Historia clinica y examen mental

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Universidad Juárez Autónoma de
 Tabasco
División Académica de Ciencias de la Salud 
Maria Isabel Carrillo Pineda
Entrevista Clínica e Integración de Casos
HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MENTAL
Patricia Carrera Fernández
Marzo 2020
Ficha de Identificación
Nombre: G. A. C.
Edad: 21
Sexo: Femenino
Edo. Civil: Soltera (en una relación)
Ocupación: Estudiante del Centro de Enseñanza de Lenguas Extranjeras
Fecha y lugar: 3 de marzo del 2020, Teapa, Tabasco.
Fecha de Nacimiento: 2 de mayo de 1998
Domicilio: Colonia centro, calle Carlos Ramos, Teapa, Tabasco
Religión: Atea
Escolaridad: Bachillerato
Papá: J. L. A. C Edad: 61 años Ocupación: Medico
Mamá: L. C. H. Estado: Fallecida
Numero de hermanos y qué lugar ocupa: 1/1
Motivo de consulta: Experiencia Clínica con adulto. El paciente refiere un malestar psicológico (estado de ánimo decaído, problemas con la autoestima, problemas familiares) que le han ocasionado un cuadro de insomnio referido por el paciente como “un desorden de sueño tremendo, no puedo dormir, y cuando lo hago me duermo a las 4 de la mañana o me despierto cada 3 horas”
Descripción Física: Sujeto femenino de 21 años, mide 1.62 de altura, es de compleción robusta, espalda ancha, brazos y piernas delgados y largos, ojos rasgados, nariz redonda, cabello lacio-ondulado, buen aliño e higiene, portaba una playera negra con un estampado de Mickey Mouse y pantalón de mezclilla (su estilo de vestir no varía).
Antecedentes del padecimiento: 
El paciente refiere este malestar aproximadamente después del fallecimiento de la madre, a la edad de 14 años, sin embargo, también menciona que, desde niña, por las noches ha tenido pensamientos muy preocupantes y angustiosos, pensamientos que le susurraban la muerte de su madre, el abandono de su padre, etc. Cuando su madre muere ella, deja de pensar en eso, para convertirse en algo real, casi burlándose de su “premoniciones” de la juventud, y hasta la fecha todavía padece este problema, ya no tan grave como antes (había semanas en las que llegada “directa” de dos o tres días a la escuela), su sueño se perturba, o no puede dormir en absoluto, o duerme por periodos de 3 horas con vigilia imprevista, sintiéndose más cansada que renovada, eso ha llegado a afectar en su vida social, escolar y personal, a veces mantenidose en un estado letárgico o de “lentitud”
Examen Mental:
Esfera cognoscitiva: El paciente presenta una buena atención, concentración y memoria, está orientado en espacio, lugar y persona. Su lenguaje es premeditado, por lo cual es sofisticado y sin tartamudez o pautas, en ocasiones presenta un vocabulario fluido y en otras uno más sencillo y básico, depende de su estado de ánimo, además es de acuerdo a su edad y época. En cuestión perceptiva no se observan alteraciones en el área, visual, auditiva, de olfato o tacto. En cuanto a pensamiento, se ve alterado con las preocupaciones de vida cotidiana, de la escuela y su persona, hay ideas intrusivas negativas que le afectan al dormir y en ciertos días del mes (busca alejarse de todo contacto social).
Esfera afectiva: El paciente se muestra pensativa, triste y esperanzada, su rostro muestra alegría, su voz tristeza y su comportamiento resignación, no se observa nerviosismo, menciona que se siente vacía la mayor parte de la semana, por las noches ese vacío no la deja dormir.
Esfera fisiológica: Hay alteración el patrón de sueño, presenta insomnio desde que era muy joven, posterior a la muerte de la madre, por lo regular duerme 6 horas, pero se despierta cada 2 horas, o en otras ocasiones no duerme por dos días, su apetito esta alterado, pero no mucho, en ocasiones solo come una vez al día o come mucho. El estrés y la ansiedad generan somatización en diferentes partes del cuerpo (Dolor de cabeza, de espalda y cuello, así como de piernas), es muy enfermiza en cuestiones de enfermedades cutáneas y hay una sensibilidad a los cambios de estaciones, así como a intoxicaciones alimenticias
Familiograma:
· Descripción:
En el familiograma del paciente podemos visualizar la estructura familiar de G.A.C, siendo una familia grande, pero sin valor significativo (solo negativo) del paciente hacia ellos. 
Se observa que G. A. C proviene de una familia nuclear compuesta del segundo matrimonio de su padre y madre, que ya tenía dos hijas mayores y madre, que ya tenía una hija igual, ella es la menor de todas sus hermanastras, su padre estaba casado con una de sus tías, hermana de su madre, pero ambos se divorciaron, sin embargo, durante su matrimonio estuvo caracterizado como una relación conflictiva. La relación con su padre y la madre son muy cercanas pero conflictivas. Su madre muere y queda ella con su padre viviendo y cuidando de su abuela paterna, unos años después la abuela muere y queda ella viviendo con su padre.
Antecedentes Familiares Y Personales
Antecedentes Familiares
Madre
Su madre provine de una familia culta, cuya profesión entre sus miembros, es de Medicina o Lic. En Educación. Ella era, por supuesto, trabajadora social, una persona amable, pero un poco distante con su familia, quizás por la carga emocional de tener un esposo alcohólico, su trabajo y el exilio de su propia familia, con su hija, en días muy estresantes, tendía a ser seca emocionalmente, la rechazaba físicamente, además de que la paciente estaba tan apegada a ella, que desarrollo una angustia de separación muy fuerte, llenándola de ansiedad, cuando se encontraba en la escuela. La relación con su esposo era cercana pero conflictiva, puesto que había un abuso físico de por medio, y un cuidado a él cuándo estaba en estado de ebriedad. Padecía de una enfermedad del corazón, una aorta estaba muy cerrada, así que tuvo complicaciones, y tuvo que entrar a una cirugía para ponerle un marcapaso, sin embargo, queda en la anestesia, muriendo así a los 13 años de edad del paciente.
Padre
El padre es un profesional de la salud, Medico general, cuya historia personal a estado llena de baches, respecto a su relación con el propio padre, que desencadeno un abuso de alcohol a muy corta edad, y este le repercutió en la vida adulta, ocasionando que perdiera su trabajo, quedando solo con consultas en su casa y trabajos en farmacias, actualmente ya no bebe mucho y tiene 3 parejas, es una persona calmada, estricta y fácil de manipular (mas por parte de sus hermanos).
Tíos (Paterno)
Son mayormente maestros, aunque hay médicos ahí, todos son estrictos y de educación tradicionalista, influyen mucho en la educación del paciente (debido al abandono de su familia materna), constantemente la presionan para que tenga buen promedio y la amenazan, esto genera una ansiedad en el paciente. Actualmente los encuentros con ellos no han sido muy frecuentes.
Tía (Paterna)
Es una persona muy culta y reservada, es profesora en la UJAT de Cunduacán, es divorciada y tiene una hija de 23 años, lesbiana, por un tiempo estuvo alojando a la paciente, pero no fueron los mejores momentos, aun que tenían una buena relación, ella solía tratar un poco mal a G. A. C, presionándola y llenándola de estrés innecesario, lo que repercutió en dolores físicos (somatización).
Recuerdos más significativos 
Infancia:
Sus primeros años de vida pasaron sin mayores complicaciones, viviendo en una casa de pichucalco, sin embargo, es aquí donde desarrolla una fobia, a las cucarachas, a los 3 años su familia se muda a Teapa por motivos de trabajo de sus padres, era una niña muy curiosa, todo de acuerdo a su edad. A esta edad igual empiezan los problemas de alcoholismo de su padre, y una fatiga emocional de la madre, causando una gran angustia de separación a la madre.
Latencia:
En esta etapa el paciente refiera a ver sufrido abuso sexual por parte de una prima, no recuerda a que edad ni como fue, ocasionando que una enuresis la edad de 7 u 8 años, problemas en la vejiga (ardor y dolor).
Adolescencia
En esta etapa fue muy difícil para la paciente, se enfrentó a un cambio importante en su vida, la pérdida de su madre a la edad de 13 años, posterior a su muerte la paciente empieza a tenerproblemas de conducta autodestructivas, como es el cutting, el inhalar tiner y a pelear con sus compañeras, que constantemente se burlaban de la muerte de su madre. En este tiempo se mantuvo alejada de los demás, esto duro hasta casi la mitad de su último año de secundaria. Una vez en la preparatoria su comportamiento mejoro gracias a que asistía a terapia en el Hospital Regional de Teapa, sin embargo, su padre desconfiaba en este tipo de tratamiento, y le puso un ultimátum: Si no puedes resolver tus problemas sola, no esperes que nadie más lo haga por ti. Esto ocasiono que abandonara su proceso terapéutico. 
En cuanto cuestiones amorosas, la paciente refiere que en esta época no se sentía atraída a ningún sexo en particular y tampoco le importaba mantener una relación con alguien. 
Es en universidad que le empezaron a atraer las mujeres, aunque refiere que cualquier sexo está bien, actualmente mantiene una relación con una mujer de 24 años de edad, su primera pareja amorosa.
Desarrollo Pisco-biológico
Nace por cesárea, sin complicaciones, fue querida y amada, pero vivió mucho en angustia por problemas familiares. G. A. C sabe que su concepción fue de una aventura y no fue deseada, sus padres eran parientes políticos, su padre estaba casada con su tía, una hermana de su mamá, todo esto lo sabe cuándo su madre fallece. A los 9 meses y medio empezó a hablar y camino al año y tres meses, en general no presentó ningún problema de salud cuando nació, o posterior a sus primeros meses de edad.
Salud
G. A. G no presento enfermedades de niña, más que las comunes como la gripe o la varicela, es a partir de la muerte de la madre que empieza con problemas de salud, tanto por vía cutánea, intoxicaciones alimentarias, hinchazón de pies y piernas, problemas urinarios y taquicardia, por esta razón su padre la pseudo-diagnostica con un problema del corazón parecido al de su madre, desarrolla también insomnio, todo tratado por su padre.
Educación o grado académico
Su historial académico desde la primaria no fue el mejor pero tampoco el peor, era algo intermedio, presentaba ciertas dificultades para aprender y los golpes de parte del padre, así como las constantes humillaciones con comentarios despectivos referente a su intelecto en comparación con los de sus padres le han generado un problema de autoestima y un complejo de inferioridad al hacer trabajos escolares como exposiciones, proyectos grupales, participaciones y trabajos en binas. Por la muerte de su madre su rendimiento escolar empezó a bajar considerablemente, en la preparatoria no mejoro mucho, saliendo de esta con un promedio de 7.4.
Actualmente no está estudiando una carrera universitaria, este es el segundo semestre que pierde de la universidad, en lo que fue de su carrera de idiomas, ella saco una materia 3 veces (la reprobó, le dio de baja y dejo de asistir), esto le ocasiono que la universidad le diera de baja. Con una gran presión y miedo, hasta la fecha no le ha dicho a su padre sobre esto, ella está pensando sacar sus papeles y empezar en la carrera de comunicaciones, por lo pronto asiste a el centro de enseñanzas de lenguas extranjeras donde lleva los idiomas inglés e italiano.
Recreación e intereses
G. A. G es una chica que disfruta mucho ver en su tiempo libre anime, películas y series, no es muy social, pero tiene muchos amigos y sale muy a menudo con ellos, ya sea al cine, comer o simplemente hablar, de igual forma, cuando se recluye de cualquier interacción social le gusta leer y en ocasiones escribir historias de su autoría.
Desarrollo sexual 
Su primera menstruación la tiene a la edad de 12 años, su madre fue atenta a ese cambio y la apoyo en todo, al igual que el padre, sin embargo, no eran muy abiertos a hablar de temas sexuales, su padre solo le hacía hincapié en que no permitiera que nadie la tocara, ni amigos ni maestros, él siempre estaba aterrado cuando le decía esto, le rogaba que acudiera a él si esto pasaba.
A raíz del abuso que tuvo de niña, la paciente no ha presentado interés en el ámbito sexual, y con la actual pareja que tiene, a los 20 años vivió su primera experiencia sexual, no le gusto y acordaron en no repetirlo. Ella se considera asexual, ya que no encuentra un placer en actos carnales, ni siquiera actos auto eróticos, sin embargo, presenta cierta confusión todavía para definir su orientación sexual, le gustan las mujeres, pero los hombres igual, aun que a ellos no los ve como potenciales de pareja.
Visión del futuro
Meta a corto plazo: es ahorrar dinero (+ $3,000), así poder juntar los demás papeles que me hacen falta para inscribirme a la universidad y después hacerlo cuando sea la fecha correspondiente.
Las cosas necesarias para lograrlo: ahorrar dinero, cuando tenga suficiente para lo que demanda es hacer lo correspondiente; sacar papeles, pagar aquello que deba pagarse, comprar material y uniforme.
Meta a mediano plazo: llevar terapia psicológica.
Lo que necesito para lograrlo es, dinero, el cual ahorraré, si tengo beca una parte será utilizada para ello, podría ser también con el seguro por parte de la universidad o, terminando de ahorrar para la universidad es juntar dinero para los papeles que se necesitan del seguro popular. Las ganas de llevar terapia, saber que lo necesito, aunque esto último ya lo sé desde hace tiempo, pero no he tenido los recursos.
Meta a largo plazo: buscar trabajo de medio tiempo mientras estudio, terminar los niveles de inglés e italiano, terminar la carrera, trabajo estable.
Para lograrlo: espero con la terapia poder superar, manejar los miedos que tengo al relacionarme con otras personas y así buscar un empleo. Esforzarme mucho, tener auto motivación, seguridad en mí misma y en qué podré lograrlo. Saber tomar las buenas oportunidades que se me presenten o hacerlas yo.
Auto descripción
G. A. C es una chica un tanto reservada socialmente por su educación, no está abierta a las interacciones sociales nievas, cuenta con un grupo de amigos estable y una mejor amiga. Su personalidad es única, ya que suele reírse de todo, aun que está pasando una situación grave, molesta en su vida familiar o personal, no le gusta preocupar a otras personas, es muy protectora con sus amigos, no le gusta verlos llorar o sufrir, no hace distinciones sobre ningún problema en particular, esa abierta a conocer temas diversos, sin embargo, es algo inestable, emocionalmente hablando, ve más defectos que virtudes en su persona.