paecompleto - gimena perino(1)

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ESCUELA SUPERIOR DE ENFERMERIA RAFAELA
Guía de presentación del PAE realizado con
un paciente del grupo familiar en el contexto
de pandemia.
DOCENTES: LIC. YANINA ROMÁN, LIC. CINTIA RIBERI, LIC. MELINA BONETI, LIC. NOELIA TRIVERIO, LIC. STEFANÍA BODELLO, LIC. MA. SOLEDAD ARCOS. 
ALUMNA: ZORRILLA MA. XIMENA
CURSO: ESE 1 ER AÑO
ASIGNATURA: PRÁCTICA PROFESIONALIZANTE HOSPITALARIA Y COMUNITARIA
AÑO: 2020
PRESENTACIÓN DEL PACIENTE
En la visita domiciliaria a una joven de la ciudad de Rafaela pudimos recabar los siguientes datos: Se llama KB, tiene 18 años, de sexo femenino. Trabaja en un bar de la ciudad algunos días de la semana. Realiza actividad en gimnasio de lunes a viernes. Está cuidada en su aspecto general, de contextura atlética, aseada, con el cabello y uñas cuidados. Su piel luce hidratada, turgente y luminosa. Bebe alcohol sólo de forma social muy esporádicamente. No tiene pareja y no es activa sexualmente. Refiere que en medio de la pandemia actual tuvo que visitar al médico y realizarse laboratorios y ecografía para descartar apendicitis por dolor agudo en la fosa ilíaca derecha
Se le realiza el control de signos vitales y obtenemos:
· Pulso: 65 latidos por minuto
· T: 36,5 C
· FR: 14 respiraciones por minuto
· TA: 110/80 mmHg
 Carnet de vacunas completo.
Fecha: 22/11/2020 Paciente: K B Sexo: F Edad: 18 años	Dirección: Cervantes 623	Barrio: 9 de Julio Ocupación: camarera Peso: 50 kg Altura: 1,61 mts IMC: 19
 Al hablar sobre la alimentación diaria refirió que se le desataron irregularidades intestinales por los desarreglos de horarios y mala alimentación en la cuarentena muy significativos en cuanto a la cantidad de deposiciones diarias. Por este motivo vio hace un tiempo al médico clínico por dolores en la región de la fosa ilíaca derecha el cual tras hacerle exámenes de control descartó apendicitis y le indicó realizar dieta rica en verduras, consumir frutas al menos 3 veces por día y beber 2 lt de agua por día, acompañado de alguna actividad física de lo cual refiere haber hecho cambios pero que algunos como el consumo de verduras y frutas los debe retomar. No tiene más dolores a diario pero sí cuando realiza muchos desarreglos alimenticios o cuando pasan varios días sin poder defecar. También refirió que el doctor le señaló que ciertos cambios pueden también darse por estrés, ansiedad y más en tiempo de pandemia. Cree que sería buena una interconsulta con un profesional que la ayude a superar su crisis pero no lo ha hecho. Conversamos sobre cuáles cree que deberían ser sus pasos a seguir para mantener su salud a lo que asimiló que debe retomar el cuidado de su alimentación y su ingesta de agua ya que actividad física ya realiza a diario. También admitió la necesidad de erradicar la ansiedad.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA PACIENTE DOMICILIARIA
SERVICIO: domiciliario SALA CAMA 
 FECHA: 22/11/202
DATOS GENERALES 
Nombre del paciente: Kiara Burkhard Fecha de nacimiento: 05/02/2002 Edad: 18 
Fecha de ingreso al servicio __________ Hora_____ Persona de referencia____________________ Teléfono________________ Procedencia: Admisión___ Guardia ___ Otro __________ Forma de llegada. Ambulatorio ____ Silla de ruedas ____ Camilla____ Peso: 50 kg Estatura: 1,61 mts
Signos Vitales PA: 110/80 mmHg FC: 65 latidos x minuto FR: 14 resp por minuto Tª:36,5 C So2: IMC: 19
Fuente de Información. Paciente: si Familiar/amigo____ Otro____________________________________________________ ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS 
HTA____ DM____ Gastritis/úlceras____ Asma: asma infantil TBC____ Tabaquista____ Otros__________________________________ Cirugías. SI ____ NO: no posee Especifique_________________________ Fecha___ Alergias y otras reacciones a Fármacos: No posee Alimentos: No 
Signos y síntomas ________________________________________________ Otros_____________________________________ 
VALORACIÓN SEGÚN DOMINIOS 
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD 
¿Qué sabe usted sobre su enfermedad? Que se trata con cambios de alimentación
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad? Creo tener la información necesaria
 Comentarios______________________________________________________________________________________________ 
Estilo de vida – hábitos 
Uso de TABACO. SI___ NO: no usa Cant./frec.____________ Uso de ALCOHOL. SI: si NO: Cant. /frec: bebe esporádicamente, bebedora social Comentarios Consumo de medicamentos con o sin indicación médica: no toma mediación
¿Qué toma actualmente? Dosis/frecuencia Ultima dosis 
_____________________ _____________________ _____________________ 
_____________________ _____________________ _____________________ 
_____________________ _____________________ _____________________
 Motivo e incumplimiento de indicación médica_____________________________________________________________
Hábitos de higiene 
Corporal: se asea a diario Hogar: Comunidad: Estilo de alimentación: medianamente variada
DOMINIO 2: ALIMENTACIÓN 
Cambio de peso durante los últimos 6 meses. SI___ NO: no
Apetito. Normal: si Anorexia ________Bulimia_______ Dificultad para deglutir __________________________________ Náuseas ____ Pirosis_____ Vómitos _____ Cantidad _______ 
SNG. SI___ NO___ Alimentación _____________________ Drenaje _________________________ Abdomen. Normal: si Distendido____ Doloroso____ Ruidos hidroaéreos: normales Aumentados ____ Disminuidos _____ Ausentes ____ Drenajes. SI___ NO___ Especifica __________________________________________________________________________ 
Comentarios adicionales ____________________________________________________________________________________ 
Alimentación del niño 
Lactante. SI____ Frecuencia__________________________Tipo_________________________________________________ Otro tipo de alimentación_________________________________________________________________________________ 
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN 
Hábitos intestinales 
Número de deposiciones / día: una Estreñimiento: Si Diarrea____ Incontinencia____ Ostomía _________
Comentarios adicionales: no siempre puede deponer a diario 
 Hábitos vesicales 
Frecuencia _____________ Disuria __________ Retención __________ Incontinencia __________Otros____________________ Sistemas de ayuda __________ SI___ NO___ Pañal __________ Otros _________________________________________ 
Sonda _____________________ Fecha de colocación__________ Colector __________ Fecha de colocación____________ Comentarios adicionales: No tiene problemas en cuanto cantidad y frecuencia de micciones
Respiración 
Ruidos respiratorios claros: si Sibilancias ______ Estertores______ Broncoespasmo____ Otros _______________________ Comentarios adicionales____________________________________________________________________________________ 
DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO 
Sueño / descanso 
Horas de sueño: 10 horas Problemas para dormir SI___ NO: no posee Toma medicación para dormir SI___ NO: no
 Padece insomnio: no Pesadillas: no Comentarios adicionales ______________________________________ 
Capacidad de autocuidado 
0. Independiente __ 1.Ayuda de otros____ 2.Ayuda de personal/equipo____ 3.Dependiente/incapaz___ 
	Actividades
	0
	1
	2
	3
	Movilización en la cama.
	x
	
	
	
	Deambula
	x
	
	
	
	Ir al baño/bañarse
	x
	
	
	
	Tomar alimentos
	x
	
	
	
	Vestirse
	x
	
	
	
Soportes de ayuda Ninguno: ninguno Muletas____ Andador____ Silla de ruedas____ Bastón____ Otros____ 
Movilidad de miembros SI: si NO___ Contractura____ Flacidez ____ Parálisis____ 
Fuerza muscular. Conservada:si Disminuida___ Fatiga ___ 
Otros motivos de déficit de autocuidado _______________________________________________________________________ Actividad circulatoria 
Pulso regular: si Pulso irregular ________ 0 = Ausencia 
+1= Disminución notable 
+2= Disminución moderada 
+3= Disminución leve 
+4= Pulsación normal
Pulso periférico. Pedio _______/________/_________/_______ Poplíteo________/________/_________/________ Edema SI___ NO: no Localización________________________________________ 
+ (0 - 0.65 cm) _____ ++ (0.65 - 1.25cm) _____ +++ (1.25 – 2.50cm)____
Riego Periférico. 
Extremidad D= Normal: si Cianosis_____ Fría_____ 
Extremidad I= Normal: si Cianosis_____ Fría_____
Presencia de dispositivos invasivos
Catéter periférico ____________ especificar_________________ Catéter Central ______________ especificar_______________ Fecha de colocación_____________ Comentarios adicionales_______________________________________________________ Actividad respiratoria 
Respiración. Regular: si Irregular_____ Disnea_____ Otro_____ Especificar______________________________
 Tos. SI___ NO: no Especificar ___________________________________________________________________
 Ruidos respiratorios. Claros: si Otros _______________________________________________________________________ Aporte de oxígeno _____ Bajo flujo._____________ Lts/m__________ Alto flujo. ____________ Lts/m_______________ 
Ayuda endotraqueal /MV___________________________________________________________________________________ Traqueotomía _____________________ Tipo de cánula_______________ Calibre ________ fecha de colocación___________ Oximetría de pulso_________________ 
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICION 
Nivel de conciencia –Escala de Glasgow: 
	Apertura ocular
	Respuesta verbal
	Respuesta motora
	PUNTAJE TOTAL 
	 x__ 4 Espontanea
___3 A la voz
___2 Al dolor
___1 No responde
	x___5 Orientado
___4 Confuso
___3 Palabras inapropiadas
___2 Sonidos incomprensibles
___1 No responde
	x___6 Obedece ordenes
___5 Localiza el dolor 
___4 Se retira
___3 Flexión anormal
___2 Extensión anormal
___1 No responde 
	15
Orientación. Tiempo: si Espacio: si Persona: si Lagunas mentales: no Frecuentes_____ Espaciados_______ Alteración en el proceso del pensamiento SI___ NO: no
Alteraciones sensoriales. Visuales: no Auditivas: no Cenestésicas: no Gustativas: no Táctil: no Olfatoria: no
Comunicación 
Alteración del habla: no alterado Lenguaje: no alterado Barreras. Nivel de conciencia: no alterado Edad: 18 
 Diferencia cultura______ Medicamentos_____ Barrera física_____ Autoestima: no alterado Barrera psicológica_____ Alteración de la percepción: no hay datos que indiquen alteración
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN 
Concepto de sí mismo______________________________________________________________________________________ Sensación de fracaso. Familia____ Trabajo_____ Otro_____ Especifique: por planes frustrados en el corriente año Cuidado de su persona 
Corporal: aseada Vestimenta: acorde a su edad, circunstancia y talla 
Aceptación en la familia y comunidad SI: si NO___ Motivo___________________________________
Relación frente a cirugías y enfermedades graves. Ansiedad___ Indiferencia___ Desesperanza___ Rechazo: si
Comentarios: frente a la necesidad de intervenciones quirúrgicas, de necesitarla, le generan temor y rechazo
DOMINIO 7: ROL DE RELACIONES 
Estado civil: soltera Profesión/ocupación: camarera
Con quien vive. Solo_____ Con su familia: si Otros_____________________________________________________________ Fuentes de apoyo. Familia: si Amigos: si Otros _____________________________________________________________ Cuidado personal o familiar en caso de enfermedades o de niños 
Desinterés_____ Negligencia_____ desconocimiento_____ Cansancio_____ Otros______________________________________ 
Composición familiar 
Divorcio: separación de los padres Muerte_____ Nacimiento de un nuevo ser_____ 
Reacción individual y de la familia frente a estos acontecimientos: resiliencia
Conflictos familiares SI___ NO: no Especifique______________________________________
Problemas de alcoholismo: no Cuidados del recién nacido Efectiva____ Inefectiva___ Motivos___________________________________________________ Relación familiar en torno al recién nacido Buena____ Mala_____ 
Cuidado del recién nacido inadecuado_________________________________________________________________________ 
DOMINIO 8: SEXUALIDAD 
Última menstruación: 10/10/2020 Problemas menstruales SI___ NO: no Especifique_____________________________ Problemas de identidad sexual SI___ NO: no Problemas de actividad sexual con su pareja SI___ NO___ Especifique___________ Motivo de disfunción sexual enfermedad. Biológica ______ Edad_____ Enfermedad psicológica____ Otra___________________ Comentarios________________________ Secreciones anormales SI___ NO___Especifique______________________________
Otras molestias____________________________________________________________________________________________ 
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS 
Cambio de vida familiar en los últimos años SI: si NO___ Especifique: separación de los padres VIOLENCIA SEXUAL SI___ NO: no Fecha___________________ 
Conducta psicológica frente al hecho: resiliencia Comentarios ________________________________________
 SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO NORMAL: no hay datos para valorar Problemas_________ Signos. Palidez___ bradicardia/taquicardia__________ 
Hipertensión paroxística_____ Diaforesis_____ Manchas______ Otros_________________________ Lesiones medulares _____ Conducta del lactante normal_______ Inadecuada______ Signos. Irritabilidad_____ Nervioso____ Inquieto_____ Flacidez_____ Movimientos descoordinados______ Otros_________________________________________________________ 
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES 
Religión: cristiana, no activa Restricciones Religiosas: no se rige de acuerdo a ellas
Solicita visita de capellán_______ Comentarios adicionales_________________________________________________________ Dificultad para tomar decisiones en: no posee
DOMINIO 11: SEGURIDAD /PROTECCIÓN 
Estado de seguridad controlada SI: si NO___ Herida quirúrgica ____________________________________________________ Estado de piel y mucosas ____________________________________________________________________________________ Estado de inconsciencia SI___ NO: no Tiempo______________ Incapacidades. Invalidez____ Ceguera____ Demencia____ Fracturas de riesgo del lactante_____ Posición dormir_______ Decúbito prono y lateral_____ Exp. Humo Pre-postnatal________ NIÑO Descuidado___ Muy abrigado___ Clima___ Otra____________________________________________________________ VIOLENCIA FAMILIAR Física: no Psicológica: no Intento de suicidio: no Motivo____________________________________ Dentición ________________________________________________________________________________________________ Vías aéreas permeables SI: si NO___ Secreciones_____ Otros_____ Alergia al látex: no Otros_________________________ TERMORREGULACIÓN Inefectiva_____ Motivo___________________ Hipotermia____________ Hipertermia________________ 
DOMINIO 12: CONFORT 
DOLOR/Malestar SI___ NO: no Crónico _____ Agudo_____ Especificar Intensidad_____ Tiempo/Frecuencia ________________ Náuseas SI___ NO: no Motivo_________________ Fobias Especifique _______________________________________________ Relación social y familiar: no posee alteraciones Otros____
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO 
Diagnósticos nutricionales. Normal: si Desnutrición global leve_____ Moderada_____ Severa_____ Desnutrición crónica____ Desnutriciónaguda_____ Crónica reagudizada_____ Riesgos nutricionales_____ Obesidad_____ 
Diagnóstico de desarrollo. Normal: si Riesgo_____ Retraso_____ Em. Motricidad gruesa______ Fina______Lenguaje______ Coordinación_____ Social_____Comentarios____________________________________________________________________ Factores de riesgo. Nutricional____ Ceguera_____ Pobreza____ Lesión cerebral_____ Enfermedad mental__________________ Adulto. Nutrición. Masa corporal: IMC 19 Normal: si Desnutrido______ Obeso______ 
Desarrollo. Signos de incapacidad para mantener su desarrollo. Anorexia_____ Fatiga____ Deshidratación_____ Enfermedad_____ Dificultad para razonar_____ Otros: no se hallan referencias que indiquen alteración 
NOTAS 
La paciente se ve ligeramente relajada pero predispuesta a contestar las preguntas oportunamente realizadas para la valoración. Además denota actitud de interés por su salud e intención de cambio para la mejoría de la misma. 
El marco o contexto general denota orden, limpieza, seguridad y buenos hábitos. Como resultado positivo se ha determinado a gestionar su salud de la manera correcta (vivita al médico que había sido postergada, retomar la alimentación saludable y canalizar el estrés a través de grupos de soporte y actividad física).
 
PLAN DE CUIDADOS
	
Dominio
	
Alteraciones detectadas
	
Diagnóstico enfermero
	
Acciones/ intervenciones
	1. Promoción de la salud
	
	
	
	2. Nutrición 
	C
	
	
	3. Eliminación
	Refiere cambios de eliminación significativos (de 3 veces diarias a 1 por día, no siempre)
	Clase 2: función gastrointestinal
00011: estreñimiento
00015 riesgo de estreñimiento
	Aconsejar beber abundante líquido, hacer ejercicio físico y tener hábitos sanos. Horarios establecidos de alimentación, no saltear comidas.
	4. Actividad /Reposo
	
	No se halla alteración
	
	5. Percepción/cognición
	
	No se halla alteración
	
	6. Autopercepción
	
	No hay datos que denoten alteración
	
	7. Rol de relaciones
	
	No se halla alteración
	
	8. Sexualidad 
	
	No hay datos para valorar
	
	9. Afrontamiento tolerancia al stress
	Entiende que además del desarreglo de conductas alimenticias en la pandemia, gran parte de su problema es causado por estrés y ansiedad por planes truncados.
	Clase 2: respuestas de afrontamiento
00158: disposición para mejorar el afrontamiento
	Se motiva a buscar ayuda profesional y apoyarse en familia, amigos, para superar y canalizar el estrés.
	10. Principios vitales
	
	No hay datos para valorar
	
	11. Seguridad / protección
	
	No se halla alterado
	
	12. Confort
	
	No hay alteración
	
	13. Crecimiento y desarrollo
	
	No hay alteración