4-CA de Vejiga

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Cáncer de vejiga
➔ Síntoma inicial de sospecha: HEMATURIA MACROSCÓPICA (asintomática, con coágulos y en el chorro terminal de orina).
➔ Incidencia: 50/70 años.
➔ Factores de riesgo: tabaquismo, anilinas/productos aromáticos (trabajadores en fábricas textiles), irritación crónica
vesical, algunos fármacos (ciclofosfamida), radiación y algunos moluscos (SCHISTOSOMA HAEMATOBIUM).
Clasificación:
Carcinoma transicional: (90%)agresividad biológica elevada. Pueden ser papilares (lesiones exofíticas, generalmente
pequeñas y no invasivas), sésiles (lesiones sólidas, con base ancha, que tienden a invadir el músculo) o bien presentarse
como carcinoma in situ (lesiones aplanadas que se ven como un área eritematosa o aterciopelada que puede o no estar
asociada con una lesión exofítica).
Carcinoma escamoso (8%): se asocian con procesos irritativos crónicos del urotelio. Ej.: litiasis vesical, cuerpos extraños,
pacientes parapléjicos sondados en permanencia o con cateterismos de larga data, etc.
Adenocarcinoma (2%): se los asocia con infecciones crónicas, extrofia vesical, uraco permeable o remanente en el techo
vesical.
Existen otros tumores: sarcomas, melanomas, tumores carcinoides. Todos ellos muy poco frecuentes.
Anamnesis: preguntar por factores de riesgo, característica de la hematuria y síntomas acompañantes.
Exámen físico: incluye el tacto rectal pero no es útil en el diagnóstico.
Cistoscopia: es un estudio sencillo que realiza el urólogo en forma ambulatoria y
con anestesia local.
Biopsia: se hace junto con la cistoscopia, pero generalmente se hace primero la
visualización y luego se vuelve a citar al paciente. O se reseca toda la lesión (a
menos que sea muy grande o de difícil acceso) o se toman varias muestras. Se hace
una RTU con anestesia local.
Otros:
Estudios por imágenes: ECO (de todo el árbol), TAC y RM.
Citología urinaria (PAP en orina): muestra de orina en una micción
espontánea que se la envía al citopatólogo. Es muy sensible al carcinoma in situ y
de alto grado.
Citometría de flujo: se analiza el ADN de células exfoliadas y su actividad proliferativa en una sola muestra de
orina común. Sensible para tumores de bajo grado.
Pruebas de seguimiento: BTA (stat test y track) que son cualitativa y cuantitativa respectivamente, la misma
detecta antígenos tumorales. MNP 22 detecta proteínas de la pared nuclear. TELOMERASA, cuantifica la actividad de la
telomerasa.
Estadificación: TNM + Mostofi (GI: anaplasia leve, GII: anaplasia moderada y GIII: anaplasia severa).
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Una característica muy importante es que los tumores superficiales (T1 y Ta), tienen mucha incidencia de recidiva y
con cada una aumentan de grado.
Los carcinomas in situ no entran en la clasificación de superficiales porque si bien quedan confinados a la lámina
propia, progresan muy rápido e infiltran.
Tratamiento
● RESECCIÓN ENDOSCÓPICA: al final del procedimiento se le coloca una sonda para un lavado vesical. Una vez
conocido el resultado, se la acompaña de TERAPIA ADYUVANTE LOCAL iNTRAVESICAL (disminuye el aumento de
recidivas y mejora la calidad de vida). Estas son:
1. Quimioterapia intravesical local: con mitomicina C, daña las células tumorales y disminuye su
síntesis de ADN.
2. Inmunoterapia intravesical con BCG: se utiliza M. bovis con solución fisiológica. Junto con esta
terapia se deben incluir los ATB para TBC y tiene muchos efectos adversos como TBC y becegeitis
(fiebre elevada (más de 38,5 ºC) y prolongada, alteración del estado general, falla hepática e
infiltrados pulmonares). Contraindicada en: inmunodeprimidos, antecedentes de TBC o que la
colocación del catéter para la terapia sea muy dificultosa. Se debe hacer +30 días post resección
por riesgos de rotura de pared y diseminación de bcg.
● CISTECTOMÍA RADICAL: se quita vejiga, próstata y vesículas seminales. Además se hace una derivación urinaria. Estas
pueden ser INCONTINENTES (en los que el paciente necesita una bolsa externa para colectar la orina y luego vaciarla
cada 3 o 4 horas) o CONTINENTES (en donde se crea un nueva vejiga (neovejiga) a partir de la reconfiguración de un
segmento intestinal). En la actualidad, las derivaciones urinarias más utilizadas son las neovejigas continentes
ortotópicas con intestino delgado, procedimiento por el cual la neovejiga se anastomosa a la uretra y el paciente
micciona en forma convencional. Las neovejigas continentes no ortotópicas se crean con intestino delgado o grueso,
pero se abocan a la piel del abdomen y deben evacuarse cada 4 a 6 horas mediante un cateterismo intermitente
limpio. Complicaciones: hemorragias, perforación del recto, invasión de la pared abdominal.
● CISTECTOMÍA PARCIAL: solo para aquellos pacientes que presentan tumores irresecables endoscópicamente,
sangrantes y que no aceptan o no están en condiciones de tolerar una cistectomía radical.
● RADIOTERAPIA y QUIMIOTERAPIA.
Tratamiento según el grado de tumores superficiales
-Bajo riesgo: Ta (carcinoma papilar no infiltrante), único, pequeño y muy bien diferenciado (GI). RTU sin adyuvantes con
controles periódicos (cistoscopias y RTU si es necesario).
-Riesgo intermedio: T1 o Ta recurrentes pero sin progresión. RTU + adyuvante quimioterápico (20/40 mg mitomicina 1 x
semana/6 semanas).
-Riesgo alto: T1 mal diferenciado (GIII). RTU + adyuvante BCG (1 x semana/ 6 semanas). La cistectomía radical también
está indicada cuando estos tumores recidivan rápidamente a pesar del tratamiento adyuvante o que no responden al
tratamiento adyuvante. También debe indicarse ante la presencia de tumores superficiales multicéntricos, voluminosos y
que no son tratables en forma conservadora.
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Tratamiento del carcinoma in situ: resección endoscópica seguida de inmunoterapia intravesical + 6 instilaciones
intravesicales semanales con BCG y luego se sigue al paciente con controles endoscópicos trimestrales y citología
urinaria simultánea (PAP en el líquido de lavado vesical).
Tratamiento de tumores infiltrantes: T2 y T3. El tratamiento estándar más recomendado es el quirúrgico (cistectomía
radical) y la radioterapia, que se reserva para pacientes no aptos para soportar la cirugía.
Seguimiento: cistofibroscopia 3 meses/ 2 años, luego de eso cada 6 meses y luego anual + PAP urinario + ECO del árbol
urinario.
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