DXI EN GINECOLOGIA

Vista previa del material en texto

DXI EN GINECOLOGIA 
La ecografía (abdominal y transvaginal) es la técnica inicial empleada para 
evaluar el aparato reproductor femenino. Es un método accesible, de bajo 
costo, inocuo. 
Vía transabdominal: transductores convexos, de 3,5 a 5 Mhz, que presentan 
menor resolución y mayor penetración. Requieren que la vejiga se 
encuentre llena, para una buena ventana acústica. 
Vía transvaginal: transductores endocavitarios de 7,5 Mhz o +, con mejor 
resolución y menor penetración (10 cm desde el extremo). Ventajas: tiene 
mejor definición, no requiere distensión vesical permite guiar 
procedimientos intervencionistas, y mejora la valoración de úteros en RVF y 
el dx de patología maligna 
Para evaluar la glándula mamaria y las regiones axilares, se usan los 
transductores lineales, de alta frecuencia y resolución. 
La TC y la RM se utilizan en lesiones que no son completamente evaluables por ultrasonido y permiten evaluar el 
compromiso extra pelviano de neoplasias ginecológicas. En RM se administra gel dentro de la cavidad vaginal, para 
distender sus paredes y realizar una mejor valoración. El contraste endovenoso es útil para evaluar las neoplasias 
ginecológicas, permitiendo identificar el realce de las lesiones. 
La histerosalpingografía es útil para las trompas de Falopio y la evaluación 
interna de la cavidad uterina. Se usa radiología contrastada con contraste 
iodado hidrosoluble en la cavidad uterina a través de una cánula (de 
Rubinstein), que se coloca en el cérvix y posee una oliva que obtura el 
orificio cervical externo y se visualiza en tiempo real, como se rellena la 
cavidad uterina y el pasaje a través de las trompas a la cavidad peritoneal 
distribuyéndose entre las asas intestinales y en el fondo de Douglas. Es 
muy importante obtener una radiografía con lleno parcial de la cavidad 
uterina, para identificar las lesiones de menor tamaño, que pueden pasar 
desapercibidas una vez que la cavidad se distiende completamente. 
Al final se realiza la prueba de Cotte, solicitando a la paciente que realice 
un giro completo en la camilla, para evaluar la distribución del contraste 
en el peritoneo. . 
La histerosalpingografía virtual es similar, pero se realiza mediante TC, 
obtenemos imágenes de alta resolución espacial, que permiten efectuar 
reconstrucciones y navegar virtualmente dentro de la cavidad uterina, 
pero no podemos ver las imágenes en tiempo real. 
Las anormalidades uterinas que se pueden evaluar incluyen leiomiomas, 
pólipos, sinequias, adenomiosis y anomalías Müllerianas. Dentro de las 
alteraciones tubáricas, se pueden identificar obstrucción, salpingitis 
ístmica nodosa, pólipos e hidrosálpinx. Según la distribución del material 
de contraste en la cavidad abdominal, puede sospecharse la presencia de 
adherencias peritoneales, peritubáricas y de masas anexiales. 
La histerosonografía, se instila solución fisiológica para distender la cavidad uterina a través de una sonda balón. Las 
imágenes se obtienen con un transductor endocavitario de ecografía, en tiempo real. De esta forma, es posible visualizar 
la relación que tienen las lesiones con el endometrio y el miometrio, 
pudiendo diferenciar mejor entre pólipos, miomas submucosos y 
adherencias. Es muy importante que para la realización de estos estudios, 
la paciente se encuentre entre el día 5 y 10 de su ciclo, sin sangrado 
menstrual ni procesos infecciosos ginecológicos en evolución. En caso de 
dudas y/o amenorrea, debe descartarse siempre la posibilidad de 
embarazo antes de realizar el examen 
 
ANATOMÍA NORMAL 
Útero 
Eco → se ve en la línea media, (a veces lateralizado), con forma de pera invertida, mide 8 x 5 x 4 cm aprox. Devemos 
precisar su posición (versión-flexión) y su tamaño. Antes de la pubertad, la longitud cervical supera al cuerpo uterino, 
invirtiéndose durante el período fértil. Se compone del canal endometrial, rodeado por dos capas de endometrio y varía 
sus características durante el ciclo menstrual. 
- Fase menstrual: hiperecogénica de unos 3 mm. 
- Fase proliferativa: espesor hasta 8 mm. Hacia el final de esta fase, puede presentar un aspecto trilaminar. 
- Fase secretora: hiperecogénico, con un espesor hasta los 15 mm. 
El miometrio normal es homogéneo, de baja ecogenicidad y se distingue de la línea endometrial (ecogénica) 
RM T1 → señal homogénea e isointensa a la musculatura. 
RM T2 → diferenciamos tres zonas 
- Central hiperintensa: endometrio. 
- Intermedia hipointensa o línea de unión: parte interna del miometrio, de 2 a 8 mm 
- Externa de señal intermedia: parte externa del miometrio 
El endometrio varía su espesor durante el ciclo y en RM es hiperintenso en secuencias 
potenciadas en T2, con señal casi líquida. 
 Ovarios 
Eco → ovoideos/redondeados, con imágenes foliculares de escasos mm, anecoicos 
RM T1 → hipointensos 
RM T2 → hiperintensos. 
Los folículos dominantes alcanzan 20 a 25 mm. Los quistes del cuerpo lúteo son de tamaño 
variable, su señal puede ser baja o alta en T1, dependiendo su contenido y pueden presentar 
un realce periférico. 
 
En mujeres posmenopáusicas, el útero disminuye progresivamente de tamaño. El endometrio se torna delgado, con 
un espesor de hasta 5 mm. 
En pacientes con terapia hormonal de reemplazo y tratadas con tamoxifeno, se toma como límite máximo, un espesor 
de 8 mm. Los ovarios disminuyen de tamaño, volviéndose atróficos y sin folículos. 
PATOLOGIA ENDOMETRIAL 
Alteraciones difusas: etiologías endocrinológicas/proliferativas, infecciosas y neoplásicas. Son alteraciones en el espesor y 
homogeneidad del endometrio. 
Endometritis: se puede ver líquido intracavitario + burbujas aéreas + endometrio engrosado y heterogéneo. 
Hiperplasia endometrial: hay un aumento difuso del espesor endometrial, con aspecto heterogéneo en RM (sin gas ni 
colecciones líquidas). En eco, se ve el aumento del espesor del endometrio + imágenes quísticas. 
Alteraciones focales del endometrio 
Sinequias o adherencias: son secuelas a trauma por legrado, cesárea, miomectomía, exposición a la radiación, 
endometritis, etc. En RM son múltiples hipointensidades lineales, intracavitarias, con realce que cubren el endometrio 
hiperintenso.. 
Cicatriz de cesárea: en RM se ve una imagen hiperintensa triangular del miometrio anterior y en el istmo. 
Pólipos endometriales: hiperplasias glandulares y estroma focal cubierto por endometrio. Pueden ser: pediculados o 
sésiles, se diferencian del endometrio (hiperintenso e hipovascular) porque tienen focos quísticos intralesionales, un 
centro fibrovascular de menor señal en RM y realce puntillado. 
 
 
 
 
 
 
 
Carcinoma endometrial: puede presentarse como: 
Pediculado (poco frecuente) 
Infiltrativo (sin centro hipovasc, ni focos quisticos intralesionales) 
Engrosamiento difuso (+frec, imposible ≠ de una hiperplasia) 
Lesion focal 
Las lesiones son hipovasculares y muestran realce gradual en RM con el 
contraste endovenoso. Puede presentar márgenes borrosos y expande 
el canal endometrial. El principal objetivo de la RM es la estadificación. 
No es posible diferenciar el carcinoma endometrial de los pólipos o de la 
hiperplasia endometrial con los métodos de diagnóstico por imágenes, 
como para obviar la biopsia. 
 
 
PATOLOGÍA MIOMETRIAL 
Leiomiomas: en el 20% de las mujeres en edad reproductiva, son formaciones compuestas principalmente por fibras de 
músculo liso, intercaladas con colágeno (por eso es hipointenso en RM con respecto al miometrio normal). En ecografía, 
la forma de presentación más frecuente, es la de una masa sólida hipoecoica. Pueden ser homogéneos o heterogéneos; 
solitarios o múltiples (+frec); submucosos, intramurales o subserosos 
Los submucosos desplazan el endometrio adyacente, hacia la cavidad. 
Los intramurales son confinados al miometrio, infrec que den síntomas. 
Los subserosos protruyen hacia la superficie externa del útero, por debajo de 
la superficieserosa. 
Pueden generar síntomas al producir efecto de masa sobre estructuras 
adyacentes. Pueden ser pediculados, lo cual los predispone a la torsión y 
también pueden imitar tumores anexiales. 
Las imágenes son útiles para identificar el número, localización, las características de la lesión (degeneración mixoide, 
hemorragia, presencia de calcificaciones, etc). El tamaño varía desde milímetros a más de 10 cm. 
El realce con el contraste en RM puede estar ausente en los miomas difusamente calcificados, hasta un realce intenso en 
los hipervasculares. Pueden identificarse áreas que no realzan por necrosis o degeneración 
Diseminación: 
Directa: al cuello uterino, vagina y miometrio 
Linfática: ganglios de pelvis y abdomen 
Trasluminal: a través de las trompas 
Hematógena: pulmones, hígado y hueso 
La degeneración maligna de los leiomiomas (leiomiosarcoma) es muy infrecuente. Como características, se observa 
marcado incremento del tamaño de las lesiones en comparación a las imágenes previas, sus márgenes se tornan borrosos 
e infiltran estructuras adyacentes. 
 
Adenomiosis: enfermedad benigna, es una invasión del miometrio por estroma y glándulas endometriales con hipertrofia 
reactiva de la musculatura lisa que lo rodea, pudiéndose presentar de forma difusa o focal. 
Por lo general carece de márgenes delimitados, sin ejercer efecto de masa significativo. Se manifiesta como un 
engrosamiento difuso de la línea de unión >12mm (zona de unión endometrio-miometrial) con baja intensidad de señal 
en las secuencias potenciadas en T2. En ocasiones pueden observarse 
estriaciones lineales surgiendo del endometrio y pueden aparecer 
pequeños focos hiperintensos en T1, que traducen focos 
hemorrágicos. Para detectar estos focos, las secuencias T1 con 
supresión de grasa son las más sensibles. En ecografía, se puede 
visualizar un aumento de espesor de la zona de unión, con alteración 
de su morfología habitual y pequeñas imágenes hipoecoicas, que dan 
un aspecto apolillado al miometrio. También pueden identificarse 
pequeños quistes, inferiores a 1 cm. 
Anomalías de los conductos Müllerianos 
Los conductos paramesonéfricos primordiales, forman la porción sup de la vagina, útero y las trompas uterinas. Los 
extremos distales: crecen en sentido caudal y medial y se fucionan para formar el cuerpo uterino, el cérvix y los 2/3 
superiores de la vagina, y el tabique se reabsorbe (da como resultado un único canal) 
Los extremos proximales: no se fusionan y forman las trompas uterinas. 
El grado de ausencia en la fusión de los conductos y reabsorción del 
tabique, explica las diferentes configuraciones de estos trastornos. El 
espectro de alteraciones va desde una deficiencia global 
(agenesia/hipoplasia), pasando por una deficiencia unilateral (útero 
bicorne), hasta una fusión incompleta que abarca desde un (útero didelfo, 
bicorne) hasta una falta de reabsorción completa o parcial del tabique 
residual (útero septado parcial o completo) 
 Es importante diferenciar entre útero bicorne y septado, ya que esto es de 
relevancia para su abordaje quirúrgico. El útero tabicado se trata por 
histeroscopía para la septoplastia, mientras que el útero bicorne se 
aborda por vía transabdominal. 
Útero arcuato → variante de la normalidad, visualizándose una 
pequeña indentación hacia la cavidad endometrial, en el fundus, menor 
a 1 cm y el contorno es normal o con una hendidura mínima, inferior a 
1 cm. Las alteraciones del tracto urinario como la agenesia renal, riñón 
en herradura, riñón pélvico y duplicación del sistema colector, 
frecuentemente coexisten con las anomalías de los conductos Mullerianos. 
BICORNE 
Hendidura fundica profunda 
Ángulo entre cuernos ≥105º 
Separacion entre cuernos ≥4cm 
Tejido miometrial entre ambas 
hemicavidades 
SEPTADO/TABICADO 
Contorno uterino minimamente concavo 
Ángulo entre cuernos ≤75° 
Separacion entre cuernos ≤4cm 
Delgada lamina hipointensa lineal de tejido 
fibroso 
PATOLOGÍA DEL CUELLO UTERINO 
Lesiones quísticas: 
Quistes de Naboth → quistes benignos por obstrucción de las glándulas endocervicales secretoras de moco. 
Frecuentemente son múltiples, miden menos de 2 cm y presentan señal líquida. 
Quistes del conducto de Gartner → remanentes del conducto mesonéfrico. Se originan en la pared anterolateral de la 
porción superior de la vagina, próximo a la sínfisis púbica. 
Quistes de la glándula de Bartolino → glándulas anormalmente dilatadas, localizadas en el introito vaginal posterolateral, 
que se observan mediales a los labios menores. 
 
Carcinoma de cuello uterino: la mayoría son de células escamosas y presentan aspecto sólido. Se origina en la capa mucosa 
del de la unión escamocolumnar. 
El tumor presenta una señal intermedia en las imágenes potenciadas en T2, 
siendo más oscuro que la mucosa normal, pero más claro que el estroma 
fibromuscular central del cérvix. El realce de las lesiones suele ser variable, 
pero siempre presente. RM para la estadificación. 
Dx dif: carcinoma endometrial, linfoma, metástasis y leiomiomas cervicales. 
Se debe evaluar la extensión extracervical del tumor hacia la vagina, los 
tejidos parametriales y a los órganos vecinos, así como también la presencia 
de adenopatías regionales. 
 
LESIONES ANEXIALES 
Los anexos incluyen: ovarios, trompas uterinas, ligamentos anchos, parametriales y estructuras vasculares. 
El tamaño de los ovarios varía con la edad de la paciente. Las hormonas producen el crecimiento y desarrollo de los quistes 
funcionales en el ovario. 
Lesiones quísticas: son frec, el dx se centra en el contenido y la complejidad. Es 
importante diferenciar imágenes quísticas fisiológicas (folículos, quistes funcionales y del 
cuerpo lúteo) de las lesiones patológicas 
Lesiones quísticas simples anecoicas, con refuerzo acústico posterior y de paredes 
delgadas. No muestran realce con el contraste endovenoso en TC o RM. Son hipointensas 
en secuencia T1 e hiperintensas en T2. 
Para evaluar el contenido, debemos realizar secuencias de RM potenciadas en T1 sin y 
con supresión grasa. 
Los de contenido hemorrágico, son hiperintensos en T1, (por la metahemoglobina) y no cambia en secuencias T1 con 
supresión grasa (T1 FS). 
Los de contenido graso también son hiperintensos en T1-T2, 
pero se tornan hipointensos en T1 FS. Pueden ser multiloculares, 
con elementos complejos internos como tabiques, detritus 
calcificaciones. En ecografía, son hiperecogénicos y se describe 
el “signo de la punta del iceberg”, ya que la parte anterior del 
quiste absorbe toda la energía y también el “enchufe dermoide”, 
que consiste en dos áreas ecogenicas redondeadas, dentro de 
una masa más hipoecoica. Pueden verse imágenes ecogénicas 
con sombra acústica posterior que corresponden a 
calcificaciones. Se trata de una neoplasia benigna, que se origina en una única célula germinal pluripotencial y presenta 
componentes de al menos dos de las tres capas germinales 
Durante el ciclo menstrual, se produce aumento del número y tamaño de los folículos, y la mayoría miden menos de 1 cm. 
El folículo dominante alcanza aproximadamente 3 cm y habitualmente experimental ovulación y forma el quiste del cuerpo 
lúteo. Incluso en los ovarios posmenopáusicos, con frecuencia podemos observan quistes de hasta 3 cm de diámetro, 
esféricos, simples y uniloculares. Por lo tanto, con independencia de la edad, los quistes ováricos simples de hasta 3 cm no 
requieren seguimiento 
 
Endometrioma: si se ve hiperintensidad en T1, sin caída de la señal en 
las imágenes con supresión de la grasa, el contenido del quiste es 
hemorrágico. La hemorragia muestra señal relativamente baja en las 
imágenes potenciadas en T2 (sombreado) debido a la presencia de 
productos de hierro concentrados, en forma crónica, lo cual sugiere 
el diagnóstico de endometriosis. En cambio, los quistes hemorrágicos 
funcionales son hiperintensos en T1, y el resto de lascaracterísticas 
son las de las de un quiste simple (hiperintensidad en T2). En ecografía, suelen ser hipoecoicos, con ecos internos móviles, 
niveles líquido-líquido y en ocasiones tabiques. Pueden ser múltiples y bilaterales. 
 
LESIONES ANEXIALES AGUDAS 
como el absceso tuboovárico, la torsión ovárica y el embarazo ectópico, se suelen asociar a la presencia de líquido libre 
en la cavidad pelviana. 
Absceso tuboovárico 
La EPIA abarca un espectro que va desde endometritis, piosálpinx, absceso tuboovárico y pelviperitonitis. 
Se presentan como lesiones quísticas, con paredes gruesas. Los contenidos son levemente hipointensos en T1 e 
hiperintensos en T2. En ecografía, se presentan con un contenido hipoecoico y particulado, con niveles líquido-líquido. El 
piosálpinx se caracterizar por ser una estructura tubular, tortuosa que se localiza entre el útero y el ovario. El absceso 
tuboovárico, con mayor frecuencia es multiloculado. En ocasiones, los abscesos pueden también tener burbujas aéreas en 
su interior. 
Torsión ovárica 
Por lo general, existe una lesión anexial subyacente, que conduce a la torsión. Los quistes dermoides y los quistes ováricos 
suelen ser los responsables. La ausencia o la presencia de un realce mínimo con el contraste, suele ser la regla. El ovario 
se encuentra anormalmente aumentado de tamaño, con proliferación del estroma central y desplazamiento periférico de 
los folículos aumentados de tamaño. Este fenómeno, se denomina edema ovárico masivo. 
Embarazo ectópico 
Se suele presentar con una triada que se compone de una masa anexial, un útero aumentado de tamaño sin saco 
gestacional en su interior y la presencia de líquido libre intraabdominal. En el anexo, en ocasiones se puede identificar un 
saco gestacional, con saco vitelino y en ocasiones un embrión 
NEOPLASIAS DEL OVARIO 
Se presentan como lesiones con diverso grado de complejidad, que incluyen la presencia de septos, paredes gruesas y 
tejido sólido, vascularizado. Los tumores epiteliales representan el 60% de todas las neoplasias primarias del ovario. 
Presentan una incidencia máxima entre la sexta y séptima década de la vida. Pueden ser benignas 60%, limítrofes o de bajo 
grado 5% y malignas 35%. Varían desde completamente quísticas (por lo general de origen epitelial) a sólidas. 
Las neoplasias epiteliales, tienen su origen en el espesor del epitelio ovárico, siendo los dos tipos principales, el 
cistoadenoma seroso y el cistoadenoma mucinoso, que corresponden a lesiones benignas. 
El cistoadenoma seroso suele presentarse como una lesión grande, unilocular, quística y de paredes finas. 
La estirpe mucinosa, se presenta como una lesión quística con múltiples septos finos. 
El rol de las imágenes, es identificar aquellas características que sugieran malignidad, como son el componente sólido 
evidente, tamaño mayor a 4 cm, engrosamiento parietal mayor a 3 mm, proyecciones papilares o la presencia de lesiones 
metastásicas (ascitis, adenopatías, implantes peritoneales, invasión de órganos o estructuras adyacentes. 
Los tumores mucinosos, suelen tener una predisposición a la diseminación intraperitoneal. Los otros tipos de neoplasias 
epiteliales ováricas son mucho menos frecuentes. 
El carcinoma endometroide y de células claras, son malignos y pueden originarse en la endometriosis. 
El carcinoma endometroide se aprecia como tumor quístico complejo, de gran 
tamaño, con bordes sólidos y de frecuente distribución bilateral (30-50%). Otras 
neoplasias ováricas primarias son menos frecuentes y pueden originarse en células 
germinales o también en el estroma ovárico. También podemos tener lesiones 
secundarias, que pueden asociarse al carcinoma gástrico, de mama y de colon. 
Cuando se originan en una neoplasia primaria maligna gastrointestinal, se aplica el 
epónimo de tumor de Krukenberg.