HEMATOPOYESIS

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República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior
Universidad Nacional Experimental “Rómulo Gallegos”
Área: Ciencias de la Salud
Programa de Enfermería. 2do año sección 1
Fisiología
Y 
Fisiopatología:
Hematopoyesis
Profesor(a):						Integrantes:
	-Dra. Anny Clavo Bravo				-Andrade Génesis
								-Fajardo Marianny
								-Mijares Nayerlin
								-Malavé Dionis
								-Padrino Valeria
Valle de La Pascua, febrero 2023
	Hematopoyesis: (hema, “sangre”; poiesis, “formación”).
La hematopoyesis es el mecanismo fisiológico responsable de la formación y desarrollo normal de las células sanguíneas en la médula ósea, debido a su capacidad de permitir el anidamiento, el crecimiento y la diferenciación de las células germinales hematopoyéticas.
La hematopoyesis no tiene una localización fija a lo largo de la vida del individuo, ni de las diferentes células. La hematopoyesis tendrá lugar en órganos como:
-Saco vitelino: será hematopoyético solamente en el periodo embrionario.
-Hígado y bazo: ambos serán productores de células hemáticas en los primeros meses del periodo fetal.
-Médula ósea roja: desde el final del periodo fetal hasta la adultez.
En realidad, cuando hablamos de órganos hematopoyéticos podemos referirnos a la médula ósea, el timo, los ganglios linfáticos, el tejido linfoide asociado a mucosas y el bazo.
En el ser humano se lleva a cabo en la médula ósea durante toda la vida; este tejido es uno de los más activos en cuanto a proliferación, puesto que diariamente se producen alrededor de 231011 eritrocitos, 231011 plaquetas y 731010 granulocitos, indispensables para mantener los valores normales de las células circulando en la sangre.
No sólo la médula ósea es un órgano hematopoyético, pues durante la vida embrionaria y fetal otros órganos tienen esta función. La hematopoyesis inicia en el saco vitelino, alrededor de la segunda semana de gestación (fase mesoblástica). Continúa alrededor de la quinta semana en el hígado y posteriormente en el bazo, son estos dos los que toman esta función y son los responsables de la hematopoyesis en el segundo trimestre del embarazo (fases hepática y esplénica). La médula ósea inicia la producción sanguínea a partir del cuarto mes y continúa con esta función durante toda la vida de la persona (fase mieloide). Sólo en condiciones patológicas el hígado y el bazo pueden recuperar su función hematopoyética después del nacimiento.
Las células que dan origen a las células sanguíneas se dividen en varios compartimientos:
-Células troncales hematopoyéticas (CTH). Llamadas también células madre, las cuales son capaces de autorrenovarse y son multipotenciales (tienen la capacidad de diferenciarse en cualquier linaje sanguíneo). Sus marcadores de superficie son CD34, CD133, CD90 y carecen de marcadores específicos de linaje.
-Células progenitoras hematopoyéticas (CPH). Las cuales no pueden autorrenovarse pero conservan la capacidad de proliferar. Pueden diferenciarse en varios linajes (multipotenciales), en dos linajes (bipotenciales) o a un solo linaje (monopotenciales). Conservan el marcador CD 34, pero ya adquieren marcadores específicos del linaje al que darán origen. Tanto las CTH como CPH tienen una morfología parecida a los linfocitos y no es posible distinguirlas en el frotis de médula ósea.
-Células precursoras. Son aquellas que al madurar dan origen a las células que circulan en la sangre, forman más de 90% de las células de la médula ósea y son reconocibles por su morfología.
Cada tipo de célula sanguínea se produce en diferentes cantidades en respuesta a las necesidades cambiantes del cuerpo y los distintos estímulos. Una vez que han madurado, las células se liberan a los vasos sanguíneos colindantes. De media, la médula ósea fabrica cada día alrededor de 30 g de sangre, lo que contiene 100 mil millones de nuevas células.
Todos los elementos figurados se producen a partir del mismo tipo de célula madre, el hemocitoblasto, que se encuentra en la médula ósea. Sin embargo, su desarrollo es diferente y no puede cambiar su naturaleza una vez que ha comenzado un camino específico. Los hemocitoblastos forman dos tipos de descendientes (las células madre linfoides, que producen linfocitos y las células madre mieloides, que pueden producir cualquiera de los otros tipos de elementos figurados.
Síntesis de hemoglobina de metabolismo del hierro
El contenido de hierro en el organismo es de 35-45 mg/kg de peso. La mayor parte de este hierro es hemoglobínico, contenido en los eritrocitos circulantes y en la médula ósea. La función de los eritrocitos es el transporte del oxígeno desde los pulmones al resto del organismo. Y la proteína que facilita este proceso es la hemoglobina, que contiene oxígeno y es la responsable de dar el color rojo a la sangre. La otra porción destacada es el hierro de depósito de carácter intracelular como la ferritina y hemosiderina. También encontramos hierro en la mioglobina muscular, las catalasas y los citocromos. La transferrina representa un menor aporte de este mineral pero con gran importancia fisiológica.
El ciclo del hierro podríamos definirlo como con un carácter cerrado puesto que en condiciones fisiológicas las pérdidas son mínimas, se compensan a través de la dieta y este mineral es reutilizado por el organismo.
Cuando los eritrocitos mueren, la hemoglobina se desintegra en el bazo y la médula ósea por la acción de los macrófagos. Una parte de este hierro va destinada a depósito y el resto se libera al plasma donde la transferrina lo transporta a la médula ósea para formar parte de nuevos eritrocitos. Los glóbulos rojos nacen en la médula ósea como eritroblastos, las formas primitivas de los eritrocitos. Una vez se completan con la hemoglobina pasan al torrente sanguíneo. En dos o tres gotas de sangre existe aproximadamente un billón de eritrocitos que presentan, cuando están activos, forma de disco. Los glóbulos rojos son continuamente producidos y destruidos. Su vida media en sangre es de unos 120 días.
Su producción (eritropoyesis) se ve facilitada si se necesita más hierro. Si no existen suficientes eritrocitos, esto provoca que el organismo tenga que realizar esfuerzos excepcionales para hacer llegar oxígeno a todos los tejidos. Por ejemplo, el ritmo cardíaco aumenta para bombear sangre oxigenada hacia los tejidos. Un déficit de glóbulos rojos (anemia) a menudo provocará fatiga y debilidad. También la hemoglobina, la proteína encargada del transporte de oxígeno debe actuar correctamente. Ella se encarga de fijar el oxígeno para transportarlo al resto del organismo. También transporta el dióxido de carbono hacia los pulmones para que sea espirado.
El metabolismo del hierro incluye una serie de importantes procesos, como la regulación de la absorción del hierro intestinal, el transporte de hierro a las células, el almacenamiento del hierro, la incorporación de hierro a las proteínas y el reciclado del hierro tras la degradación de los eritrocitos. En condiciones normales, al no haber un mecanismo de excreción del hierro activo, la homeostasis del hierro se controla estrictamente a nivel de absorción intestinal
Una dieta equilibrada normal contiene 5-6 mg de hierro por cada 1.000 Kcal, correspondientes a una ingesta diaria de 12-18 mg de hierro total/día, de los cuales se absorben 1-2 mg. Pese a que sólo se absorbe una pequeña proporción del hierro de la alimentación, observándose considerables diferencias inter e intra-individuales, una alimentación equilibrada proporcionará suficiente hierro al organismo en circunstancias normales. El incremento de las demandas de hierro lleva a un aumento de la absorción, pero apenas supera los 3-5 mg de hierro al día.
El hierro puede clasificarse como hierro hemo y no hemo. El hierro hemo, que se encuentra en la carne, el pescado y las aves, muestra una alta biodisponibilidad y, pese a que normalmente sólo representa una pequeña fracción del contenido de hierro total en los alimentos, contribuye a una cantidad considerable del hierro absorbido.Hasta el 20-30% del hierro hemo de la alimentación se absorbe y su captación no se ve afectada por otros componentes de la alimentación. El hierro no hemo está disponible en cantidades variables en todos los alimentos de origen vegetal y constituye la mayor parte del hierro de la alimentación (con frecuencia más del 90 %). 
Aproximadamente el 44% del volumen de sangre total está compuesto por eritrocitos. Un litro de sangre contiene 4–6 x 10 eritrocitos y alrededor de 0,5 g de hierro. La vida de un eritrocito oscila entre 75 y 150 días, con un promedio de 120 días. El principal componente de los eritrocitos es la Hb, una proteína globular que contiene hierro y está formada por cuatro cadenas polipeptídicas. Cada una de las cuatro cadenas contiene un hemo (es decir, un hierro) que se une a una molécula de dioxígeno (O2).
Eritropoyesis
En condiciones fisiológicas normales, se producen 2 millones de eritrocitos por segundo, o 2x10 eritrocitos al día, para lo que se requieren alrededor de 20-25 mg de hierro al día. La mayoría del hierro necesario se deriva de la Hb degradada de los eritrocitos senescentes fagocitados. Los lugares principales de eritropoyesis en adultos son las islas de eritroblastos en la médula ósea. Estas islas también se observan en la pulpa roja del bazo, el lugar secundario de eritropoyesis.
El desarrollo de las células eritroides de las células madre hematopoyéticas tiene lugar a través de la unidad formadora de brotes eritroides (BFU–E) y distintos tipos de eritroblastos. El desarrollo desde las BFU–E a los eritroblastos perfectamente hemoglobinizados tarda unos 12-15 días. Tras la extrusión del núcleo, los eritroblastos se denominan reticulocitos. Los reticulocitos permanecen en la médula ósea durante 1-2 días antes de liberarse a la circulación y luego maduran a eritrocitos con su característica forma bicóncava.
El principal regulador de la eritropoyesis es la eritropoyetina (EPO), hormona producida en los riñones que, aparte de otros factores como las interleucinas, estimula la transformación de las células madre mieloides en células eritroides precursoras. La síntesis de EPO aumenta en respuesta a la hipoxia de los tejidos (concentración de oxígeno anormalmente baja).
Degradación de los eritrocitos
Al final de su vida, los eritrocitos muestran una serie de modificaciones bioquímicas en su membrana celular, que desencadenan su fagocitosis por los macrófagos en el SRE, principalmente en el bazo.
Tras la fagocitosis de un eritrocito, la Hb se degrada y el hierro (II) se libera del hemo con la oxidación del ligando orgánico (porfirina) por la oxigenasa hemo. Existen dos posibles mecanismos para la degradación del hemo. El hemo puede exportarse al citosol y sufrir degradación por la hemo oxigenasa, o puede degradarse dentro del fagolisosoma seguido de exportación de hierro (II) al citosol a través de DMT1 o proteína 1 del macrófago asociada a resistencia natural 1 (Nramp1), homólogo de DMT1 que se expresa exclusivamente en los macrófagos y los neutrófilos. El hierro es entonces transportado al plasma por la ferroportina, oxidado por la ceruloplasmina, se une a la transferrina, y se reutiliza para la síntesis de Hb. Alternativamente, si no hay una necesidad inminente, el hierro se incorpora temporalmente a la ferritina retículo–endotelial, la forma fácilmente disponible del hierro almacenado.
Grupos sanguíneos 
La sangre es vital para el transporte de sustancias en el organismo. Cuando hay una pérdida de sangre, los vasos sanguíneos se contraen y la médula ósea aumenta la formación de células sanguíneas en un intento de mantener la circulación de la sangre. Sin embargo, el cuerpo puede compensar la pérdida del volumen de sangre hasta un límite. Las pérdidas del 15% al 30% producen debilidad. Las pérdidas de más del 30% provocan un shock grave, que puede ser mortal. Las transfusiones completas de sangre tienen como objetivo reemplazar las pérdidas de sangre y tratar la anemia severa o la trombocitopenia.
Las membranas de plasma de los glóbulos rojos, como las de cualquier otra célula del organismo, contienen proteínas determinadas genéticamente (antígenos), que identifican a cada persona como única. Un antígeno es una sustancia que el cuerpo reconoce como extraña; éste estimula el sistema inmunitario para que libere anticuerpos u otras formas de autodefensa. La mayoría de los antígenos son proteínas extrañas, como las que forman parte de los virus o bacterias, que se las han arreglado para entrar en el cuerpo.
Aunque cada uno de nosotros toleremos nuestros propios antígenos celulares, las proteínas de los glóbulos rojos de una persona serán reconocidas como extrañas en otra con diferentes antígenos. Los que detectan esto son los llamados anticuerpos, presentes en el plasma. El impedimento de los anticuerpos provoca que los glóbulos rojos extraños se colapsen, un fenómeno denominado aglutinación, que conlleva el trastorno de los vasos sanguíneos pequeños en todo el cuerpo. 
El sistema de grupos sanguíneos ABO clasifica los tipos de sangre de acuerdo con los diferentes tipos de antígenos en los glóbulos rojos y los anticuerpos en el plasma.
Se usa el sistema ABO junto con el estado del antígeno del sistema RhD para determinar el tipo o tipos de sangre para una transfusión segura de glóbulos rojos.
Hay cuatro grupos ABO:
Los grupos sanguíneos ABO se basan en el tipo de antígenos, tipo A o tipo B, que hereda una persona. La ausencia de ambos antígenos da lugar al tipo O, la presencia de ambos antígenos resulta en el tipo el AB, y la presencia de antígenos A o B, produce el tipo A o B de la sangre, respectivamente. En los grupos sanguíneos ABO, los anticuerpos se forman durante la infancia contra los antígenos ABO que no están presentes en nuestros propios glóbulos rojos.
Grupo A: La superficie de los glóbulos rojos contiene antígeno A y el plasma tiene anticuerpos anti-B. El anticuerpo anti-B atacaría las células sanguíneas que contienen antígeno B.
Grupo B: La superficie de los glóbulos rojos contiene antígeno A y el plasma tiene anticuerpos anti-B. El anticuerpo anti-A atacaría las células sanguíneas que contienen antígeno A.
Grupo AB: Los glóbulos rojos tienen antígenos A y B, pero el plasma no contiene anticuerpos anti-A ni anti-B. Las personas con el tipo AB pueden recibir cualquier tipo de sangre ABO.
Grupo O: El plasma contiene anticuerpos anti-A y anti-B, pero la superficie de los glóbulos rojos no contiene antígenos A o B. Dado que estos antígenos no están presentes, una persona con cualquier tipo de sangre del sistema ABO puede recibir este tipo de sangre.
Factor Rhesus
Los grupos sanguíneos Rh se llaman así porque uno de los ocho antígenos Rh (aglutinógeno D) fue identificado originalmente en los monos Rhesus. Más tarde se descubrieron los mismos antígenos en los seres humanos. Algunos glóbulos rojos tienen factor Rh, también conocido como antígeno RhD. La agrupación Rhesus agrega otra dimensión.
Si los glóbulos rojos contienen el antígeno RhD, son RhD positivos. Si no es así, son RhD negativos.
Una persona con sangre tipo O negativo puede donar a casi cualquier persona. La sangre O negativa no contiene antígenos A, B o RhD. Casi cualquier persona con cualquier tipo de sangre puede recibir estos glóbulos rojos. Una persona con sangre del grupo O negativo es un donante universal.
Una persona con sangre tipo Rh negativo puede donar a una persona con sangre tipo Rh negativa o Rh positivo.
Una persona con sangre tipo Rh positivo solo puede donar a una persona con sangre tipo RH positivo.
Como resultado, existe una gran demanda de sangre O negativa
A diferencia de los anticuerpos del sistema ABO, los anticuerpos Rh no se forman automáticamente y están presentes en la sangre delas personas Rh (Rh negativo). Sin embargo, si una persona Rh recibe sangre incompatible (es decir sangre Rh), poco después de la trasfusión el sistema inmunitario se sensibiliza y comienza a producir anticuerpos contra el tipo de sangre extraño. La hemólisis (ruptura de los glóbulos rojos) no ocurreen la primera trasfusión ya que el cuerpo necesita tiempo para reaccionar y comenzar a producir los anticuerpos.
Sin embargo, a partir de la segunda vez, se lleva a cabo una reacción a la trasfusión típica en la que los anticuerpos del paciente atacan y destruyen los glóbulos rojos Rh del donante. Un problema importante relativo al Rh aparece en mujeres Rh embarazadas que tienen bebés Rh. El primer embarazo de este tipo resulta normalmente en el nacimiento de un bebé sano. Pero una vez que la madre ya se ha sensibilizado a los antígenos Rh que han pasado mediante la placenta a su torrente sanguíneo, formará anticuerpos Rh a menos que sea tratada con RhoGAM justo después de dar a luz. El RhoGAM es un suero inmunitario que evita la sensibilización y la subsecuente respuesta inmunitaria. Si la madre no es tratada y se queda embarazada de nuevo de un bebé Rh, sus anticuerpos pasarán a través de la placenta y destruirán los glóbulos rojos del bebé, produciendo una enfermedad que se llama enfermedad hemolítica del recién nacido. El bebé tiene anemia y se vuelve hipóxico y cianótico (la piel presenta un reflejo azul). El cerebro se daña e incluso puede provocarse la muerte a menos que no se lleve a cabo una trasfusión fetal antes del nacimiento para proporcionar más glóbulos rojos para el transporte de oxígeno.
El sistema ABO clasifica la sangre como tipo A, B, AB u O según la presencia o ausencia de los antígenos A y B; el sistema Rh clasifica la sangre como negativa o positiva según la presencia o la ausencia del antígeno Rh (factor Rh).
Fisiología de la hemostasia
La hemostasia es un mecanismo de defensa del organismo, necesario para mantener la integridad de la pared vascular, evitar la pérdida de sangre ante una lesión vascular y restablecer el flujo sanguíneo cuando se ha reparado la lesión. Su función involucra a cuatro componentes que actúan de manera localizada, amplificada y modulada, estos son los sistemas: vascular, plaquetario, de coagulación y fibrinolítico en otras palabras, es la capacidad que tiene un organismo de hacer que la sangre en estado líquido permanezca en los vasos sanguíneos. La hemostasia permite que la sangre circule libremente por los vasos y cuando una de estas estructuras se ve dañada, permite la formación de coágulos para detener la hemorragia, posteriormente reparar el daño y finalmente disolver el coágulo. En condiciones normales, los vasos sanos están recubiertos internamente por una capa de células endoteliales, que forman el endotelio.
Cuando se produce una lesión vascular, se desencadena una respuesta de la pared del vaso dañado con activación plaquetaria y de los factores de la coagulación, que dará lugar a la producción de fibras de fibrina estables unidas firmemente a las plaquetas formando el trombo conjuntamente, que posteriormente, se retraerá por la contracción plaquetaria aproximando los bordes del vaso lesionado para impedir la hemorragia. Las plaquetas segregan factores de crecimiento para las células endoteliales que permitirán la reparación del endotelio dañado. En los bordes de la lesión, donde ya no es necesaria la presencia del trombo, actúan los mecanismos anticoagulantes. Tras la cicatrización y reparación del vaso dañado, se destruye el trombo por fibrinólisis. Si la hemostasia es defectuosa, se producirá una hemorragia. Si es excesiva, porque fallan los mecanismos reguladores, se producirá una trombosis.
Para entender mejor el mecanismo de la hemostasia y coagulación, clásicamente, se la ha dividido en dos fases:
Hemostasia primaria
Comprende la respuesta vascular, con vasoconstricción inicial por la liberación de adrenalina y la activación plaquetaria. Al exponerse la matriz subendotelial a la circulación, el factor de von Willebrand que va unido en la circulación al factor VIII (FVIII) de la coagulación y el producido por las células contiguas endoteliales se unen a la glicoproteína Ib (GP1b) de las plaquetas activadas y actúa como un pegamento, haciendo que las plaquetas formen como una empalizada de células que tapizan toda la parte dañada (adhesión plaquetaria). Posteriormente, otras plaquetas activadas se unen entre sí, por medio del fibrinógeno a través de las glicoproteína IIb/IIIa (agregación plaquetaria), dando lugar al trombo plaquetario.
Hemostasia secundaria (coagulación)
Es el proceso por el que se activa la cascada de la coagulación, dando lugar a la fibrina estable. Los factores de la coagulación circulan en el plasma como proteínas precursoras inactivas (zimógenos) que, por la acción de una enzima proteolítica que les quita un trozo de la proteína y deja al descubierto su parte activa, se convierten a su vez en enzimas proteolíticas que actúan de igual manera sobre la siguiente proteína de la cascada en una reacción en cadena. Clásicamente, se ha dividido la coagulación en dos vías: la intrínseca y la extrínseca. Esto tiene un sentido didáctico y permite comprender mejor lo que pasa en las pruebas de coagulación que se hacen en el laboratorio y su interpretación . La llamada vía intrínseca se inicia al contacto de la sangre con las paredes de vidrio del tubo de ensayo que activa la coagulación a partir de los factores de contacto. In vivo, la coagulación se inicia por la llamada vía extrínseca (medida por el tiempo de protrombina, TP), cuando al destruirse el endotelio queda expuesto el factor tisular (FT) presente en la membrana de todas las células extravasculares y se pone en contacto con el factor VII circulante (FVII) activándolo. El FVII activado actúa sobre el factor X al igual que lo hace el factor IX (unido a su cofactor, el FVIII) desde la vía intrínseca, por lo que, a partir de ahí, se denomina vía común . El FX (y su cofactor el FV) activan la protrombina formándose la trombina (IIa). A partir de ahí, se produce una amplificación de la coagulación, porque la trombina además de activar al fibrinógeno para producir fibrina y estabilizarla por la activación del factor XIII, activa los factores XI, V, VIII y las plaquetas. Por eso, sangran los hemofílicos, porque no son capaces de amplificar la coagulación tras la formación de la trombina inicial. La coagulación in vivo se lleva a cabo sobre superficies membranosas: las de las células extravasculares expuestas por la lesión endotelial y las de las plaquetas 
Estudio de las anemias
¿Qué es la anemia?
La anemia se define como una disminución en el número de glóbulos rojos (o hematíes) en la sangre o en los niveles de hemoglobina respecto a los valores normales.
La principal función de los glóbulos rojos es el transporte de oxígeno en la sangre y su liberación en los distintos tejidos. El oxígeno se transporta en el interior del hematíe unido a la hemoglobina.
La anemia puede ser la manifestación de una enfermedad hematológica o una manifestación secundaria a muchas otras enfermedades. Ciertos tipos de anemia pueden ser graves, de larga duración e incluso potencialmente mortales si no se diagnostican y tratan.
La OMS define la anemia cuando la concentración de hemoglobina en sangre es inferior a 12 g/dl en mujeres y a 13 g/dl en hombres y además cuando se observa un descenso brusco o gradual de 2 g/dl o más de la concentración habitual del paciente, aunque se mantenga dentro de los límites normales para su edad y sexo. 
Este descenso de la concentración de hemoglobina puede deberse a: un aumento de la destrucción de los eritrocitos, como ocurre en la hemorragia o en la hemólisis; a un descenso en la producción de hematíes por alteraciones en la célula madre; a defectos en la diferenciación celular por déficit de vitamina B12, ácido fólico o hierro, necesarios en la eritropoyesis; a un defecto en la producción de hemoglobina como ocurre en la talasemia.
Los glóbulos rojos pueden disminuir por tres motivos fundamentales: 
1-Porque no se produzcan suficientes, como sucede en las aplasias medulares, en la infiltración de la médula ósea por tumores, en la anemia producida por déficit de hierro, en la anemia que acompaña a muchas enfermedades crónicas como las reumáticas yen la enfermedad que se asocia a la insuficiencia renal crónica.
2-Porque haya un trastorno en la maduración de estos glóbulos rojos en la médula ósea donde se forman. Esto sucede en anemias asociadas a déficit de vitamina B12 o de folatos, así como en otras enfermedades hematológicas como las anemias refractarias.
3-Porque se destruyan o pierdan a mayor velocidad. Puede estar provocado por la pérdida aguda de sangre que se produce en las hemorragias de cualquier tipo, por la hemólisis o rotura intravascular de los glóbulos rojos de causa mecánica o autoinmune y por alteraciones de la membrana del hematíe o de la hemoglobina, muchas de ellas hereditarias.
Clasificación de las anemias
Existen diferentes clasificaciones de anemias. La clasificación morfológica por volumen corpuscular medio de los hematíes (VCM) permite orientar el estudio de la anemia y establece tres tipos de anemias: microcíticas, normocíticas y macrocíticas.
Las anemias microcíticas
Son las anemias en las que el VCM está por debajo del rango normal. Pueden cursar con sideremia (hierro sérico) normal o disminuido:
Si la sideremia está disminuida, la anemia más frecuente es la ferropénica, pero también pueden cursar con bajos niveles de hierro las anemias por enfermedad crónica, que en la mayoría de los casos son normocíticas. Si la sideremia es normal, nos orienta hacia otro tipo de anemias mucho menos frecuentes, como la anemia sideroblástica o la talasemia.
La ferritina es una proteína celular que almacena el hierro y su valor plasmático refleja las reservas de hierro del organismo. La anemia ferropénica se caracteriza por un valor de ferritina disminuido. Esta proteína es un reactante de fase aguda que se eleva en estados inflamatorios, por lo que en la anemia por enfermedad crónica los valores pueden ser normales o elevados. Niveles de ferritina por debajo de 15 ng/ml confirman el diagnóstico de anemia ferropénica y por encima de 100 ng/ml lo descartan. Con niveles intermedios de ferritina podría coexistir una anemia ferropénica con una anemia por trastorno crónico.
Las anemias normocíticas
Se denominan así las anemias con un VCM normal. Se asocian a enfermedad crónica, aplasia medular, infiltrado medular, enfermedad hemolítica y hemorragia aguda. Para seguir orientando el diagnóstico hay que fijarse en el valor de los reticulocitos que son precursores de los hematíes y reflejan el grado de eritropoyesis medular y la capacidad regenerativa de la anemia. En la hemorragia aguda y en la anemia hemolítica, los reticulocitos aparecen aumentados como consecuencia de la estimulación de la eritropoyesis en respuesta a destrucción eritrocitaria. La anemia por trastornos crónicos y la anemia por aplasia o infiltrado medular son hiporregenerativas, por lo tanto con niveles disminuidos de reticulocitos.
En la aplasia medular y en el infiltrado medular hay una afectación de todas las series, con disminución de valores de eritrocitos, leucocitos y plaquetas.
La anemia por enfermedad crónica es la anemia más común después de la anemia ferropénica y su incidencia aumenta con la edad. En la enfermedad renal crónica el riñón no es capaz de producir eritropoyetina suficiente y se reduce la eritropoyesis, además hay un y se reduce la eritropoyesis, además hay un acortamiento en la vida de los eritrocitos producido por diferentes mecanismos inmunológicos.
Otros procesos crónicos que se relacionan con la anemia normocítica son algunas enfermedades hepáticas, endocrinas, autoinmunes, neoplasias e infecciones, principalmente subagudas o crónicas. Se produce una eritropoyesis ineficaz por bloqueo de depósitos de hierro, disminución de la producción de eritropoyetina o falta de sensibilidad a la eritropoyetina mediada por citocinas inflamatorias y un acortamiento de la vida de los eritrocitos.
Las anemias macrocíticas
Estas anemias se caracterizan por presentar un VCM por encima del rango normal. Las causas más comunes son: la anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12 y/o ácido fólico, el alcoholismo, las hepatopatías, el hipotiroidismo y el síndrome mielodisplásico.
En la anemia megaloblástica hay un defecto en la síntesis de ADN producido por déficit de vitamina B12 y/o ácido fólico debido a un aporte dietético insuficiente o a problemas en la absorción relacionados con cirugías o enfermedades digestivas y fármacos.
La anemia perniciosa es la causa más frecuente de anemia megaloblástica en nuestro medio, existe un déficit o ausencia de factor intrínseco (FI) por atrofia de la mucosa gástrica o por destrucción autoinmune de las células parietales que lo producen. El FI es necesario para la absorción de vitamina B12 y el tratamiento consiste en la administración de esta vitamina de por vida.
Desordenes linfropoliferativo y mieloproliferativo
Los síndromes linfoproliferativos son un grupo de enfermedades caracterizadas por una proliferación anormal y exagerada de linfocitos, un tipo de glóbulo blanco encargado de protegernos frente a diversas infecciones y frente al desarrollo de cáncer. Los linfocitos se fabrican en el interior de los huesos, en una zona denominada médula ósea, y se almacenan en los ganglios linfáticos y en el bazo, desde donde pasan a la sangre. Hay varios tipos de linfocitos:
-Los linfocitos B. Se transforman en unas células denominadas células plasmáticas, responsables de la producción de anticuerpos, una especie de “flechas” encargadas de defendernos de diferentes infecciones.
-Los linfocitos T. Están encargados de la defensa frente a infecciones por virus y protegen del desarrollo de cáncer.
-Los linfocitos “natural killer” o asesinos.
Una proliferación exagerada de linfocitos da lugar a 2 problemas principales:
-La expansión de linfocitos produce un agrandamiento de los lugares en los que se almacenan habitualmente, es decir de los ganglios linfáticos (linfadenopatías) y del bazo (esplenomegalia). Cuando la expansión es muy grande, también pueden impedir la fabricación normal de otras células de la médula ósea, como los glóbulos rojos y las plaquetas, produciendo anemia (disminución de glóbulos rojos) y trombopenia (disminución de plaquetas).
-Los linfocitos formados de forma exagerada no suelen funcionar adecuadamente, por lo que hay una mayor susceptibilidad a padecer determinadas infecciones en las que los linfocitos son la principal defensa, como infecciones por virus o por parásitos.
Los síndromes linfoproliferativos se clasifican de manera resumida en:
Linfomas
La proliferación de los linfocitos se observa fundamentalmente en los ganglios o en diversos órganos, siendo infrecuente que existan alteraciones en el número de células de la sangre.
Leucemia linfoide crónica
Se caracteriza por una gran proliferación de linfocitos en la sangre y por el aumento del bazo (esplenomegalia).
Mieloma múltiple
Consiste en una proliferación exagerada de células plasmáticas en el interior de la médula ósea, las cuales producen una gran cantidad de anticuerpos que pueden ser detectados en la sangre.
Micosis fungoide
Se trata de una proliferación de linfocitos T a nivel de la piel.
Por lo general, los trastornos linfoproliferativos se tratan como cáncer.
Los trastornos mieloproliferativos constituyen un subgrupo de enfermedades de la médula ósea. Se caracterizan por la sobreproducción de uno o varios tipos de las células sanguíneas en la médula ósea. La médula ósea es un tejido graso blando localizado en el centro de los huesos grandes. Presenta una estructura que recuerda a una esponja o un panal de abejas y consiste en una malla fibrosa altamente organizada. En su interior existe un líquido que contiene las células madre, así como glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas de la sangre, en distintas etapas de maduración.
Normalmente el organismo mantiene un número relativamente estable de células sanguíneas en circulación. A medida que las células envejecen, mueren o se eliminan de la circulación, se producen nuevas células en la médula ósea para sustituirlas. Cuando se necesita un determinado tipo celular, algunascélulas madre empiezan a cambiar y se transforman en blastos inmaduros que formarán en poco tiempo el tipo de célula que necesita el organismo. Los blastos maduran para convertirse en glóbulos blancos (leucocitos), glóbulos rojos o hematíes (eritrocitos) o plaquetas. Normalmente solo se liberan a la circulación las células maduras.
En los trastornos mieloproliferativos existe una producción excesiva de alguno de los precursores celulares (ejemplo: células madre y blastos), lo que conduce a un aumento de la célula madura que deriva de este precursor; además se puede asistir a una disminución del resto de células de la sangre, ya que se inhibe su crecimiento o quedan totalmente desplazadas por falta de espacio. Como consecuencia aparecen signos y síntomas asociados a sobreproducción, infraproducción o disfunción de las células de la sangre.
Los síndromes mieloproliferativos más comunes son:
Leucemia mieloide crónica (mielocítica) (LMC) 
La leucemia mieloide crónica por lo general aparece en los adultos, y las personas de 65 años o más tienen un mayor riesgo de padecerla, pero raramente aparece en los niños. Las personas con leucemia mieloide crónica, a menudo no tienen síntomas al principio y, con frecuencia, se les diagnostica de forma incidental durante un examen de sangre o un examen físico de rutina. Cuando aparecen los síntomas, son similares a los de una enfermedad común y menos grave e incluyen poca energía, piel pálida, malestar estomacal causado por un bazo agrandado y pérdida de peso inexplicable. La LMC se puede rastrear con respecto a la presencia de cromosomas anormales; dentro de una célula madre en la médula ósea, partes de dos cromosomas se rompen y cambian de lugar (translocación). Esto da como resultado un gen fusionado alterado (llamado BCR/ABL1) en un cromosoma 22 anormal (también conocido como el cromosoma Filadelfia). Este gen alterado produce una proteína anormalmente funcional que conduce a la sobreproducción de glóbulos blancos. Si no se trata, la leucemia mieloide crónica conduce a anemia, inmunidad deficiente, hematomas y sangrado excesivo y un bazo marcadamente agrandado.
Policitemia vera
También conocida como PV, policitemia primaria (neoplásica), es una enfermedad en la que se producen demasiados precursores de glóbulos rojos en la médula ósea, independientemente de los mecanismos que normalmente regulan la producción de dichos glóbulos rojos. Esto lleva a que muchos glóbulos rojos circulen en la sangre. Cuando los glóbulos rojos se acumulan en el torrente sanguíneo, la sangre se vuelve más espesa y no pasa con fluidez por los vasos sanguíneos, lo que provoca síntomas como dolor de cabeza, mareos, problemas de visión e incluso una coagulación excesiva o un ataque al corazón. Varios factores pueden causar una mayor producción de glóbulos rojos; por ejemplo, exposición a largo plazo a bajas concentraciones de oxígeno, por ejemplo, enfisema/enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o vivir a gran altura. Estos aumentos en los glóbulos rojos se conocen como policitemia secundaria (reactiva).
Mielofibrosis primaria (MFP, anteriormente conocida como mielofibrosis idiopática crónica o metaplasia mieloide agnogénica)
Es una enfermedad en la que las células fibrosas reemplazan gradualmente al tejido normal de la médula ósea. La densa red de fibras afecta a la función de la médula ósea y la producción de células sanguíneas y puede conducir a la producción de células sanguíneas fuera de la médula ósea, típicamente en el hígado o el bazo (la llamada hematopoyesis extramedular). Los glóbulos rojos que ingresan en el torrente sanguíneo pueden tener malformaciones y verse como lágrimas en lugar de círculos. Es posible que haya muy pocos glóbulos rojos maduros y normales para transportar oxígeno, lo que causa anemia.
Trombocitemia esencial (TE)
Se caracteriza por un aumento de los megacariocitos, que son los precursores de las plaquetas (también llamadas trombocitos) en la médula ósea. Se traduce en un aumento mantenido de plaquetas en sangre que puede dificultar la circulación de la sangre con fluidez. En las personas afectadas, aumenta el riesgo de desarrollar coágulos sanguíneos y de presentar un accidente vascular cerebral. Además, es posible que las plaquetas no funcionen adecuadamente, y por ello los individuos pueden sangrar. Debe distinguirse la trombocitemia esencial de otras trombocitosis secundarias o reactivas, en las que aumenta el número de plaquetas, pero debido a alteraciones no medulares, tales como déficit de hierro, infecciones, inflamación (por ejemplo, artritis reumatoide), hemorragias o extirpación del bazo.
Los trastornos mieloproliferativos no se curan, pero su lenta progresión facilita su control. Cada uno de los trastornos mieloproliferativos puede acabar produciendo una leucemia aguda. En estos casos, el curso de la enfermedad se acelera, los síntomas se intensifican y se deberá instaurar un tratamiento más agresivo.
Trastornos de la hemostasia
Los trastornos de la coagulación más frecuentes son: la enfermedad de von Willebrand, la hemofilia A y la hemofilia B. La mayoría de los trastornos graves se manifiestan en el periodo neonatal o en la primera infancia.
Enfermedad de von Willebrand (EVW)
Es la causa congénita más común de diátesis hemorrágica originada por la deficiencia cualitativa o cuantitativa del factor de von Willebrand (FVW). Tiene herencia autosómica dominante y, más infrecuentemente, recesiva.
La prevalencia en la población es del 1%(5-7), aunque la enfermedad sintomática es menos frecuente, del 0,11% en estudios de Atención Primaria. Existe un trastorno cuantitativo o cualitativo del FVW, proteína multimérica sintetizada en megacariocitos y células endoteliales, que cumple dos funciones: 1) promover la adhesión y agregación plaquetaria y su unión al colágeno en los lugares de daño endotelial; 2) actuar como transportador del FVIII, estabilizándolo y prolongando su vida media. El gen de la proteína se encuentra en el brazo corto del cromosoma 12. 
Hay varios tipos de EVW según el grado y alteración cualitativa o cuantitativa del factor, son el tipo 1, 2 y 3.
La EVW produce clínica de hemorragia mucocutánea exclusiva, salvo los tipos 2N y 3 en los que puede sumarse sangrado en tejidos blandos y profundos.
La EVW de tipo 1 puede pasar bastante desapercibida, ya que, en muchos pacientes, es una enfermedad leve que, produce pocos síntomas de sangrado o estos pasan desapercibidos (menorragias, etc.). Cuando dan clínica, ésta es de hemorragia mucocutánea: facilidad de sangrado cutáneo con petequias o equimosis, hemorragias prolongadas de mucosas orofarígea (epistaxis, hemorragias gingivales o tras extracción dentaria, etc.), uterina (menorragias) o gastrointestinal (hemorragias digestivas) o tras intervenciones quirúrgicas en dichas localizaciones. El sangrado post-cirugía con pruebas de coagulación previas normales obliga a descartar EVW. Los tipos 2A, 2M y 2B suelen tener clínica moderada o algo más severa. El tipo infrecuente 2N puede producir clínica de leve a moderada de sangrado en tejidos blandos, musculares o articulares tras traumatismos, hematuria o hemorragia post-cirugía parecido a la hemofilia A leve-moderada (véase más adelante), pero con herencia autosómica. El tipo 3 es una forma grave, en la que, a la clínica mucocutánea grave por niveles indetectables de FVW, se suma la de sangrado en los tejidos profundos por disminución severa del FVIII.
El diagnóstico de EVW requiere tres criterios: 1) disfunción cualitativa o cuantitativa del factor de von Willebrand; 2) clínica hemorrágica; y 3) herencia familiar autosómica.
No es fácil el diagnosticar la EVW en muchos pacientes, dado que la actividad del factor puede estar en límites inferiores de lo normal y aumentar en diferentes situaciones (estrés, ejercicio, hormonas, tratamiento con contraceptivos…). Eso obliga a realizar varias determinaciones en diferentes ocasiones. Además, los niveles del FVW pueden estar influenciados por otros genes, como el grupo sanguíneo ABO (p. ej.:son un 25-30% más bajos en el grupo O). 
El tratamiento fundamental en la EVW tipo 1 y el tipo 2 leve es la desmopresina; en los tipos 2, moderados-graves, o el tipo 3, los concentrados de FVW. Los antifibrinolíticos son útiles como tratamiento coadyuvante.
Hemofilia A y B
Se originan por el déficit o ausencia de la función del factor VIII (hemofilia A) o IX (hemofilia B).
La hemofilia A es cinco veces más frecuente que la B, afecta de 1/5.000-10.000 y la B a 1/30.000-50.000 recién nacidos varones. Se producen por mutaciones del gen del factor VIII (FVIII). Un tercio de las mutaciones aparecen de novo, dando lugar a una mujer portadora o un varón enfermo, en los que no habrá antecedentes familiares. La clínica es idéntica, ya que ambos factores actúan conjuntamente en la vía intrínseca de la coagulación.
Aunque los pacientes hemofílicos pueden sangrar en cualquier área, son las hemorragias en las articulaciones y los hematomas musculares los más específicos y los que producen, sin tratamiento adecuado, una mayor morbilidad. La edad de aparición y la gravedad de las manifestaciones clínicas dependen de los niveles del factor. Los casos graves, que son los más frecuentes en la hemofilia A, tienen sangrado profundo de forma espontánea o con mínimos traumatismos, presentando síntomas antes del primer año de vida, cuando inician la deambulación. Los segundos tienen menos hemorragias espontáneas pero pueden sangrar de forma importante tras traumatismos o cirugía y dan la cara más tarde. En los casos graves, la incidencia de hemorragias cerebrales en el periodo neonatal es baja, de un 2%. Las formas habituales de presentación en los primeros años son: equimosis, hematomas grandes al mínimo traumatismo (p. ej., vacunaciones intramusculares) y sangrado bucal. La hemartrosis puede presentarse en cualquier articulación, pero el tobillo, la rodilla y el codo suelen ser las localizaciones más frecuentes. Se manifiesta como dolor, tumefacción y aumento de la temperatura de la articulación con impotencia funcional con o sin traumatismo previo, y cuando aparece debe sospecharse y tratarse de forma inmediata para evitar un daño irreparable. Las hemartrosis repetidas producen una hipertrofia sinovial, que facilita nuevos sangrados, depósitos de hemosiderina, sinovitis crónica y, en pocos años, se desarrolla una artropatía grave irreversible. La presentación de hematomas musculares, especialmente en el psoas-ilíaco y en el brazo, con compromiso vascular, y las hemorragias del SNC son otras de las manifestaciones clínicas graves que precisan un tratamiento sustitutivo de urgencia. Los pacientes con déficit moderado o leve suelen diagnosticarse más tarde y, en ocasiones, se detectan en análisis preoperatorios. El diagnóstico se establece por la disminución de la actividad del factor.
El tratamiento principal es el empleo de concentrado plasmático inactivado o recombinante, de forma precoz en las hemorragias y/o de forma profiláctica (casos graves), aunque puede inducir al desarrollo de inhibidores. En la hemofilia A moderada o leve se puede emplear el DDAVP.