depresion

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Presentación
Ciclo Rotatorio de Psiquiatría, Hospital Dr. Darío Contreras 
Sustentante 
Medico Interno Dihnora M. Freeman 2018-3449
Asignación
Ejercicio Clínico Comunitario, Trastornos demenciales, trastornos orgánicos a nivel cerebral, trastornos depresivos.
Coordinador 
Doctora Scarling Rodríguez Cedano, Médico Psiquiatra 
 
Introduccion 
La depresión es un problema de Salud Mental con importante repercusión en la esfera biopsicosocial del individuo, provocando un malestar significativo que se manifiesta en las relaciones interpersonales, sociales, laborales y en otras áreas importantes del funcionamiento global de la persona.
Las variaciones del estado de ánimo como reacción a diversos acontecimientos vitales, forman parte de la normalidad. En este sentido, no toda tristeza ni desilusión del ser humano constituye una depresión ni precisa ser tratada. Actualmente, junto a los cuadros de ansiedad, constituye uno de los motivos de consulta más frecuente en Atención Primaria donde el 25% de las consultas lo son por trastornos mentales, y de ellas el 40% por cuadros afectivos (trastornos depresivos). Así pues, nos encontramos ante un problema de magnitud importante que no siempre es detectado correctamente.
 
Trastornos Depresivos 
La depresión es una alteración del humor en la que destaca un ánimo deprimido, falta de energía y/o pérdida de interés, o de la capacidad para disfrutar u obtener placer (anhedonia), que afecta la vida de la persona, durante la mayor parte del día y durante al menos dos semanas.
Episodio depresivo
El paciente sufre un estado de ánimo bajo, reducción de la energía y disminución de la actividad. La capacidad para disfrutar, interesarse y concentrarse está reducida, y es frecuente un cansancio importante incluso tras un esfuerzo mínimo. El sueño suele estar alterado y el apetito disminuido. La autoestima y la confianza en uno mismo casi siempre están reducidas e, incluso en las formas leves, a menudo están presentes ideas de culpa o inutilidad.
El estado de ánimo bajo varia poco de un día a otro y no responde a circunstancias externas y puede acompañarse de los denominados síntomas "somáticos", como son: pérdida de interés y de la capacidad de disfrutar, despertar precoz varias horas antes de la hora habitual, empeoramiento matutino del humor depresivo, enlentecimiento psicomotor importante, agitación, pérdida de apetito, pérdida de peso y disminución de la libido. En función del número y severidad de los síntomas, un episodio depresivo puede especificarse como leve, moderado o grave.
Distimia: una forma persistente o crónica de depresión leve; los síntomas de distimia son similares a los de un episodio depresivo, pero tienden a ser menos intensos y más duraderos.
Incluye: Episodios aislados de:
- Reacción depresiva.
- Depresión psicógena.
- Depresión reactivo 
Epidemiologia 
En los estudios internacionales, la prevalencia de los trastornos depresivos se sitúa entre el 5-10% en población adulta (siendo del 10% al 15% en mujeres y del 5% al 12% en hombres). Aumenta en el grupo de pacientes con alguna patología física y en personas mayores alcanza un 15%. Asimismo, el 15% de la población padece depresión en algún momento de su vida. La edad más frecuente de presentación oscila entre los 35-45 años. El suicidio se presenta en un 3-4% de las depresiones mayores.
Sexo
 La relación hombre/mujer es de 1:2-3 entre los 12 y 55 años, igualándose fuera de este intervalo de edad.
Clasificación de la depresión
Existen dos sistemas de clasificación: DSM-IV y CIE-10. Entre ellos existe una equivalencia en los diagnósticos. De hecho, el DSM-IV toma los códigos de la CIE-10. En el anexo IV puede consultarse la tabla de equivalencia entre ambos sistemas y los criterios diagnósticos resumidos de los trastornos afectivos. 
El DSM-IV clasifica los trastornos del estado de ánimo en depresivos y bipolares. Dentro de los trastornos depresivos encontramos básicamente el trastorno depresivo mayor y el trastorno distímico. Dentro de los bipolares, el trastorno bipolar I, el trastorno bipolar II y el trastorno ciclotímico. Otros trastornos del estado de ánimo también incluidos en el DSM-IV son el trastorno de estado de ánimo debido a enfermedad médica, el trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias, el trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo o mixto y, en cierto modo, el trastorno esquizoafectivo. 
El trastorno depresivo mayor es un trastorno del humor heterogéneo clínicamente, que tiene un curso episódico con tendencia a la recurrencia y cuyo diagnóstico se basa en criterios puramente descriptivos sin implicaciones etiológicas. Dentro de los episodios depresivos con que cursa el trastorno depresivo mayor, encontramos un grupo que no es mayoritario pero que, a diferencia del resto, tiene unas características muy específicas que lo dotan de una mayor estabilidad diagnóstica. 
La depresión mayor no melancólica constituye el grupo mayoritario de los episodios depresivos mayores y es probablemente indistinguible de la distimia en términos cualitativos. Muchos pacientes con depresión mayor no melancólica sufren otros trastornos mentales del eje I del DSM-IV o trastornos de la personalidad comórbidos.
Síndrome somático
Comúnmente se considera que algunos síntomas depresivos que aquí se denomina "somáticos" tienen un significado clínico especial (en otras clasificaciones se utilizan términos como biológicos, vitales, melancólicos o endogenomorfos). Puede utilizarse un quinto carácter para especificar la presencia o ausencia del síndrome somático. Para poder codificar el síndrome somático deben estar presentes cuatro de los siguientes síntomas:
1. Pérdida de interés o capacidad para disfrutar importantes en actividades que normalmente eran placenteras.
2. Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos o actividades que normalmente producen una respuesta emocional.
3. Despertarse por la mañana dos o más horas antes de la hora habitual.
4. Empeoramiento matutino del humor depresivo.
5. Presencia objetiva de enlentecimiento psicomotor o agitación (observada o referida por terceras personas).
6. Pérdida marcada de apetito.
7. Pérdida de peso (5% o más del peso corporal del último mes).
8. Notable disminución de la libido.
Criterios diagnósticos
Para llegar al diagnóstico de Episodio depresivo o distimia es necesario entrevistar al paciente y comprobar que cumple los criterios CIE-10 (11) o DSM IV (6). (Anexo 1). 
Episodio depresivo leve
Suelen estar presentes dos o tres de los síntomas. El paciente, por lo general, está afectado por ellos, pero probablemente podrá seguir con muchas de las actividades que realiza.
A. Deben cumplirse los criterios generales de episodio depresivo
B. Presencia de, por lo menos, dos de los tres síntomas siguientes:
1. Humor depresivo hasta un grado claramente anormal para el individuo,
presente la mayor parte del día y casi cada día, apenas influido por las circunstancias externas y persistente durante al menos dos semanas.
2. Pérdida de interés o de la capacidad de disfrutar en actividades que normalmente eran placenteras.
3. Disminución de la energía o aumento de la fatigabilidad.
C. Además, debe estar presente uno o más síntomas de la siguiente lista paraque la suma total sea al menos de cuatro:
l. Pérdida de confianza o disminución de la autoestima.
2. Sentimientos no razonables de autorreproche o de culpa excesiva e inapropiada.
3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, o cualquier conducta suicida.
4. Quejas o pruebas de disminución en la capacidad de pensar o concentrarse, tales como indecisión o vacilación.
5. Cambio en la actividad psicomotriz, con agitación o enlentecimiento (tanto subjetiva como objetiva).
6. Cualquier tipo de alteración del sueño.
7.' Cambio en el apetito (aumento o disminución) con el correspondiente cambio de peso.
Episodio depresivo moderado
 Deben estar presentes al menos dos de los tres síntomas más típicos descritos para episodio depresivo leve (F32.0)así como al menos tres (y preferiblemente cuatro) de los demás síntomas. Es probable que varios de los síntomas se presenten en grado intenso, aunque esto no es esencial si son muchos los síntomas presentes. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas. Un enfermo con un episodio depresivo moderado suele tener grandes dificultades para poder continuar desarrollando su actividad social, laboral o doméstica.
Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos 
Durante un episodio depresivo grave, el enfermo suele presentar una considerable angustia o agitación, a menos que la inhibición sea una característica marcada. Es probable que la pérdida de estimación de sí mismo, los sentimientos de inutilidad o de culpa sean importantes, y el riesgo de suicidio es alto en los casos particularmente graves. Se presupone que los síntomas somáticos están presentes casi siempre durante un episodio depresivo grave.
Diagnostico diferencial 
El trastorno adaptativo aparece como consecuencia de un acontecimiento vital estresante, existe un deterioro recuperable tras el estrés y la sintomatología rara vez excede de seis meses. Si un síndrome depresivo cumple criterios de episodio depresivo debe ser diagnosticado como tal, aunque sea consecuencia de un acontecimiento vital estresante.
 En la enfermedad médica existe una asociación temporal y fisiológica con el inicio de la enfermedad y la sintomatología depresiva remite con el tratamiento de la causa que lo provocó.
 La reacción de duelo es una reacción normal a la muerte de una persona próxima. Pueden darse síntomas propios de un episodio depresivo, si bien la duración es variable, y generalmente con connotaciones socio-culturales propias de cada persona. En cualquier caso, si los síntomas se mantienen más de dos meses tras la pérdida, se puede pasar a diagnosticar como un episodio depresivo.
Tratamiento 
El tratamiento de la depresión plantea un abordaje integral de manera que existirán casos que requieran una perspectiva farmacológica, psicológica y social y otras que sólo precisen uno o dos aspectos y distintas combinaciones de medicación y psicoterapia. En la atención a estas personas debemos valorar siempre esta perspectiva de manera que indiquemos en cada caso lo que sea más oportuno.
Para instaurar tratamiento (y/o derivar) hay que determinar:
 – El tipo, la gravedad y la duración del episodio depresivo.
 – Los estresores que han contribuido al episodio o que lo han exacerbado.
 – Los apoyos y recursos con que cuenta la persona para afrontar la situación.
 – El riesgo de suicidio y el riesgo para otros, tanto por agresividad como por negligencia.
Tratamiento farmacológico 
En el tratamiento de la depresión se utiliza una familia de psicofármacos, los antidepresivos, heterogénea en cuanto a su estructura química y efecto sobre la neurotransmisión cerebral. En función de su mecanismo de acción se pueden delimitar varios grupos de antidepresivos, los cuales a su vez se pueden clasificar en tres categorías según tengan una acción predominantemente serotoninérgica (ISRS e IRAS), predominantemente noradrenérgica (ACC e IRNA) o dual (IRSN, NASSA y ATC).
Propuesta de Manejo y prevención
Intervención social
En caso de que se detecte por cualquier profesional que intervenga en el proceso de atención a estas personas, algún factor de riesgo social se debe explicar al paciente la posible repercusión en su estado de salud y la conveniencia de derivación al Trabajador Social de referencia.
-Tratamiento social individual-familiar. 
Lo definimos como el proceso terapéutico que ayuda a personas y/o familias que se encuentran en situación de conflicto que está afectando a su salud, a que desarrollen sus capacidades personales y sociales. El abordaje de los problemas sociales es una exigencia básica para dar una atención integral en la salud. Las personas verbalizan los acontecimientos vitales que están ocasionando su conflicto, estableciéndose mediante una escucha activa el principio para su resolución. El apoyo emocional puede ir acompañado de información, orientación, asesoramiento y gestión de recursos sociales. 
-Atención social a nivel grupal. 
Lo definimos como un proceso educativo dirigido a grupos de riesgo (cuidadoras/res, mujeres en el climaterio, etc.), basado en técnicas grupales, con el objetivo de facilitar el análisis y toma de conciencia del origen del malestar y el desarrollo de capacidades para afrontar la situación problema.
En cuanto a su prevención
Consejos para el paciente
· Mantener horarios y hábitos regulares (comida y sueño).
· Ejercicio moderado diario (caminar, pasear, etc.).
· No consumir bebidas alcohólicas mientras se toma medicación antidepresiva.
· Evitar excitantes (cafeína, té, cola, etc.).
· Evitar situaciones estresantes.
· Cumplir rigurosamente el tratamiento.
· Consultar con el médico cualquier duda que se plantee a lo largo del tratamiento: efectos secundarios, cese de la toma de medicación, etc.
· No tomar decisiones trascendentes en los momentos de mayor gravedad clínica.
· Solicitar ayuda a la familia, amigos y a los profesionales sanitarios ante una situación crítica.
Consejos para la familia
Para la familia puede resultar difícil comprender que lo que le ocurre a su ser querido es una enfermedad y que es la causante de su incapacidad para disfrutar de actividades que antes le resultaban placenteras y ahora le resultan desagradables.
Los siguientes consejos pueden ayudarles a hacer más fácil la recuperación de su familiar.
Desdramatizar y hablar de la enfermedad con normalidad.
Evitar estigmatizar y culpabilizarse con actitudes de reprobación.
No forzar al desarrollo de actividades de ocio (vacaciones, etc.) como solución al trastorno.
Mostrar paciencia y comprensión, saber escuchar.
No insistir en que realice actividades que antes le causaban agrado hasta que el paciente, por su mejoría, se sienta capaz.
Colaborar con las indicaciones marcadas por el médico o cualquier otro profesional que implican al entorno familiar o más cercano del paciente.
Conclusión
 
La depresión es una enfermedad en la que predominan los síntomas afectivos (tristeza patológica, decaimiento, irritabilidad, sensación subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida) aunque, en mayor o menor grado, también están presentes síntomas de tipo cognitivo (afectan a la memoria, concentración, atención.), de la voluntad o incluso físicos, por lo que podría hablarse de una afectación global de la vida psíquica, haciendo especial énfasis en el estado emocional. Es importante distinguir estos cambios patológicos de las variaciones normales del ánimo, que vienen dados por la persistencia de la clínica, su gravedad, la presencia de otros síntomas y el grado de deterioro en la actividad diaria normal y social que lo acompaña.
Se realizó una visita a la UNAP de Pedro Justo Carrión, (Anexo N.2) donde se aplicó Escala de Depresión de Montgomery-Asberg (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, MADRS) (Anexo N. 3) a 15 pacientes entres las edades de 20 a 60 años durante la visita y estos fueron los resultados:
1. Tristeza aparente
El paciente expresa abatimiento, tristeza y desesperación a través de la voz, el gesto y la expresión mímica. Evalúese en función de la gravedad e incapacidad para ser animado.
0. No tristeza
1.
2. Parece desanimado, pero se anima fácilmente
3.
4. Parece triste e infeliz la mayor parte del tiempo
5.
6. Parece desgraciado todo el tiempo. Extremadamente abatido
Resultados
De los 15 pacientes entrevistados, un 7% indico no sentir tristeza, un 8% indico sentirse desanimado la mayoría del tiempo, un 2% refiere sentirse triste y extremadamente abatido respectivamente. 
2. Tristeza expresada
El enfermo aporta datos verbales sobre su humor deprimido, independientemente de que lo exprese por su apariencia o no.
Incluye ánimo bajo, abatimiento, desesperanza, sentimiento de desamparo.
Evalúese de acuerdo con la intensidad, duración e influenciabilidad del humor por lascircunstancias:
0. Tristeza ocasional en consonancia con las circunstancias ambientales
1.
2. Tristeza que cede (se anima) sin dificultad
3.
4. Sentimientos de tristeza o abatimiento profundo, pero el humor es todavía ligeramente influenciable por las circunstancias externas
5.
6. Continua e invariable tristeza, abatimiento, sentimiento de desgracia
Resultados.
De los 15 pacientes entrevistados, un 2.1% expreso tristeza que cede sin dificultad, un 1.35 % manifestó que sentimientos de desgracia, el 1.6% refiere tristeza ocasional y un 0.9 de los entrevistados indico abatimiento profundo.
3. Tensión interior
El paciente expresa sentimientos de malestar indefinido, nerviosismo, confusión interna, tensión mental que se vuelve pánico,
temor o angustia.
Evalúese de acuerdo con la intensidad, frecuencia o duración de la tranquilidad perdida:
0. Placidez aparente. Sólo manifiesta tensión interna
1.
2. Ocasionales sentimientos de nerviosismo y malestar indefinido
3.
4. Continuos sentimientos de tensión interna o sentimientos de pánico que aparecen intermitentemente y que el paciente
puede dominar, pero con dificultad
5.
6. Angustia o temor no mitigado. Pánico abrumador
Resultados
De los 15 pacientes entrevistados el 2.25% indico sentir tensión interna, un 1.36% expreso malestar indefinido, un 1.1% manifestó placidez aparente y el 0.3% de los entrevistados refirió sentir pánico abrumador.
4. Sueño reducido
El paciente expresa una reducción en la duración o en la profundidad de su sueño en comparación a cómo duerme cuando
se encuentra bien.
0. Sueño como los normales
1.
2. Leve dificultad para dormir o sueño ligeramente reducido: sueño ligero
3.
4. Sueño reducido o interrumpido al menos durante 2 horas
5.
6. Menos de 2 o 3 horas de sueño
Resultados 
De los 15 pacientes entrevistados con relación al sueño un 1.95% refirió tener el sueño reducido, un 1.2% manifestó tener menos de 2 horas de sueño, el 0.75% indico tener sueño ligero, mientras que el 0.3% expreso tener sueño normal. 
5. Disminución del apetito
El paciente expresa una reducción del apetito respecto al que tiene cuando se encuentra bien.
Evalúese la pérdida del deseo de alimento o la necesidad de forzarse uno mismo a comer.
0. Apetito normal o aumentado
1.
2. Apetito ligeramente disminuido
3.
4. No apetito. Los alimentos saben mal
5.
6. Necesidad de persuasión para comer
6. Dificultades de concentración
El paciente expresa dificultades para mantener su propio pensamiento o para concentrase.
Evalúese de acuerdo con la intensidad, frecuencia y grado de la incapacidad producida.
0. Ninguna dificultad de concentración
1.
2. Dificultades ocasionales para mantener los propios pensamientos
3.
4. Dificultades en la concentración y el mantenimiento del pensamiento que reduce la capacidad para mantener una
conversación o leer
5.
6. Incapacidad para leer o conversar sin gran dificultad
7. Laxitud. Abulia
El paciente expresa o presenta dificultad para iniciar y ejecutar las actividades diarias.
0. Apenas hay dificultades para iniciar las tareas. No hay inactividad
1.
2. Dificultad para iniciar actividades
3.
4. Dificultades para comenzar sus actividades rutinarias, que exigen un esfuerzo para ser llevadas a cabo
5.
6. Completa laxitud, incapacidad para hacer nada sin ayuda
8. Incapacidad para sentir
El paciente expresa un reducido interés por lo que le rodea o las actividades que normalmente producían placer. Reducción de
la capacidad para reaccionar adecuadamente a circunstancias o personas.
0. Interés normal por las cosas y la gente
1.
2. Reducción de la capacidad para disfrutar de los intereses habituales
3.
4. Pérdida de interés en lo que le rodea, incluso con los amigos o conocidos
5.
6. Manifiesta la experiencia subjetiva de estar emocionalmente paralizado, anestesiado, con incapacidad para sentir placer o desagrado, y con una falta absoluta y/o dolorosa pérdida de sentimientos hacia parientes y amigos.
Anexos 
N.1 
Anexo N. 2
Bibliografía
-Baxter A, Scott JM, Vos T, Whiteford H. Global prevalence of anxiety disorders: a systematic review and meta-regression. Psychological Medicine 2013; 43: 897–910.
-Guía de bolsillo De la clasificación Cie-10 Clasificación De los trastornos mentales
-https://consaludmental.org/publicaciones/GPCtrastornosdepresivos.pdf.
-The Washington Manual of Medical Therapeutics
 
 
Serie 1	
placidez aparente	malestar indefinido	tension interna	panico abrumador 	1.1000000000000001	1.36	2.25	0.3	
Serie 1	
sueño normal	sueño ligero	sueño reducido	menos de 2 horas de sueño	0.3	0.75	1.95	1.2	
apetito	
normal	disminuido	aumentado	sin apetito 	1.2	1.95	0.75	0.3	
concentracion 	
ninguna dificultad 	dificultad ocasional	dificultad aumentada	incapacidad	1.95	1.1000000000000001	0.3	0.3	
laxitud	No hay inactividad	. Dificultad para iniciar actividades	Completa laxitud	1.1000000000000001	1.95	0.35	
Incapacidad para sentir	
Interés normal 	Reducción del interes	Pérdida de interés	 emocionalmente paralizado	1.35	1.95	1.1000000000000001	0.35	
Serie 1	
No tristeza 	desanimado	triste e infeliz 	extremadamete abatido 	1.05	1.2	0.3	0.3	
Serie 1	
tristeza ocasional	tristeza que cede	abatimiento Profundo 	Sentimiento de desgracia 	1.6	2.1	0.9	1.35