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Anamnesis l. Identificación Nombre: Fecha de nacimiento: Edad: Dirección: Teléfono: Establecimiento: curso: ll. Motivos de consulta lll. Antecedentes familiares Núcleo familiar: Sistema familiar Casados Separados Convivientes Relación Familiar Buena Regular Mala Antecedentes del padre Nombre: Edad: Escolaridad: Ocupación: Antecedentes de la madre Nombre: Edad: Escolaridad: Ocupación: Otros antecedentes familiares N° de hermanos: Lugar que ocupa: Persona con quien vive: Persona responsable: Antecedentes de alcoholismo y/o drogadicción: Problemas de lenguaje: Aprendizaje: Auditivos: Otros: IV. Antecedentes escolares Inicio escolaridad: Año: Edad: Curso: Repitencias: Año: Edad: Curso: Año: Edad: Curso: V. Antecedentes relevantes Antecedentes prenatales Edad de la madre: Controlado desde: Embarazo planificado: Dificultades en la concepción: Enfermedades de la madre: Caídas: Estado nutricional: Estado emocional: Estado físico-biológico: Antecedentes perinatales Tipo de parto Natural: Inducido: Cesárea: Apgar: Peso: Talla: Otros dificultades en el proceso de parto: Antecedentes postnatales Tratamientos posteriores al parto: Enfermedades importantes: Encefalitis Meningitis Sarampión Poliomielitis Hepatitis Amigdalitis Fiebres altas Tuberculosis Otras: Operaciones- hospitalizaciones: Problemas de audición: ¿Cuál? Usa audífonos: Problemas de visión: ¿Cuál? Usa anteojos: VI. Desarrollo Psicomotor Controlo la cabeza: Se sentó: Se paró: Camino: Control de esfínter: VII. Desarrollo del lenguaje Dijo primeras palabras: Dijo frases: Dijo oraciones: Hablo espontáneamente: Comprendió instrucciones: VIII. Hábitos ¿Cuántas horas duerme? ¿Tiene problemas para dormir? ¿Posee hábitos de estudio? ¿Qué asignatura le gusta? ¿En que se entretiene? ¿Cuántas horas del día dedica al juego? IX. Relaciones familiares Como es la relación son su: Madre: Padre: Hermanos: Otros familiares: X. Evaluaciones Ha necesitado evaluación: Psicológica: Neurológica: Psiquiátrica: Psicopedagógica: Observaciones: Firma Apoderado Firma Entrevistador ____________________________ ______________________________
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