Cuadernos_de_citopatología_Aparato_respiratorio_2_Rodriguez_Costa

Vista previa del material en texto

http://booksmedicos.org
CUADERNOS 
DE
CITOPATOLOGÍA
APARATO RESPIRATORIO-II
(Patología inflamatoria. Patología tumoral. PAAF)
4
CUADERNOS 
DE
CITOPATOLOGÍA
APARATO RESPIRATORIO-II
(Patología inflamatoria. Patología tumoral. PAAF)
ERNESTO GARCÍA URETA
Citopatólogo.
Hospital Universitario Juan Canalejo, La Coruña.
JULIO RODRÍGUEZ COSTA
Citopatólogo.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
DOMINGO DE AGUSTÍN VÁZQUEZ
Citopatólogo.
Hospital Central de la Defensa, Madrid.
4
DIAZ DE SANTOS
https://booksmedicos.org
© Ernesto García Ureta, Julio Rodríguez Costa, Domingo de Agustín Vázquez, 2003
Ediciones Díaz de Santos, S. A.
Doña Juana I de Castilla, 22, Madrid
28027 Madrid
Internet: http://www.diazdesantos.es/ediciones
E-Mail: ediciones@diazdesantos.es
Reservados todos los derechos.
«No está permitida la reproducción total o parcial de este libro,
ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna
forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico
por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso
previo y por escrito de los titulares del Copyright».
ISBN: 84-7978-719-8
Depósito legal: M. 43.510-2004
Fotocomposición: Fer, S. A.
Impresión: Edigrafos, S. A.
Encuadernación: Rústica-Hilo
IMPRESO EN ESPAÑA
Los autores, agradecen la aportación iconográfica del 
Dr. E. Bouza, Jefe del Servicio de Bacteriología del H. G. U.
Gregorio Marañón, a la obtenida de internet, en
www.vetmed.wisc.edu/students/vetmycology/lab.html
correspondiente a la facultad de medicina veterinaria de la
universidad de Wisconsin, referentes en ambos casos a
imágenes de hongos, en aras de una mejora sustanciosa en la
aportación docente de estos fascículos.
DEDICATORIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII
PREFACIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
PARTE II.- CITOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
ALTERACIONES BENIGNAS REACTIVAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
PATOLOGÍA INFECCIOSA DEL ÁRBOL BRONQUIAL . . . . . . . . . . . . . . . . 6
OTRAS ALTERACIONES BENIGNAS ESPECÍFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . 10
PATOLOGÍA NEOPLÁSICA BRONCOPULMONAR . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
CONTENIDO
PUNCIÓN-ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
ICONOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
OTRAS NEOPLASIA PULMONARES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
PREFACIO
La colección «Cuadernos de Citopatología»
nace con la pretensión de conseguir dos objeti-
vos fundamentales. El primero, aportar de
forma concisa y aislada un texto resumido y
didáctico de los distintos aspectos de toda la
citopatología, con abundante iconografía repre-
sentativa, así como tablas con criterios concre-
tos para intentar resolver el problema de un
«vistazo» y una bibliografía actualizada.
El segundo objetivo es el de desglosar en
cuadernos las variadas y peculiares característi-
cas de los distintos apartados citológicos, tales
como líquidos orgánicos, citología respiratoria,
citología ginecológica, PAAF y otros, e incluso
estos, desgajarlos en partes específicas que per-
mitan al interesado adquirir sólo la materia que
le interesa o ir coleccionando paulatinamente
las sucesivas entidades que aparecerán regular-
mente.
Para ello, hemos fragmentado la citopatolo-
gía en varios cuadernos o fascículos que apare-
cerán en el mercado con una periodicidad cua-
trimestral, ya publicado el primero, dedicado
exclusivamente a la citopatología de los líqui-
dos orgánicos (líquido pleural, ascítico y peri-
cárdico), así como el segundo volumen que
trata conjuntamente la citología del líquido
cefalorraquídeo (LCR) y la orina; este tercero y
el cuarto se dedicarán exclusivamente a la cito-
patología respiratoria; el quinto, sexto y sépti-
mo a la citología ginecológica y; por último, se
actualizarán temas relacionados con la PAAF de
distintos órganos.
No olvidamos añadir un fascículo que se
dedicará a explicar amplia y didácticamente,
todas aquellas técnicas auxiliares que, aunque
sofisticadas y de compleja ejecución, son de in-
dudable interés y ayuda para el diagnóstico de
determinados procesos y entidades clínicas de
difícil interpretación, tales como la inmunocito-
química (ICQ), reacción en cadena de la poli-
merasa (PCR), hibridación «in situ» con o sin
fluorescencia (FISH e HIS), biología molecular
citometría de flujo, etc.
Los diferentes cuadernos tienen una estruc-
tura similar que consiste en un texto básico,
con referencia a tablas e imágenes, una icono-
grafía en color y una bibliografía recomenda-
da. El texto que precede a la colección de imá-
genes pretende ser un pequeño compendio del
tema tratado. La idea fundamental es la utili-
dad práctica y los criterios contrastados. Las
publicaciones existentes sobre el más mínimo
detalle médico son numerosas, y con frecuen-
cia poco probadas. Sin pretender alcanzar la
realización de un texto de «citopatología basa-
do en la evidencia» (más bien deberíamos
decir citopatología o medicina basada en la
experiencia), sí hemos intentado obviar rasgos
morfológicos ocasionales o circunstanciales,
comunicaciones de técnicas con muy difícil
realización, resultados poco resolutivos o tra-
bajos sin contrastar.
Las figuras vienen acompañadas de comen-
tarios descriptivos de la imagen que, al menos
en parte, repite las notas del texto principal, con
el fin de fijar criterio o reforzar ideas.
Finalmente, se aporta una bibliografía salec-
cionada y actualizada que, a propósito, se ha
sacado del texto. En las referencias expuestas se
procura abordar todos los detalles del tema tra-
tado con llamadas sobre trabajos de conjunto
y/o recientes que, además, estén en publicacio-
nes de fácil acceso. En el título del trabajo se
marcan en negrita palabras clave que nos facili-
tan la localización de la referencia buscada.
PARTE II
CITOLOGÍA 
DEL APARATO
RESPIRATORIO
Nota previa: La citopatología del aparato respiratorio es un tema amplio que se aborda en dos
«cuadernos», el primero referido al aspecto que presentan las células normales y la citología del lava-
do bronquioloalveolar (BAL o LBA), el segundo comprende las alteraciones celulares en procesos
benignos y malignos, tanto en muestras bronquiales como en las obtenidas por punción aspiración con
aguja fina (PAAF) de las masas pulmonares. Tanto el LBA como la PAAF proporcionan frotis con ras-
gos morfológicos relativamente propios en contraste con las muestras que se obtienen con el resto de
las técnicas empleadas para el estudio del aparato respiratorio (AR), que, con las indicaciones dife-
renciales oportunas, se estudian conjuntamente.
Tabla 1. Diferencias entre la hiperplasia glandular y el adenocarcinoma
Lesión/Rasgo Hiperplasia glandular Adenocarcinoma
Fondo Limpio Necrosis y hemorragia
Celularidad Tridimensionalidad ordenada Desorden arquitectural
Más de un tipo celular Un tipo celular predominante
Citoplasma Células ciliadas Células vacuoladas (vacuolas en número y talla variables)
Células caliciformes
Células vacuoladas
Núcleo Atipia moderada Atipia marcada
Nucleolos Ocasionales y pequeños Frecuentes y grandes
Citopatología del aparato respiratorio-II 5
orientan a la benignidad en estos grupos cabe
destacar la relativa uniformidad en el tamaño y
disposición de los núcleos, la cromatina fina-
mente granular y la coparticipación de células
con grandes vacuolas y células ciliadas que con-
servan el borde ciliado y su barra de anclaje,
rasgo este que denota maduración celular en un
grado que no presentan las células malignas.
La metaplasia consiste en una transforma-ción del epitelio de revestimiento cilíndrico por
otro epitelio más resistente a la agresión, el pavi-
mentoso. Puede proceder tanto de vías respira-
torias altas (región sinonasal) como bajas (árbol
traqueobronquial propiamente dicho). Las célu-
las de metaplasia pavimentosa muestran una
morfología poligonal con límites citoplasmáti-
cos marcados, citoplasma denso, basófilo o, más
frecuentemente, orangófilo, y núcleo grande de
cromatina fina y nucleolo pequeño (Figuras 10 y
11). Pueden descamar aisladas o en grupos,
observándose una clara tende ncia a la cohesión,
con proyecciones citoplasmáticas que remarcan
esa predisposición (Figura 12). Cuando estas
células presentan cromatina en grumo grueso,
nucleolos grandes, refuerzos de la membrana
nuclear y diferencias leves en la talla y la mor-
fología nucleares, se puede hablar de metapla-
sia atípica (Figuras 13 y 15). La importancia de
esta última radica en su frecuente relación con el
cáncer, ya que casi en la mitad de los casos en
los que un paciente tiene muestras citológicas
■ ALTERACIONES BENIGNAS 
REACTIVAS («REACCIÓN 
INESPECÍFICA»)
La celularidad normal del tracto respiratorio
puede verse alterada, en cantidad y calidad, por
factores irritantes sobre el árbol bronquial. La
irritación puede deberse a factores externos
como son humos, especialmente el del tabaco, o
a problemas internos como los derivados de
infecciones de vías respiratorias y cuadros
asmáticos, así como patología vascular (embo-
lias e infartos). Las agresiones traumáticas del
árbol bronquial, como pueden ser la propia
broncoscopia o traqueostomías, también provo-
can la reacción del epitelio. El epitelio agredido
responde inicialmente con hiperplasia del epite-
lio bronquial y aparición de células de reserva, y
más tarde con metaplasia del mismo.
La hiperplasia se refleja en forma de un
incremento en las células secretoras, que ade-
más son más grandes, con núcleos aumentados
en talla y/o número, de cromatina gruesa y
nucleolos marcados (Figura 1). Estas células
pueden descamar en grupos tridimensionales,
denominados cuerpos de Creola, que pueden
sugerir, erroneamente, malignidad glandular
(Figuras 2 y 9). De hecho, la denominación de
«cuerpo de Creola» obedece al apellido de un
paciente en quién, desafortunadamente, se diag-
nosticó un adenocarcinoma. Como rasgos que
6 Cuadernos de Citopatología-4
con metaplasia atípica, aparece, antes o después,
un cáncer de pulmón. Sin embargo, la relación
metaplasia/cáncer aún esta por concretar. El
mayor problema diagnóstico de la metaplasia,
en especial las formas atípicas, radica en su dife-
renciación de una neoplasia pavimentosa malig-
na. Los rasgos de malignidad son el pleomorfis-
mo, el hipercromatismo nuclear y una relación
núcleo/citoplasma aumentada (Figura 16).
Las células basales de reserva (Figura 17),
cuyo aumento de actividad para reponer el epi-
telio alterado se refleja en su aparición en las
muestras citológicas, y en especial en los frotis
de cepillado bronquial, descaman en grupos
cohesivos de células pequeñas, de citoplasma
escaso y basófilo, núcleo redondeado de croma-
tina gruesa y sin nucleolo. Los núcleos de estas
células tienen un tamaño menor que el de las
células de superficie, unas tres veces el de un
hematíe.
En la irritación bronquial los histiocitos
aumentan en número y son frecuentes las células
gigantes. El material fagocitado aumenta, y si la
lesión bronquial o pulmonar conlleva hemorra-
gia aparecen los siderófagos. Las células gigan-
tes deben orientar sobre un proceso inflamatorio
crónico, especialmente las micobacteriosis por
su frecuencia, pero también la sarcoidosis y la
neumonía intersticial de células gigantes. De
igual forma aumentan las células inflamatorias,
en particular los polimorfonucleares neutrófilos
en las fases agudas, los polimorfonucleares eosi-
nófilos cuando hay problemas de alergia o de
parásitos y los linfocitos cuando la patología es
crónica.
Tras los procesos inflamatorios bronconeu-
mónicos y el infarto de pulmón las células hiper-
plásicas del revestimiento alveolar pueden des-
camar en forma de grupos moruliformes y
papilares de células pequeñas con citoplasma
amplio, a veces vacuolado, y núcleo redondeado
de nucleolo prominente. Se parecen a los grupos
de células basales, pero son de mayor tamaño
(su núcleo es como unas 3 a 5 veces el de un
hematíe). Mayor problema de diagnóstico dife-
rencial puede ser el descartar un adenocarcino-
ma, para lo que hemos de tener en cuenta el
antecedente clínico, además de realizar una
nueva muestra a los pocos días, cuando desapa-
rece la hiperplasia.
■ PATOLOGÍA INFECCIOSA
DEL ÁRBOL BRONQUIAL
1. Hongos. Las infecciones por hongos se
suelen asociar a estados de inmunosupre-
sión en los que el germen se desarrolla
con más facilidad. Los microorganismos
responsables pueden ser los habituales en
el tracto respiratorio, considerados sapro-
fitos en condiciones normales (los géne-
Tabla 2. Diferencias entre la metaplasia y el carcinoma epidermoide
Lesión/Rasgo Metaplasia Carcinoma epidermoide
Fondo Limpio Sucio: necrosis y hemorragia
Celularidad Abundante Variable en número
Citoplasmas Delimitados Irregulares
Amplios Tamaño variable
Orangófilos Orangófilos y basófilos
Núcleo Redondeado Bordes irregulares
Pleomorfismo marcado
Nucleolo Sólo en la m. atípica Variable (más frec en cepillado y PAAF)
Citopatología del aparato respiratorio-II 7
ros Cándida, Aspergillus y Cigomicetos,
por orden de frecuencia), o de otro tipo,
no habituales en el tracto respiratorio y
variables según el área geográfica. En
España el más frecuente es el Criptococo,
y ocasionalmente se pueden ver infeccio-
nes por Blastomices, Coccidioides e
Histoplasma. Además, recientemente
están apareciendo otras especies, proba-
blemente en relación con los tratamientos
más agresivos y la mayor movilidad de la
población, denominadas «hongos emer-
gentes», aun poco caracterizados morfo-
lógicamente y que plantean problemas de
diagnóstico diferencial aun no resueltos.
La identificación correcta del germen
puede hacerse con métodos microbiológi-
cos (cultivo), aunque su eficacia sólo es
buena en muestras «agudas», con necro-
sis; además, las características de con/sin
esporos y el tipo de ramificación y septa-
ción de los micelios suele ser muy orien-
tativa. El carácter infectante se refleja en
una respuesta inflamatoria de grado y
tipo variables, habitualmente aguda en las
fases iniciales y crónica, granulomatosa,
en las fases más avanzadas. Pero hay que
tener en cuenta que la situación de inmu-
nosupresión del huésped puede derivar en
una respuesta inflamatoria mínima e
incluso nula.
a. Cándida. Género de la clase Ascomy-
cetes con más de 150 especies. De
todas ellas, la que con más frecuencia
se encuentra en el hombre es la espe-
cie Albicans. Es un organismo saprófi-
to habitual en tracto respiratorio pero
su existencia debe informase siempre,
se acompañe o no de inflamación. Son
esporos ovales de entre 4 y 8 micras e
hifas del mismo grosor (pseudohifas)
sin verdaderas ramificaciones y unidas
longitudinalmente dando la impresión
de que presentan septación completa e
irregular (Figura 18). Se ven mejor
con técnicas de PAS y plata, pero con
el Papanicolaou convencional presen-
tan un color rojo característico. Menos
frecuentes son las especies Glabrata
(Candida glabrata, antes Toruplosis
glabrata) con esporas algo más peque-
ñas (2-4 micras) y sin las pseudohifas
(Figura 37 del cuaderno n.o 3), y
Krusei. El diagnóstico diferencial debe
hacerse con Histoplasmosis (de locali-
zación intracelular) y Pneumocistis
(zona central más densa).
b. Aspergillus. La especie más habitual
como patógena es A. Fumifatus, que
presenta hifas, de 3-6 micras de diá-
metro, septadas y ramificadas en
ángulo de 45°, sin esporos. La imagen
en «aspersor» (el conidiosporo: una
cabeza redondeada de la que emergen
las hifas) es indicativo de infección
activa (Figura 19 y 20). Se ven espe-
cialmente bien con técnicas de plata,
pero con Papanicolaou pueden verse
en azul o color pardo.Es característica
su asociación a cristales de oxalato
cálcico cuando la especie patógena es
A. niger.
c. Cigomicetos (Zigomicetos). Los
Zygomycota es un Phylum de hongos
que incluye a tres Órdenes: Mucorales,
Mortierellales y Entomophthorales. A
su vez los Mucorales incluyen, entre
otras, a las especies Rhizopus, Mucor y
Absidia. Los más habituales como
patógenos de la especie humana son
los Mucor, que provocan la mucormi-
cosis. Son hifas muy anchas (cintas de
entre 10 y 30 micras de ancho), no sep-
tadas, con escasas ramificaciones, irre-
gulares y generalmente en 90 grados, y
con esporos, de coloración violácea
con los métodos panópticos (Figura 40
del cuaderno n.o 3).
d. Criptococo (Cryptococcus o Filoba-
sidiella). Género del Phylum Basidio-
mycota. La única especie patógena
para el hombre es C. neoformans.
8 Cuadernos de Citopatología-4
Levaduras redondas-ovoides de 5-10
micras, sin hifas, que tienen una cáp-
sula que toma el mucicarmín y que
«provoca» imágenes de levaduras de
10-20 micras de diámetro (Figuras 21
y 41 del cuaderno n.o 3). Con la tin-
ción de Papanicolaou sólo se ve la
zona central en forma de un espacio
oval más claro, con halo alrededor. La
cápsula tampoco toma las tinciones de
PAS y plata. Se dividen por gemación,
formando «lágrimas» con base de
implantación estrecha que se ven muy
bien con técnicas de plata. Con
Papanicolaou se ven de color azul
claro, con técnicas de Giemsa se ven
de color violeta, y con mucicarmin, su
tinción específica, se destaca su cáp-
sula en rojo. Hay varias formas histo-
patológicas de lesión (granuloma pe-
riférico, neumonía granulomatosa
difusa, afectación pulmonar masiva e
infección intracapilar intersticial), y
todas ellas pueden afectar a individuos
inmunocomprometidos (pacientes
oncológicos o en tratamiento con cor-
ticoides).
e. Blastomices (Blastomyces dermatiti-
dis). Levaduras redondas de tamaño
variable, pequeñas de 7-15 micras o
grandes de 25-40 micras. Las hifas son
raras, cortas y septadas. Generalmente
se adquiere por inhalación, provocan-
do una infección pulmonar que poste-
riormente se extiende al resto del orga-
nismo. Tienen una cápsula refringente
de doble contorno. Se dividen por
gemación, en forma de «lágrimas» con
base de implantación ancha que se ven
muy bien con técnicas de plata
(Grocott) y PAS. Con Papanicolaou se
ven de color azul-verdoso, con técni-
cas de Giemsa se ven de color azul
claro (Figura 42 del cuaderno n.o 3).
Su localización geográfica es el sudes-
te de EEUU, aunque hay una variante
africana que se puede confundir con
Histoplasma duboisii (esta tiene
gemación de base estrecha). En el
diagnóstico diferencial también hay
que contemplar a Paracoccidioides
brasiliensis.
f. Histoplasma (Histoplasma capsula-
tum). Pequeñas levaduras ovoideas de
1-3 micras que suelen verse dentro de
histiocitos o, más raramente, polimor-
fonucleares neutrófilos. Muestran un
halo periférico que simula una cápsula,
especialmente visible con técnicas de
PAS y plata (Grocott). Tienen gema-
ciones delgadas. Con Papanicolaou se
ven de color verde oscuro, con técnicas
de Giemsa se ven de color azul oscuro
(Figura 43 del cuaderno n.o 3). El diag-
nóstico diferencial debe hacerse con
Leishmanias. La forma africana, debi-
da a Histoplasma duboisii, tiene espo-
ras más grandes (7-12 micras) de loca-
lización extracelular y presenta una
distribución geográfica muy marcada.
g. Coccidios (Coccidioides). La especie
más habitual como patógena, propia
del continente americano, es
Coccidioides immitis. Caracterizados
por una estructura esférica de tamaño
muy variable, entre 20 y 200 micras
de diámetro, ocupada por abundantes
esporos (endosporos de 2-5 micras).
Con Papanicolaou se ven de color
naranja, con técnicas de Giemsa se
ven de color azul. Se ven muy bien
con técnicas de plata y PAS. (Figura
38 del cuaderno n.o 3) La coccidiomi-
cosis es una micosis sistémica que se
transmite por inhalación, inicia como
infección pulmonar y se disemina vía
hemática al resto del organismo.
Provoca una lesión difusa, con lesio-
nes endobronquiales y adenopatías
intratorácicas. Puede precisar diagnós-
tico diferencial con Rhinosporidium
seeberi.
h. Paracoccidios. A pesar de su distribu-
ción habitual centro y sudamericana,
Citopatología del aparato respiratorio-II 9
se están dando casos en Europa afec-
tando aparato respiratorio y piel. Son
esporas de tamaño muy variable, entre
10 y 60 micras, de las que sobresalen
pequeñas yemas de base de implanta-
ción fina, proporcionando una caracte-
rística imagen en «timón de barco»
fácilmente observable con técnicas de
plata.
i. Pneumocistis (Pneumocistis carinii, y
actualmente P. Jiroveci). Este organis-
mo, que en un tiempo se consideró un
protozoo, es una complicación infec-
ciosa muy frecuente en los pacientes
con SIDA. Es un organismo de taxono-
mía difícil que no se puede cultivar,
por lo que su reconocimiento sólo
puede hacerse con base morfológica.
En el frotis aparecen como masas algo-
donosas en las que se adivinan, espe-
cialmente en la periferia de las masas,
espacios quísticos pequeños (5-7
micras) que destacan en las tinciones
argénticas y con azul de toluidina, y
presentan autofluorescencia (Figuras
22 y 23). Dentro de los quistes hay dos
esporozoitos, en forma de coma, dis-
puestos en espejo.
j. Scedosporium (Sdedosporium prolifi-
cans). Es uno de los denominados
«hongos emergentes». Se caracteriza
por hifas monomorfas y septadas en
cuyos extremos destacan ocasionales
conidios en forma de pera, fácilmente
visibles con técnicas de plata.
Preferentemente afectan a SNC y
riñón.
2. Bacterias.
a. Tuberculosis (Micobacterium tuber-
culosis). El fondo de las muestras pre-
senta un aspecto sucio y basófilo con
restos necróticos. Las células epite-
lioides y las células gigantes, de gran
ayuda diagnóstica, son raras en el
material citológico de esputo o en
cepillados-lavados. El diagnóstico de
certeza exige la identificación de los
bacilos ácido-alcohol resistentes
(BAAR) con la técnica de Zhiel-
Neelsen (ZN) o con la de Auramina-
Rhodamina (Figuras 24 y 25). Con
ZN los bacilos se ven como pequeños
cilindros de color rojo sobre el fondo
azulón del resto del frotis.
Cada vez son más frecuentes las infec-
ciones por otras micobacterias, espe-
cialmente en paciente inmunosuprimi-
dos, como son las de m. avium y
murinum, cuya respuesta inflamatoria
suele ser menos intensa, aunque el
cuadro morfológico es, básicamente,
similar.
b. Actinomices. Generalmente proceden
de porciones altas del tracto respirato-
rio (orofaringe), donde son saprofitos.
Descaman en forma de masas densas,
basófilas, cuya periferia presenta dis-
posición filamentosa. Sólo una corona
inflamatoria en el borde de grandes
colonias (el conocido como «grano de
azufre») indica, y no siempre, un esta-
do infectivo (Figura 26).
c. Nocardias (Nocardia asteroides).
Bacteria gram-positiva que se presenta
en forma de filamentos de 0,5-1 micra
de diámetro unidos en cadenas de
hasta 20 micras de largo que muestran
ramificaciones en ángulo recto (Figura
49 del cuaderno n.o 3). Se ven bien con
técnicas de plata y a veces se ven con
la técnica de Fite.
d. Legionela (Legionella micdadei).
Bacilos gram-negativos que pueden
provocar una neumonía aguda. El fro-
tis suele mostrar un fondo necrótico
con polimorfonucleares, dentro de los
cuales se pueden ver los bacilos con la
técnica de Fite. A veces, este fondo
sucio enmascara un problema neoplá-
sico difícil de valorar en estos frotis,
pero que siempre hay que tener en
cuenta (Figura 40 del cuaderno n.o 3).
e. Otras neumonías agudas, generalmen-
10 Cuadernos de Citopatología-4
te debidas al Neumococo, pueden ser
originadas por muchos gérmenes gram
negativos (klebsiella, enterobacter,
pseudomona, escherichia coli, proteus
y serratia) y gram positivos (estafilo-
coco) (Figuras 27 y 28).
3. Virus. De forma general, los efectos cito-
páticos de los virus son nucleares, con
borramiento de la cromatina, multinucle-
ación y cuerpos de inclusión. Caracterís-
ticamente, la ciliocitoftoria seda con
cierta frecuencia en asociación a virus, al
igual que la atipia celular propia de la
regeneración celular. Afectan de forma
especialmente señalada a los pacientes
inmunodeprimidos.
a. Herpes (Virus Herpes Simple-VHS y
Virus Varicela-Zoster-VVZ). Inicial-
mente provoca núcleos «en vidrio
esmerilado» debidos al borramiento
de la cromatina nuclear, posteriormen-
te determina multinucleación, espe-
cialmente el VVZ. Estas células multi-
nucleadas presentan los núcleos
amoldados, apilados y con bordes
angulados (Figuras 29 y 34 del cua-
derno n.o 3). A veces provoca una
inclusión intranuclear similar a la de
los citomegalovirus, resultando difícil
decidir el agente infeccioso (existen
anticuerpos monoclonales específicos
que permiten diferenciar, mediante
inmunocitoquímica, ambos virus).
b. Citomegalovirus (CMV). Es la infec-
ción viral, oportunista, más frecuente.
Las células infectadas suelen ser
macrófagos alveolares, fibroblastos o
el endotelio. Los rasgos morfológicos
de infección por CMV son células
grandes, 3-4 veces una célula normal,
con inclusiones nucleares grandes
(tipo A de Cowdry), basófilas o eosi-
nófilas, a cuyo alrededor hay un ribete
claro que las separa de una membrana
nuclear irregularmente engrosada
(Figura 30 y 33 del cuaderno n.o 3).
Ocasionalmente provocan también
una granulación en los citoplasmas,
fina y basófila.
c. Adenovirus. Se caracteriza por inclu-
siones basófilas que ocupan todo el
núcleo, sobre células sin citomegalia
ni multinucleación (Figura 35 del cua-
derno n.o 3).
4. Protozoos.
Hidatidosis. En las muestras de esputo y
cepillado, se puede observar un fondo inflama-
torio con necrosis, material fibrinoide, polimor-
fonucleares eosinófilos y células gigantes multi-
nucleadas, además de células discarióticas y
epitelio con rasgos degenerativos. Sólo en la
cuarta parte de los casos se pueden observar los
característicos ganchos, con menor frecuencia
fragmentos de membrana laminada y mucho
más raramente los escólex. La observación con
tinción de PAS y con menor obturación facilita
su observación.
■ OTRAS ALTERACIONES BENIGNAS
ESPECÍFICAS
1. Citopatología de la alergia. Los procesos
alérgicos que afectan al aparato respirato-
rio debidos a la hiperreactividad del
mismo ante diversos estímulos son fre-
cuentes y variados en su presentación.
Desde la rinitis alérgica, que cursa con un
estado catarral estacional, al broncoes-
pasmo que puede acabar con la vida del
paciente, pasando por los variados cua-
dros asmáticos, los pacientes pueden
necesitar un estudio citológico del tracto
respiratorio para corroborar la impresión
clínica de patología alérgica. Las mues-
tras habituales para el estudio de la aler-
gia son el esputo y el exudado nasal.
Tanto uno como el otro presentan, espe-
cialmente en las fases agudas, rasgos
morfológicos que permiten confirmar la
naturaleza alérgica del problema. No obs-
tante, actualmente es mucho más seguro
Citopatología del aparato respiratorio-II 11
el diagnóstico mediante técnicas de labo-
ratorio que determinan fracciones y subti-
pos de inmunoglobulinas en sangre, rela-
cionadas con estos cuadros, por lo que la
utilización de la citología en este campo
está en franco retroceso. En los exudados
nasales, la fase aguda se caracteriza por
un incremento notable del número de
polimorfonucleares eosinófilos y de
células cebadas, más fáciles de ver con
una tinción panóptica tipo Giemsa que
con la técnica de Papanicolaou. En el
exudado nasal, sólo una proporción de
polinucleares eosinófilos superior al 30%
de todos los polinucleares tiene algún
valor clínico para confirmar un cuadro
alérgico (Figuras 31 y 32). En el esputo,
además, son frecuentes los cristales de
Charcott-Leyden, que corresponden a la
cristalización del material que sueltan los
polimorfonucleares eosinófilos en su
degranulación (producto de la desinte-
gración de la membrana nuclear del poli-
morfonuclear eosinófilo) (Figura 33). En
las fases crónicas, más inespecíficas, son
habituales la hiperplasia del epitelio res-
piratorio, la metaplasia del epitelio respi-
ratorio por epitelio pavimentoso y la
abundancia de histiocitos. En el esputo,
la hiperplasia bronquial se traduce en la
aparición de cuerpos de Creola. Tanto en
el exudado nasal como en el esputo se
pueden apreciar «espirales», especial-
mente en las fases crónicas, y de mayor
tamaño en el esputo. Las espirales de
Curshmann corresponden al molde de
moco que se forma en los conductos
aéreos, y su significado patológico es
muy inespecífico (Figuras 32 y 34).
2. Microlitiasis alveolar. La microlitiasis
es un trastorno metabólico congénito en
el que se forman cuerpos laminados intra-
alveolares constituidos por fosfato cálci-
co con otras sales, llegando a conformar
«bolas» de más de 200-300 micras de
diámetro, acidófilas o basófilas, que se
tiñen bien con el PAS y con tinciones
para hierro. Estas calcosferitas o «cuer-
pos de psammoma» son formaciones cál-
cicas cuya formación aparece relaciona-
da, además de con la microlitiasis
alveolar, con enfermedades crónicas,
sobretodo la tuberculosis y el cáncer. En
la insuficiencia cardiaca crónica también
se observan cuerpos laminados, pero son
más pequeños y no contienen calcio
(Figura 35).
3. Alteraciones morfológicas debidas a la
radio y quimioterapia. Las variaciones
morfológicas de las células sometidas a
radio y/o quimioterapia consisten, funda-
mentalmente, en un aumento del tamaño
celular, afectando tanto al núcleo como al
citoplasma. Además, son frecuentes las
multinucleaciones. Los núcleos, muy
grandes, pueden presentar atipia marca-
da, con cromatina gruesa o borrada,
membrana nuclear reforzada y grandes
nucleolos. Su diferenciación de un proce-
so maligno, razón probable por la que se
ha proporcionado al paciente la radio/qui-
mioterapia causantes, es difícil. No obs-
tante, una celularidad excesivamente atí-
pica, abundante, en células generalmente
sueltas, y acompañada por metaplasia e
hiperplasia del epitelio bronquial, puede
permitir orientar el diagnóstico de reacti-
vo versus neoplásico. También son fre-
cuentes en el material citológico los
núcleos desnudos, grandes y atípicos.
En periodos próximos a la administración
de la quimio-radioterapia, hay un fondo
necrótico indicador de la eficacia tera-
péutica, junto a células con rasgos dege-
nerativos (vacuolización de citoplasmas y
núcleos). Las células atípicas suelen ser
abundantes, y en estas fases es especial-
mente complejo realizar diagnósticos
específicos.
4. Neumoconiosis. Son un grupo heterogé-
neo de enfermedades del parénquima
causadas por inhalación de partículas
inorgánicas.
a. Asbestosis. Enfermedad relacionada
con la exposición, generalmente labo-
ral, a fibras de asbesto. La reacción
inflamatoria en torno a las fibras,
cuando estas son abundantes, determi-
na placas pleurales, fibrosis pulmonar
y tumores malignos en pleura (meso-
telioma) y pulmón (carcinoma bron-
cogénico). Su presencia es relativa-
mente frecuente en la población
general, aparentemente sin relevancia
clínica; pero cuando su número es ele-
vado, como puede ocurrir en pacientes
con exposiciones laborales, sus efec-
tos deben ser investigados para preve-
nir el desarrollo de neoplasias agresi-
vas. Su diagnóstico requiere la
identificación de las fibras de asbesto,
habitualmente cubiertas por una
envoltura de hierro y proteínas, for-
mando los «cuerpos ferruginosos».
Las fibras sin cubierta no se ven con
las tinciones habituales. Los «cuerpos
ferruginosos» tienen forma de cilindro
segmentado, de tamaño muy variable,
con extremos romos, y con frecuencia
en maza. El color es oscuro, debido al
hierro (Figura 53 del cuaderno n.o 3).
b. Silicosis. Obedece a la inhalación de
partículas de sílice. Estas partículas
son fagocitadas por macrófagos a
cuyo alrededor se instaura una prolife-
ración de fibroblastos. El frotis mues-
tra abundantes macrófagos con mate-
rial pulverulento de grano variable en
su interior, visible con cualquier tin-
ción por su marcado cromatismo
oscuro (Figura 36).
c. Beriliosis. Enfermedadrelacionada
con la exposición, generalmente labo-
ral, a partículas de berilio. Determina
un proceso granulomatoso, no necroti-
zante, y un cuadro clínico muy similar
al de la sarcoidosis. Los frotis citoló-
gicos son muy similares a los de la
silicosis, de la que se diferencia en
base a los antecedentes clínicos.
5. Tras la patología vascular del pulmón, en
forma de infarto o hemorragia, lo que
más llama la atención en el esputo son los
histiocitos con hemosiderina, abundantes
y con un material refringente. En las
lesiones más recientes hay además restos
necróticos y hematíes mal conservados.
6. Sarcoidosis. Enfermedad sistémica
caracterizada por la presencia de granulo-
mas con células epitelioides, linfocitos y
células gigantes, sin necrosis, a diferencia
de la tuberculosis. En las primeras fases
hay una neumonitis linfocitaria intersti-
cial y al final de la enfermedad una fibro-
sis intersticial.
7. Histiocitosis X. Enfermedad debida a la
proliferación de células de Langerhans,
con afectación sistémica o exclusivamen-
te pulmonar. Supone menos del 2% de las
enfermedades pulmonares intersticiales.
Histológicamente, se caracteriza por la
formación de lesiones granulomatosas
destructivas en las que destacan células
de Langerhans entre eosinófilos y células
inflamatorias. La célula de Langerhans
tiene un tamaño medio de 15 micras, con
citoplasma pálido mal delimitado. El
núcleo presenta plegamientos caracterís-
ticos. Su rasgo ultraestructural distintivo
es la presencia de gránulos de Birbeck,
con forma de raqueta de tenis, de 100-400
nanómetros de longitud y 35-45 de gro-
sor, localizados en la periferia de la célu-
la. Mediante inmunohistoquímica, es
posible identificarlas por expresar CD1a
en superficie, aunque también expresan
positividad de proteína S-100 (expresión
menos específica). (Figura 22 y 57 del
cuaderno n.o 3).
8. Proteinosis alveolar. Es una enfermedad
pulmonar de etiología desconocida, res-
trictiva crónica, idiopática y posiblemen-
12 Cuadernos de Citopatología-4
te autonómica recesiva, que comparte
hallazgos radiológicos con otras enferme-
dades alveolares: edema pulmonar,
hemorragia pulmonar y microlitiasis
alveolar. Los alvéolos se encuentran ocu-
pados por un material multilamelar e
insoluble, compuesto por glucoproteínas
y fosfolípidos, PAS positivo (Figura 55
del cuaderno n.o 3).
■ PATOLOGÍA NEOPLÁSICA
BRONCOPULMONAR
Las lesiones neoplásicas benignas del pulmón
son raras, originadas generalmente en la muco-
sa-submucosa de los bronquios principales,
desde donde descaman muy escasa celularidad a
la luz bronquial. Con frecuencia, sólo es posible
obtener un buen material para diagnóstico
mediante el cepillado o la punción. En su con-
junto suponen un máximo del 2% de las lesiones
neoplásicas del pulmón. Se clasifican en dos
grandes grupos: papilomas del epitelio pavi-
mentoso de revestimiento y adenomas, similares
a los de las glándulas salivales, procedentes de
las glándulas seromucosas bronquiales.
El cáncer de pulmón, como muchos otros, ha
tenido numerosas clasificaciones que sucesiva-
mente van remodelándose. Actualmente se tiene
como base la publicada por la OMS en el año
1999, con cuatro grandes subtipos histológicos y
una particularidad importante referente al carci-
noma bronquioloalveolar. El carcinoma bron-
quioloalveolar queda limitado a las lesiones de
morfología glandular que tapizan los alvéolos y
no presentan invasión estromal, vascular o pleu-
ral, ya que de hacerlo son reclasificadas como
adenocarcinomas, subtipo mixto, con alguna de
sus variantes. De forma resumida, y según el
orden de exposición, los tumores epiteliales
malignos de pulmón se pueden clasificar como:
1. Epidermoide
2. Adenocarcinoma (incluye al Ca. Bron-
quioloalveolar)
3. Indiferenciado de célula grande 
4. Carcinomas de células gigantes 
5. Indiferenciado de célula pequeña 
6. Tumor carcinoide 
7. Carcinomas de glándulas bronquiales (tipo
glándula salival)
– Ca. Mucoepidermoide
– Ca. Adenoquístico
Otros apartados de la clasificación de la
OMS se refieren, entre otros, a tumores de «par-
tes blandas», tumores mesoteliales, lesiones lin-
foproliferativas, metástasis, tumores inclasifica-
bles y lesiones pseudotumorales (hamartoma,
tumorlets).
El estudio citológico en el aparato respirato-
rio se emplea para confirmar, o descartar, una
sospecha diagnóstica de malignidad tras una
cuadro clínico o radiológico determinados. Su
utilidad como medio de «despistaje» preventivo
ha sido repetidamente rechazado, dada su baja
rentabilidad.
Para las lesiones centrales se emplea, de
entrada, un estudio de esputo «seriado» de
varios días consecutivos o próximos (entre tres y
cinco muestras). También se puede realizar una
punción transbronquial o el cepillado-raspado y
lavado tras estudio broncoscópico, sobre lesio-
nes más profundas. Si la lesión es periférica el
método de elección es la punción aspiración con
aguja fina (PAAF) transtorácica, bajo control
radiológico.
Con estas premisas, en más de la mitad de
los casos en los que hay un cáncer de pulmón,
primario o metastático, la citología de esputo es
útil para su confirmación diagnóstica. El por-
centaje mejora si se emplea la broncoscopia con
el cepillado y aspirado correspondientes, y un
estudio de varias muestras (3 a 5) en el caso del
esputo. La sensibilidad para determinar el tipo
de tumor también es alta, en torno al 80% para
lesiones de tipo pavimentoso o glandular, y
superior al 90% para el carcinoma indiferencia-
do de célula pequeña.
El diagnóstico inicial debe indicar benigni-
dad o malignidad, y si la lesión es maligna lo
Citopatología del aparato respiratorio-II 13
más relevante es señalar si corresponde a una
lesión de células pequeñas (carcinoma microcí-
tico, carcinoma indiferenciado de célula peque-
ña o carcinoma de tipo «oat cell») o a cualquier
otro tipo tumoral (carcinoma epidermoide, ade-
nocarcinoma y los carcinomas indiferenciados
de célula grande y de células gigantes, todos
ellos agrupados bajo la denominación de «carci-
noma no microcítico»). Ello se debe a que la
aproximación terapéutica es muy diferente
según se trate de un carcinoma de células peque-
ñas o de otro tipo «no microcítico».
Casi el 50% de las carcinomas primarios de
pulmón son de tipo «epidermoide», queratini-
zante o de tipo pavimentoso; el 20% presentan
estructura glandular («adenocarcinomas») en
forma de luces o papilas, con producción de
moco, otro 20% son formas indiferenciadas con
célula grande pero en las que no se puede deter-
minar si corresponden a epitelio pavimentoso o
glandular («carcinoma indiferenciado de célula
grande»), y el 10% son carcinomas indiferen-
ciados de célula pequeña (carcinoma microcíti-
co u «oat cell carcinoma»). El carcinoma indi-
ferenciado de células gigantes supone menos del
1% de los carcinomas primarios del pulmón.
1. Carcinoma epidermoide. Histológi-
camente, se consideran epidermoides o
escamosos los tumores que muestran esa
diferenciación, reflejada en la formación
de puentes intercelulares y en la produc-
ción de queratina. Su localización anató-
mica, en los bronquios principales, suele
proporcionar una celularidad abundante
y una alta frecuencia de frotis útiles para
diagnóstico. Descama en células sueltas
o en grupos con escasa tridimensionali-
dad, de cohesividad variable. La anisoci-
tosis es muy marcada, siendo frecuentes
las células de gran tamaño y el canibalis-
mo. Los citoplasmas son abundantes y
densos, orangófilos con técnica de Papa-
nicolaou y azul intenso con los métodos
panópticos (tipo Giemsa). Los citoplas-
mas de las células menos queratinizadas
aparecen basófilos, grandes, con la peri-
feria formando un anillo más claro que la
porción central. Los núcleos se encuen-
tran centrados, son muy hipercromáticos,
de cromatina gruesa, membrana irregular
y nucleolos poco destacados (no se ve el
detalle nuclear). En las lesiones más dife-
renciadas, muy queratinizantes, son fre-
cuentes las células alargadas («en fibra»)
o con un extremo engrosado ocupado por
el núcleo («en renacuajo»)y los núcleos
picnóticos, muy pequeños y oscuros
sobre una célula muy eosinófila (núcleos
en tinta china), así como los globos cór-
neos. El fondo de las muestras puede
tener restos necróticos en las muestras de
esputo y lavado, pero es menos frecuente
en los cepillados bronquiales (Figuras
37-41).
En las muestras de esputo y lavado o
aspirado las células están peor conserva-
das y son más superficiales, lo que viene
a equivaler a más queratinizadas y suel-
tas. Las muestras de cepillado, en las que
la celularidad está mejor conservada, ésta
presenta mayor agrupación y cohesión,
citoplasmas menos orangófilos, con fre-
cuencia basófilos, y núcleos con cromati-
na menos densa que permite ver nucleo-
los prominentes.
El diagnóstico diferencial más relevante
hay que realizarlo con las células de
metaplasia que, además, forman parte del
entorno de las células neoplásicas. (Ver
Tabla n.o 2). Cuando las células de meta-
plasia forman parte de un proceso infla-
matorio intenso, como puede ser la gra-
nulomatosis de Wegener, el problema
diagnóstico puede ser especialmente difí-
cil, por lo que una completa y correcta
información clínica es de extraordinaria
importancia.
2. Adenocarcinoma. Se clasifican como
adenocarcinoma todos aquellos tumores
que muestran histológicamente diferen-
14 Cuadernos de Citopatología-4
ciación glandular, en forma de luces con
producción de moco o células vacuola-
das con material de secreción en su inte-
rior. Su habitual localización periférica
determina una baja incidencia de mate-
rial diagnóstico en el esputo. La celulari-
dad descama en grupos tridimensionales,
moruliformes o papilares, y más rara-
mente en células sueltas. Los citoplasmas
son amplios y claros, de límites impreci-
sos y con una o más vacuolas que despla-
zan al núcleo. Los núcleos son grandes,
de cromatina gruesa y dispersa, con
membrana nuclear irregular y nucleolo
prominente, a veces múltiple (Figuras
42-44).
Una forma particular de adenocarcino-
ma es el carcinoma broquioloalveolar,
en el que las células neoplásicas tapizan
los espacios aéreos terminales preexis-
tentes. Como ya se indicó previamente,
el carcinoma bronquioloalveolar ha que-
dado limitado a las lesiones de morfolo-
gía glandular que tapizan los alvéolos y
no presentan invasión estromal, vascular
o pleural, ya que de hacerlo son reclasi-
ficadas como adenocarcinomas, subtipo
mixto, con alguna de sus variantes.
Naturalmente, el carácter invasor difícil-
mente es reconocible con material cito-
lógico, por lo que en estos casos proba-
blemente resulte una medida prudente
realizar un diagnóstico de adenocarcino-
ma, con o sin secreción, sin más especi-
ficación. Son frecuentes las formas mul-
ticéntricas y difusas, por lo que
descaman abundantes grupos celulares
(Figura 45). La celularidad que desca-
man estas lesiones es tan marcada que
llegan a «contaminar» los líquidos de la
batería de tinción y provocan «metásta-
sis de laboratorio» sobre otras citologías
teñidas con los mismos líquidos. Existen
varios subtipos histológicos basados en
la capacidad secretora de producción de
moco, y cada subtipo proporciona una
celularidad diferente que no siempre se
tiene en cuenta en el momento del diag-
nóstico. La variante mucosecretora, y en
menor medida la variante de células de
Clara, proporciona abundantes grupos
papilares y células sueltas que muestran
citoplasma claro y vacuolado y núcleo
con escasa atipia sin nucleolo relevante.
El diagnóstico de malignidad en estos
casos puede ser muy difícil, dada la
«benignidad» de la celularidad descama-
da; en estos casos, la abundancia y uni-
formidad del material deben ser los cri-
terios de sospecha.
Otra «variante», con apartado clasificato-
rio propio en el listado de la OMS es el
carcinoma adenoescamoso, en el que no
sólo se observa clara diferenciación pavi-
mentosa y glandular, sino que se obser-
van a la vez, en diferentes focos del
mismo tumor, y con caracteres de malig-
nidad en ambos casos. Ocasionalmente se
observan adenocarcinomas con focos de
epitelio pavimentoso no neoplásico, lo
que se denomina adenoacantoma.
Por otra parte, existe una neoplasia de las
glándulas bronquiales en las que las glán-
dulas comparten celularidad escamosa y
secretora, lo que se denomina carcinoma
mucoepidermoide.
Definirse sobre si un grupo glandular
maligno es primario o metastático es bas-
tante difícil sobre material citológico
(también lo es sobre material histológi-
co). Aunque existen ciertos rasgos orien-
tativos sobre el subtipo, la tarea es muy
compleja y puede requerir técnicas espe-
cíficas de inmunohistoquímica si la situa-
ción clínica lo demanda (sospecha de
segundo primario vs metástasis).
3. Carcinoma indiferenciado de célula
grande. Tanto el carcinoma epidermoide
como el adenocarcinoma pueden mostrar
escasa o nula diferenciación, lo que se
traduce en la ausencia de rasgos citológi-
Citopatología del aparato respiratorio-II 15
cos que permitan identificarlos correcta-
mente, por lo que en estos casos se
emplea, para ambos tipos de tumor, el
calificativo de «carcinoma indiferenciado
de célula grande» o el de «carcinoma
indiferenciado, no microcítico». Las
células descaman aisladas o en grupos de
disposición muy variada, con citoplasmas
basófilos y densos o con vacuolas mal
definidas. Los núcleos muestran atipia
marcada, generalmente con nucleolos
prominentes (Figuras 46 y 47). Pese al
carácter maligno de la celularidad, no
resulta posible decantarse hacia una dife-
renciación pavimentosa ni glandular, por
lo que es un diagnóstico de exclusión.
Cuando resulta posible estudiar la pieza
quirúrgica completa, muchos de estos
tumores se pueden «recalificar» como
epidermoides o como adenocarcinomas,
por lo que la «especificidad diagnóstica»
citológica en este tipo de tumores es baja.
En este mismo apartado es fácil incluir,
citológicamente, tumores con células
fusiformes, con células claras, el carcino-
ma neuroendocrino de célula grande, el
carcinoma basalioide, el carcinoma linfo-
epitelioma-like, y en general cualquier
neoplasia con células grandes de marcada
atipia, sin embardo todos ellos pertene-
cen al apartado clasificatorio de tumores
de células gigantes, según la OMS, que se
aborda a continuación.
4. Carcinoma indiferenciado de células
gigantes. Es un tumor caracterizado por
células de marcado polimorfismo, gene-
ralmente aisladas, entre las que destacan
frecuentes células gigantes y multinucle-
adas con núcleos claramente atípicos:
cromatina gruesa, membrana nuclear
irregular y nucleolos prominentes (Figu-
ras 48-50). El carcinoma indiferenciado
de células gigantes es una entidad propia,
de muy mal pronóstico, que hay que dife-
renciar del «carcinoma indiferenciado de
célula grande» reseñado anteriormente,
en el que no se observan formas celulares
tan atípicas y grandes.
En ocasiones puede ser difícil la diferen-
ciación de un sarcoma de los efectos de la
radiación y la quimioterapia. Los sarco-
mas suelen presentar células más sueltas
y relativamente más uniformes. Las célu-
las con atipia debida a la quimio-radiote-
rapia son grandes, pero suelen mantener
la proporción nucleocitoplasmática, y
presentan cromatina gruesa pero suelen
carecer de nucleolos.
5. Carcinoma indiferenciado de células
pequeñas. Es una neoplasia de origen
neuroendocrino cuyas células tienen un
tamaño pequeño respecto a las células de
los demás tumores primarios del pulmón:
entre 1,5 y 2 veces el tamaño de un hema-
tíe. Son células de escaso citoplasma,
núcleo redondo y oscuro, cromatina grue-
sa y dispersa, generalmente sin nucleolo,
que descaman aisladas, en hileras que
acompañan a los tractos de moco, o en
grupos laxos que recuerdan racimos de
uva negra (Figuras 51-54). En los grupos,
los núcleos presentan amoldamiento y
formas en semiluna. Sin embargo, este es
un rasgo degenerativo, por lo que es
menos notable en las muestras de cepilla-
do que en las de esputo o lavado-aspira-
do. Estas neoplasias son muy agresivas y
tienen rápido crecimiento, por lo que es
frecuente que presenten necrosis quedebe buscarse formando el fondo de los
frotis. En esta misma línea, es frecuente
que en los frotis se observen dos tipos
celulares: uno conservado y otro con ras-
gos degenerativos, de cromatina más
borrada y citoplasmas ausentes.
Existe una variante, denominada «de
células intermedias», en la que el tama-
ño celular es mayor (hasta 3 veces el
tamaño de un hematíe), el ribete citoplas-
mático algo más amplio y en la que los
núcleos presentan nucleolo con más fre-
cuencia (Figura 55).
16 Cuadernos de Citopatología-4
El diagnóstico diferencial debe hacerse
con linfocitos, más pequeños y de croma-
tina más fina, que generalmente no pre-
sentan ningún tipo de agrupación; y con
células de reserva, el doble de grandes,
sin amontonamiento ni moldeamiento
nuclear y con membrana nuclear lisa,
además de que presentan más cohesivi-
dad que las células del carcinoma. El
diagnóstico diferencial con otras lesiones
«de células redondas, azules y pequeñas»
puede requerir técnicas de inmunohisto-
química, microscopia electrónica o bio-
logía molecular. De los tumores carcinoi-
des se diferencia porque estos carecen de
necrosis, los grupos son más homogéne-
os, los citoplasmas más grandes y los
núcleos no presentan amoldamientos ni
necrosis individual.
6. Tumor carcinoide. Es una neoplasia de
origen neuroendocrino que, generalmen-
te, muestra poca agresividad. Sus caracte-
rísticas histológicas son muy variadas,
presentando un crecimiento en pequeños
islotes, en grandes placas o en tractos de
elementos fusocelulares. La celularidad
también es muy variable, con grandes
citoplasmas eosinófilos o células vacuo-
ladas y suele descamar aislada o en gru-
pos muy laxos, con bordes citoplasmáti-
cos muy desdibujados. Pero los núcleos sí
suelen ser muy uniformes, con escasa ati-
pia, de tamaño pequeño (el doble de un
linfocito), redondeados, con cromatina de
grano fino y dispersa por todo el núcleo y
uno o dos nucleolos pequeños (Figura 56
y 57). Si es posible ver grupos acinares y
disposiciones en roseta, el diagnóstico es
fácil. Son células argirófilas (toman la
tinción de Grimelius).
Existe una variante atípica, caracterizada
por anisocitosis, anisonucleosis, hiper-
cromasia nuclear, actividad mitótica y
focos de necrosis.
En el diagnóstico diferencial hay que
tener en cuenta al carcinoma indiferen-
ciado de células pequeñas, especialmente
en la variante atípica, y a las células bron-
quiales hiperplásicas. El carcinoma indi-
ferenciado de célula pequeña presenta
mayor agrupación celular con los molde-
amientos nucleares característicos, y
carece de la cromatina gruesa y salpicada
característica de las células neuroendocri-
nas. Las células bronquiales también apa-
recen agrupadas, y sus núcleos son de
mayor tamaño, a veces con nucleolo,
pero con cromatina finamente granular.
7. Carcinoma adenoide-quístico (cilindro-
ma). Son neoplasias originadas en las
glándulas seromucosas bronquiales,
caracterizadas por una proliferación epi-
telial en torno a material de membrana
(los «cilindros»). La celularidad es de
tamaño pequeño, con escaso citoplasma,
sin atipia nuclear reseñable, que descama
en células aisladas o grupos acinares
pequeños. El material de membrana, azul
pálido con Papanicolaou y metacromático
con los panópticos es difícil de ver en las
muestras citológicas de árbol bronquial.
8. Carcinoma mucoepidermoide. Aunque
no es fácil sospecharlo, se debe pensar en
él cuando se observa un fondo especial-
mente mucoide que encierra a la vez célu-
las pavimentosas, células mucosas y célu-
las intermedias.
■ OTRAS NEOPLASIA PULMONARES
1. Linfoma. Su existencia en pulmón puede
ser primaria o secundaria, aunque es
mucho más frecuente esta segunda posi-
bilidad. Los primarios suelen ser de tipo
no Hodgkin, y generalmente de tipo B.
Suponen un 0,5% de las neoplasias del
pulmón (Figura 58).
2. Sarcomas.
a. Leiomiosarcoma. Generalmente tiene
un origen metástásico, procedente de
Citopatología del aparato respiratorio-II 17
útero, pero se han descrito lesiones pri-
marias con cierta frecuencia. Se carac-
teriza por amplias placas de células
alargadas con núcleo de extremos
romos, de atipia muy variable (Figura
59).
b. Histiocitoma Fibroso Maligno. Es el
segundo sarcoma en frecuencia, y
generalmente de origen metastásico.
Esta caracterizado por células fusifor-
mes, poco cohesivas, con atipia inten-
sa, entre células gigantes igualmente
atípicas.
3. Metástasis. Las metástasis son muy fre-
cuentes en el pulmón, y generalmente
requieren el abordaje mediante PAAF
para su diagnóstico. Los tumores que con
más frecuencia metastatizan al pulmón
son los de mama, colon y riñón. Cuando
se trata de un adenocarcinoma, es muy
difícil decidir si corresponde a una metás-
tasis o es un adenocarcinoma primario
del pulmón, aunque existen ciertos rasgos
que, a veces, permiten sugerir el origen.
Los carcinomas de mama pueden sospe-
charse si la celularidad muestra aspecto
plasmocitoide y pequeñas vacuolas con
material denso. El carcinoma de colon
tiene, característicamente, células alarga-
das con los núcleos oscuros, de cromatina
gruesa, en empalizada. Las metástasis del
carcinoma renal proporcionan células con
citoplasma amplio y claro (células cla-
ras), con muy tenue tinción basófila o con
micro-multivacuolización, y con núcleos
redondeados que generalmente presentan
nucleolo. El carcinoma de células transi-
cionales presenta con cierta frecuencia
células alargadas de extremos ensancha-
dos y aplanados (células cercariformes).
El melanoma se reconoce por las pseu-
doinclusiones nucleares y se confirma si
puede observarse melanina intracitoplas-
mática. No obstante, suele recurrirse a las
técnicas de ICQ para resolver el proble-
ma, con resultados poco esperanzadores
(Figura 60-63).
■ PUNCIÓN-ASPIRACIÓN
CON AGUJA FINA
La Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF)
del pulmón presenta dos variantes: la punción
transtorácica, para lesiones periféricas; y la pun-
ción transbronquial, para lesiones más centrales,
generalmente en mediastino. Se realizan bajo
18 Cuadernos de Citopatología-4
Tabla 3. Diagnóstico diferencial del cáncer de pulmón (muestras de esputo, cepillado, aspirado-lavado)
Tumor r / Carcinoma Adenocarcinoma Carcinoma Indiferenciadorasgo f Epidermoide broncoalveolar Célula Pequeña
Fondo Sucio o Limpio o inflamatorio Limpio Limpio
necrótico
Celularidad Suelta o en Grupos Grupos moruliformes, Células sueltas, sin
Placas tridimensionales tridimensionales, tridimensionalidad
de poca celularidad
Citoplasmas Denso, de Vacuolado Vacuolado, escaso y Escaso o nulo
borde nítido periférico
Núcleos Centrado e Excéntrico, de Redondos y centrados Pequeños
hipercromático cromatina gruesa
Nucleolo Difícil de ver Grande y rojizo Visibles Escasos
control radiológico y, generalmente, las realiza
el propio radiólogo. Las punciones transtoráci-
cas, a través de la pared torácica, requieren una
pequeña anestesia local con lidocaína al 1%. Se
emplean agujas de 22-25G (0,8 mm de calibre)
o menos. La aguja penetra con un fiador que se
retira cuando, radiológicamente, se comprueba
que se ha alcanzado el objetivo. Tras retirar el
fiador se ajusta una jeringuilla para realizar la
aspiración pertinente y se realiza la maniobra de
extracción habitual (aspirar, realizar pequeños
movimientos de entrada y salida de la aguja a la
vez que se gira la muñeca sin quitar la aspira-
ción, quitar la aspiración sólo antes de sacar la
aguja y, finalmente, sacar la aguja).
Las punciones transbronquiales alcanzan las
lesiones submucosas y los ganglios peribron-
quiales del mediastino. A ellas se llega a través
de la luz bronquial, mediante un fibrobroncos-
copio y una aguja elástica guiada con un sistema
óptico paralelo. Este método, además de propor-
cionar un diagnóstico, puede emplearse para el
estadiaje tumoral.
Con cualquiera de las técnicas expuestas, los
frotis realizados deben ser estudiados inmedia-
tamente para confirmar que se ha logrado un
buen material susceptible de estudio posterior
más detenido. Para ello se suele utilizar una téc-nica panóptica de tipo Giemsa (Diff-Quik).
Posteriormente se estudiarán todos los frotis,
con una o más técnicas de tinción, según prefe-
rencias y necesidades. Para la patología pulmo-
nar se suele utilizar indistintamente, y con fre-
cuencia conjuntamente, tanto una tinción
panóptica de tipo Giemsa como el Papanicolaou
convencional. En su conjunto, la PAAF de pul-
món presenta una especificidad superior al 95%
y una sensibilidad algo inferior al 85%. Sin
embargo, es importante reseñar la limitada fia-
bilidad que conlleva un diagnóstico de «negati-
vo para malignidad» cuando se punciona una
lesión radiológicamente franca. Ello se debe,
fundamentalmente, a la obtención de una mues-
tra inadecuada, y en estos casos es preceptivo
tomar el resultado de la punción con más pru-
dencia que los informes de «positividad».
Entre un 10 y un 30% de las punciones trans-
torácicas provocan un neumotórax que suele
resolverse espontáneamente. Ocasionalmente se
provocan pequeñas hemoptisis y, más raramen-
te, embolias pulmonares leves.
En los pacientes con enfisema, con altera-
ciones de la coagulación o con lesiones muy
vascularizadas, la PAAF debe realizarse bajo un
control médico exquisito, e incluso evitarse.
La PAAF también es útil para el diagnóstico
de procesos inflamatorios específicos, ya que la
identificación del germen responsable es incluso
más fácil que en las muestras de esputo, cepilla-
do o lavado, toda vez que el material a estudiar
es más vivaz y está mejor conservado. Cuando
se piense en un proceso de esta naturaleza o se
sospeche tras la observación rápida, se debe
enviar algo de material al laboratorio de micro-
biología para realizar técnicas de identificación
más precisas. Por otra parte, en estos casos,
junto al material necrótico y las hifas micóticas,
es frecuente encontrar placas de epitelio plano
con algún grado de atipia, lo que puede sugerir,
erróneamente, neoplasia maligna.
Entre las neoplasias benignas, infrecuentes
en relación con las malignas, hay que reseñar al
hamartoma, que no suele descamar en mues-
tras de esputo o cepillado, pero sí puede ser pun-
cionado, generalmente con la sospecha de lesión
maligna. El material que proporciona la punción
es escaso pero característico. La matriz condroi-
de y fibromixoide determina grupos laxos de
estroma de color rojizo con las tinciones de
Giemsa, en una metacromasia muy llamativa.
La celularidad es fusiforme, de núcleo alargado
con cromatina en gránulo fino y un pequeño
nucleolo. También se pueden observar células
grandes de citoplasma amplio y núcleo centra-
do, procedentes del tejido cartilaginoso de este
tumor, y tejido adiposo. El componente epitelial
es de tipo respiratorio, secretor y con cilios.
Respecto a las lesiones malignas, es precep-
tivo indicar la gran similitud morfológica que
existe entre las células obtenidas por uno u otro
medio, con las diferencias debidas a una mejor
Citopatología del aparato respiratorio-II 19
conservación de las mismas en los frotis de
PAAF y cepillado respecto a la de esputos y
lavados bronquiales. A continuación, y siguien-
do el mismo orden de exposición que el referido
a las muestras de esputo, cepillado y lavado, se
señalan de nuevo los rasgos morfológicos de las
células neoplásicas con las escasas variaciones
pertinentes en el material obtenido por PAAF.
1. Carcinoma epidermoide. Suele propor-
cionar una celularidad abundante, en
células sueltas o en grupos con escasa tri-
dimensionalidad, de cohesividad varia-
ble. La atipia suele ser muy marcada. Los
citoplasmas de los tumores queratinizan-
tes son orangófilos con técnica de
Papanicolaou y azul intenso con los
métodos panópticos. Los citoplasmas de
las células menos queratinizadas apare-
cen basófilos. Son frecuentes las células
«en fibra» y «en renacuajo», así como las
células pequeñas y muy orangófilas con
los núcleos en tinta china. Los núcleos
presentan cromatina gruesa, en grumos,
y nucleolo marcado. El fondo de las
muestras tiene, con frecuencia, restos
necróticos (Figuras 64-67).
Diferenciar una metástasis de carcinoma
epidermoide procedente de órganos veci-
nos (laringe o esófago) es tarea práctica-
mente imposible mediante el empleo
exclusivo de los rasgos citomorfológicos.
También difícil, aunque no imposible si
tenemos el dato clínico y un buen mate-
rial es la diferenciación de un carcinoma
transicional; las células de este descaman
en placas de las que se desprenden célu-
las de citoplasma amplio, con tendencia a
la morfología oval.
2. Adenocarcinoma. La celularidad pre-
senta grupos tridimensionales, morulifor-
mes o papilares. Los citoplasmas son
amplios y vacuolados. Los núcleos son
grandes, de cromatina gruesa, con nucle-
olo prominente y a veces múltiple
(Figuras 68-70).
El carcinoma broquioloalveolar suele
presentar una celularidad con muy escasa
atipia, en unos casos con actividad secre-
tora y en otros sin ella, sugerente de neu-
mocitos alveolares reactivos.
De nuevo, definirse sobre si un grupo
glandular maligno es primario o metastáti-
co es bastante difícil, y puede ser necesario
recurrir a técnicas de inmunocitoquímica,
aunque con demasiada frecuencia éstas
tampoco son resolutivas.
3. Carcinoma indiferenciado de célula
grande. Son frotis en los que aunque se
observa una celularidad con rasgos de
malignidad, no se puede asegurar un ori-
gen pavimentoso ni glandular. Las células
descaman aisladas o en grupos de disposi-
ción muy variada, con citoplasmas densos,
núcleos de atipia marcada y nucleolos pro-
minente. La «especificidad diagnóstica»
con la PAAF también es baja, lo que no
debe desanimar al citopatólogo, ya que lo
verdaderamente importante es obtener un
diagnóstico cierto de malignidad y descar-
tar que se trate de una neoformación de
«células pequeñas», que, como ya se ha
comentado, tiene una abordaje terapéutico
muy diferente (Figura 71).
4. Carcinoma indiferenciado de células
gigantes. Se caracterizan por células de
talla y morfología muy variables, con ati-
pias muy señaladas y células gigantes
multinucleadas (Figuras 72 y 73).
5. Carcinoma indiferenciado de células
pequeñas. La celularidad tiene, al igual
que en las muestras de esputo o cepillado,
un tamaño pequeño respecto a las células
de los demás tumores primarios del pul-
món: entre 1,5 y 2 veces el tamaño de un
hematíe. Tiene escaso citoplasma basófi-
lo, núcleo redondo u oval e hipercromáti-
co, y cromatina granular con nucleolo
pequeño poco visible. La celularidad que
se obtiene aparece en células sueltas o en
grupos laxos en los que los núcleos pue-
20 Cuadernos de Citopatología-4
den mostrar «deshilachamiento» de la
cromatina formando madejas y regueros
de material basófilo (Figura 74).
En la variante de «células intermedias»,
el tamaño celular es mayor (hasta 3 veces
el de un hematíe), el ribete citoplasmático
algo más grande y los núcleos presentan
nucleolo fácilmente visible (Figura 75).
El diagnóstico diferencial, al igual que
ocurre con las muestras de esputo y cepi-
llado debe hacerse con linfocitos, con el
tumor carcinoide y con otras lesiones «de
células redondas, azules y pequeñas», y
del mismo modo, puede requerir técnicas
de inmunohistoquímica, microscopia
electrónica o biología molecular.
6. En los tumores carcinoides el rasgo más
característico es el núcleo, redondeado-
oval, de cromatina en granulo grueso
pero dispersa, con un pequeño nucleolo.
La celularidad suele aparecer en forma de
elementos sueltos, aunque en el material
de PAAF también se ven grupos acinares.
Las formas atípicas y los carcinomas neu-
roendocrinos, lesiones de la misma
«familia», muestran mayor polimorfía
nuclear (Figura 76).
7. Metástasis. (Ver el apartado correspon-
diente el esputo-cepillado). Mediante la
punción transbronquial es posible alcan-
zar ganglios mediastínicos, de forma que
el material obtenido puede presentar un
componente linfoide que puede sugerir
linfoma. Las metástasis, cuando existen,
presentan su aspecto característico de
agrupaciones celulares en un fondo lin-
foide polimorfo (Figura 77).
Citopatologíadel aparato respiratorio-II 21
ICONOGRAFÍA
Citopatología del aparato respiratorio-II 25
Figura 1. Hiperplasia glandular.
×0, PAP. Células cilíndricas bronquia-
les, ciliadas, con rasgos de hiperpla-
sia reflejados en la multinucleación.
Los núcleos mantienen una regulari-
dad en el tamaño, cromatina fina y
nucleolos pequeños.
Figura 2. Cuerpo de Creola. ×60,
PAP. Agrupación celular que determi-
na una imagen tridimensional en la
que los núcleos, generalmente redon-
dos, mantienen la uniformidad.
26 Cuadernos de Citopatología-4
Figura 3. Cuerpo de Creola. ×60,
PAP. Grupo celular tridimensional en
el que distintos niveles de enfoque
permiten identificar células vacuola-
das de núcleo redondeado, con cro-
matina fina.
Figura 4. Cuerpo de Creola. ×40,
PAP. Frecuentemente, las vacuolas
son muy manifiestas y desplazan al
núcleo hacia la periferia, reduciéndo-
se a pequeñas condensaciones cro-
matínicas.
Citopatología del aparato respiratorio-II 27
Figura 5. Cuerpo de Creola. ×40,
PAP. Cuando aparecen muchas célu-
las condensadas, los límites son muy
imprecisos y pueden observarse
nucleolos en núcleos polimórficos que
pueden hacer pensar en adenocarci-
noma. Es importante tratar de hallar
cilios en estas estructuras (flecha).
Figura 6. Cuerpo de Creola. ×60,
PAP. La forma más clásica de apari-
ción de los cuerpos de Creola es
como se aprecia en la imagen:
estructuras alargadas de pocas célu-
las, «agusanadas», con vacuolas y
núcleos alternantes.
28 Cuadernos de Citopatología-4
Figura 7. Cuerpo de Creola. ×60,
PAP. Las imágenes de ambos cua-
dros corresponden a agrupaciones
glandulares bronquiales hiperplási-
cas que pueden ser confundidas con
un adenocarcinoma.
Figura 8. Cuerpo de Creola. ×40,
PAP. Células cilíndricas bronquiales,
predominantemente vacuoladas. En
el centro se aprecia un grupo tridi-
mensional clásico. En el recuadro
superior se observa un grupo «agu-
sanado» muy característico. En el
recuadro inferior un grupo sin rasgos
secretores.
Citopatología del aparato respiratorio-II 29
Figura 9. Cuerpo de Creola vs
adenocarcinoma. ×60, PAP. En el
recuadro de la izquierda se observa
una formación papilaroide de células
cilíndricas bronquiales, en ocasiones
ciliadas y con algunas vacuolas. Los
núcleos son redondos y uniformes.
En la imagen de la derecha, la agru-
pación es más tridimensional, desor-
ganizada, con núcleos irregulares,
hipercromáticos y aumentados de
tamaño.
Figura 10. Metaplasia. ×40 (izda.) y
×60 (dcha.), PAP. Células escamosas
de vías aéreas altas, con citoplasma
amplios, queratinizados, de bordes
poligonales y bien definidos con
núcleos hipercromáticos y pequeños
(izquierda) o más grandes, de croma-
tina fina sin nucleolo aparente (dere-
cha).
30 Cuadernos de Citopatología-4
Figura 11. Metaplasia. ×60, PAP.
Dos grupos de células escamosas
que presentan citoplasmas amplios,
eosinófilos, poligonales y de borde
definido, con núcleos redondos y uni-
formes.
Figura 12. Metaplasia. ×20 (izda.)
y ×60 (dcha.), PAP. Células de meta-
plasia escamosa. En el recuadro de
la izquierda se encuentran queratini-
zadas, sobre un fondo de células
cilíndricas bronquiales aisladas. En
el recuadro de la derecha la querati-
nización es menor, por lo que los
citroplasmas son basófilos y la rela-
ción núcleo/citoplasma mayor.
Citopatología del aparato respiratorio-II 31
Figura 13. Metaplasia atípica. ×40,
PAP. Células pavimentosas dispues-
tas en forma aislada o en pequeños
grupos, con citoplasmas orangófilos
y núcleos irregulares e hipercromáti-
cos. En estos casos se considera
que la metaplasia es atípica, en un
grado leve-moderado.
Figura 14. Metaplasia atípica. ×60,
PAP. Células de metaplasia con ati-
pia de grado alto (metaplasia grave o
severa). En estos casos, sólo la
escasez de elementos celulares en
el extendido puede inclinarnos a este
diagnóstico, dado que la diferencia-
ción con células del carcinoma epi-
dermoide puede ser muy difícil.
32 Cuadernos de Citopatología-4
Figura 15. Metaplasia. ×20, PAP;
H/E. Imagen a pequeño aumento de
células de metaplasia madura y cua-
dro histológico de un foco de meta-
plasia bronquial madura y regular.
Figura 16. Metaplasia vs Car-
cinoma epidermoide. ×60, PAP. En la
izquierda se observan dos grupos de
células de metaplasia con núcleos
redondos uniformes y citoplasmas
eosinófilos queratinizados. En la
derecha, las células neoplásicas de
un carcinoma epidermoide tienen
núcleos grandes, polimorfos, hiper-
cromáticos, sobre citoplasmas con
diverso grado de queratinización.
Citopatología del aparato respiratorio-II 33
Figura 17. Células basales. ×40,
PAP. Grupos cohesivos de células
pequeñas, de citoplasma escaso y
basófilo, núcleo redondeado de cro-
matina gruesa y sin nucleolo. Los
núcleos de estas células tienen un
tamaño menor que el de las células
de superficie, unas tres veces el de
un hematíe. Su presencia es anor-
mal, por lo que, en principio, debe
considerarse patológico.
Figura 18. Esporos micóticos (Can-
dida). ×40, PAP. Esporos ovales agru-
pados por el moco de fondo, sin infla-
mación acompañante ni micelios. La
flora saprofita de boca y tracto respi-
ratorio alto puede aparecer en las
muestras de esputo sin que su pre-
sencia tenga ninguna significación clí-
nica.
34 Cuadernos de Citopatología-4
Figura 19. Aspergillus. ×60, PAP.
Hifas septadas y ramificadas en
ángulo de 45° dispuestas en «asper-
sor».
Figura 20. Aspergillus. ×100, PAP;
×40 plata. A mayor aumento se
observan extremos romos y redon-
deados en hifas septadas y ramifica-
das en ángulo de 45°. Mediante la
tinción de plata (derecha) se ponen
de manifiesto las hifas con pared
bien definida y oscura en torno a un
centro claro.
Citopatología del aparato respiratorio-II 35
Figura 21. Criptococo. ×40, PAP.
Levaduras redondas-ovoides de 5-
10 micras, sin hifas, con gemaciones
formando «lágrimas» con base de
implantación estrecha.
Figura 22. Pneumocistis. ×100,
PAP. Densa formación algodonosa,
basófila y amorfa con clara autofluo-
rescencia (recuadro).
36 Cuadernos de Citopatología-4
Figura 23. Pneumocistis. ×60, PAP.
Estructura algodonosa, amorfa, de
coloración grisácea. En el recuadro
superior se observa una estructura
similar en un corte histológico (H/E,
×60) ocupando un alvéolo. En el
recuadro inferior, la impregnación
argéntica permite ver pequeños
espacios «quísticos», especialmente
en la periferia de la masa, contenien-
do los esporozoitos.
Figura 24. Tuberculosis. ×60, PAP.
Restos celulares y necrosis entre
elementos inflamatorios y una célula
gigante. En el recuadro inferior se
observan bacilos ácido-alcohol resis-
tentes puestos de manifiesto, en rojo,
con la técnica de Zielh-Neelsen
(×1000).
Citopatología del aparato respiratorio-II 37
Figura 25. Tuberculosis y aspergi-
llus. ×60, PAP. Célula gigante multi-
nucleada sobre un fondo predo-
minantemente agudo (leucocitos
polimorfonucleares) entre el que des-
tacan algunas hifas de aspergillus
(flechas), muy fáciles de reconocer
con inmunofluorescencia (recuadro).
Figura 26. Actinomices. Histología,
×20, H/E; esputo ×40, PAP. Masas
algodonosas, densamente basófilas,
de borde filamentoso. La respuesta
inflamatoria suele ser escasa y de
tipo crónico (linfocitos e histiocitos).
Sólo en raras ocasiones se observan
los «granos de azufre» en citología,
conformados por la masa algodono-
sa bordeada por polimorfonucleares,
tal como se ve en la sección histoló-
gica de la izquierda.
38 Cuadernos de Citopatología-4
Figura 27. Bacterias. ×20, PAP. Es
frecuente observar en extendidos de
esputos cadenas de elementos bac-
terianos, cocos o bacilos, general-
mente contaminantes e inespecífi-
cos.
Figura 28. Neumonía. ×40, PAP.
En la neumonía por neumococo, los
frotis de las fases de hepatización
roja muestran un cuadro «vascular»,
con restos hemáticos y una celulari-
dad inflamatoria, predominantemen-
te polimorfonucleares neutrófilos,
entre los que es difícil distinguir algún
germen específico.
Citopatología del aparato respiratorio-II 39
Figura 29. Herpes. ×60 (recuadro×40), PAP. Células con varios núcleos,
apilados, de cromatina translúcida (en
«cristal esmerilado») con ocasionales
condensaciones cromatínicas. En el
recuadro se observa un grupo de célu-
las con similares alteraciones citopáti-
cas virales en un entorno inflamatorio
«agudo».
Figura 30. Citomegalovirus. ×60
(×60, H/E, recuadro), PAP. Tres célu-
las que exhiben densas inclusiones
basófilas citomegálicas e intranucle-
ares. En el recuadro se observan
células similares en una imagen his-
tológica.
40 Cuadernos de Citopatología-4
Figura 31. Alergia. Eosinófilos.
×60, PAP. La presencia de eosinófi-
los en una muestra debe hacernos
pensar en un proceso de etiología
alérgica. Son células de núcleo
pequeño, bilobulado, con morfología
en «gafas», en «ruedas de bicicleta»
o en «alforja», sobre citoplasma con
gránulos eosinófilos, especialmente
apreciables con tinciones panópti-
cas.
Figura 32. Exudado nasal en la
alergia. Izquierda ×60, PAP. Células
cebadas con abundantes granos
finos basófilos en un entorno de célu-
las mucosas de tipo respiratorio.
Derecha ×20, Giemsa. Fondo mucoi-
de en el que «flotan» los polimorfo-
nucleares eosinófilos y una pequeña
espiral de moco.
Citopatología del aparato respiratorio-II 41
Figura 33. Alergia. Cristales de
Charcott-Leyden. ×60, PAP. Imáge-
nes de elementos cristaloides en
forma de rombos, producto de la
degranulación de los eosinófilos.
Pueden aparecer más o menos den-
sos y de tamaño muy variable. En
ocasiones se encuentran fragmenta-
dos, con bordes rotos. Con frecuen-
cia presentan una condensación
óptica longitudinal y central.
Figura 34. Alergia. Espirales de
Curschmann. ×60, PAP. Imágenes
de las distintas formas en que pue-
den aparecer las «espirales de
Curschmann». El material del que
están formadas es el moco de las
ramas aéreas distales, condensado
en circunstancias en las que se pro-
duce en exceso y/o se elimina poco.
Cuando el «molde» mucoso sale del
conducto en el que se encontraba se
contrae formando la característica
espiral.
42 Cuadernos de Citopatología-4
Figura 35. Cuerpos de psammo-
ma. ×20, PAP. Concreciones cálcicas
redondeadas y acidófilas. En el
recuadro superior se observa un
detalle de la imagen a mayor aumen-
to.
Figura 36. Silicosis. ×40, PAP. Cé-
lulas macrofágicas cargadas de grá-
nulos negruzcos que corresponden a
partículas de sílice.
Citopatología del aparato respiratorio-II 43
Figura 37. Carcinoma epidermoi-
de. PAP. Imágenes a pequeño (×20)
y mediano (×40) aumento de células
atípicas, de núcleos densos y muy
irregulares, con citoplasmas querati-
nizados. En el recuadro superior se
observa una imagen histológica
(×20, H/E) en la que resalta un nido
sólido de células pavimentosas, con
queratinización individual, rodeado
de células histiocitarias cargadas de
pigmento antracótico.
Figura 38. Carcinoma epidermoi-
de. PAP. Distintos campos proceden-
tes de un carcinoma epidermoide
maduro con formación de globos cór-
neos (*) y placas más o menos den-
sas con atipia nuclear variable.
Figura 39. Carcinoma epidermoi-
de. ×60, PAP. Células aisladas que
representan la acusada polimorfía en
el carcinoma epidermoide: célula en
fibra (1), célula en renacuajo (2),
fagocitosis (3) y globo córneo (4).
Figura 40. Carcinoma epidermoi-
de. ×40, H/E y PAP. Imagen histológi-
ca (izquierda) de células poligonales,
con acantolisis, en un carcinoma epi-
dermoide que descamará células
aisladas (derecha) con acusada que-
ratinización individual.
44 Cuadernos de Citopatología-3
Citopatología del aparato respiratorio-II 45
Figura 41. Carcinoma epidermoi-
de. ×60, PAP. Grupo de células neo-
plásicas poco diferenciadas, de cito-
plasma basófilo y núcleo polimorfo e
hipercromático, correspondiente a un
carcinoma epidermoide. La habitual
localización central del carcinoma
broncogénico (recuadro, macrosco-
pia) suele proporcionar frotis ricos en
células neoplásicas.
Figura 42. Adenocarcinoma. ×40,
PAP. Estructura papilar con un fino
eje conectivo central del que emer-
gen abundantes células atípicas alar-
gadas de núcleos redondos con
algunos nucleolos.
46 Cuadernos de Citopatología-4
Figura 43. Adenocarcinoma. ×60,
PAP. Conglomerado celular donde se
aprecia una figura de mitosis (flecha)
y células neoplásicas de gruesos
nucleolos y citoplasmas amplios,
procedentes de la lesión reflejada en
el recuadro (histología, ×40, H/E).
Figura 44. Adenocarcinoma. ×60,
PAP. Otras de las características cito-
lógicas en los adenocarcinomas son
la presencia de vacuolas mucoides
de diferentes tamaños y nucleolos
prominentes.
Citopatología del aparato respiratorio-II 47
Figura 45. Adenocarcinoma bron-
coalveolar. ×100, PAP. Es muy fre-
cuente la descamación en mórulas
de 8 a 14 células con criterios citoló-
gicos de adenocarcinoma.
Figura 46. Carcinoma indiferencia-
do de células grandes. ×60, PAP.
Células de gran tamaño, con fagoci-
tosis, mitosis atípicas y anisonucleo-
sis, en citoplasmas amplios y basófi-
los.
48 Cuadernos de Citopatología-4
Figura 47. Carcinoma indiferencia-
do de células grandes. ×40, PAP. Los
carcinomas indiferenciados de célula
grande generalmente exhiben mega-
núcleos que contrastan con el resto
de células acompañantes. En el
recuadro (histología, ×20, H/E) se
observa una neoformación epitelial
cuya caracterización como carcino-
ma epidermoide o como adenocarci-
noma resulta muy difícil.
Figura 48. Carcinoma indiferencia-
do de células gigantes. Células pro-
cedentes de un tumor de células
gigantes a diferentes aumentos y con
diferentes tinciones (×10, PAP, supe-
rior izquierda; ×40, Giemsa, inferior
izquierda; ×60, PAP, inferior dere-
cha). En el recuadro superior dere-
cha se observa la histología (×20,
H/E), que refleja la variabilidad nucle-
ar en talla y morfología, característi-
ca de estas lesiones.
Citopatología del aparato respiratorio-II 49
Figura 49. Carcinoma indiferencia-
do de células gigantes. ×60, PAP. El
cuadro muestra numerosas células
neoplásicas gigantes con disposicio-
nes nucleares muy variadas, de ati-
pia destacada.
Figura 50. Carcinoma indiferencia-
do de células gigantes. ×40, PAP y
Giemsa. Diferentes aspectos de las
células de un carcinoma indiferencia-
do de células gigantes, mostrando la
hipercromasia, multinucleación, cani-
balismo, .... que les caracteriza.
50 Cuadernos de Citopatología-4
Figura 51. Carcinoma indiferencia-
do de células pequeñas, carcinoma
microcítico. ×20, PAP. Cordones o
grupos celulares con elementos ali-
neados y rara vez agrupados, que
muestran núcleos redondos, peque-
ños, de citoplasma escaso o ausen-
te.
Figura 52. Carcinoma indiferencia-
do de células pequeñas, carcinoma
microcítico. ×40, PAP. Células suel-
tas y ocasionalmente agrupadas, con
núcleos de tamaño pequeño o inter-
medio, forma redondeada u oval, de
cromatina granular y citoplasmas
imperceptibles.
Citopatología del aparato respiratorio-II 51
Figura 53. Carcinoma indiferencia-
do de células pequeñas, carcinoma
microcítico. ×40, PAP. El «oat cell
carcinoma», como también se deno-
mina al carcinoma indiferenciado de
células pequeñas, suele descamar
en forma de células de tamaño
pequeño, sueltas, con escaso o nin-
gún ribete citoplasmático, de núcleo
con densidad variable pero sin nucle-
olos llamativos.
Figura 54. Carcinoma indiferencia-
do de células pequeñas, carcinoma
microcítico. ×40, PAP. En la imagen
se observan dos grupos de células
microcíticas sobre un fondo discreta-
mente inflamatorio. En el recuadro
(histología, H/E, ×20) se observan
nidos neoplásicos de células peque-
ñas que dan lugar al frotis reseñado.
52 Cuadernos de Citopatología-4
Figura 55. Carcinoma indiferencia-
do de células pequeñas, carcinoma
microcítico. ×60, PAP. Imágenes a
gran aumento en las que se aprecian
núcleos de cromatina borrosa, gene-
ralmente sin nucleolo, con citoplas-
mas no visibles o escasos y claros.
Figura 56. Tumor carcinoide. ×60,
PAP. Agrupación en placa, sin tridi-
mensionalidad, de células que mues-
tran núcleos moderadamente poli-
morfos con nucleolos grandes y
citoplasmas