) y > -70 cmH2O (F)
sniffPdi: <-75 cmH2O (M) y > -50 cmH2O (F)
Usuario (U) - Valores de normalidad que corresponden a un 20-30% de la
sniffPdi
Usuario (U) - normal entre 60-80% de la VVM
Usuario (U) - presión máxima sostenible (PSIM y PSEM)
Usuario (U) - porcentajes
de la PSIM o la PIM para inspiratorios y de la PSEM o la PEM para
espiratorios
Usuario (U) - 
FUERZA
VOLUNTARIAS: espirometría (CVF), Pimax/Pemax, SNIP, Sniffesmax, sniffpdi
INVOLUNTARIAS: Pdi twitch
RESISTENCIA
VENTILACIÓN MÁXIMA
SOSTENIBLE (MSV)
PRUEBAS CON CARGA UMBRAL INCREMENTAL
PRUEBAS CON CARGA UMBRAL SUBMÁXIMA CONSTANTE
 
Grupo extremadamente heterogéneo de elementos contráctiles (función, fenotipo estructural y factores que los modulan variables). 
Los MMII desarrollan un fenotipo con grandes dificultades para soportar un esfuerzo aeróbico sostenible en el tiempo. Fallan los mecanismos de reparación y adaptación.
Los MMSS desarrollan un fenotipo diferencial condicionado por dos factores, la preservación de un aceptable nivel de actividad y el eventual reclutamiento en los sobreesfuerzos respiratorios
DISFUNCIÓN DE LOS MÚSCULOS PERÍFERICOS
DISFUNCIÓN DE LOS MÚSCULOS PERÍFERICOS
 En los MMSS se observa poblaciones de fibras pequeñas coexistiendo con otros grupos de fibras de tamaño normal e incluso aumentado, sin cambios en las proporciones de los diferentes tipos fibrilares.
EVALUACIÓN DE LOS MÚSCULOS PERIFÉRICOS
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN MUSCULAR BASADO EN ENTRENAMIENTO FÍSICO
 "Entrenamiento es el proceso por
el cual, a partir de sucesivas adaptaciones, conducimos al individuo a la obtención de
rendimientos deportivos óptimos o máximos. (Matvèiev L. El Proceso del Entrenamiento
Deportivo. Ed Stadium. 1990. P 11.)
PUNTOS CLAVE DEL ENTRENAMIENTO DENTRO DE UN PROGRAMA DE REHABILITACION RESPIRATORIA
COMPONENTE FUNDAMENTAL
Mejorar la CALIDAD DE VIDA
Mejorar CAPACIDAD AERÓBICA y DE REALIZAR ESFUERZO
OBJETIVOS
Mejorar calidad de vida
Disminuir la DISNEA incapacitante
↑
TOLERANCIA AL EJERCICIO 
↓ NÚMERO Y TIEMPO de internaciones
↑
REINSERCIÓN laboral y social
↓ 
COSTOS en salud
PLAN TERAPEUTICO: planificación del entrenamiento
CARGA
Estímulo eficaz 
↑ progresivo 
Repetición y continuidad
versatilidad 
PERIODIZACIÓN
Relación óptima carga y recuperación
INDIVIDUALIZACIÓN
TIPOS DE ENTRENAMIENTO
↑FC
↓SatO2
Sin cambios significativos en FC y SatO2
FENOMENO DE ADAPTACIÓN AL ENTRENAMIENTO 
ENTRENAMIENTO AEROBÍCO DE LA MUSCULATURA PERIFERICA
ZONAS METABOLICAS DE ENTRENAMIENTO AEROBICO
Calentamiento o Vuelta a la calma
Obesidad 
Diabéticos
Hipertensos 
Pacientes con limitación ventilatoria
COMPROMETE GRANDES GRUPOS MUSCULARES
MEJOR ADAPTACION CARDIOVASCULAR
MEJORA LA CAPACIDAD OXIDATIVA MUSCULAR
AEROBICO REGENERATIVO
Estimulo de muy baja intensidad
↑VO2/VCO2
AERÓBICO LIPOLÍTICO
Intensidad baja y tiempos prolongados
Grasas
AERÓBICOS GLUCOLÍTICOS
Intensidad moderada
CR = ≤ 1
Hidratos de carbono
CAPACIDAD AÉRÓBICA
Intensidad Alta
CR = ≥ 1
UMBRAL ANAEROBICO
Hidratos de carbono
FRECUENCIA CARDIACA DE ENTRENAMIENTO
FCmax = 220 – edad
Fcrep = promedio del pulso tomado 30 minutos después de despertar, durante una semana.
Intensidad: 
Muy suave: 0,5-0,6 (50-60%)
Suave: 0,6-0,7
Moderada: 0,7-0,8
Intensa: 0,8-0,9
Muy intensa: 0,9-1 
ESCALA DE PERCEPCIÓN DEL ESFUERZO
CARACTERÍSTICAS GENERALES
MEDIOS
Cintas deslizantes o bicicleta ergométricas
INTENSIDAD
Iniciar con 40-50 % de según FCE y ajustar intensidad (según el método) en el transcurso de la adaptación.
FRECUENCIA Y DURACION
3 sesiones/semana
30 minutos como mínimo
Durante 8 a 12 semanas
ETAPAS DEL ENTRENAMIENTO
El cambio de fase (MCV) o de intensidad (MCC) se realiza cuando el paciente se estabiliza en las variables de control evaluadas (Ej.: saturación de O2, frecuencia cardíaca, disnea)
1. Preparación general base
Desarrollo armónico de las cualidades físicas (fuerza, resistencia, flexibilidad, velocidad.
Adecuada preparaciónpara poder soportar cargas elevadas.
2. MCV (variable)
La carga se aplica en forma continua y se modifica la intensidad de la misma, pudiendo la persona mantener períodos de estimulo eficaz y períodos de recuperación activa. 
3. MCC (constante)
La carga se aplica en forma continua pero sin modificar la intensidad de la misma.
MÉTODO CONTINUO VARIABLE
Repetimos éste esquema hasta que la FC y la SaO2 no presenten diferencias significativas entre los cambios de carga, lo cual significa que el organismo del paciente comenzó a adaptarse a la misma.
↑ FC
↓SaO2
↓ FC
↑ SaO2
Si el paciente no puede caminar de manera continua por mas de tres minutos, la pausa de recuperación comenzará siendo pasiva, hasta que el propio paciente logre darle continuidad al trabajo . 
	FASES DEL MCV			
	TRABAJO AL 80%
(minutos)
	TRABAJO AL 40%
(minutos)
	NUMERO DE REPETICIONES
	VOLUMEN TOTAL
(minutos)
	3	3	10	30
	5	3	4	32
	10	3	3	39
	15	3	2	33
Cuando el paciente se adaptó a esta nueva carga ya estará en condiciones de cambiar el método de entrenamiento, pudiendo implementar el Método Continuo Constante (MCC)
CALENTAMIENTO
Intensidad de trabajo: que oscila entre el 60 y el 80% de la capacidad de esfuerzo máxima.
Progresión de la carga: a) se alcanza primero el tiempo total de trabajo y luego se va progresando la carga; b) se alcanza primero la intensidad deseada y luego se
prolonga progresivamente el tiempo de trabajo
MÉTODO CONTINUO CONSTANTE (MCC)
ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS PARA INCREMENTAR LOS BENEFICIOS DEL ENTRENAMIENTO
1. ENTRENAMIENTO DE FUERZA – Evidencia GRADO 1 A
El fortalecimiento muscular aumenta la fuerza y la masa de la musculatura ejercitada. 
Para incrementos adicionales de fuerza combinar con entrenamiento aeróbico.
INACTIVIDAD FISICA
FENÓMENO DE REMODELACIÓN MUSCULAR (FENOTIPO)
FATIGA Y DEBILIDAD
LIMITACION PRECOZ AL EJERCICIO FISICO
ETAPAS DEL ENTRENAMIENTO DE FUERZA 
1. Preparación general base
Entrada en calor apropiada.
Fase de adaptación no menor a 4 semanas.
Involucrar grandes grupos musculares (coordinación intramuscular).
Aprovechar movimientos que coincidan con la mecánica respiratoria (optimizar ejercicio)
2. Determinar intensidad
Test de 1RM, para obtener la carga máxima y estimar un porcentaje del trabajo a planificar.
Se sugiere estimar la fuerza máxima con evaluaciones de repeticiones múltiples aplicando formulas predictivas.
3. Entrenamiento 
Planificar buscando como objetivo trabajar al 60-80%1RM.
VOLUMEN: 3 a 5 series, de 5 a 8 repeticiones por ejercicios.
Cargas progresivas. 
FORMULAS PREDICTIVAS 
Estas fórmulas predictivas permiten, a partir de un numero de repeticiones máximas (no mayor a 6)con cargas submaximas, inferir cual seria la carga máxima para realizar una repetición (1RM).
Levantamiento de pesas 
Cargas elevadas, equivalentes al 70-85% 1RM
Pocas repeticiones
2-3 sesiones por semana, durante 8-12 semana
2. ENTRENAMIENTO DE LOS MUSCULOS VENTILATORIOS
Resistencia: bajas cargas y muchas repeticiones Fuerza: altas cargas y pocas repeticiones
Indicar sólo a pacientes que no tienen posibilidad de entrenar otros grupos musculares y con debilidad de los MV.
INICIO 
Baja intensidad. 
PROGRESION 
La intensidad se ↑ gradualmente hasta llegar a un 60 a 70% de la Pimax. 
La mínima carga requerida es de 30% de la Pimax.
Frecuencia y duración
2 veces al día.
15 minutos de duración. 
MODALIDAD
3. OXIGENO SUPLEMENTARIO
Permite aumentar la intensidad de entrenamiento, aumentando la capacidad de ejercicio.
Mejora disnea y tolerancia al ejercicio.
PACIENTES CON OCD
Incrementar el flujo durante el entrenamiento.
PACIENTES QUE DESATURAN CON EL EJERCICIO
Se titula la dosis de oxigeno necesario para mantener una saturación > 90%
3. VENTILACION NO INVASIVA (VNI)
PACIENTES CON INSUFICIENCIA VENTILATORIA CRÓNICA
↓ la carga de los MV
PACIENTES CON RESPUESTA SUBOPTIMAS AL ENTRENAMIENTO
Permite ↑ Intensidad de entrenamiento
↓ WOB
Mejora intercambio de gases
↓ sobrecarga de los MV
3. ELECTROESTIMULACIÓN NEUROMUSCULAR (NMES)
PACIENTES POSTRADOS POR DEBILIDAD GRAVE DE LOS MUSCULOS PERIFERICOS
La aplicación de NMES mas movilización activa de las extremidades mejora la fuerza y la capacidad de ejercicio.
REHABILITACION RESPIRATORIA ¿QUÉ ES?
Tratamiento para personas con enfermedad respiratoria crónica con síntomas persistentes y deterioro de la CVRS.
Realizado por un Equipo multidisciplinario.
Por medio del entrenamiento físico se busca disminuir síntomas, mantener y mejorar la autonomía/independencia y mejorar CVRS.
“LE KINESIÓLOGUE” EN REHABILITACIÓN RESPIRATORIA ¿QUÉ DEBE HACER?
1. DEJAR DE FUMAR
2. ESPECIALIZARSE EN REHABILITACIÓN RESPIRATORIA
Para ser competente al momento de Iniciar, asegurar y controlar los procesos de adaptación del organismo de un paciente con EPOC.
MUCHAS GRACIAS