Enfermeria Comunitaria - Osuna

Vista previa del material en texto

http://MedicoModerno.Blogspot.Com/
Enfermería comunitaria
Antonio Frías Osuna
Enfermero; Master en Salud Pública y Administración Sanitaria; Profesor 
de Enfermería Comunitaria, Escuela Universitaria de Enfermería, 
Universidad de Jaén
84-458-1005-7
 Barcelona - Madrid - Paris - Milano - Asunción 
- Bogotá - Buenos Aires - Caracas - Lima Lisboa - México - Montevideo - 
Panamá - Quito - Rio de Janeiro - San José de Costa Rica San Juan de 
Puerto Rico - Santiago de Chile
MASSON, S.A.
Ronda General Mitre, 149 - 08022 Barcelona
Teléfono: (34) 93 253 02 00
MASSON, S.A.
120, Bd. Saint-Germain - 75280 Paris Cedex 06
MASSON S.P.A.
Via F.lli Bressan, 2 - 20126 Milano
Asesora científica
Rosa María Blasco Santamaría
Profesora Titular,
Escuela Universitaria de Enfermería,
Universidad de Barcelona
Reservados todos los derechos.
No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperación o 
transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento, sea 
éste mecánico, electrónico, de fotocopia, grabación o cualquier otro, sin el 
previo permiso escrito del editor.
© 2000. MASSON, S.A.
 Ronda General Mitre, 149 - Barcelona (España)
ISBN 84-458-1005-7
Depósito Legal: B. 37.476 - 2000
Impresión: Liberdúplex, S.L. - Constitució, 19 - Barcelona (2000)
Printed in Spain
Colaboradores
Prólogo
Prefacio
PARTE I Atención primaria de salud
1 Concepto de atención primaria de salud 
2 Trabajo en equipo en los centros de salud 
3 La familia como unidad de atención 
4 Los grupos en atención primaria de salud 
5 La comunidad como objetivo de la atención 
primaria de salud
6 Planificación y programación en salud 
7 Análisis de la situación: diagnóstico de 
salud
8 Bases para la programación en atención 
primaria de salud
9 Evaluación de la intervención en salud 
Preliminares
http://MedicoModerno.Blogspot.Com/
10 Protocolización en atención primaria de 
salud
11 Sistemas de registro en atención primaria 
de salud
12 Mejora de la calidad en atención primaria 
de salud y enfermería comunitaria
PARTE II Enfermería en atención primaria de 
salud
13 Oferta de servicios de enfermería 
comunitaria
14 Metodología de trabajo en enfermería 
comunitaria
15 Organización funcional y modalidades de 
atención en enfermería comunitaria
16 Consulta de enfermería 
17 Atención domiciliaria 
18 Trabajo comunitario 
PARTE III Atención de enfermería en programas 
de salud
19 Salud del lactante y preescolar 
20 Programa de vacunaciones 
21 Programa de salud escolar 
22 Salud del adolescente 
23 Programa de embarazo, parto y puerperio 
24 Programa de planificación familiar, 
menopausia y diagnóstico precoz de cáncer 
ginecológico
25 Atención al paciente con hipertensión 
arterial
26 Atención al paciente con diabetes mellitus 
27 Atención al paciente con problemas 
osteoarticulares crónicos
28 Atención al paciente con problemas 
respiratorios crónicos
29 Programa de enfermedades infecciosas 
30 Salud mental 
31 Salud del anciano 
32 Atención al paciente terminal 
33 Medio ambiente 
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
1 Concepto de atención primaria de salud
P. A. Palomino Moral
M. D. Rodríguez Cobo
A. Frías Osuna
S. La Rosa Cano
ATENCIÓN PRIMARIA EN LA SALUD PÚBLICA DEL 
SIGLO XX
 Para comprender el movimiento de atención primaria de salud (APS) 
debe contextualizarse y analizarse su evolución en la salud pública de 
este siglo, para de esta manera conocer sus claves explicativas. Se 
comenta a continuación sucintamente el discurrir de la salud pública a 
través de sus momentos y acontecimientos fundamentales. Según Ashton 
http://MedicoModerno.Blogspot.Com/
y Seymur (1) se identifican tres momentos en el desarrollo de la salud 
pública en los últimos 150 años.
 La primera, que se corresponde con el despegue industrial del norte y el 
centro de Europa es un movimiento de reacción motivado por la situación 
catastrófica de morbimortalidad ocurrida en los estratos de población 
obrera. El Informe Chadwick es, posiblemente, un documento que recoge 
de forma paradigmática este momento al poner de manifiesto la relación 
existente entre la pobreza y la mortalidad en los barrios obreros de 
Inglaterra y Gales, haciendo especial hincapié en los factores 
medioambientales adversos y las penosas condiciones de vida: viviendas 
sucias, mal ventiladas e iluminadas, aguas no controladas, hacinamiento, 
desnutrición, etc. Las recomendaciones del Informe Chadwick pasan, 
lógicamente, por las mejoras en el saneamiento del medio, la necesidad 
de funcionarios médicos dedicados a la salud de la población, servicios de 
higiene, la importancia de la atención maternoinfantil, etc.
 Este primer movimiento de salud pública centrado en las condiciones de 
vida de las ciudades duró hasta el inicio de la era microbiológica, y dio 
paso a las posibilidades que se evidenciaban desde el descubrimiento de 
agentes específicos de las enfermedades infectocontagiosas, la 
inmunización y la vacunación, y que tenían un matiz de intervención más 
individualista. Entre las estrategias para la mejora de la salud colectiva de 
este segundo momento se desarrollaron los servicios de medicina 
preventiva individual, la planificación familiar, la enfermería comunitaria, 
la mejora en la nutrición, etc. Desde un punto de vista estratégico esta 
segunda fase en el desarrollo de la salud pública supone la participación 
formal del Estado en las responsabilidades sobre la salud y el bienestar 
colectivos.
 La era bacteriológica supuso un conocimiento específico de agentes de 
enfermedad y el estudio y descubrimiento de medidas de prevención 
(vacunas) y curativas (antibióticos). Las enfermedades infectocontagiosas 
seguían siendo la primera causa de morbimortalidad de la época. Todo 
hacía pensar que la solución de los problemas de salud pasaba por el 
avance científico-técnico propio de este siglo. En este período, Winslow 
introduce una visión de salud pública moderna al definirla como el arte y 
la ciencia de impedir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la 
salud y la eficiencia física y mental mediante el esfuerzo organizado de la 
comunidad y con acciones como el saneamiento del medio, control de 
enfermedades infecciosas, la educación sanitaria, etc. Las actividades de 
organización de servicios y protección social y aseguramiento se 
incluyeron como actividades de salud pública.
 El tercer período de la moderna salud pública se sitúa en la década de 
los años setenta, y en su inicio está una redefinición de las posibilidades y 
límites de la era terapéutica. Contextualmente, este período está inmerso 
en la primera crisis energética de 1973 y la escalada de costes de la 
asistencia sanitaria. También tienen importancia en este período factores 
como el crecimiento de las demandas sanitarias, el envejecimiento de la 
población, las desigualdades en la salud, etc. En este estado de cosas 
fueron interesantes las aportaciones de Illich, Dever, Mckeon y Lalonde, 
entre otros, que pusieron de manifiesto la importancia relativa de la 
medicina moderna en la explicación de la salud y bienestar colectivos 
otorgando creciente importancia a los factores del medio y las condiciones 
de vida de los individuos y las familias (2, 3). Es conocido el argumento de 
Illich de que las actividades de la profesión médica moderna son parte de 
los problemas de salud, en el sentido de que contribuyen a restar control a 
los ciudadanos y producen yatrogenia.
 Es necesario considerar que existe un discurrir paralelo entre las 
concepciones acerca de la salud y de los movimientos en salud pública; 
desde el clásico concepto de salud de la Organización Mundial de la Salud(OMS) de la década de los cincuenta por el que la salud era «un estado de 
completo bienestar físico, mental y social y no simplemente la ausencia de 
enfermedad », se ha pasado a considerar la salud como un recurso para 
vivir, o también se relaciona con la capacidad de adaptación del sujeto al 
medio, con lo que la salud se entiende como una relación entre el sujeto y 
su entorno. En este sentido la salud es la forma de vivir en equilibrio con 
el medio que nos rodea. Merece destacarse la definición dada en el X 
Congreso de Médicos y Biólogos Catalanes, donde se define la salud como 
una manera de vivir autónoma, solidaria y feliz. En 1985, la OMS afirma 
que «la salud es la capacidad de desarrollar el propio potencial personal y 
responder de forma positiva a los retos del ambiente». Es notable el 
proceso de transformación del significado de la salud y la influencia de 
este aspecto en la salud pública del fin del milenio, aspecto de incidencia 
notable en la definición de movimientos como el de atención primaria y 
promoción de salud.
 Especialmente importante fue la aportación de Lalonde (4) en su 
informe Una nueva perspectiva de la salud de los canadienses, que es un 
diagnóstico de salud de Canadá en aquel momento, donde se ponía de 
manifiesto la magnitud e importancia de muertes prematuras e 
incapacidades de tipo prevenible. Este informe se considera un punto de 
inflexión en la moderna salud pública, puesto que orientó las acciones 
hacia cambios ambientales y medidas preventivas y educativas como 
componentes destacados de las intervenciones en salud pública. El 
aspecto central del análisis propuesto por Lalonde fue destacar la 
importancia que las variables ambientales y personales (conductas y 
estilos de vida) desempeñan en la morbimortalidad de la población. Los 
grandes problemas de la salud pública actuales: enfermedades 
cardiovasculares, cáncer, SIDA, trastornos alimentarios, trastornos de tipo 
psicosocial, accidentes de carretera, etc., tienen entre sus variables 
explicativas a los factores medioambientales y, sobre todo, los 
comportamientos humanos. Esto obliga a redefinir el propio concepto de 
salud y entenderlo hoy como un resultante o producto social, mediatizado 
en definitiva por los ambientes y las conductas que se generan en los 
contextos sociales donde los ciudadanos viven, trabajan, estudian, etc. 
Desde este novedoso planteamiento, la salud es una cuestión social, por 
lo que en la actualidad se habla de «políticas de salud» como las medidas 
encaminadas a promover acciones sobre aspectos conductuales, medio 
social, factores psicológicos, o el propio medio físico, siendo en estos 
aspectos donde están las claves preventivas y de promoción de la salud 
actuales (5).
 Dever (6) lleva a cabo una labor complementaria interesante a las 
aportaciones de Lalonde al intentar cuantificar mediante análisis 
epidemiológico el peso o importancia relativa de cada determinante. 
Desde estas aportaciones iniciales son incontables los trabajos 
epidemiológicos que relacionan estilos de vida y factores 
medioambientales con el origen de los principales problemas de salud de 
nuestro tiempo; sucintamente expuestos, estos argumentos hicieron que 
el Informe Lalonde haya dejado una corriente de pensamiento en salud 
pública social conocida como nueva salud pública, donde están insertas 
las corrientes de atención primaria y el movimiento de promoción de 
salud, fuertemente apoyados y promovidos desde la OMS.
 El movimiento de atención primaria ha tenido en su origen y desarrollo 
una marcada orientación social y supone un intento para lograr un mundo 
con mejores cotas de desarrollo social y justicia a través de fuertes 
compromisos políticos para la lucha contra las desigualdades y el 
bienestar colectivos. Como corriente de pensamiento en salud pública, la 
atención primaria representa una estrategia para el abordaje de 
importantes problemas que se mantenían en los sistemas sanitarios de 
principios de la década de los setenta: importantes desigualdades en 
salud, con diferencias notables entre países e interregiones, insatisfacción 
de los usuarios, escalada de costes, deshumanización de la asistencia, etc.
 El concepto tradicional de atención primaria que se recoge en la 
Conferencia de Alma Ata de 1978 señala: «es la asistencia sanitaria 
esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente 
fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los 
individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a 
un coste que la comunidad y el país puedan soportar. La atención 
primaria, a la vez que constituye el núcleo del sistema nacional de salud, 
forma parte del conjunto del desarrollo económico y social de la 
comunidad» (7).
 En 1981, la OMS incluye oficialmente la estrategia de promoción de 
salud en su política, explicitada a través del programa «Salud para todos 
en el año 2000», programa aceptado oficialmente por la 34.a Asamblea 
Mundial de Salud en 1984. El objetivo estratégico es ambicioso y muy 
vinculado a la APS: lograr para el año 2000 que todas las personas puedan 
tener al menos el nivel de salud que les permita trabajar de forma 
productiva y participar de forma activa en la vida social de la comunidad 
en la que viven. La atención primaria es, sin duda, uno de los 
componentes estratégicos del movimiento de promoción de salud y del 
programa salud para todos. En palabras de Nutbean, mediante el 
movimiento de promoción de salud «se pretende aumentar el control que 
tienen los individuos y las comunidades sobre los determinantes de su 
salud para, en virtud de esto, poder intervenir y mejorar las cotas de salud 
y bienestar» (8); la promoción de salud supone una estrategia que vincula 
a la población con su entorno contribuyendo a que el ciudadano adopte 
elecciones personales, con planteamientos saludables y con sentido de la 
responsabilidad social. Globalmente se hace notar que la evolución en la 
salud pública parte de transformaciones importantes respecto del 
concepto de salud.
 Atención primaria y promoción de salud son dos conceptos que 
discurren paralelos en el tiempo y en el devenir de la nueva salud. Dentro 
del programa «Salud para todos en el año 2000», se definieron 38 
objetivos para su cumplimiento en la Región Europea de la OMS. 
Precisamente este programa hace una recomendación en el sentido de 
organización de los servicios de salud. En el objetivo 26 se señala: «para 
1990 todos los estados miembros deberán tener establecido, gracias a 
una colaboración efectiva de la colectividad, sistemas basados en la 
atención primaria, apoyados por otras atenciones secundaria y terciaria, 
de conformidad con los principios establecidos en la conferencia de Alma 
Ata» (9).
FUNDAMENTOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA
 Las directrices programáticas del programa de atención primaria tienen 
sus fundamentos teóricos-filosóficos en la Conferencia Internacional sobre 
Atención Primaria de Salud (Alma Ata, URSS; 1978), donde se instó a los 
gobiernos a una acción urgente en pro de la salud mundial basada en los 
siguientes puntos (10, 11): 
1. La salud es un derecho humano fundamental y cuya consecución 
es un objetivo de tipo intersectorial.
2. La existencia de importantes desigualdades en salud.
3. El derecho y deber de la población de participar en la 
planificación de los servicios.
4. La formulación de la prioridad internacional para que los 
gobiernos trabajen en conseguir a nivel mundial, un nivel de salud que 
permita llevar una vida social y económicamente productiva.
5. La orientación de la APS hacia los problemas prevalentes de 
salud de la comunidad.
6. Desarrollada por equipos de salud interprofesionales.
 La consideración de la salud como un derecho tiene en el caso español 
un referente destacado en la propia Constitución Española de 1978; en los 
artículos 41 y 43 se reconoce el deber de los poderes públicos de 
garantizar el derecho a la protección de la salud de la población,así como 
de mantener un régimen público de Seguridad Social para todos los 
ciudadanos. En la propia Constitución, por lo tanto, se sientan las bases 
para la creación del Sistema Nacional de Salud que se materializó en la 
Ley General de Sanidad de 1986.
 Vuori (12) establece cuatro interpretaciones de APS: como un conjunto 
de actividades, como un nivel de asistencia, como una estrategia de 
organización de la atención de salud y como una filosofía. A continuación 
se analiza brevemente cada acepción.
Conjunto de actividades
 La APS debe contar, al menos, con un paquete de actividades y 
programas que aseguren su carácter preventivo, educativo y asistencial. 
Para que la APS pueda ser considerada como tal, debe reunir como 
mínimo las siguientes actividades: 
1. Educación sanitaria sobre problemas de salud y su prevención.
2. Abastecimiento de alimentos y nutrición adecuada.
3. Control de aguas y saneamiento.
4. Atención de salud maternoinfantil.
5. Inmunización.
6. Prevención y control de enfermedades endémicas.
7. Tratamiento básico.
8. Suministro de medicamentos esenciales.
 Posiblemente ésta sea la acepción más tangible de APS, puesto que se 
trata de un conjunto de programas de atención. Una de las críticas que 
se ha hecho a la APS es que se trata de un programa para países en vías 
de desarrollo; sin embargo, aunque pudiera parecer que estos 
programas fundamentales desde un punto de vista de salud pública 
están superados en países industrializados, no es así puesto que la 
estructura de morbimortalidad pone de manifiesto importantes 
problemas de salud relacionados con nuevas epidemias: tuberculosis, 
SIDA, contaminación, trastornos alimentarios, intoxicaciones 
alimentarias, siniestralidad laboral, contaminación del medio, 
hiperalimentación infantil, etc.
Nivel asistencial
 La atención primaria, como nivel, representa teóricamente, el primer 
punto de contacto individual y comunitario para atender tanto al 
individuo enfermo como sano, haciendo hincapié en la prevención de la 
enfermedad y la promoción de la salud, a la vez que potencia el 
autocuidado y la participación de la comunidad. Puede resolver de esta 
manera el 90 % de los problemas de demanda normal de los usuarios.
Estrategia de organización
 Como estrategia, la APS es un programa de política sanitaria basado 
en la equidad y justicia social. La organización de los servicios sanitarios 
tiene un carácter universal, accesible, con una relación adecuada de 
coste-beneficio. Además de esto, como estrategia de desarrollo social 
debe estar basada en la colaboración intersectorial y en la participación 
de la comunidad.
Filosofía
 El rasgo ideológico más sobresaliente de la atención primaria es su 
carácter social igualitario, donde se asumen valores de justicia social y 
autorresponsabilidad en el cuidado de la salud. Es interesante destacar 
que el concepto de salud asumido desde la APS tiene connotaciones 
positivas. La salud, desde el prisma de la APS es un recurso para la vida, 
es una condición de equilibrio funcional, psicofísico de los individuos que 
viven integrados en su medio ambiente natural y social. Desde esta 
visión el concepto de salud es comprensivo con valores de autonomía, 
solidaridad, etc.
PRINCIPIOS Y CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN 
PRIMARIA
 En España, durante la década de los ochenta, fundamentalmente, se 
produce un proceso de transformación en la organización de servicios casi 
sin precedentes. Las reformas pretendían superar los problemas crónicos 
heredados de los años sesenta y setenta, entre otros la multiplicidad de 
organismos responsables en la atención a la salud, la escasa coordinación 
entre ellos, la carencia de política y planes explicitados de salud, ausencia 
de planificación sanitaria, importantes desigualdades en la distribución de 
recursos, problemas de información para la toma de decisiones, 
desigualdades en la accesibilidad, etc.
 La organización del Sistema Nacional de Salud español se planteó en un 
contexto de transformación motivado por la transición democrática y la 
construcción del estado de bienestar. En este proceso de transformación 
pueden identificarse algunos elementos estratégicos que condujeron las 
reformas: la racionalidad en las decisiones, la democratización progresiva 
del sector, la integración de recursos públicos, la universalización 
progresiva, la introducción de los elementos de eficacia y eficiencia en el 
sistema y la equidad (13).
 Desde la perspectiva de la organización de servicios los nuevos centros 
de salud tienen encomendadas las funciones de actuación sobre los 
problemas de salud existentes y los grupos más vulnerables, el fomento 
de los estilos de vida saludables, la vigilancia del medio y el control de 
factores de riesgo ambientales, el control alimentario, la vigilancia en 
salud laboral. De forma adicional, las nuevas estructuras organizativas 
permiten las funciones docentes, investigación e incluso todas aquellas 
intervenciones dirigidas a mejorar la calidad asistencial.
 La evolución del programa de reformas centrado en la atención primaria 
tuvo una serie de componentes o principios básicos que se exponen a 
continuación.
Orientación universal
 Se trata de atención sanitaria para todos los ciudadanos (equidad en el 
acceso a las prestaciones).
Participación
 Vocacionalmente la APS debe ser aceptada en su implementación por 
el marco socioeconómico donde se desarrolla, además de que debe 
contar con la participación activa de la sociedad. Esto, desde una 
perspectiva teórica, se traduce en la participación en la planificación y 
organización de los servicios.
Núcleo del sistema
 La APS representa el primer contacto con el ciudadano y la puerta de 
entrada de un sistema integrado de servicios de salud. Desde la APS 
debe garantizarse el seguimiento y control del proceso asistencial en su 
conjunto, independientemente del nivel asistencial donde se preste.
Actividades
 Las acciones sobre la salud y la enfermedad en la sociedad tienen un 
abordaje preventivo, curativo, de fomento y rehabilitación.
Orientación a problemas
 Las acciones planificadas desde los servicios de APS están dirigidas a 
los problemas prevalentes de la sociedad, guiados en su implementación 
por una especial atención a colectivos y grupos de edad especialmente 
vulnerables: la salud de la madre y el niño, inmunizaciones, lucha contra 
las principales enfermedades infecciosas, etc.
Los costes
 Desde sus principios, la APS debe emplear recursos (tecnologías, 
medios, etc.) eficaces, útiles y aceptados por la población. La pretensión 
es que los profesionales de atención primaria deben tener capacidad 
para la resolución de la mayoría de las demandas y problemas de salud 
que presenta la sociedad donde trabajan. Los costes de este nivel deben 
ser compatibles con los equilibrios económicos de cada país.
Coordinación
 El nivel primario, como puerta de entrada del sistema tiene que estar 
necesariamente coordinado e integrado con los restantes niveles. Esto 
permite una optimización de los recursos disponibles, así como un mejor 
abordaje de los problemas de salud.
Espíritu crítico
 En el sentido de someter los dispositivos asistenciales en su conjunto, 
tecnología, métodos, equipos, etc., a procedimientos de evaluación que 
permitan conocer su utilidad y coste.
Utilización de agentes de salud
 La APS debe actuar con un conocimiento suficiente de la población a la 
que atiende. Se trata de identificar agentes de salud tanto en las 
estructuras formales como informales. La identificación de líderes de 
opinión, grupos de autoayuda, etc., son útiles como recursos que pueden 
utilizarse en diferentes circunstancias.
Coordinación con otras estructuras sociales
 La salud como resultado se está produciendo en el conjunto de la 
sociedad, es importante que los equipos de atención primaria gocen del 
reconocimiento social suficiente, para poder intervenir en el contexto 
social al objetode conseguir globalmente una política favorecedora de la 
salud.
Información
 La puesta en marcha de la APS necesita de mecanismos importantes 
de información sobre aspectos demográficos, epidemiológicos, sociales, 
etc., que sirvan de base para la planificación sanitaria.
Atención integral
 La atención sanitaria prestada desde esta perspectiva debe ser 
integral, ya que valora al ser humano en todas sus dimensiones 
psicológicas, biológicas y sociales teniendo en cuenta la familia y el 
medio social en el que está inmerso el individuo. En la salud influyen 
diversos factores de diferente índole (culturales, sociales, biológicos, 
políticos, económicos, etc.), que no deben ser considerados de forma 
aislada, sino en continua interacción.
Intersectorialidad
 El cambio al concepto de salud, el aumento de las enfermedades 
crónicas degenerativas, el envejecimiento de la población, los avances 
cientificotécnicos y la cuestión de los costes hacen que la atención de 
salud sea cada vez más compleja. Es necesario que todas las 
instituciones implicadas en la salud estén perfectamente coordinadas y 
funcionen con objetivos compartidos. Cada institución, aisladamente 
considerada, no puede dar respuesta a los complejos problemas que el 
concepto de salud plantea; por lo tanto, es fundamental que los recursos 
humanos, económicos y materiales de cada una de las instituciones se 
pongan en común, se complementen para buscar objetivos estratégicos 
de eficacia y eficiencia en el sistema de prestación de cuidados, 
incluyéndose, en la medida de lo posible, las actividades que se realicen 
por otras estructuras externas al sistema sanitario, pero relevantes 
como ayuntamientos, diputación, servicios sociales, etc.
Atención continuada y permanente
 Debe atender a la persona en el lugar donde ésta se encuentre 
(escuela, trabajo, domicilio), durante toda su vida, sin interrupción en el 
tiempo y en cualquier circunstancia. La atención puede desarrollarse en 
el domicilio, en el propio centro de salud o en otras estructuras de la 
sociedad como agrupaciones, empresas, etc.
Atención activa
 Esto significa que el equipo de atención primaria debe indagar e 
investigar cuáles son las necesidades de la población a la que están 
atendiendo, actuando en consecuencia, sin esperar a que ésta demande 
la atención, en especial en las actividades de prevención y promoción de 
la salud.
Accesible
 La población debe tener un acceso rápido y fácil a los servicios de 
salud, no sólo en cuanto a comunicaciones, horarios, transportes etc., 
sino también desde el punto de vista organizativo, teniendo muy en 
cuenta a las capas sociales más desfavorecidas y diferentes aspectos 
socioculturales que pueden influir y condicionar la accesibilidad a los 
centros y programas.
Ordenación territorial
 Las zonas de influencia sanitaria se estructuran en unidades 
funcionales de ámbito geográfico y poblacional definidos, a fin de 
disponer de un instrumento poblacional de planificación sanitaria.
Programación de actuaciones
 Los programas y actividades han de ser planificados conforme a las 
evidencias epidemiológicas respecto a necesidades, problemas, etc.
Asignación de recursos materiales y personales, 
basada en las necesidades de cada zona de 
influencia
 La zona básica de salud es la demarcación territorial elemental de la 
APS, poblacional y geográfica donde se llevan a cabo las actuaciones del 
centro de salud y del equipo de atención primaria. La organización de la 
APS cuenta con una demarcación geográfica para la gestión sanitaria 
que en el caso de Andalucía se denominan distritos de atención 
primaria, constituida por un conjunto de zonas básicas de salud 
vinculadas a una misma estructura de dirección y gestión.
Equipos interdisciplinarios
 Este aspecto supone toda una «revolución organizacional». El equipo 
debe conseguir tener un abordaje más completo y rico de los problemas 
de salud.
Capacidad docente e investigadora
 La docencia y la investigación, tanto en el pregrado como en el 
posgrado, forman parte de las actividades que deben desarrollar los 
equipos de atención primaria.
PROBLEMAS PENDIENTES
 La Ley General de Sanidad como soporte legal básico de las reformas 
desarrolladas en los últimos años en España fue aprobada en 1986 
después de 12 borradores finales. Este dato da idea de las fuertes 
presiones e intereses que convergen en las políticas sanitarias y sociales. 
Presiones que provienen en los colectivos con intereses en el sector salud: 
profesionales, sectores económicos y empresariales, usuarios, gestores y 
por supuesto políticos.
 Los conceptos de sistema de salud y sistema sanitario se han utilizado 
con profusión en la bibliografía sobre salud pública y políticas sanitarias, 
en ocasiones como sinónimos, cuando realmente no lo son. Oleaga y De 
Manuel definen sistema de salud como el conjunto de estructuras sociales 
sanitarias y no sanitarias cuya misión es la salvaguarda y la producción de 
la salud (14). El sistema sanitario está formado por las estructuras 
formales de provisión de atención a la salud.
 La implementación del programa de atención primaria, como elemento 
nuclear del sistema sanitario ha sido uno de los pilares del proceso de 
constitución del Sistema Nacional de Salud español, definido en la Ley 
General de Sanidad de 1986. Utilizando el planteamiento analítico de 
Roemer, los cambios habidos en nuestro sistema sanitario han afectado a 
todos los componentes del mismo: gestión, recursos, organización, 
prestación de servicios y apoyo económico (15).
 El tiempo transcurrido desde el inicio de la reforma de la atención 
primaria hace necesario un abordaje del tema desde dos perspectivas 
complementarias: la evaluación de lo hecho y los problemas pendientes 
de resolver.
 Recientemente, en la Escuela Andaluza de Salud Pública se ha llevado a 
cabo un trabajo de asesoría relativo a la evaluación del modelo de equipos 
de atención primaria como esquema organizativo para la atención 
primaria pública de Andalucía (16). Entre sus conclusiones se dice que la 
calidad de la asistencia clínica ha mejorado, y se destacan aspectos 
positivos como el empleo de registros, la descarga de burocracia en las 
consultas, el aumento del tiempo medio de consulta de demanda, la 
consulta programada, los protocolos de actuación o el abordaje psicosocial 
de los problemas o la atención comunitaria. Se destacan también las 
mejoras en la satisfacción de los usuarios y el aumento de los costes de la 
atención. Aunque estos resultados someramente expuestos dejan 
entrever un balance positivo del modelo, su generalización a otros 
contextos debe ser precavida, pues los procesos de reforma presentan 
notables diferencias entre comunidades autónomas.
 Otra cuestión pertinente respecto del proceso de reforma de la atención 
primaria son las cuestiones que aún están pendientes de resolver. Desde 
hace bastante tiempo se habla de reformas en el sistema para atajar los 
problemas importantes que se mantienen en el tiempo, que en general 
son problemas relacionados con la eficiencia y equidad como elementos 
básicos del funcionamiento de la atención primaria y del conjunto del 
Sistema Nacional de Salud. Debe destacarse que los principios generales 
de la Ley General de Sanidad, recogidos en su articulado, orientan el 
sistema prioritariamente hacia la promoción de la salud y la prevención de 
la enfermedad, el acceso universal y en condiciones de igualdad y la 
superación de los desequilibrios territoriales y sociales.
 A finales de la década de los ochenta, con el proceso de reforma en 
torno al 50 % de su desarrollo en Andalucía, se identifican importantes 
obstáculos para continuar la reforma (17, 18). Martín identifica la 
necesidad de mejoras cualitativas: mejoras en la satisfacción de los 
usuarios, mejoras en la calidad y en la satisfacción de los profesionales y 
combatir la percepción del gasto sanitario como «pozo sin fondo». Las 
solucionespropuestas pasan por cambios internos y externos. Las mejoras 
propuestas son básicamente buscar los soportes necesarios para 
continuar el proyecto y éstos dependen de la negociación con los actores 
con intereses en el sector salud: políticos, trabajadores, gestores, 
empresas, etc. Un elemento clave identificado por los autores es el 
márketing como dinamizador de la opinión sobre el sistema, la atención 
personalizada y la distribución adecuada del producto (servicios 
sanitarios). Los cambios internos afectan la gestión de los servicios y 
suponen mejoras la superación de las rigideces administrativas, la 
recuperación del presupuesto como elemento de gestión (prospectivo), la 
incentivación del trabajo, etc. Por otro lado, se proponen medidas para 
romper la inercia burocrática del sistema, introduciendo mecanismos de 
mercado que permitan al usuario mejorar su capacidad de elección y 
orientar los servicios a las necesidades y demandas de los usuarios, en la 
búsqueda constante de la eficiencia.
 En la línea de las necesarias reformas en el sistema, en 1990, el 
gobierno promovió la creación de una comisión que analizara el Sistema 
Nacional de Salud y propusiera recomendaciones para su mejora, 
comisión que presidía Abril Martorell, y que emitió el llamado Informe 
Abril, posiblemente uno de los documentos más polémicos y discutidos de 
política sanitaria de los últimos años (19). En resumen, la evaluación 
efectuada por el Informe Abril revela aspectos y déficit crónicos del 
sistema: crecimiento sostenido del gasto, insuficiencia presupuestaria, 
rigideces y burocracias en la gestión, problemas en el marco laboral, 
sobreprescripción farmacéutica, etc. En relación a la atención sanitaria 
primaria el informe destaca el exceso de consumo de medios diagnósticos 
y terapéuticos, originando sobrecarga en el segundo nivel. Las 
recomendaciones enfatizan dos aspectos: por un lado, modificar la 
regulación del sistema (aumentando el gasto privado) y la privatización 
generalizada de la gestión de servicios sanitarios públicos españoles. Con 
el discurrir del tiempo se ha puesto de manifiesto que los cambios 
fundamentales en el futuro están relacionados con nuevas fórmulas de 
gestión e introducción de mecanismos de competencia que mejoren los 
problemas de burocratización y la eficiencia en el sistema, fórmulas que 
no están exentas de riesgos y problemas si se desea la salvaguarda de los 
principios fundamentales del Sistema Nacional de Salud.
2 Trabajo en equipo en los centros de salud
P. A. Palomino Moral
A. Frías Osuna
JUSTIFICACIÓN Y CONCEPTO
 El trabajo en equipo constituye uno de los aspectos centrales y 
novedosos del desarrollo de la atención primaria. En este sentido, se trata 
de toda una revolución organizativa en la que se ven afectados aspectos 
metodológicos y actitudinales que condicionan las formas de relación 
entre los profesionales y también la forma de trabajar en su conjunto. Este 
nuevo marco de atención primaria tiene, entre otras, las siguientes 
características básicas que definen el nuevo marco de prestación de 
cuidados de salud: 
1. Atención preventiva, curativa y de promoción de la salud.
2. Trabajo en equipos multiprofesionales.
3. Orientación integral hacia los problemas de salud.
4. Atención individual y comunitaria de los problemas.
5. Programación y protocolización del trabajo.
6. Uso de documentos longitudinales de apoyo a la atención: la 
historia clínica.
7. Posibilidades de incluir actividades de mejora de la calidad, 
docentes y de investigación en los centros.
8. Trabajo en horario completo.
 El trabajo en equipo es una respuesta organizativa a la complejidad que 
se deriva de las actividades encomendadas al nivel primario de atención. 
La argumentación básica es que cualquier profesional por sí solo sería 
incapaz de prestar atención a la salud de acuerdo con las características 
anteriores.
 Como ya se ha comentado, la fórmula organizativa del trabajo en equipo 
es deseable en organizaciones sanitarias por las ventajas que puede 
aportar. Clásicamente se argumentan como ventajas la 
complementariedad en el trabajo, la atención integral, la racionalidad en 
las actuaciones, la satisfacción de los profesionales, la participación, la 
eficiencia e incluso la disminución de la prevalencia de enfermedades en 
la comunidad. El trabajo en equipo aporta ventajas tanto para los 
profesionales como para los usuarios (1, 2).
 El trabajo en equipo se define como las actividades de un grupo diverso 
de profesionales que realiza distintas aportaciones complementarias hacia 
el logro de un fin planificado. Dentro de un centro de salud pueden 
constituirse diferentes tipos de equipos de forma diferenciada. Siguiendo a 
Pritchard (3) puede diferenciarse: 
 Equipo intrínseco. Se incluye a la familia y/o usuario como integrante 
del equipo y se forma en virtud de una acción o programa de la unidad 
básica de atención (médico de familia y enfermera) con el paciente o 
familia. De aquí puede desprenderse que son bastantes grupos los que 
trabajan simultáneamente.
 Equipo funcional. Está formado por la unidad operativa fundamental y 
básica de los centros de salud, las unidades de atención familiar, en los 
cuales pueden incluirse otros profesionales para la implementación de 
programas o actividades concretas: trabajadores sociales, 
fisioterapeutas, matronas, etc. Se trata de un equipo orientado hacia 
una población concreta y hacia actividades definidas en programas o 
protocolos.
 Equipo extenso o completo. Es la agrupación multiprofesional que 
trabaja en un centro. Este equipo se recoge, en el Decreto 195/85 sobre 
ordenación de los servicios de atención primaria de salud en Andalucía 
como: «conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios cuyo ámbito 
territorial de actuación es la zona básica de salud y con localización 
física preferente en los centros de atención primaria» (4).
 De las múltiples definiciones posibles de trabajo en equipo se desprende 
la confluencia de elementos cualitativos en el equipo; no se trata de 
sumar los esfuerzos parcelados de diferentes profesionales, sino de 
integrar funciones en un clima de respeto mutuo, reconocimiento, 
colaboración e intercambio dirigidos a conseguir una atención sanitaria de 
calidad.
CARACTERÍSTICAS
 El trabajo en equipo necesita un marco organizacional adecuado. Desde 
este punto de vista es un aspecto metodológico para un fin determinado 
(producir servicios, cuidados o, finalmente, salud). El marco organizativo 
en el que los equipos deben funcionar se recoge en los principios básicos 
de la teoría organizacional (5): 
1. Debido a que cada miembro del equipo posee diferentes 
habilidades, no debe haber duplicidad de funciones.
2. Un miembro no debe reemplazar a otro, por lo que se espera 
que cada uno desempeñe el papel que le corresponda.
3. La necesidad de coordinación requiere la existencia de canales 
adecuados de comunicación que favorezcan el trabajo conjunto y 
eficiente.
4. Como cada miembro debe contribuir con sus conocimientos 
específicos, es de suponer que asumirá también su responsabilidad y 
dirigirá los aspectos propios de su área.
5. Es esencial que todos los miembros del equipo se pongan de 
acuerdo sobre los objetivos comunes y acepten como grupo la 
responsabilidad de alcanzar dichos objetivos.
6. La eficiencia total del equipo debe ser mayor que la de la suma 
de sus componentes.
7. Finalmente, el equipo de trabajo no es una meta en sí mismo, 
sino el medio para lograr los objetivos propuestos.
 A priori, éstas son las condiciones que deben cumplirse para que una 
agrupación de profesionales forme un equipo. En la práctica, el desarrollo 
del trabajo en equipo pasa por el desarrollo de un marco de flexibilidad 
organizacional y la asunción de compromisos. Los aspectos 
fundamentales que posibilitan el trabajo en equipo son bastante conocidos 
(6) y pueden resumirse en aspectos como compartir y consensuar 
objetivos, clarificaciónde roles, colaboración, comunicación formal e 
informal fluida, ambiente democrático, participación, respeto, 
disponibilidad, flexibilidad en la organización, asunción de compromisos y 
responsabilidades, etc. De forma resumida el trabajo en equipo ha de 
basarse en: buena relación interpersonal, clarificación de roles, existencia 
de objetivos comunes y buena comunicación. Cabe comentar que las 
organizaciones humanas no siempre funcionan. Es necesario insistir en 
que el desarrollo del trabajo en equipo es posible en un marco 
fuertemente cualitativo mediado por las relaciones humanas donde el 
respeto, las actitudes democráticas y participativas son requisitos 
imprescindibles.
PROBLEMAS Y SOLUCIONES
 De la Revilla (7) ha investigado los principales problemas de 
funcionamiento de las unidades de atención familiar. De entrada, el autor 
detecta dos cuestiones importantes: por un lado, se reconoce la necesidad 
del trabajo en equipo en los centros de salud y, por otro lado, el 
desconocimiento de los principios básicos sobre los que se asienta. Los 
principales problemas detectados son la falta de definición de roles, 
errores importantes en la comunicación entre profesionales y los 
conflictos. En el mismo artículo se señala que es «evidente que los 
médicos, en su gran mayoría no han comprendido el trabajo del 
profesional de enfermería, no han valorado el importante papel que puede 
desempeñar a nivel individual y comunitario y, sobre todo, no han 
asumido que gran parte de sus tareas deberían centrarse en actividades 
de fomento, protección y promoción de salud».
 En esta línea, parece evidente que el funcionamiento de un centro y los 
equipos pasa por un profundo ajuste y transformación de los roles 
profesionales, en especial el de enfermería, puesto que la enfermera es el 
profesional que tiene que hacer un mayor ajuste de su rol y esto repercute 
en un esfuerzo de adaptación para sí mismo y por parte de los demás. En 
la bibliografía se señalan dos problemas apriorísticos en la configuración 
de los equipos. Los equipos de salud se conforman con profesionales de 
diferente procedencia que, en su mayoría, tienen formación y actitudes 
diferentes. Otra dificultad adicional es que los equipos están constituidos 
por personas con trayectorias personales, experiencias, intereses y 
formación diferentes, sin que exista una formación de pregrado que incida 
en el trabajo en equipo. Parece sobradamente justificada la necesidad de 
formación para conseguir querer, saber y poder trabajar en equipo, lo cual 
implica aceptarlo y respetar a los diferentes miembros en condiciones de 
igualdad. Desde la bibliografía gerencial se pone de manifiesto que el 
trabajo en equipo no es algo espontáneo, sino que requiere formación y 
asesoramiento técnico (8). La metodología de trabajo en equipo hace 
necesario un conocimiento de la dinámica de grupos y de los principios 
por los que discurren las relaciones interpersonales en grupos reducidos 
que pasan mucho tiempo en contacto estrecho. En la línea de lo que se 
viene comentando, podría ser de utilidad la presencia de un experto en 
organizaciones en las fases iniciales de funcionamiento (9), aunque no se 
tiene conocimiento de que se haya llevado a la práctica, así como 
actividades de formación previas a la apertura de los centros de salud.
 Un factor que envuelve todos los complejos elementos del equipo de 
trabajo es la participación, conseguir la colaboración de todos en la línea 
de objetivos comunes. En nuestra experiencia, los fallos en la 
comunicación y el hecho de no tener un referente claro de las utilidades, 
posibilidades y formas de comunicación y colaboración entre profesionales 
son un importante mecanismo productor de «artefactos» y problemas en 
el funcionamiento. De esta manera, lo deseable no es sólo que el 
profesional desarrolle su labor, sino que participe en todo el proceso de 
planificación del centro con una actitud colaboradora y facilitadora. La 
participación de los profesionales es deseable para conseguir la 
motivación de los mismos. Unido a todos estos elementos, el grupo se 
sentirá cohesionado si cada uno tiene una función (rol) determinado, 
reconocido por todos y valorado por los compañeros. Estos elementos son 
los decisivos para generar y mantener cohesión en un equipo de trabajo.
 Otro elemento facilitador del trabajo en equipo son el empleo de 
acuerdos escritos de funcionamiento que permitan desarrollar el trabajo 
de forma segura y coordinada. Los protocolos son acuerdos escritos de 
normas y procedimientos de la actuación ante determinadas situaciones 
asistenciales, clínicas, de procedimiento, técnicas, etc.
 La utilidad de los protocolos es múltiple, pero puede destacarse que 
sirve para afrontar los problemas de forma segura (eliminando la 
incertidumbre). También es de utilidad para homogeneizar las 
actuaciones, mejorar la eficacia en la resolución de problemas, aumentar 
el nivel cientificotécnico de las actuaciones o para evaluar la calidad de la 
intervención profesional. En el trabajo en equipo, los protocolos y la 
programación son instrumentos que permiten la cohesión y un marco de 
seguridad en el trabajo.
 La Sociedad Andaluza de Medicina de Familia y Comunitaria y la Escuela 
Andaluza de Salud Pública han llevado a cabo un trabajo de evaluación 
estratégica de la reforma de la atención primaria (10). La evaluación sobre 
el modelo organizativo de los equipos de atención primaria se centra en la 
identificación de los puntos débiles y fuertes. El trabajo identifica como 
puntos fuertes, entre otros, el carácter de servicio público universal, 
equitativo, accesible y gratuito, la alta cualificación de los especialistas de 
medicina de familia y comunitaria, la incorporación de trabajadores 
sociales, la mejora de las condiciones laborales e infraestructura, el 
énfasis en la prevención, promoción y educación con enfoque 
multiprofesional. Además de estos elementos el informe identifica mejoras 
en la calidad clínica, mejoras en la relación profesionales-usuarios o la alta 
rentabilidad social de los servicios.
 Entre los puntos débiles identificados más importantes se señala la 
ausencia de objetivos explícitos y la insuficiente participación en los 
objetivos de la organización. Se identifica una sensación de desencanto y 
frustración en muchos profesionales. Se informa que existe 
desmotivación, desencanto, etc. También se informa sobre dificultades en 
los equipos en relación al aislamiento profesional de los centros, rigidez 
organizativa, burocratización, etc.
CENTRO DE SALUD Y COMPOSICIÓN DE LOS 
EQUIPOS
 Es la propia Ley General de Sanidad (11) la que determina que el equipo 
de atención primaria está constituido por el dispositivo sanitario que tiene 
por función desarrollar las actividades encaminadas a la promoción, 
prevención, curación y rehabilitación de la salud, tanto en la intervención 
individual como colectiva de la demarcación geográfica de su influencia: la 
zona básica de salud. Anteriormente a esta ley, el Decreto 137/84 sobre 
estructuras básicas de salud conforma al centro de salud como un nuevo 
modelo funcional que permite el ensayo de diferentes fórmulas 
organizativas para la transición desde el anterior modelo de trabajo 
individualizado al interdisciplinario.
 En Andalucía los aspectos legislativos básicos están explicitados, tal y 
como se ha expuesto anteriormente, en el Decreto 195/85 sobre 
ordenación de los servicios de atención primaria de salud en Andalucía. En 
éste se definen como miembros del equipo de atención primaria: médicos 
generales, pediatras, enfermeros, trabajadores sociales, auxiliares de 
enfermería, matronas, veterinarios, farmacéuticos, administrativos, 
celadores; con la posibilidad, reconocida en la propia ley, de que se 
incorporen otros profesionales, según criterios de necesidad y de 
disponibilidad presupuestaria. La ley encomienda al equipo básico de 
atención primaria las funciones dirigidas a garantizary mejorar el nivel de 
salud individual y colectivo del grupo de población asignada: funciones de 
promoción de la salud, prevención de la enfermedad, la asistencia y la 
rehabilitación. De estas funciones se traducen las siguientes actividades: 
1. Prestar asistencia sanitaria individual y colectiva, en régimen 
ambulatorio, domiciliario y de urgencias a la población asignada, en 
coordinación con los dispositivos de apoyo de atención primaria.
2. Realizar las acciones necesarias dirigidas a la promoción de la 
salud, y prevención de la enfermedad y participar en las tareas de 
reinserción social.
3. La educación sanitaria de la población.
4. Realizar el diagnóstico continuado de salud y la ejecución de los 
programas de salud que se determinen de acuerdo con aquél, en 
colaboración con las restantes instancias implicadas.
5. Evaluación de las actividades realizadas y los resultados 
obtenidos.
6. Participación en los programas generales de evaluación y control 
de calidad de la atención primaria.
7. Desarrollar y participar en programas de docencia y formación 
continuada de los profesionales de atención primaria y realizar 
actividades de formación de pregrado y posgrado, así como la 
participación en los estudios clínicos y epidemiológicos que se 
determinen. Otras actividades que sean necesarias para la mejor 
atención de la población asignada.
 En la conformación de los equipos ha de haber un principio rector 
fundamental: la adecuación de instalaciones, plantillas (recursos en 
general) a las necesidades y características de la población que se 
atiende. Para la planificación de recursos deben tenerse en cuenta por lo 
tanto factores como la dispersión geográfica de la zona, la estructura 
etaria de la población, la población total atendida, etc. Los criterios 
poblacionales son los habituales para el cálculo de plantilla; puede 
considerarse adecuado unas 2.000 personas por médico y una enfermera 
por facultativo de centro de salud.
 Tradicionalmente el centro queda organizado en cinco áreas 
fundamentales de funcionamiento: coordinación, atención al usuario, 
registro e información, atención directa y docencia e investigación. 
Usualmente cada área debe tener un grupo o comisión de trabajo 
encargado de coordinar esfuerzos y evaluar los progresos.
 Área de coordinación. Es especialmente importante en centros de salud 
con un número importante de profesionales, es conveniente que esta área 
funcione con la participación de sus componentes natos: director y 
adjunto de enfermería y participen representantes de los restantes grupos 
profesionales incluyendo los veterinarios y farmacéuticos.
 Área de atención al usuario. Su objeto es todo lo relacionado con la 
atención y accesibilidad de los ciudadanos al centro; por ello, es 
fundamental la participación de administrativos y celadores. La tendencia 
es que los centros de salud hagan una oferta de servicios a la población 
mediante directorios, carteles, etc., de su cartera de servicios, horarios, 
etc.
 Área de registro e información. Un aspecto cualitativo importante de la 
organización del centro es el correcto uso y manejo de todo el dispositivo 
de información y registro. En esta área deben diseñarse los circuitos de 
información referidos al archivo de historias clínicas, movimiento y control 
de las mismas, registros de actividad diaria, partes mensuales, 
información de enfermedades de declaración obligatoria, registro de 
vacunaciones, información laboral, etc. La información es la clave para 
saber qué se está haciendo, comparar y tener mediciones de calidad y 
poder introducir propuestas de mejora en los centros, de ahí que los 
esfuerzos en este sentido se consideren prioritarios.
 Área de atención directa. Globalmente debe asegurar la correcta 
coordinación asistencial: espacios, tiempos, coordinación entre 
profesionales, circuitos de derivación, urgencias, etc.
 Área de docencia e investigación. Las actividades docentes de pregrado 
y posgrado, la formación continuada y la investigación son aspectos que 
denotan la madurez organizativa. Estratégicamente constituyen un buen 
elemento para la mejora de la calidad en los centros.
 Las actividades de formación continuada deben de ser algo cotidiano en 
los centros, su orientación fundamental debe ser servir de soporte para la 
mejora, el apoyo y la superación continua de las actividades del centro
 La investigación en los centros, al menos en sus etapas iniciales, debe 
estar orientada al estudio de las características de la población y en la 
línea de investigación acción. En este sentido, resultan útiles pequeñas 
investigaciones descriptivas iniciales sobre prevalencia, actitudes, 
satisfacción de los usuarios, etc., cuyos resultados son un impulso para la 
orientación de los servicios y para la mejora de la calidad.
 González Danigno (12) establece dos etapas en la organización de los 
centros. La primera etapa es la de organización interna del centro y 
consiste básicamente en organizar la infraestructura administrativa 
adecuada. Esta fase inicial puede contar con lo que Danigno denomina 
«problemas estratégicos», que básicamente consiste en la masificación de 
las consultas y la no racionalización de la demanda. Consultas médicas 
con más de 12-14 enfermos por hora pueden dificultar el desarrollo de un 
centro; por ello, las características cualitativas que denotan un 
funcionamiento correcto del centro de salud (consulta programada, 
manejo de historias clínicas, empleo de protocolos, derivaciones y 
seguimiento conjunto médico-enfermera, etc.) no son posibles si no se 
resuelven estos problemas estratégicos relacionados con el control de la 
demanda.
 La segunda etapa de la estrategia de desarrollo de un centro de salud 
propuesta por Danigno, está basada en el diagnóstico de la situación de la 
zona y la programación de las intervenciones. Esta segunda etapa sólo es 
posible desarrollarla sobre la base del trabajo en equipo y la colaboración 
y participación entre los profesionales, desde donde se procede al 
diagnóstico de salud, la programación de la intervención, el trabajo con la 
comunidad o incluso el inicio de la investigación.
 Todo este proceso necesita órganos de coordinación que, en el caso de 
la normativa andaluza, son nombrados por la administración a propuesta 
del equipo de salud. Nuestra legislación contempla dos figuras en el 
centro: el director y el adjunto de enfermería.
 El director puede ser cualquier miembro del equipo que se considere 
apropiado para este fin, tradicionalmente una persona con valía personal 
reconocida por sus compañeros. A pesar de que ocupa este cargo es 
habitual que desarrolle su actividad asistencial, bien normalmente o 
reducida en alguna medida. A las funciones de portavoz del equipo deben 
de sumarse las propias de dirección: gestión de recursos, coordinación, 
supervisión y control de actividades y programas, gestión de personal, 
presupuestos, planificación del centro, representación institucional, etc.; 
junto a estas funciones tradicionales son deseables otros aspectos 
cualitativos como los de estimular el trabajo en equipo, facilitar la 
comunicación entre los profesionales, armonización de criterios, difundir 
información, asegurar la participación y velar por el mantenimiento de un 
clima laboral adecuado.
 El adjunto de enfermería es nombrado a propuesta de la unidad de 
enfermería del centro y depende del director. Sus funciones son similares 
a las del director del centro y en la práctica, son compartidas, y se centra 
fundamentalmente en la organización, coordinación y evaluación de las 
actividades de enfermería, así como la asignación de funciones al personal 
de enfermería del centro de salud. Además, debe propiciar y participar en 
la programación de la formación continuada y el reciclaje del personal.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA COMUNITARIA Y SU 
POSICIÓN EN EL EQUIPO DE SALUD
 Las enfermeras tienen, en términos generales, las mismas funciones queel equipo en general. En la actualidad, dentro del equipo se identifica a las 
enfermeras con la función de cuidar y prestar ayuda a los individuos y 
familia. Especialmente útil en el terreno de la orientación comunitaria es 
la actitud preventiva y educativa en el trabajo cotidiano.
 El trabajo de las enfermeras necesita la adopción de estrategias para 
lograr un marco organizativo eficaz, flexible y, sobre todo, funcional para: 
1. Identificar los grupos y segmentos de población que presentan 
características susceptibles de inclusión en programas de actuación e 
intervención.
2. Priorización de la oferta de atención de enfermería según 
criterios de necesidad, demanda, etc.
3. Desarrollar las actividades y los cuidados necesarios para actuar 
sobre los problemas detectados de forma eficiente.
4. Organización de mecanismos de derivación eficaces con otros 
profesionales del centro como de otras instituciones implicadas en el 
trabajo comunitario: ayuntamientos, departamentos de bienestar social, 
organizaciones no gubernamentales, etc.
 Los protocolos de enfermería enfatizan los necesidades y dimensiones 
objeto de valoración, los diagnósticos enfermeros usuales para el proceso 
y los cuidados fundamentales.
 Los servicios básicos desarrollados por enfermería en los centros de 
salud: 
1. Seguimiento y control de pacientes crónicos.
2. Prevención de enfermedades transmisibles.
3. Atención maternoinfantil.
4. Atención al anciano.
5. Controles periódicos de salud.
6. Realización de técnicas de enfermería.
7. Colaboración en exploración, diagnóstico y tratamiento de 
pacientes.
 La educación para la salud es, sin duda, un elemento característico de la 
actividad enfermera. Si se asume el autocuidado como estrategia central 
de la actividad enfermera, así como el mantenimiento y elevación del 
nivel de salud de la población, la metodología que se desarrolle debe ser 
la educativa, basada en el proceso enseñanza-aprendizaje. Una vez más 
hay que considerar que la enfermera centra sus esfuerzos educativos 
primordialmente sobre su núcleo de actividad, que se ha definido 
anteriormente: alimentación, higiene, ocupación adecuada del tiempo 
libre, sexualidad, eliminación, consumo adecuado de fármacos, uso 
racional de los servicios, etc.
3 La familia como unidad de atención
S. López Peña
A. M. Romero Aranda
INTRODUCCIÓN
 La familia representa el nexo de unión entre el individuo y la comunidad 
en la que vive. Trabajar con un enfoque familiar en un contexto 
sociosanitario significa trabajar prestando atención al conjunto de 
relaciones entre los componentes de la familia, e implica actuar sobre la 
familia como un todo, teniendo en cuenta la existencia de diferentes tipos 
de relaciones entre sus miembros.
 Tampoco puede perderse de vista que los miembros de una familia se 
desenvuelven en un entorno laboral, educativo, afectivo, etc., con el que 
continuamente están intercambiando información.
 El marco teórico de este trabajo sobre la familia se sitúa bajo una 
concepción sistémica amplia que incluye también la ecológica. Ambas 
teorías han sido un recurso habitual de los profesionales de la salud.
 La teoría de los sistemas la desarrolla Von Bertalanffy (1), para el que 
todos los organismos son sistemas compuestos a su vez por subsistemas; 
cuando varios sistemas se unen pueden formar macrosistemas. Esta 
teoría puede aplicarse tanto a sistemas biológicos como sociales (familias, 
grupos y sociedades).
 Para este autor, un sistema es un conjunto de elementos que 
interactúan entre sí, donde se presupone la existencia de 
interdependencia entre las partes y la posibilidad de un cambio. Los 
sistemas pueden ser abiertos o cerrados dependiendo de si existe o no 
intercambio de información con el medio.
 Como sistema abierto, la familia permite el desarrollo y bienestar de sus 
miembros, por el constante intercambio que se produce entre este 
sistema y el sistema social, permitiendo que cada individuo adquiera 
nuevas pautas de conducta y funciones que se corresponden con su etapa 
evolutiva. De esta forma, se consigue que sus miembros tengan 
independencia y crezcan.
 Como sistema cerrado, la familia se vuelve disfuncional, ya que no se 
favorece el contacto con el exterior, y el sistema se empobrece, así como 
sus miembros. En esta vertiente predominan una serie de normas rígidas 
y estáticas, clasificadas como costumbres y mitos familiares.
CONCEPTO
 La familia, desde este prisma, es un conjunto de individuos que están 
relacionados entre sí, que interactúan, tienen una historia común y han 
formado una unidad diferenciándose de su entorno, creando su propio 
contexto. La familia se considera un sistema dinámico, compuesto por 
subsistemas en constante interacción, que a su vez pertenecen a un 
sistema mayor que es el social, con el que se mantiene una relación con la 
entrada y salida de información.
 Desde el modelo ecológico la familia se relaciona con el entorno, siendo 
un elemento de apoyo a los miembros que la conforman. Bronfenbrenner 
(2) señala que el medio ecológico es el marco que contiene al individuo de 
forma inmediata y el espacio (la escuela, la casa, la calle, etc.), es donde 
pasan las cosas que le afectan indirectamente.
 Este autor divide el entorno ecológico del individuo en cuatro partes: 
microsistema, mesosistema, exosistema y macrosistema. La familia queda 
incluida como microsistema definida como un pequeño grupo 
caracterizado por la coexistencia de actividades, roles e interacciones 
personales entre sus miembros.
 Desde la enfermería comunitaria, el trabajo con familias implica actuar 
por lo tanto en un sistema natural que es la familia, en el que según 
Úbeda y Pujol (3), los miembros tienen en común el entorno (hogar, barrio, 
etc.) y muchas formas de comportamiento, hábitos o estilos de vida. Entre 
ellos existe una interdependencia que hace a la familia funcionar como 
unidad, de forma que los problemas de salud de uno de sus miembros lo 
afectan individualmente, a la vez que afectan a la familia como grupo.
 Otra cuestión que debemos tener en cuenta son los cambios de la 
familia en la sociedad actual. Cuando se piensa en una familia, se da por 
supuesto que está formada por padres e hijos, pero muchas veces esto no 
es así. Hay parejas que se quedan sin hijos, en otras sólo existe una figura 
parental, parejas de un mismo sexo, etc.
 En la definición de la familia, no debe olvidarse que entran en juego 
aspectos que pueden considerarse subjetivos, ya que para ser parte de 
una familia hay que sentirse miembro de la misma.
 Por lo tanto, para la consecución de los objetivos de salud que 
establezcan los profesionales de enfermería que trabajan con familias en 
el ámbito comunitario, se ha de tener una mentalidad abierta que supere 
posibles concepciones sobre la familia más o menos normativas.
CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA FAMILIAR
 Los sistemas familiares como sistemas abiertos, intercambian 
información con el ambiente y se modifican. A continuación se exponen 
sus características principales (4-7): 
1. El comportamiento del sistema familiar no puede reducirse a la 
suma de las conductas de cada uno de sus miembros. El sistema familiar 
se comporta como algo inseparable, siendo necesario obtener 
información sobre las diferentes interacciones que existen.
2. En las familias existe un circuito de la información que va de 
unos miembros a otros, y que les afecta a todos. Una información que va 
desde un miembro de la familia A, a otro B, implica un retorno (feed-
back) de B a A pero, a su vez, también puede repercutir en un tercero C, 
y así sucesivamente hasta crear un mapa familiar interactivo.
3. La familia intercambia continuamente información con su 
entorno y medio interno. Toda nueva información puede afectar al 
equilibrio de la unidad familiar y, en caso necesario, se ponen en marcha 
mecanismos para mantener la estabilidad. Un cambio en un miembro de 
la familia provocaotro cambio en otros miembros de la misma que 
restaura el equilibrio.
4. Las familias tienden a cambiar y a crecer, desarrollando nuevas 
habilidades y negociando en cada momento los nuevos roles que 
puedan adquirir sus diferentes miembros.
5. Una familia puede llegar a tener problemas semejantes a otra 
familia, a partir de condiciones iniciales distintas, lo cual dificulta buscar 
una única causa a los posibles problemas.
6. Una misma situación inicial en dos familias puede originar 
estados finales distintos. Por lo tanto, no debemos centrarnos en hechos 
pasados sino en el presente. No se trata de descubrir la etiología, sino 
los factores que contribuyen al mantenimiento de una situación 
problema.
7. En el sistema familiar existe una ordenación jerárquica, donde 
unos miembros poseen más poder y responsabilidad que otros.
ESTRUCTURA Y DINÁMICA FAMILIAR
 La psicoterapia individual evidenció las repercusiones que tenía la 
dinámica familiar sobre sus miembros, lo cual provocó la apertura de otros 
campos bajo la denominación de terapia de familia.
 Entre los años 1965 y 1970, Minuchin (8) desarrolla el enfoque 
terapéutico basado en la estructura familiar. Por estructura familiar 
entiende la disposición que ocupan los miembros de una familia, cómo 
funcionan, cómo se relacionan entre ellos y con el exterior, y qué tipo de 
resistencias opone la familia a determinados cambios.
 En la estructura es donde se mantiene un problema familiar, aun siendo 
un solo miembro quien lo padezca. Desde esta perspectiva, una conducta 
conflictiva de un miembro puede estar ocultando otros problemas en el 
seno familiar. De esta forma, esta conducta, aunque sea negativa, 
mantiene la estabilidad de la familia.
 Para Minuchin, la estructura familiar es un sistema formado por 
subsistemas en constante interacción y separados por límites invisibles. 
Cuatro serían las partes de la estructura familiar: 
 Subsistema individual. Formado por cada uno de los miembros de la 
familia. Cada componente del sistema familiar establece relaciones 
particulares con cada uno de los miembros, y con la familia como 
totalidad.
 Subsistema conyugal. Dos individuos que provienen de familias 
diferentes se unen para formar una pareja, aportando a la nueva familia 
que forman, las reglas, normas y valores aprendidos. Cada miembro de 
la pareja, al entrar en el nuevo sistema, debe perder parte de las 
costumbres e ideas que traía y elaborar una estructura nueva. Para 
Rodríguez (9) la mutua acomodación de los cónyuges debe estar libre de 
interferencias de la propia familia de origen. Una de las tareas es la de 
fijar límites claros que definan esta estructura y defiendan el sistema del 
exterior. Es necesario un sistema conyugal estable para un buen 
desarrollo de los hijos.
 Subsistema parental. Tiene funciones primordiales en la crianza, 
socialización, alimentación, etc., de los hijos, aunque comparte sus 
funciones con otros familiares y educadores. Tiene que ser un 
subsistema flexible a los cambios que los miembros demanden, y las 
funciones deben ir evolucionando a la par del desarrollo evolutivo de sus 
miembros. Dependiendo de la claridad y estabilidad de la pareja, se 
obtiene una mayor o menor consecución de los fines de este subsistema.
 Subsistema fraterno. En éste, los hijos aprenden el sentido de 
pertenencia al grupo y obtienen la posibilidad de pertenecer a otros 
sistemas externos a la familia. Los miembros menores de este sistema 
empiezan a socializarse y aprenden patrones de conducta que llevan a 
su grupo de iguales.
CICLO VITAL DE LA FAMILIA
 El ciclo evolutivo familiar es un fenómeno con carácter universal, donde 
prácticamente todas las familias transcurren por una serie de etapas que 
van groso modo desde la formación de la pareja hasta la muerte de uno 
de sus miembros. Este tipo de ciclo vital se llama normativo. Sus etapas 
son: 
1. El período de galanteo y la formación de la pareja.
2. La familia con hijos pequeños.
3. La familia con hijos adolescentes y dificultades matrimoniales.
4. Emancipación de los hijos.
5. La familia en las últimas etapas de la vida: retiro de la vida 
activa y vejez.
 El inicio del ciclo vital es algo arbitrario, ya que mientras una pareja 
joven decide formar una familia, sus respectivos padres se encuentran en 
otra etapa del ciclo. No todas las familias pasan por todas las etapas del 
ciclo, ni lo hacen en un orden riguroso. Es posible que una familia tenga 
un hijo antes de contraer matrimonio, o que los hijos se mantengan en el 
hogar paterno más tiempo del esperado.
 Carter y McGoldrick (10), además del ciclo vital normativo, plantearon 
los ciclos vitales alternativos, como en los casos de separación, divorcio, 
muerte prematura e incidencia de una enfermedad crónica en el sistema 
familiar.
 Algunos autores como De Miguel (11), Requena y De Revenga (12) y el 
V Informe de Fomento de Estudios Sociales y de Sociología Aplicada 
(FOESSA) (13), en sus estudios sobre la sociedad española, reflejan 
situaciones familiares nuevas que ponen de manifiesto la dificultad para 
hablar, en la actualidad, de ciclos normativos. Algunas de estas realidades 
son: 
1. Se observa una permanencia de los hijos en los hogares 
paternos hasta edades cada vez más tardías.
2. Proceso de juvenilización por el que se extiende en el tiempo la 
fase del ciclo vital durante la que se es adolescente y joven, prolongando 
la dependencia familiar de los que esperan integrarse en la vida adulta, 
lo cual implica mayor dedicación a la formación educativa.
3. Se observan pautas nuevas en jóvenes con noviazgos de larga 
duración, pero que siguen viviendo con los padres.
4. Se han prolongado las fases vitales donde los individuos viven 
en unidades familiares constituidas por matrimonios sin hijos (nido 
vacío).
5. La integración femenina en la vida adulta ya no se produce sólo 
por el matrimonio y la maternidad, debido a la integración plena de la 
mujer en el mundo laboral.
6. Aumento de la cohabitación entre los jóvenes como alternativa 
al «matrimonio oficial». Las parejas sin estar casadas comparten una 
residencia común. Puede estar determinado por el rechazo ideológico al 
matrimonio, por intentar reducir el riesgo de fracaso mediante 
experimentación, etc.
7. La ruptura matrimonial es un mecanismo que posibilita la 
disolución de la familia nuclear típica y la aparición de nuevas formas. 
Esto ha dado lugar al aumento de hogares unipersonales y 
monoparentales.
8. Entran en juego en el ciclo vital determinadas instituciones que 
sustituyen a la familia en situaciones críticas: familias sustitutas, 
acogimientos familiares, ayuda domiciliaria, residencias, etc.
9. Las personas de edad siguen en su hogar todo lo que pueden. 
Este fenómeno es opuesto a lo que ocurría en las sociedades 
tradicionales donde los hijos se emancipaban pronto y los abuelos 
volvían al hogar de los hijos casados.
FUNCIONES DE LA FAMILIA
 Kingsley (14) habla de cuatro grandes funciones sociales de la familia: 
reproducción, mantenimiento de los hijos menores, colocación (atribución 
de un lugar en el sistema ocupacional o en la jerarquía social) y 
socialización.
 De las cuatro funciones, la colocación no es una función universal y se 
manifiesta en sociedades rígidamente estratificadas, pero no predomina 
en las sociedades industriales modernas.
 La función reproductora permite que la sociedad continúe. Pero esta 
función ha sido una de las que más cambios ha sufrido, ya que hoy día el 
matrimonio no es una estrategia relacional reproductora. Además, en los 
últimos 20 años se está asistiendo en las sociedades contemporáneas al 
auge de estrategias de convivencia situadas al margen de la 
reproducción.
 Por mantenimiento de los hijos menores se entienden las acciones de la 
familia en cuanto a protección física (alimentación, vestido, cuidados 
físicos, etc.) y psicológica (afecto, apoyo, etc.). Aunque existen otras 
instancias que pueden realizarestas acciones, no cabe duda de que la 
familia es el centro y la principal fuente del afecto humano.
 González Echevarría (15) mantiene la tesis de que el término 
socialización se utilizó en primer lugar para designar los procesos de 
transmisión de la cultura de una generación a otra. Pero más tarde se 
propuso el término de enculturación que sería el proceso a través del cual 
un individuo adquiere la cultura de su grupo, clase, segmento o sociedad 
en el sentido de aprender pautas para el comportamiento; y por 
socialización la asimilación del individuo al grupo o grupos a los que va 
perteneciendo.
 Para esta autora, la socialización no se limita sólo a los niños aunque 
sean sujetos preferentes de este ejercicio, y se trata de un proceso 
interactivo entre los agentes socializadores (padres, hermanos, grupo de 
iguales, maestros) y el sujeto socializado.
 Flaquer (16) distingue entre las funciones sociales que cumple la familia 
dentro y fuera del hogar: 
 Las que se desempeñan en el interior del hogar. Consisten en la 
adquisición de los valores básicos, hábitos de trabajo y aspiraciones 
culturales. Hay otras funciones como las asistenciales y de socialización 
que ya no son exclusivas de la familia, por el papel que tienen las 
instituciones educativas y sociosanitarias. La familia también 
desempeña funciones emocionales y es una fuente primordial para la 
identidad cultural y religiosa de una sociedad.
 Las que alcanzan a hogares en que viven otros familiares. Donde se 
ejerce la función de solidaridad ante cualquier episodio crítico 
(enfermedad, crisis económica, etc.). De ahí que muchas familias 
quieran residir en barrios próximos, lo que permite ejercer la solidaridad 
intergeneracional.
TAMAÑO Y COMPOSICIÓN FAMILIAR
 La forma de agruparse los miembros de una familia y en qué cantidad 
varía de unas sociedades a otras. En la Europa preindustrial predominó la 
familia extensa, que agrupaba varios núcleos familiares donde convivían 
varias generaciones.
 La familia extensa dio paso a un nuevo modelo de familia, la familia 
nuclear, entendida teóricamente como un matrimonio legal, vitalicio, 
donde hay exclusividad de servicios sexuales entre el hombre y la mujer, 
con hijos, y donde el hombre ha venido ostentando parte de la legitimidad 
del grupo.
 Según un estudio de De Miguel (1995), en España la familia nuclear es el 
modelo predominante, ya que el 77 % de las personas mayores de 10 
años pertenecen a este tipo de familia. En cambio, sólo un 19 % se 
adscribe al modelo de familia extensa (que comprende a personas que 
conviven con otros parientes o no familiares, desde familias patriarcales 
hasta hogares compartidos por amigos).
 Algunos cambios sociodemográficos han contribuido a diversificar las 
formas de asociación y de convivencia familiar: disminución de la 
natalidad, aumento de la esperanza de vida, descenso de la nupcialidad, 
aumento de divorcios, altos niveles de formación educativa e integración 
de las mujeres en el mundo laboral.
 En la actualidad para analizar las diferentes formas de familia se 
introduce el concepto de hogar. El hogar es un espacio donde vive un 
grupo humano o una familia. Para la Organización Mundial de la Salud 
(OMS) (17) este concepto se fundamenta en arreglos hechos por personas, 
individualmente o en grupo, para procurarse alimentos y otras cosas 
necesarias para la vida. Las personas agrupadas pueden reunir sus 
ingresos o tener un presupuesto común en mayor o menor proporción; 
pueden ser parientes o no.
 El V Informe FOESSA cuantifica el aumento experimentado de los 
hogares unipersonales en España. Del 1,9 % del total de la población en 
1975 se ha pasado a un 4,5 % en 1991.
 Requena y Revenga hablan del surgimiento de la familia posnuclear, en 
la que el matrimonio ya no es una estrategia relacional reproductora. Este 
autor señala que la tercera parte de los hogares alemanes o daneses son 
hogares no familiares, y la mitad de los parisinos están integrados por una 
única persona.
 Estos autores utilizan la clasificación de hogares de Laslett para analizar 
las formas de familia en España: 
 Hogares de solitarios. Compuestos por una única persona.
 Hogares pluripersonales. No constituyen núcleo familiar (matrimonial o 
filial).
 Hogares monoparentales. Un solo progenitor con uno o varios hijos.
 Hogares simples de un núcleo conyugal. Integrados exclusivamente 
por los miembros del núcleo, la pareja con o sin hijos.
 Hogares extensos. Con un núcleo y otras personas, emparentadas o 
no, que se extienden en orden ascendente, descendente o lateral en 
caso de que se trate de parientes.
 Hogares múltiples. Formados por más de un núcleo, lo que supone la 
convivencia de dos parejas que mantienen entre sí un vínculo de 
afiliación.
FAMILIA Y SALUD
 Tanto la salud como la enfermedad son dos fenómenos que están 
íntimamente ligados a la interacción que tienen los individuos con su 
entorno, de ahí que el sistema familiar ocupe un papel esencial a la hora 
de influir en los comportamientos más o menos saludables.
 Los hábitos en nutrición, higiene, consumo de alcohol y automedicación 
están relacionadas directamente con la familia, y es la familia el núcleo 
del que parten numerosas creencias mágico-religiosas que tienen que ver 
con la salud y la enfermedad.
 La familia es un elemento básico de apoyo social (red social primaria), 
de suma importancia en los cuidados informales de salud. De igual forma, 
posee su propia definición sobre salud y enfermedad, lo cual condiciona la 
decisión del enfermo de buscar ayuda y el momento de hacerlo; es decir, 
de contactar con los servicios sanitarios (red social terciaria) y pasar de 
esta manera de cuidadora de la salud a demandante de cuidados de 
salud.
 También la familia como sistema puede padecer directamente el 
impacto de la enfermedad en uno de sus miembros, por lo que podría 
convertirse en el núcleo de atención de los cuidados de salud.
 Para Gómez y Rodríguez (18), el hecho más importante en la aparición 
de una enfermedad y en la aparición e intensidad de síntomas es la 
interpretación que el individuo y la familia den al evento. Uno de los 
momentos más difíciles en la experiencia de enfermar, tanto para el 
paciente como para la familia, es la reacción ante el diagnóstico, fase en 
la que se originan negaciones e incredulidad.
 Las consecuencias psicológicas que determinadas enfermedades, sobre 
todo las crónicas, tienen sobre los pacientes y sus familias son claras, lo 
cual puede llevar a alteraciones en el modo de vida y en la capacidad 
funcional de la familia. De ahí la importancia de que los profesionales de 
la salud incluyan a la familia en sus planes de cuidados.
 En cuanto a la familia como prestadora de cuidados de salud, las 
diversas funciones están aún bien delimitadas entre sus miembros y los 
cuidados siguen recayendo en la mujer (ocuparse de la alimentación, 
higiene, atender enfermos, etc.).
 El V Informe FOESSA estima que 39 de cada 1.000 amas de casa cuidan 
durante más de 6 meses al año a un pariente gravemente enfermo, 
además de atender a minusválidos o incapacitados. De cada 1.000 amas 
de casa, 162 cuidan por lo menos a un minusválido o enfermo grave 
durante alguna época del año. De aquí se desprende el enorme peso de la 
familia y de la mujer en España en el sistema de atención a la salud.
 Dicho informe añade que la gente sigue estando dispuesta como antes a 
prestar asistencia a sus familiares, aunque se ha generado un 
desequilibrio entre los prestadores de cuidados y los destinatarios, por el 
incremento de la esperanza de vida y el descenso de la fecundidad.
 Este último dato debe servir a los profesionales de enfermería como 
elemento de análisis y de reflexión sobre la importancia que tiene reforzar 
la acción de estos cuidadores para evitar así la frustración y el cansancio 
que puede suponer la asistencia a enfermos o a personas incapacitadas, 
ancianos,