LA EVALUACION DEL TRASTORNO DE PANICO Y LA AGORAFOBIA apuntes

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LA EVALUACIÓN DEL TRASTORNO DE PÁNICO Y LA AGORAFOBIA
1. EL TRASTORNO DE PÁNICO Y AGORAFOBIA
En el DSM-IV (APA, 1994) se plantea la conve­niencia de diferenciar entre ataques de pánico (AP) y trastorno de pánico (TP)
· Los AP son períodos discretos de mie­do o malestar intenso en los que, por lo menos, se observan cuatro de un listado de 13 síntomas cog­nitivos y/o somáticos. Estos ataques tienen un inicio súbito y en poco tiempo (en 10 minutos o menos) llegan a su máxima intensidad. 
· Las personas suelen indicar que durante los ataques experimentan una sensación de peligro inminente y una necesidad de escapar.
· Los AP pueden darse en muchos trastornos (fo­bia específica, fobia social, etc.), y para poder esta­blecer un adecuado diagnóstico es importante tener en cuenta el contexto en el que se produce el AP
Tipos de AP: 
· Inesperados - cuando no se dan por un desencadenante claro 
· Determinados situacionalmente - se producen cuando hay exposición a un determinado estímulo 
· Predispuestos situacionalmente - ocurren en determinadas situaciones, pero no es seguro que se vayan a producir siempre
NOTA: Para poder establecer el diagnóstico de TP tienen que estar presentes AP recurrentes e inespe­rados.
IMPORTANTE: es muy frecuente que el TP se acompañe de agorafobia
El carácter «espontáneo» de los AP, junto con la per­cepción que experimentan de no poder ejercer ningún control sobre ellos o sobre la propia reacción somática, da lugar a una sensación de indefensión y desamparo
2. OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN
a. Diagnóstico diferencial: Esto resulta especialmente im­portante en aquellos casos en los que, dependiendo del diagnóstico, se aplican distintos programas de tratamiento que pueden ser más o menos adecuados para los problemas que padezca una persona concre­ta. No es lo mismo si una persona evita su­bir en ascensor debido a que padece claus­trofobia o debido a la presencia de un TPA
b. Descripción clínica general. En segundo lu­gar, la evaluación también posibilita obtener información valiosa sobre el paciente y sobre el problema, desde información sobre la apa­rición y el curso del problema, las caracterís­ticas de los patrones cognitivos y los patrones de evitación asociados a él hasta información relacionada con aspectos de funcionamiento vital
c. Formulación del caso. Para poder realizar la formulación del caso resulta necesario obtener información tanto sobre el proble­ma (datos relativos al inicio, el curso, posi­bles factores de mantenimiento, otros pro­blemas relacionados, etc.) como sobre la persona y su funcionamiento cotidiano. desde distintas perspectivas (ámbito fami­liar, laboral, ocio, etc.)
d. La planificación detallada del tratamiento. La información que nos proporcione la evalua­ción nos va a ayudar de forma determinante a la hora de delimitar un plan de acción deta­llado para la aplicación del tratamiento
e. La obtención de datos a lo largo del trata­miento y en los seguimientos. La evaluación se debe extender a lo largo de todo el proceso de terapia. Por una parte, hemos podido cometer errores en algún aspecto de la evaluación ini­cial y, si continuamos obteniendo datos, la nue­va información nos puede permitir tomar deci­siones que mejoren nuestra intervención
3. CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA EN LA EVALUACIÓN DEL TRASTORNO DE PÁNICO Y LA AGORAFOBIA
Los aspectos clave debatidos en la conferencia fue­ron los siguientes: 1) la utilización de entrevistas es­tructuradas a la hora de realizar el diagnóstico; 2) los ataques de pánico y episodios de síntomas limitados; 3) la ansiedad anticipatoria; 4) la evitación y los sín­tomas fóbicos; 5) el grado en que el problema inter­fiere en la vida cotidiana 6) la comorbilidad 7) la definición de buena respuesta al tratamiento, remisión y recaída y 8) la necesidad de establecer seguimientos 
3.1 Aspectos diagnósticos: 
Se considera necesario establecer un adecuado diagnóstico diferencial, que permita delimitar si el problema es un TPA
a) Enfermedad médica o consumo de sustan­cias psicoactivas: Hay posibilidad de que los AP se den como consecuencia de una enfermedad mé­dica general o debido a la ingesta de alguna sustancia psicoactiva. Ahora bien, se puede establecer el diagnóstico de TPA en el caso de que los ataques se sigan produciendo des­pués de que haya transcurrido el tiempo su­ficiente como para que desaparezcan los efectos del consumo.
b) Otros trastornos de ansiedad y problemas re­lacionados: El grupo de trabajo de Shear y Maser (1994) logró un consenso pleno acer­ca de la importancia de utilizar una serie de entrevistas diagnósticas estructuradas desa­rrolladas expresamente para este propósito, tanto para evaluar el TPA como para detectar la posible comorbilidad con otros problemas.
 3.2. Los distintos tipos de ataques de pánico y el centro del temor
Como señala McCabe (2001), los AP que se pro­ducen en otros trastornos de ansiedad suelen tener un desencadenante identificable, ya sea un objeto, una situación o un pensamiento.
Los AP que están desencadenados por pensamientos específicos que se producen en el marco de otros trastornos de an­siedad (por ejemplo, en el trastorno de ansiedad ge­neralizada o en el trastorno obsesivo-compulsivo) se deberían considerar AP predispuestos situacional­mente
Es importante también prestar atención al cen­tro del temor durante el AP. En el TP la persona sue­le temer el ataque de pánico en sí mismo, es decir, el hecho de experimentar una serie de síntomas fí­sicos y las consecuencias que dichos síntomas pu­dieran tener. Una buena estrategia es preguntar al paciente por lo que teme que pueda ocurrir durante el AP.
Finalmente, conviene delimitar cuáles son las ra­zones para que se produzca la evitación. En el caso del TPA, las personas suelen evitar determinadas si­tuaciones o comportamientos por el miedo a que se produzca un AP. La información obtenida con el diario de pánico es de vital importancia para mantener una evaluación continuada del problema. El mismo paciente aprende a identifi­car los pensamientos que aparecen en sus crisis y la importancia de éstos en el desencadenamiento del pánico
Estos autorregistros deberían incluir al menos:
· El momento del día y la situación en la que se produce el AP.
· La duración y la gravedad del episodio.
· La gravedad de cada uno de los síntomas in­dividuales.
· El tipo de ataque (inesperado, predispuesto o determinado situacionalmente).
· Se recomienda también registrar el grado de incremento de la ansiedad desde el momen­to en que empezó el ataque.
Muchas veces los pacientes utilizan de forma si­milar «pánico» y «ansiedad», o no distinguen entre episodio de pánico y episodio de síntomas limita­dos. Para asegurarse de que el paciente registra ade­cuadamente los AP, es conveniente tener una entre­vista con él y explicarle detalladamente las diferencias existentes entre ellos 
3.3. La evaluación de aspectos centrales en el TPA
3.3.1. La ansiedad anticipatoria: la noción de ansiedad anticipatoria en el contexto del TPA engloba, al menos, la aprensión acerca de tener un AP, la expectativa acer­ca de que el AP se producirá y será peligroso para la persona y la tendencia a temer el AP o las sensa­ciones corporales relacionadas con el AP
3.3.2. Los acontecimientos vitales negativos: existen diferencias individuales respec­to a la vulnerabilidad biológica y/o psicológica a padecer un TPA. Ciertas personas son susceptibles al estrés producido por acontecimientos vitales ne­gativos debido a factores constitucionales, falta de apoyo social y/o alguna combinación de variables cognitivas y de personalidad
3.4. Evitación agorafóbica y síntomas fóbicos: El clínico puede rastrear directamente los patrones de evitación que presenta la persona analizando las situaciones concretas que evita por el miedo a tener un AP o por el miedo a las posibles consecuencias del AP. Se debe construir un listado de las situacio­nes o contextos temidos valorando de forma sepa­rada el grado de temor y de evitación que produce al paciente. Por otra parte,es necesario evaluar sutiles estra­tegias de evitación o maniobras que lleva a cabo el paciente para protegerse de los peligros asociados al AP
3.5. La interferencia, gravedad y mejoría globales: Si consideramos la complejidad del TPA y los distintos criterios de gravedad y/o de mejoría que es posible utilizar, no nos puede extrañar la recomen­dación de Shear y Maser (1994) acerca de la con­veniencia de obtener un índice compuesto global que tendría que incluir, al menos, la presencia de episodios de pánico y de episodios de síntomas li­mitados, la ansiedad anticipatoria, síntomas de evi­tación y deterioro debido al TPA o interferencia
3.6. La comorbilidad: Se considera necesario delimitar si están pre­sentes otros trastornos de los Ejes I (básicamente, trastornos ansiedad, del estado de ánimo, somatoformes, abuso y dependencia de sustancias), II y III
3.8. El seguimiento: se debe establecer algún período de seguimiento nada más finalizar el trata­miento y otros a más largo plazo.
en estas evaluaciones se debería incluir:
· Entrevista estructurada para evaluar la pre­sencia del TPA y/o de otros trastornos que se hubieran detectado previamente.
· Gravedad de los AP, ansiedad anticipatoria y síntomas fóbicos.
· Grado de deterioro, gravedad y mejoría glo­bales.
· Tipo y frecuencia de los tratamientos recibi­dos en el intervalo temporal entre la finali­zación del tratamiento y el seguimiento que se esté evaluando.
· Presencia de enfermedades médicas durante ese mismo intervalo temporal.
· Información acerca de acontecimientos vita­les importantes y la calidad de vida de los pacientes. 
4. MÉTODOS DE EVALUACIÓN DEL PROBLEMA
4.1. Entrevistas
1. Entrevista clínica. Desde una perspectiva clínica, la entrevista resulta fundamental para obtener información. Una buena entrevista debe cubrir los siguientes aspectos: 
-Breve descripción del problema: Evaluar los síntomas, su gravedad y una breve descripción clínica inicial, que le sucede cómo y dónde le sucede. Las circunstancias en las que aparece el problema o que lo exacerban. 
-Historia y curso del problema: Desde cuando está presente el problema- Como se inició. SI existe relación con algún acontecimiento vital identificable
-Problemas anteriores: Información sobre la presencia de episodios anteriores del mismo problema o de otros.
-Historial médico: Rastrear de forma fundamental aquellas características que tengan relación con los síntomas o que puedan interferir con el tratamiento.
-Historia personal (anamnesis): Rastrear los acontecimientos biográficos importantes a lo largo de todo el desarrollo vital. 
-Antecedentes familiares: Historia familiar respecto a la presencia de trastornos mentales, tratamiento etc
-Personalidad: Evaluar cómo era la personalidad del paciente antes del inicio del problema y analizar si se ha producido cambios drásticos a este respecto. Explorar el concepto que tiene la persona de sí misma y cómo suele reaccionar ante acontecimientos vitales negativos.
En resumen, la entrevista clínica nos permite conocer aspectos relevantes del problema y de la situación vital de la persona.