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ESCUELA SUPERIOR DE ENFERMERIA RAFAELA Guía de presentación del PAE realizado con un paciente del grupo familiar en el contexto de pandemia. DOCENTES: LIC. YANINA ROMÁN, LIC. CINTIA RIBERI, LIC. MELINA BONETI, LIC. NOELIA TRIVERIO, LIC. STEFANÍA BODELLO, LIC. MA. SOLEDAD ARCOS. ALUMNA: ZORRILLA MA. XIMENA CURSO: ESE 1 ER AÑO ASIGNATURA: PRÁCTICA PROFESIONALIZANTE HOSPITALARIA Y COMUNITARIA AÑO: 2020 PRESENTACIÓN DEL PACIENTE En la visita domiciliaria a una joven de la ciudad de Rafaela pudimos recabar los siguientes datos: Se llama KB, tiene 18 años, de sexo femenino. Trabaja en un bar de la ciudad algunos días de la semana. Realiza actividad en gimnasio de lunes a viernes. Está cuidada en su aspecto general, de contextura atlética, aseada, con el cabello y uñas cuidados. Su piel luce hidratada, turgente y luminosa. Bebe alcohol sólo de forma social muy esporádicamente. No tiene pareja y no es activa sexualmente. Refiere que en medio de la pandemia actual tuvo que visitar al médico y realizarse laboratorios y ecografía para descartar apendicitis por dolor agudo en la fosa ilíaca derecha Se le realiza el control de signos vitales y obtenemos: · Pulso: 65 latidos por minuto · T: 36,5 C · FR: 14 respiraciones por minuto · TA: 110/80 mmHg Carnet de vacunas completo. Fecha: 22/11/2020 Paciente: K B Sexo: F Edad: 18 años Dirección: Cervantes 623 Barrio: 9 de Julio Ocupación: camarera Peso: 50 kg Altura: 1,61 mts IMC: 19 Al hablar sobre la alimentación diaria refirió que se le desataron irregularidades intestinales por los desarreglos de horarios y mala alimentación en la cuarentena muy significativos en cuanto a la cantidad de deposiciones diarias. Por este motivo vio hace un tiempo al médico clínico por dolores en la región de la fosa ilíaca derecha el cual tras hacerle exámenes de control descartó apendicitis y le indicó realizar dieta rica en verduras, consumir frutas al menos 3 veces por día y beber 2 lt de agua por día, acompañado de alguna actividad física de lo cual refiere haber hecho cambios pero que algunos como el consumo de verduras y frutas los debe retomar. No tiene más dolores a diario pero sí cuando realiza muchos desarreglos alimenticios o cuando pasan varios días sin poder defecar. También refirió que el doctor le señaló que ciertos cambios pueden también darse por estrés, ansiedad y más en tiempo de pandemia. Cree que sería buena una interconsulta con un profesional que la ayude a superar su crisis pero no lo ha hecho. Conversamos sobre cuáles cree que deberían ser sus pasos a seguir para mantener su salud a lo que asimiló que debe retomar el cuidado de su alimentación y su ingesta de agua ya que actividad física ya realiza a diario. También admitió la necesidad de erradicar la ansiedad. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA PACIENTE DOMICILIARIA SERVICIO: domiciliario SALA CAMA FECHA: 22/11/202 DATOS GENERALES Nombre del paciente: Kiara Burkhard Fecha de nacimiento: 05/02/2002 Edad: 18 Fecha de ingreso al servicio __________ Hora_____ Persona de referencia____________________ Teléfono________________ Procedencia: Admisión___ Guardia ___ Otro __________ Forma de llegada. Ambulatorio ____ Silla de ruedas ____ Camilla____ Peso: 50 kg Estatura: 1,61 mts Signos Vitales PA: 110/80 mmHg FC: 65 latidos x minuto FR: 14 resp por minuto Tª:36,5 C So2: IMC: 19 Fuente de Información. Paciente: si Familiar/amigo____ Otro____________________________________________________ ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS HTA____ DM____ Gastritis/úlceras____ Asma: asma infantil TBC____ Tabaquista____ Otros__________________________________ Cirugías. SI ____ NO: no posee Especifique_________________________ Fecha___ Alergias y otras reacciones a Fármacos: No posee Alimentos: No Signos y síntomas ________________________________________________ Otros_____________________________________ VALORACIÓN SEGÚN DOMINIOS DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD ¿Qué sabe usted sobre su enfermedad? Que se trata con cambios de alimentación ¿Qué necesita saber sobre su enfermedad? Creo tener la información necesaria Comentarios______________________________________________________________________________________________ Estilo de vida – hábitos Uso de TABACO. SI___ NO: no usa Cant./frec.____________ Uso de ALCOHOL. SI: si NO: Cant. /frec: bebe esporádicamente, bebedora social Comentarios Consumo de medicamentos con o sin indicación médica: no toma mediación ¿Qué toma actualmente? Dosis/frecuencia Ultima dosis _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ Motivo e incumplimiento de indicación médica_____________________________________________________________ Hábitos de higiene Corporal: se asea a diario Hogar: Comunidad: Estilo de alimentación: medianamente variada DOMINIO 2: ALIMENTACIÓN Cambio de peso durante los últimos 6 meses. SI___ NO: no Apetito. Normal: si Anorexia ________Bulimia_______ Dificultad para deglutir __________________________________ Náuseas ____ Pirosis_____ Vómitos _____ Cantidad _______ SNG. SI___ NO___ Alimentación _____________________ Drenaje _________________________ Abdomen. Normal: si Distendido____ Doloroso____ Ruidos hidroaéreos: normales Aumentados ____ Disminuidos _____ Ausentes ____ Drenajes. SI___ NO___ Especifica __________________________________________________________________________ Comentarios adicionales ____________________________________________________________________________________ Alimentación del niño Lactante. SI____ Frecuencia__________________________Tipo_________________________________________________ Otro tipo de alimentación_________________________________________________________________________________ DOMINIO 3: ELIMINACIÓN Hábitos intestinales Número de deposiciones / día: una Estreñimiento: Si Diarrea____ Incontinencia____ Ostomía _________ Comentarios adicionales: no siempre puede deponer a diario Hábitos vesicales Frecuencia _____________ Disuria __________ Retención __________ Incontinencia __________Otros____________________ Sistemas de ayuda __________ SI___ NO___ Pañal __________ Otros _________________________________________ Sonda _____________________ Fecha de colocación__________ Colector __________ Fecha de colocación____________ Comentarios adicionales: No tiene problemas en cuanto cantidad y frecuencia de micciones Respiración Ruidos respiratorios claros: si Sibilancias ______ Estertores______ Broncoespasmo____ Otros _______________________ Comentarios adicionales____________________________________________________________________________________ DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO Sueño / descanso Horas de sueño: 10 horas Problemas para dormir SI___ NO: no posee Toma medicación para dormir SI___ NO: no Padece insomnio: no Pesadillas: no Comentarios adicionales ______________________________________ Capacidad de autocuidado 0. Independiente __ 1.Ayuda de otros____ 2.Ayuda de personal/equipo____ 3.Dependiente/incapaz___ Actividades 0 1 2 3 Movilización en la cama. x Deambula x Ir al baño/bañarse x Tomar alimentos x Vestirse x Soportes de ayuda Ninguno: ninguno Muletas____ Andador____ Silla de ruedas____ Bastón____ Otros____ Movilidad de miembros SI: si NO___ Contractura____ Flacidez ____ Parálisis____ Fuerza muscular. Conservada:si Disminuida___ Fatiga ___ Otros motivos de déficit de autocuidado _______________________________________________________________________ Actividad circulatoria Pulso regular: si Pulso irregular ________ 0 = Ausencia +1= Disminución notable +2= Disminución moderada +3= Disminución leve +4= Pulsación normal Pulso periférico. Pedio _______/________/_________/_______ Poplíteo________/________/_________/________ Edema SI___ NO: no Localización________________________________________ + (0 - 0.65 cm) _____ ++ (0.65 - 1.25cm) _____ +++ (1.25 – 2.50cm)____ Riego Periférico. Extremidad D= Normal: si Cianosis_____ Fría_____ Extremidad I= Normal: si Cianosis_____ Fría_____ Presencia de dispositivos invasivos Catéter periférico ____________ especificar_________________ Catéter Central ______________ especificar_______________ Fecha de colocación_____________ Comentarios adicionales_______________________________________________________ Actividad respiratoria Respiración. Regular: si Irregular_____ Disnea_____ Otro_____ Especificar______________________________ Tos. SI___ NO: no Especificar ___________________________________________________________________ Ruidos respiratorios. Claros: si Otros _______________________________________________________________________ Aporte de oxígeno _____ Bajo flujo._____________ Lts/m__________ Alto flujo. ____________ Lts/m_______________ Ayuda endotraqueal /MV___________________________________________________________________________________ Traqueotomía _____________________ Tipo de cánula_______________ Calibre ________ fecha de colocación___________ Oximetría de pulso_________________ DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICION Nivel de conciencia –Escala de Glasgow: Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora PUNTAJE TOTAL x__ 4 Espontanea ___3 A la voz ___2 Al dolor ___1 No responde x___5 Orientado ___4 Confuso ___3 Palabras inapropiadas ___2 Sonidos incomprensibles ___1 No responde x___6 Obedece ordenes ___5 Localiza el dolor ___4 Se retira ___3 Flexión anormal ___2 Extensión anormal ___1 No responde 15 Orientación. Tiempo: si Espacio: si Persona: si Lagunas mentales: no Frecuentes_____ Espaciados_______ Alteración en el proceso del pensamiento SI___ NO: no Alteraciones sensoriales. Visuales: no Auditivas: no Cenestésicas: no Gustativas: no Táctil: no Olfatoria: no Comunicación Alteración del habla: no alterado Lenguaje: no alterado Barreras. Nivel de conciencia: no alterado Edad: 18 Diferencia cultura______ Medicamentos_____ Barrera física_____ Autoestima: no alterado Barrera psicológica_____ Alteración de la percepción: no hay datos que indiquen alteración DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN Concepto de sí mismo______________________________________________________________________________________ Sensación de fracaso. Familia____ Trabajo_____ Otro_____ Especifique: por planes frustrados en el corriente año Cuidado de su persona Corporal: aseada Vestimenta: acorde a su edad, circunstancia y talla Aceptación en la familia y comunidad SI: si NO___ Motivo___________________________________ Relación frente a cirugías y enfermedades graves. Ansiedad___ Indiferencia___ Desesperanza___ Rechazo: si Comentarios: frente a la necesidad de intervenciones quirúrgicas, de necesitarla, le generan temor y rechazo DOMINIO 7: ROL DE RELACIONES Estado civil: soltera Profesión/ocupación: camarera Con quien vive. Solo_____ Con su familia: si Otros_____________________________________________________________ Fuentes de apoyo. Familia: si Amigos: si Otros _____________________________________________________________ Cuidado personal o familiar en caso de enfermedades o de niños Desinterés_____ Negligencia_____ desconocimiento_____ Cansancio_____ Otros______________________________________ Composición familiar Divorcio: separación de los padres Muerte_____ Nacimiento de un nuevo ser_____ Reacción individual y de la familia frente a estos acontecimientos: resiliencia Conflictos familiares SI___ NO: no Especifique______________________________________ Problemas de alcoholismo: no Cuidados del recién nacido Efectiva____ Inefectiva___ Motivos___________________________________________________ Relación familiar en torno al recién nacido Buena____ Mala_____ Cuidado del recién nacido inadecuado_________________________________________________________________________ DOMINIO 8: SEXUALIDAD Última menstruación: 10/10/2020 Problemas menstruales SI___ NO: no Especifique_____________________________ Problemas de identidad sexual SI___ NO: no Problemas de actividad sexual con su pareja SI___ NO___ Especifique___________ Motivo de disfunción sexual enfermedad. Biológica ______ Edad_____ Enfermedad psicológica____ Otra___________________ Comentarios________________________ Secreciones anormales SI___ NO___Especifique______________________________ Otras molestias____________________________________________________________________________________________ DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS Cambio de vida familiar en los últimos años SI: si NO___ Especifique: separación de los padres VIOLENCIA SEXUAL SI___ NO: no Fecha___________________ Conducta psicológica frente al hecho: resiliencia Comentarios ________________________________________ SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO NORMAL: no hay datos para valorar Problemas_________ Signos. Palidez___ bradicardia/taquicardia__________ Hipertensión paroxística_____ Diaforesis_____ Manchas______ Otros_________________________ Lesiones medulares _____ Conducta del lactante normal_______ Inadecuada______ Signos. Irritabilidad_____ Nervioso____ Inquieto_____ Flacidez_____ Movimientos descoordinados______ Otros_________________________________________________________ DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES Religión: cristiana, no activa Restricciones Religiosas: no se rige de acuerdo a ellas Solicita visita de capellán_______ Comentarios adicionales_________________________________________________________ Dificultad para tomar decisiones en: no posee DOMINIO 11: SEGURIDAD /PROTECCIÓN Estado de seguridad controlada SI: si NO___ Herida quirúrgica ____________________________________________________ Estado de piel y mucosas ____________________________________________________________________________________ Estado de inconsciencia SI___ NO: no Tiempo______________ Incapacidades. Invalidez____ Ceguera____ Demencia____ Fracturas de riesgo del lactante_____ Posición dormir_______ Decúbito prono y lateral_____ Exp. Humo Pre-postnatal________ NIÑO Descuidado___ Muy abrigado___ Clima___ Otra____________________________________________________________ VIOLENCIA FAMILIAR Física: no Psicológica: no Intento de suicidio: no Motivo____________________________________ Dentición ________________________________________________________________________________________________ Vías aéreas permeables SI: si NO___ Secreciones_____ Otros_____ Alergia al látex: no Otros_________________________ TERMORREGULACIÓN Inefectiva_____ Motivo___________________ Hipotermia____________ Hipertermia________________ DOMINIO 12: CONFORT DOLOR/Malestar SI___ NO: no Crónico _____ Agudo_____ Especificar Intensidad_____ Tiempo/Frecuencia ________________ Náuseas SI___ NO: no Motivo_________________ Fobias Especifique _______________________________________________ Relación social y familiar: no posee alteraciones Otros____ DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO Diagnósticos nutricionales. Normal: si Desnutrición global leve_____ Moderada_____ Severa_____ Desnutrición crónica____ Desnutriciónaguda_____ Crónica reagudizada_____ Riesgos nutricionales_____ Obesidad_____ Diagnóstico de desarrollo. Normal: si Riesgo_____ Retraso_____ Em. Motricidad gruesa______ Fina______Lenguaje______ Coordinación_____ Social_____Comentarios____________________________________________________________________ Factores de riesgo. Nutricional____ Ceguera_____ Pobreza____ Lesión cerebral_____ Enfermedad mental__________________ Adulto. Nutrición. Masa corporal: IMC 19 Normal: si Desnutrido______ Obeso______ Desarrollo. Signos de incapacidad para mantener su desarrollo. Anorexia_____ Fatiga____ Deshidratación_____ Enfermedad_____ Dificultad para razonar_____ Otros: no se hallan referencias que indiquen alteración NOTAS La paciente se ve ligeramente relajada pero predispuesta a contestar las preguntas oportunamente realizadas para la valoración. Además denota actitud de interés por su salud e intención de cambio para la mejoría de la misma. El marco o contexto general denota orden, limpieza, seguridad y buenos hábitos. Como resultado positivo se ha determinado a gestionar su salud de la manera correcta (vivita al médico que había sido postergada, retomar la alimentación saludable y canalizar el estrés a través de grupos de soporte y actividad física). PLAN DE CUIDADOS Dominio Alteraciones detectadas Diagnóstico enfermero Acciones/ intervenciones 1. Promoción de la salud 2. Nutrición C 3. Eliminación Refiere cambios de eliminación significativos (de 3 veces diarias a 1 por día, no siempre) Clase 2: función gastrointestinal 00011: estreñimiento 00015 riesgo de estreñimiento Aconsejar beber abundante líquido, hacer ejercicio físico y tener hábitos sanos. Horarios establecidos de alimentación, no saltear comidas. 4. Actividad /Reposo No se halla alteración 5. Percepción/cognición No se halla alteración 6. Autopercepción No hay datos que denoten alteración 7. Rol de relaciones No se halla alteración 8. Sexualidad No hay datos para valorar 9. Afrontamiento tolerancia al stress Entiende que además del desarreglo de conductas alimenticias en la pandemia, gran parte de su problema es causado por estrés y ansiedad por planes truncados. Clase 2: respuestas de afrontamiento 00158: disposición para mejorar el afrontamiento Se motiva a buscar ayuda profesional y apoyarse en familia, amigos, para superar y canalizar el estrés. 10. Principios vitales No hay datos para valorar 11. Seguridad / protección No se halla alterado 12. Confort No hay alteración 13. Crecimiento y desarrollo No hay alteración
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