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ASOCIACIÓN NACIONAL CONTRA LA PARÁLISIS CEREBRAL
"ANAPACE"
REGIÓN SUCRE
Av. Carúpano, Módulo de servicios múltiples de Caigüire, Cumaná.
R.I.F.: J-305421692
EVALUACIÓN DE FISIOTERAPIA 
N.º:
Fecha:
Datos de identificación
Nombres y apellidos: Sexo:
Fecha de nacimiento: Edad: Lugar de nacimento:
Talla: Peso: IMC: Escolaridad:
Dirección:
Nombre de la madre: Nivel educativo:
C.I.: Contacto: Ocupación:
Nombre del padre: Nivel educativo:
C.I.: Contacto: Ocupación:
Estado civil de los padres:
Otro cuidador: Nivel educativo:
C.I.: Contacto: Ocupación:
Motivo de consulta
Antecedentes
Prenatales:
Perinatales:
Postnatales:
Quirúrgicos:
Hospitalizaciones:
Alergias:
Farmacológicos:
Terapéuticos:
Controles:
Familiares:
Signos vitales
Temp. corporal: Frecuencia cardíaca: Presión arterial: FR:
Evaluación
Desarrollo afectivo:
Desarrollo social:
Desarrollo moral:
Desarrollo del lenguaje:
Desarrollo físico:
Desarrollo sexual:
Desarrollo cognitivo:
Visión:
Audición:
Alimentación:
Dominancia manual: Control de esfínteres:
Sistema tegumentario
Color de piel:
Cicatrices:
Úlceras por presión:
Integridad:
Sistema neuromuscular
Segmento evaluado
Escala clínica
Escala de Aschwoth modificada
(En caso de presentar hipertonía) Observaciones:
0 1 2 3 4 0 1 1+ 2 3 4
Integridad sensorial
Superficial Profunda Cortical
Reflejos miotáticos Escala de Seidel Reflejos superficiales
Escala de Seidel Observaciones:
0 1+ 2+ 3+ 4+ 0 1+ 2+ 3+ 4+
Bicipital Der. Abdominal
Izq. Cremasteriano
Tricipital Der. Plantar
Izq.
Estilorradial Der. Reflejos patológicos Escala de Seidel
Izq. 0 1+ 2+ 3+ 4+
Cubitopronador Der. Der.
Izq. Izq.
Rotuliano Der. Der.
Izq. Izq.
Isquiotibiales Der. Der.
Izq. Izq.
Aquiliano Der. Der.
Izq. Izq.
Secuencia del desarrollo motor
Posición Descripción Observación
Decúbito supino
Adopta la posición
Control cefálico
Lleva las manos a la línea media
Pataleo
Rota a prono
Decúbito prono
Adopta la posición
Control cefálico
Apoyo de antebrazos
Realiza arrastre
Rolado De supino a prono
De prono a supino
Sedestación
Adopta la posición
Estabilidad
Posición de pelvis
Libera las manos a la línea media
Cuatro puntos
Adopta la posición
Estabilidad
Gateo
Arrodillado Adopta la posición
Estabilidad
Semiarrodillado Adopta la posición
Estabilidad
Bipedestación
Adopta la posición
Estabilidad
Base de sustentación
Cuclillas Adopta la posición
Estabilidad
Acciones cotidianas Sí No Reacciones a cambios Presente Ausente Observaciones:
Manipulación de objetos Enderezamiento
Seguimiento visual Equilibrio
Seguimiento auditivo Adaptación muscular 
automáticaCoordinación mano-ojo
Tipo de marcha:
Equilibrio dinámico
Pruebas Inicial Revaloración Final
Marcha en línea recta
Marcha lateral izq.
Marcha lateral der.
Marcha posterior
Marcha en círculo ant.
Círculo lateral izq.
Marcha en puntas
Marcha en talones
Observaciones:
Coordinación gruesa:
Coordinación fina:
Equilibrio estático y dinámico:
Transferencias y cambios de posición:
Traslados y marcha
Sistema musculoesquelético
Amplitud de movimiento articular Amplitud de movimiento articular
Articulación Movimiento Grados Rango normal
Segmento 
evaluado Movimiento Grados
Rango 
normal
Der.
Izq.
Der.
Izq.
Der.
Izq.
Der.
Izq.
Der.
Izq.
Der.
Izq.
Der.
Izq.
Der.
Izq.
Fuerza muscular Dolor
Articulación Musculatura Der. Izq. Segmento 
evaluado
Escala Wong-Baker
0 2 4 6 8 10
Observaciones:
Actitud postural:
Actividades de la vida diaria:
Ayudas técnicas:
Impresión diagnóstica