De-Un-Horizonte-Incierto

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Buenos Aires • Barcelona • México
Paidós
Psicoanálisisy Salud Mental
en la sociedad actual
DE UN HORIZONTE
INCIERTO
Emiliano Galende
17
A fin de introducir al lector en los contenidos de este li-
bro explicitaré los motivos manifiestos que me condujeron
u su escritura. En primer lugar, la vivencia acerca de las
incertidumbres sobre el futuro de la Salud Mental proviene
de observaciones recogidas en mi práctica psicoanalítica y
enmi experiencia con diversos servicios de atención de sa-
lud mental. Estas incertidumbres se acrecientan al dirigir
la mirada hacia las relaciones entre las manifestaciones
Hubjetivas de nuestros pacientes y ciertos fenómenos con-
cordantes presentes en el desenvolvimiento de la cultura
nctual, y más aún al analizar los rumbos que está tomando
01 sistema de atención de la salud mental, tanto en el sec-
tor público como privado.
Estas observaciones, que son las que dieron motivo a la
scritura de este libro, están expresadas a través del análi-
,da de un conjunto de pacientes diversos, en su último capí-
Lulo.Este capítulo constituye en verdad mi-punto de parti-
da y fija a la vez la posición desde la cual trato de indagar
t 11 el conjunto de las problemáticas que convergen para ca-
ructerizar la actual situación. Decidí invertir su posición en
1II texto, situándolo al final, porque deseo que el lector me
ueompañe en una recorrida previa por las señales de la sub-
[etividad presentes en nuestra cultura actual, por el análi-
Mla del impacto que las transformaciones de lo público y lo
Jwivadoprovocan en las subjetividades singulares y por !as
INTRODUCCIÓN
16
VALENTrn BARENBLIT
Barcelona, octubre de 1996
ta transmitirnos en el presente texto la necesidad de exa-
minar cada una de las articulaciones en donde los efectos
se producen, investigar sus formas de acción y explorar las
maneras de disminuir los riesgos y los daños que están pro-
duciendo.
Desde estas perspectivas, se acreditan en el texto los re-
cursos del pensamiento crítico para encontrar alternativas
que desalienen y desalienten las prácticas engañosas en la
atención a la Salud Mental. Por estos caminos sería posible
restituir a los grupos y asociaciones de profesionales su re-
levante función de agentes sociales de cambio en el campo
de la Salud Mental. Parece correcto afirmar que sólo así po-
dremos evitar la adaptación ingenua y pasiva, la tentación
y justificación de la transgresión ética, la iatrogenia o la de-
cepción que nos torne impotentes desde nuestros saberes y
desde los lugares de nuestras actuaciones profesionales.
Con el mismo énfasis que puse en mi prólogo antes co-
mentado, creo legítimo afirmar que el presente libro tendrá
una acogida notable y un efecto de especial significación pa-
ra sus lectores. Es un texto que promueve a la reflexión,
que abre interrogaciones y aborda con rigor los temas cru-
ciales del psicoanálisis y la Salud Mental en el contexto his-
tórico de nuestros tiempos.
Es de esperar que este volumen promueva nuevas apor-
taciones, nuevas investigaciones y muy especialmente es
deseable que sus efectos potencien las capacidades de
transformación de todos los que se consideren implicados
en el presente yel futuro de la Salud Mental.
Emiliano Galende no postula soluciones fáciles. Sus pu-
blicaciones, sus investigaciones y sus múltiples actividades
docentes e institucionales convergen de forma sostenida y se
distinguen, a mi entender, comoun modelo de pensamiento
y acción transformadora de las complejidades de nuestro
campo. En estas épocas, y ante el horizonte incierto que nos
plantea en este libro, es cuando más importa renovar es-
fuerzos para afrontar los nuevos desafios que noe convocan.
19
l. E. Galen:le, Psicoanálisis y Salud Mental, Buenos Aires, Paídés,
11100.
nuevos dinamismos de la política que cuestionan los senti-
dos tradicionales de la representación y aun de los crite-
rios de la democracia. Esta nueva situación constituye el
centro de las transformaciones que sufre en la actualidad
todo el campo de la Salud Mental. Y es lógico y esperable
que así suceda, ya que el conjunto de estas nuevas situa-
ciones no transitan sólo por los espacios de la organización
del Estado, de la política o de la vida económica, sino que
atraviesan centralmente la cultura y se encarnan en la
subjetividad singular de cada uno de nosotros, producen
rasgos nuevos en la subjetividad y modifican aspectos
esenciales de la individualidad, y ambas dimensiones se
manifiestan en las conductas concretas de los hombres.
Entendiendo esta complejidad de la situación en la que
ae desenvuelven en la actualidad las prácticas terapéuticas,
y esencialmente el psicoanálisis, me vi llevado a reabrir los
Interrogantes que me planteé en un trabajo anterior.l en el
cual había indagado acerca de la constitución del campo de
la Salud Mental desde una perspectiva crítica e histórica.
Desde sus comienzos en la década de los años sesenta, las
psicoterapias, y de un modo especial en la Argentina el psi-
eoanálisis, habían constituido la vanguardia de las trans-
Iormaciones que se produjeron en los valores de la atenci6n
psiquiátrica, y la dominancia de ese rasgo parecía ser defi-
nitiva en las prácticas terapéuticas y preventivas. Sin em-
bargo, esta dominancia esta mostrándonos hoy las señales
110 una crisis, cuyos efectos duraderos aún no resultan cla-
ros.
El campo de la Salud Mental, en sus más de cuarenta
111'\08, mostraba una expansión caracterizada por esta in-
(Ilusión de la palabra en lo esencial del lazo social que se
proponía, y un análisis actual de este campo ya no puede li-
mitarse a las relaciones de poder que instauraban las prác-
tlcas psiquiátricas y sus instituciones manicomiales. La
ItKunci6nde las consignas de prevención y promoción de va-
18
características globales de los acontecimientos que están
determinando los rumbos actuales del sector Salud y Salud
Mental. Espero despejar con esta recorrida que no se trata
de fenómenos que debamos comprender como lo "particu-
lar" de la clínica singular con un paciente y lo "general" de
la cultura y la sociedad, sino de un campo de fenómenos cu-
yas tensiones y conflictos tienen siempre como lugar de ex-
presión a los individuos, sus subjetividades singulares, sus
modos de vida real, requiriendo unabordaje conjunto. Qui-
zás una de las características más sobresalientes de estos
pacientes con patologías psíquicas nuevas, la constituya la
constatación en ellos de una relación estrecha entre los ras-
gos subjetivos que presentan con las manifestaciones domi-
nantes de la cultura y la vida social actual, lo cual hace que
estas personas puedan ser percibidas comoverdaderos "pa-
radigmas de lo social".
Creo que este procedimiento es el correcto para inteligir
lo esencial de estas nuevas manifestaciones subjetivas en
nuestros pacientes (que no siempre constituyen formas psi-
copatológicas definidas), porque es el que puede permitirnos
elevar nuestra mirada desde la microscopía clínica, que es
necesario seguir sosteniendo, hacia la comprensión de as-
pectos de la cultura y la vida social actual, en la cual pode-
mos desentrañar los valores de una producción de subjetivi-
dad que está transitando por grandes transformaciones. Y
este proceder es necesario porque no se trata de rasgos que
denoten solamente la relación de estos pacientes con la cul-
tura, sino también de los modos como esta cultura impreg-
na obviamente la propia subjetividad de los terapeutas y
psicoanalistas, en tanto sujetos de una misma cultura. Lo
cual hace más acuciante, dada nuestra posición de analis-
tas, una mirada crítica sobre el desenvolvimiento de ésta.
Considero que estamos asistiendo al surgimiento de nue-
vos rasgos en los comportamientos de la cultura, de moda-
lidades novedosas en los vínculos humanos, de formas de
sociabilidad que cuestionan aspectos clave del lazo social
tal como hasta aquí lo habíamos comprendido, de transfor-
maciones en el Estado que han modificado profundamente
la organización de los ámbitos de lo público y lo privado, de
21
108criterios que hasta allí sustentaba la atención psiquiá-
Lrica.Esta reformulación implicó un cambio en las teorías
sobre la enfermedad mental, abriéndose a comprensiones
uportadas desde la sociología, el psicoanálisis, la antropo~o-
I{fa,el trabajo social, etc.; se amplió el espectro de profesio-
nales que podían intervenir en los cuidados de la salud
mental; la crítica a la institución manicomial dio lugar a la
t reación de otras modalidades de instituciones para la
ntcnción, y de un replanteo de las fuerzas instituyentes del
,mjeto de la atención; obviamente las prácticas terapéuticas
"' ampliaron, sobre todo por la irrupción de las psicotera-
plns y el psicoanálisis. Todo esto fue posible porque se con-
Inba con un Estado que asumía su función prioritaria en la
nlcnción pública de la salud, a la vez que generaba políticas
,lt protección social, que dieron lugar a lo que llamamos
'ltlOguridadsocial", a través de la ~obertura solidari~ de ~os
, Ieagoe prioritarios de la existencia: enfermedad, vejez, m-
I'"pacidad, desamparo, etcétera.
Desde hace unos años, por vía de la llamada transforma-
II~odel Estado que llevan adelante las políticas neoconser-
vndoras, éste abandona sus funciones de garante de la soli-
ilurldad social, tendiendo a retirarse tanto de la atención
puhlica en Salud como de la protección social. En el sector
,1" la atención pública, ésta se limita a una cobertura de lo
Imprescindible, dirigida hacia los sectores más empobrecí-
.lu14 de la población. Los programas comunitarios en Salud
Mllntal, la Atención Primaria y las prestaciones en sus ser-
vlrloB periféricos se dirigen progresivamente a paliar los
,,"'etos de la exclusión social (desempleo, marginalidad, mi-
Nmdones, etc.) y a la contención y apaciguamiento social de
"'lIIt IItI sectores. Las problemáticas dominantes que deben
..nlrentar los profesionales en este sector son las de la vio-
"mola (familiar, juvenil, maltrato a los niños, pero también
• \lnA presencia creciente de la violencia en los comporta-
mlc1ntosindividuales), la adicción a drogas, depresiones y
In,.,\mparos extremos. Pero también se retira de su papel
d. ,,'Irante de la solidaridad, y a través de la privatización
4. Illtl riesgos promueve el avance de las empresas médicas
lml seguros privados de enfermedad. Todo el proceso de
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lores en salud mental, su inclusión en los criterios de la
Atención Primaria de la Salud, la oposición a los interna-
mientos y la creación de redes comunitarias para la aten-
ción, fue haciendo necesarios los criterios de un abordaje
qu~ desborda los de una sola disciplina, llevando a que las
acciones deban pensarse interdisciplinariamente intersec-
torialmente, entre diversos profesionales y contando con las
relaciones y la acción conjunta entre distintas instituciones.
Este re ordenamiento no se limitó a la atención pública. To-
do e~~po de las prácticas reparadoras y preventivas del
sufrimiento mental están comprendidas en los criterios de
la Salud Mental, y la tensión entre "lo nuevo" de sus con-
signas y "10viejo" de los criterios psiquiátricos asilares se
extiende por el ámbito de la atención en los otros subsiste-
mas: los consultorios privados de la práctica liberal la
atención que prestan las obras sociales, de los seguros de
enferm.e,dad, etc. No podría comprenderse, por ejemplo, la
expansión de las psicoterapias en el ámbito de los consulto-
rios privados, sin el desarrollo que estos nuevos valores en
Salud Mental tuvieron a partir de los años sesenta. En este
conjunto heterogéneo y multifacético de la Salud Mental
me interesó especialmente en aquel texto las direcciones
que fue tomando el psicoanálisis, no s610porque sea yo psi-
coan_?lista, sino porque, sobre todo en el caso de la Argenti-
na, este ocupa un lugar central en la vanguardia de los
cambios que observamos. Debo agregar ahora que las cate-
gorí~s y los valores del psicoanálisis constituyen también
los mstrumentos de mi lectura de esta nueva situación
porque entiendo que lo esencial en ella es que se trata de la
producción de subjetividad y de nuevas relaciones entre el
individuo y la cultura, sobre las que el psicoanálisis ha da-
do pruebas de la eficacia de sus instrumentos y su proceder
crítico a través de todo este siglo.
¿Qué está sucediendo en la actualidad en el campo de la
Salud Mental que nos obliga a reabrir estas reflexiones?
Recordemos que desde sus orígenes en los años sesenta
las consignas de Salud Mental se apo;aban básicamente e~
l~('.p~incipi?s ~e l? que se llamó el Estado Benefactor, y se
dirigían prroritan amente a una reformulación amplia de
23
, s dable esperar se consume sobre las Obras
3, Avance que también e d to de desregulación que espera
. di al a que el famoso ecre .al fiHncialesSID e es, Y 1 los medios empresan es y -
. t '6 y por el que rec aman d 1 s1111 lmplemen aci n, 'al h brá de llevar a las arcas e o, 1 e mternaClon es, a mil 'nllncierosnaClona es 'U nes de afiliados y los tres qui-
arte de los catorce rm o
M"gurOS gran P ales que circulan por allí,
"Iontos millones de pesos anu
uf entarse con problemáticas nuevas
H\ones,etc.) deben ~ r ta en sus teorías ni en sus
para las cuale~ n~ t1e~e,?,fes~ue;amiliar o social, adicciones
m6todos terapeutIcos, VIO,~,?,cladesamparos y maltratos de
,t drogas, trasto~nos som~ l~~~unidad sobre situaciones cu-
1111\0S,interv~nclo~es e: d: dimensión subjetiva, etc, En el
yo carga SOCIal,ro ~a o ce de los seguros,3 junto a
Koctord~ pr~ct1ca ~beJal, el ~:: atención privada, ha lle-
In diSmmUCl?~de a em:nlos rofesionales "psi" a desem-
vado (y segmra llevando) ~o sus criterios sobre la re-
poj\arse en este s~ctor acep:an bién sobre modalidades de
LI'ibucióneconómlca, pero ba~ t y violentan sus propios
ntcncíón que p~rt~ban, su ~:~ ::ata de reducir la salud a
sn6todosterapeutlcos, Yao~~otanto a los valores del merca-
HU valor de consumo, y p ellos que imponen las" 'micos son aqudo, los cntenos econo " d los tratamientos, su frecuen-
I\snpresas para la dura~l~n '~odo con independencia de los
lila, y aun en aspectos e m~ te' su atología o la percep-
t.lGmpossingulares del pacten 'cto: rioritarios sobre los
ulónpor el profesional de los ~spet A Pmodode ejemplo: la
b di , , e el tratamlen o,que de e lrlg¡r~, 1 íteríos clasificatorios del DSM,
Imposición de utilizar os cri d a las necesidades de audi-
"obre todo del DSMN, re~P?~r:ciones y violenta los crite-
torta y contr~l de las a~x:;s de los terapeutas, haciendo
rlos diagn6~tIcoSy ~~~~tor~~: clínicas bajo exigencias que
que deban con~trwr "cos metodológicos,
('ontrarían sus ideales ~:~ s~a nueva situación consiste
Un elemento, esenCl _~: no han surgido, como sucedió
1\1'\ que los cambios que sen estas de los profesionales
I\nlos años sesenta, de la,s profo~métodos terapéuticos, si-
n\ del interior de las teona~ y ia de los segurOs de enfer-
1'\0 de las imposicione,sy. eXtlgen~:rustrativos de las Obras
medad, de los requenffilen os a
22
2, Además de 10que he señalado acerca de en qué medida estas nue-
vas manifestaciones subjetivas constituyen "paradigmas de lo social", ca-
be agregar las dificultades para su abordaje terapéutico, Éste muestra
que ciertas dificultades del tratamiento son comunes a manifestaciones
sintomáticas muy diversas: estas personas presentan dificultades con la
representación de palabra en general, mostrando un pensamiento opera-
torio que es índice de sus dificultades para la reflexión, y que suele acom-
pañarse de una dominancia de sus conflictos actuales con la realidad, los
que ocupan toda su vida psíquica, empobreciendo notablemente su capa-
cidad asociativa, sus relaciones con el pasado, como si se tratara de una
memoria que no parece tanto deformada por el pasado (comoen los neu-
róticos), sino congelada por el presente vivencial, sin capacidad de formu-
lar sus relaciones con la historia; una dificultad para constituir transfe-
rencia en el tratamiento, dificultad que se extiende a sus vínculos
cotidianos con los otros, como si sufrieran un impedimento de todos sus
investimientos libidinales; unatendencia al pasaje al acto, correlativa de
sus dificultades para un pensamiento reflexivo, que los lleva a buscar, y
a requerir del otro, de un modo compulsivo, respuestas prácticas e inme-
diatas, configurando COD frecuencia un rasgo de carácter pragmático y
operatorio, una actitud superficial y una cierta forma banal de asumir su
existencia, Bajo estos rasgos subjetivos, la función de la palabra en la cu-
ra se halla limitada,
privatización está dirigido a hacer entrar a la salud en los
criterios económicos del mercado (cada uno tendrá la salud
que pueda pagar), generando un avance del sector privado
que, comoes lógicoesperar dada la importancia de los dine-
ros que circulan por este sector, comienza a ocupar un lugar
importante en el dictado de las políticas en Salud, siendo
ya un generador de criterios para la atención médica, El
Estado no sólo está restringiendo su aporte económico para
la atención médica sino que también está resignando su pa-
pel en el dictado de las políticas en Salud y de un modo es-
peciallas de Salud Mental,
En este nuevo contexto, no sólo han cambiado ciertos pa-
rámetros de la Psicopatología dando lugar a nuevas proble-
máticas mentales.f sino que, especialmente en el sector de
la salud mental, los profesionales han visto modificada en
poco tiempo su situación, En su desempeño en la atención
pública, habiendo recibido una formación dirigida a la aten-
ción de las problemáticas clásicas (neurosis, psicosis, depre-
4-. Esto nos conducirá a un deslizamiento de las cuestiones más am-
111108de la globalizaci6n de la economía a los nuevos valores del mercado
mundial, a las necesidades de los dispositivos financieros, que son los que
.h"loan incorporar al sector Salud como un producto más del mercado pa-
r.. "ocuparse" de las necesidades del financiamiento, por lo mismo al cues-
Iltmamiento de las autonomías nacionales para el dictado de sus políticas,
.duoÉste es el contexto real en que se desenvuelven los problemas actua-
hlll, y sobre el que muchos gobiernos pretenden que la ciudadanía los
.,ollptecomo una "naturaleza" inevitable de las cosas e ignore que se tra-
'" de políticas y de intereses, con beneficios concretos para ciertos secto-
'''" en desmedro de otros. ....~C.-\-O-N4..._(
~~t:\
25 '(~([ ~~.~ ~~.1\~.'1
\,;. \ ~. ,:;" 12" .¡:
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~~'(.\-:'{)~
J~~~,
umor en alegorías de libertad, de alcoholistas, de gordos, de
diversos enfermos del cuerpo y del alma. Los refugios de la
Identidad parecen atenuar como nunca los padecimientos
recrudecidos de la alteridad. Lo que los actores de estas
nuevas prácticas no vislumbran es que lo esencial de su.a~-
bitud no surge del interior de sus fantasías y deseos, m Sl-
limera de su imaginación, sino de los desesperados esfuer-
v.osde adaptarse a las coordenadas de una nueva situación
social y cultural, que empuja fuertemente a todos, pero es-
pecialmente a los más fragilizados por su situación existen-
cial hacia la exclusión y la marginalidad.
No se trata de reducir esta nueva situación a la maligni-
dad conspirativa de las políticas en curso." Mi pretensión
consiste en someter a estos problemas a dos preguntas
UI:lenciales:¿qué condiciones en la cultura, en la subjetivi-
dad singular de los individuos y conjuntos sociales, han he-
ehoposibles estos desarrollos?; ¿en qué medida las nu~vas
patologías que observamos forman parte de estos cambios y
"on a la vez los síntomas de una adaptación a las nuevas
oondiciones? Porque se trata de pensar en una relación
compleja, en la que los cambios en el Estado y la refo~ula-
1I16n de lo público, los nuevos rasgos culturales y SOCIalesy
ln subjetividad singular y su patología forman un trípode
Mbre el que se soporta hoy toda la problemática del campo
clo la Salud Mental.
La propuesta que contiene este libro, y el desafio que de-
.0(> que asuma el lector, es la de pensar conjuntamente es-
1.118 cuestiones, ya que sólo de la comprensión global de sus
24
Socia~es, aun ~e la situación socioeconómica que otorga a
los nusmos pacientes atendidos en los consultorios privados
de un poder decisorio sobre los criterios del tratamiento
(tiempo, frecuencia, retribución, etc.). Esto provoca también
una violencia importante sobre los ideales profesionales
genera en éstos el desánimo, la insatisfacción, el individua-
lismo exacerbado de la competencia, con consecuencias im-
portantes sobre la ética de sus prácticas.
Por otra parte, esta situación está llevando a un reorde-
namiento de los valores de las diversas teorías y prácticas
~u~ se desempeñan en salud mental. Mientras el psicoaná-
l~SISn? se acopla fácilmente a estas exigencias y se disfun-
cionaliza con los valores existentes, dados sus basamentos
críticos, existe un conjunto de terapéuticas que se han ido
adaptando con facilidad a las nuevas condiciones. Asistí-
m~s a.sía,un reto::no de los ideales biologistas de la antigua
psiquiatría, por vía de los tratamientos psicofarmacológicos
y de la nueva esperanza en la genética y en las ciencias
neurobiológicas, para "explicar" la naturaleza de las enfer-
m~dades me~tales. Ideales que ya no son sólo los de los psi-
quiatras de SIempre sino también los de un imaginario so-
cial nuevo, que se acopla con facilidad a la ilusión de una
respuesta sobre el sufrimiento mental que ponga sus cau-
sas "afuera" de la responsabilidad y los avatares de la his-
toria de cada uno. Igualmente avanzan diversas prácticas
c~rativas, en general basadas (nuevamente) en la suges-
tión, que son funcionales con los valores dominantes en la
cultura, ya que enfatizan su éxito en potenciar "la propia
personalidad", por medio del "control" mental, el "dominio"
de la energía, la ensoñación dirigida, la magia de trata-
mientos florales o el beneficio del aislamiento de los otros
para concentrarse "placenteramente" sobre sí mismo. A su
lado, la oferta de grupos diversos de "autoayuda" alimenta
la ilusión de que, ya que vivimos en una sociedad que nos
a.bandona y se desliga de los valores de la integración so-
cial, s610los que padecen una situación igual a la nuestra
podrán comprendernos y ayudarnos: grupos de solos y
solas, de padres divorciados, de mujeres desencantadas de
los hombres, de hombres que transforman sus fracasos de
- -------
27
d d frontarme con mis ignoran-
lu'o, los que han ayur ~ o a,conor un ensamiento crítico. A
dlls y a estimular mi mter~s p P - d 1iPsi de
mi amigo Valentín Ba~enblit ~tIC:o~o:p:e:~:ni~arios en
BHrcelona, que orgamzaron .r Y de un modo especial
que desarrollé partes de est~s 1 e~. almente alimentan mi
,\ mis pacientes, que son qwene.s .n ib n sin
f1 ' ., posl'bilitan mis conOCImIentos Y contri uye,"1 exion, .d
eluda a mi propio aprendizaje de la V1 a.
26
interrelaciones podremos recuperar un protagonismo que
introduzca mayor racionalidad en las actuales direcciones
de la Salud Mental, como también defender los valores
esenciales del psicoanálisis para que éste no se vea llevado,
por esta corriente del presente actual, a convertirse en una
técnica más, en una profesión más, en este nuevo mercado
de los tratamientos del alma. Ya que no se trata de ningún
contexto que rodee la experiencia del análisis, sino del tex-
to mismo que se presenta en la microscopía clínica cotidia-
na, y de cuya lectura correcta depende hoy que podamos
avanzar en la comprensión de estas modalidades subjeti-
vas, que son a la vez los modos de la cultura actual.
A lo largo del libro mi preocupación consiste en captar
las señales del presente desde las perspectivas de la salud
mental, no para un ejercicio que alimente optimismos inge-
nuos o pesimismos paralizantes. No dudo en asumir cierto
escepticismo en mi posición sobre el horizonte que se aveci-
na, pero este escepticismo no es otra cosa que agudizar la
conciencia crítica, a fm de avanzar hacia una comprensión
más racional y consciente de la situación en que estamos.
Interpretar estas señales del presente no puede consistir en
un ejercicio pesimista de resignación. Por el contrario, se
trata de nuestra posibilidad de continuar apostando a lade-
fensa de la vida, a nuestra confianza en la razón, a nuestra
esperanza en las posibilidades de la reflexión y la imagina-
ción creadora, para desentrañar los atolladeros a los que la
nueva situación social está conduciendo a las posibilidades
de autonomía y libertad de los hombres. Finalmente todas
las acciones en salud mental han estado dirigidas desde
siempre al resguardo y a la afirmación de estos valores.
Si bien soy responsable personal de las ideas contenidas
en este libro, mis deudas con otros autores y compañeros de
debate exceden ampliamente las citas explícitas contenidas
en él. Imposibilitado de dar cuenta de todos ellos, sólo he de
mencionar a mis compañeros del Foro Psicoanalítico de
Buenos Aires, con quienes llevamos casi veinte años de
transitar por estas preocupaciones, y cuyas ideas están sin
duda reflejadas en el texto. A los intelectuales amigos que,
junto a los miembros de Foro, participan de Asociación Li-
29
l)osde la constitución del sector Salud Mental en la dé-
••uln de los años sesenta, sus valores estuvieron ligados a
IIIU, comprensión de las enfermedades mentales que volvía
" ..ltuar a los padecimientos psíquicos en el seno de las con-
dll iones de existencia de las personas afectadas. El frente
11., transformaciones, que los técnicos llamaron luego "re-
Ionversión de los sistemas de atención psiquiátrica", era
.1In\amente amplio, dando cabida a propuestas de distinto
ntvel. A nivel de las comprensiones psicopatológicas se
•lIulitionóla comprensión del sufrimiento mental bajo la ca-
Ittt(oría médica de "enfermedad", por las implicancias de
nnturaleza" y las ilusiones de objetividad que sostenía.ipa-
rA poder restituir en los individuos la complejidad existen-
,htl contenida en estas perturbaciones. En el nivel de las
tlheoiplinas intervinientes, se trataba de cuestionar la hege-
munía de la medicina mental, facilitando que otros saberes
tuvieran su lugar en la comprensión y el abordaje de estos
problemas (psicología, antropología, sociología, psicoanáli-
I'M, etc.), Por lo mismo el panorama de las intervenciones
p"lquiátricas se complejizó, a partir de la presencia de otros
prufesionales que eran portadores de otros criterios de com-
prl nsión, de otros valores, y se proponían otras .prácticas
IIflhre los enfermos. El centro de la crítica lo ocuparon el
l. UN NUEVO OBJETO PARALASALUDMENTAL
1. LA NUEVA CONFIGURACIÓN
DE LA SALUD MENTAL
31
bl as éste era el de comprender
111 ,,,1111abordar los pro emd i~d·viduo en el conjunto de
hlll N\dri~ientos ~e.ntales ~ :le:y sociales en un sentido
1m" !'IIlaCIOnesfamili~e~ gr Pabsolutode disolver la singu-
1""IIII(). Pero no se.tr~ a a e~e siem re es de la persona y
Il'rlclllddel padeCImIento, q .p . l: ni tampoco
hi tóri s en el conjunto SOCIa,.\1" vicisitudes s oricas, . . 1 s el lugar causal de los
el., hnoer de los din~m~s~os sc;t~~eto de la Salud Mental
Ilnllmlimientosdel mdi~ uO·l . dividuo o los conjuntos so-
tltl 1'11 de un modo exc~uswo e m ermiten pensar conjunta-
,,,./, H, sino las relacwnes que POdad Como resulta obvio,
l i di íd. oy a su comUnL .",.,,, te' a m wz u actuar sobre los problemas de
11111Huevofocopara observar y ti mulación de los problemas
InMllludmental, llevó a .unlar~ or licados: las prácticas asis-
e t dos los mve es Imp· °'11111 lI~ectaa o ...'n diri Odasa las personas singu-
hllllll1\1esy de rehabllitacl~ di'. °dgI en sus relaciones socia-
d b pensar a un In VI uo . °"U'tlH, e en 1 . t vencloonescomunltanas
1 1 . mo que as In erh". roa es, o nus 1 d Salud Mental deben com-. alizan desde e campo e .. °II"tIHO le .d d las interacciones subjetIvas e in-
1"llt\der a la comunl a en 1 que le dan vida. Por más
,lIvltltlales concretas, qU; :~:~:s consideren sus propias
",,¡(¡nomas que los pro e . tes este contexto de la Sa-
111I1J"Ífl.S y prácticas co~ sus ~ac~~ndeÍas prácticas terapéuti-
h,,1 Mental en~loba c~nJu~ encía obligada para su eva-
I1\" que se reahzan y es a re er
hllllli6n.. . te esta relación en la que se
Ahora bien, es Justaml:nsalud mental, de la vida de los
IlhUIHaD los probl~mas d~ 1 1 ue se ha tornado crítica en
Itllllvíduos a la ~lda SOCIa, ~ q na verdadera tensión, un
11.. 11)'" últimos anos, generan / Ude por todas las institucio-
,,"t1ostarprofundo, que ~e~x 1::de estas relaciones: la es-
111" dedica~as al soste~~:~ado, la justicia, la salud y de
, 1IIIIfl en primer lugar, ctor de Salud Mental, ya que todas
1111 modo espeCIal el se l. iento de las relaciones en-
&llhlKdependen en s~ de;en;.\~nuestro objeto de análisis
¡,'11 lo público y lo priva o·d.I len: nes amplias de este ma-. nte las rmenSlO .
1111son preclsa~e 1dato insoslayable para cualqUler
1.. ,,11:\1",. él cons~ltuyehOYberdar esta problemática, ya que el
1.,lloXlónque lOtente a o tro que el de la relación de
IIHllrode este malestar no es O
30
manicomio y la internación de los enfermos, que abrió lue-
go a una comprensión más amplia de las implicancias de la
institucionalización que promovía la psiquiatría sobre sus
pacientes, y desde entonces un abanico de propuestas se
ofrecieron como alternativas: los centros de salud mental,
los servicios de hospital general, los hospitales de día, has-
ta las estrategias de las acciones comunitarias. Todo este
giro llevó también a un nuevo panorama de las prácticas
asistenciales, que sumó a las específicamente psiquiátricas,
las psicoterapias llevadas a cabo por psicoanalistas, psicólo-
gos y aun otros profesionales, a los tratamientos en grupos,
comunidades terapéuticas, y aun a tratamientos que se
,--:entraban en la institución misma. Un eje central de las
/ ~ransformaciones que se proponían consistía en restablecer
un trato menos jerarquizado de los profesionales con los en-
fermos, alertados por el desnudamiento que se había efec-
tuado del poder que implicaba la antigua relación médico-
paciente, y devolver a los enfermos un mayor protagonismo
en los procesos de reparación. Desde entonces ya no es posi-
ble hablar de las enfermedades como el "objeto" de la salud
mental, ya que bajo un mismo término se definía un estado
deseable de bienestar mental, los cuidados y las institucio-
nes dedicadas a ellos. Lo cierto es que los cuidados de la sa-
lud mental, tanto la asistencia en todos sus niveles comola
prevención y promoción de valores en Salud Mental, dejó de
ser un ámbito exclusivo de los médicos, para pasar a postu-
larse su abordaje interdisciplinario, iritersectorial, interpro-
fesional e interinstitucional. Y, si bien el frente de los cam-
bios estaba dirigido desde el sector público, éstos afectaron
al conjunto de las prácticas terapéuticas también en los
sectores privados y de obras sociales y mutuales, que incor-
poraron rápidamente estos criterios y valores. Creo que po-
cas disciplinas tradicionales sufrieron en tan corto tiempo
un cambio tan significativo.
La multivocidad de sentidos con los que este término de
Salud Mental fue introducido, que se mostró especialmente
fructífero al erosionar las creencias y prejuicios con los que
se abordaban los problemas del sufrimiento mental por par-
te de la psiquiatría tradicional, generó un nuevo focodesde
33
111111 diversas interpretaciones referidas a este nuevo contex-
111, mste conjunto de cambios que enumero, sucedidos en un
11111\1po real vertiginoso, ha modificado sustancialmente el
pnnorama de la realidad social y de los individuos, y ha ge-
nurado también no pocas desorientaciones y dificultades
1IIII'a construir un pensamiento de estas relaciones que no
IlJtoluyani recorte la singularidad que imponen las vidas in-
dlvlduales ni la especificidad propia de lo social.
Hemos asistido en estos años, y como rasgos distintivos
11" esta crisis de los saberes tradicionales, a grandes despla-
t.llrnientos entre teorías de lo social cobijadas bajo el ampa-
111 de las grandes ideologías de este siglo, hacia teorías do-
minadas por un subjetivismo extremo, amparadas éstas por
111 creencia ingenua de estar asistiendo a un reflorecimiento
!lo Lasautonomías individuales. La bibliografía actual que
"' difundeen los medios de la nueva cultura tiende a legiti-
mar la actual desactivación de lo público ignorando los efec-
t UN reales sobre los individuos concretos, trata de hallar las
ventajas del nuevo individualismo surgido en gran parte de
"liLacaída de lo público, los beneficios de las nuevas frag-
mentaciones de la subjetividad, como si s6lo estuviéramos
Irente a un crecimiento de la autonomía individual, la líber-
1,IIdy la creatividad personal. Es probable que sólo sea una
moda de las lecturas "débiles" sobre la realidad que vivi-
mos, pero de todos modos han servido para llamar la aten-
IIi6nsobre las condiciones antagónicas en que se desenvuel-
vo la realidad actual: la constatación de la masificación de
los individuos, las hegemonías de los nuevos poderes globa-
los, tal como se nos hacen evidentes en la globalización de
Ineconomía, las nuevas hegemonías culturales y la degra-
Ilación de la política que acompañan estos cambios y que
Llenensu correlato en las actuales condiciones de existencia
de los ciudadanos, junto a las dificultades de brindar una
uxplicación que muestre su racionalidad. Este movimiento
no es ajeno a los problemas del campo de la salud mental.
Por el contrario, en cierto estallido de sus prácticas, con el
Ingreso de nuevos irracionalismos terapéuticos, en la crisis
actual de las psicoterapias, en el avance del nuevo objetivis-
1110médico por vía de los psicofármacos, en la hegemonía de
32
los individuos con el desenvolvimiento de lo social. La
sión existe y se extiende de un modo manifiesto (para
nes estén dispuestos a atenderla y no se refugien en la
matoría de respuestas técnicas o asistencialistas) por \;v",vo,_
los niveles de la vida institucional en que se ordenan las
laciones entre las cuestiones globales -de la economía,
salud, el trabajo, la educación, etc.- y las situaciones ~v......~c,.,.
-el desenvolvimiento de las empresas, la vida familiar,
condiciones e incertidumbres del empleo, la indefensión
te los riesgos de la enfermedad, la vejez, la
social, la conformación de nuevos agrupamientos sociales,
etc.-. Y creo que debemos estar atentos a esta nueva
ción, ya que no se trata solamente de un malestar que
transformado casi todas las cuestiones de lo político,
también de una tensión subjetiva que afecta la vida "'U.'V""V~I_
nal, el pensamiento, el cuerpo y la capacidad de acción de
los individuos.
Sin duda son muchas las circunstancias que han
a esta nueva situación ya este malestar. Una enumeraciong
simple debiera incluir las reformulaciones del Estado y
.comitantemente la re definición de lo público, la ....0.......,...........
globalización económica, los cambios en la cultura por
hegemonía del modelo de vida urbana, cierta crisis en
so sobre los criterios de la propiedad, de lo privado y de
íntimo, y las consecuencias de los cambios sufridos en
países llamados de socialismo real, que en mucho con
yeron a un replanteo subjetivo sobre los proyectos, los sUJ
tos sociales y los horizontes deseados de transformación
las relaciones sociales. Una mirada atenta sobre el conj
to de la cultura actual nos mostrará cómo este conjunto
cuestiones, que parecieran transcurrir sólo por carriles
pecíficos, están sin embargo en la base de esta
crítica de las relaciones concretas entre el individuo y lo so-
cial, entre los problemas globales y las situaciones locales,
Esta nueva situación es observable también en la crisis que
de unos años a esta parte se refleja en las diversas
que se ocupan del campo social y cultural, evidenciado en el
número de escritos y actividades académicas dedicadas a
estas cuestiones, como también por el modo como afectan
33
""11 diversas interpretaciones referidas a este nue.vo contex-
In ICsteconjunto de cambios que enumero, suce?idos en un
lit mpo real vertiginoso, ha modificado .su~t~nclalmente el
I","orama de la realidad social y.de 10s.mdiVIdu~s, y ha ge-
uorndo también no pocas desonentaclOnes y dificultades
11111'1\ construir un pensamiento de estas relaciones. que ?o
•xeluya ni recorte la singularidad que imponen las VIdas m-
.lIviduales ni la especificidad propia de lo social. . . .
I remos asistido en estos años, y como rasgos distintivos
.1•• IHitacrisis de los saberes tradicionales, a grandes despla-
~IIIl1ientosentre teorías de lo social cobijadas bajo el ampa-
rn do las grandes ideologías de este siglo, hacia te?rías do-
mlnndas por un subjetivismo extremo, amparadas e~ta~ por
1I1 .. reencia ingenua de estar asistiendo a un reflorecimiento
.Iu IHS autonomías individuales. La bibliografía actual que
~II fHfunde en los medios de la nueva cultura tiende a legiti-
111M la actual desactivación de lo público ignorando los efec-
lu" reales sobre los individuos concretos, trata de hallar las
"lllItajas del nuevo individualismo surgido en gran parte de
,,"',11 caída de lo público, los beneficios ?e las nuev.~s frag-
IIl1lntaciones de la subjetividad, como SI sólo estuvleramos
I~IIlItoa un crecimiento de la autonomía individual, la líber-
I11ti y la creatividad personal. Es probable qu~ sólo sea ~n~
uuula de las lecturas "débiles" sobre la realidad que VIVI-
IIln~,pero de todos modos han se~do para llamar la aten-
•l(ltIsobre las condiciones antagónicas en que se desenvuel-
VII In realidad actual: la constatación de la masificación de
1",. Individuos las hegemonías de los nuevos poderes globa-
111" tal como se nos hacen evidentes en la globalización de
ht .'oonomía las nuevas hegemonías culturales y la degra-
lindón de Ia política que acompañan estos cambios y q~e
IIlIlIonsu correlato en las actuales condiciones de existencIa
11" loe ciudadanos, junto a las dificultades de brinda~ una
'Ixplicación que muestre su racionalidad. Este movimiento
1111 os ajeno a los problemas del campo de la sal~d mental.
1'111' 01 contrario, en cierto estallido de sus prácticas, co~ ?l
IlIweeo de nuevos irracionalismos terapéuticos, en l~ C-?~IS
111tual de las psicoterapias, en el avance del nuevo obJe:lVIs-
11111 médico por vía de los psicofármacos, en la hegemonía de
32
los individuos con el desenvolvimiento de lo social. La
sión existe y se extiende de un modo manifiesto (para
nes estén dispuestos a atenderla y no se refugien en la
matoria de respuestas técnicas o asistencialistas) por toclOSl.
los niveles de la vida institucional en que se ordenan las
laciones entre las cuestiones globales -de la economía,
salud, el trabajo, la educación, etc.- y las situaciones tocatt~_
-el desenvolvimiento de las empresas, la vida familiar,
condiciones e incertidumbres del empleo, la indefensión
te los riesgos de la enfermedad, la vejez, la girUA.¿4U.'"
social, la conformación de nuevos agrupamientos SV<';1i11O:::¡) ,
etc.-. Y creo que debemos estar atentos a esta nueva
ción, ya que no se trata solamente de un malestar que
transformado casi todas las cuestiones de lo político,
también de una tensión subjetiva que afecta la vida errlOCIO'1l.
nal, el pensamiento, el cuerpo y la capacidad de acción
los individuos.
Sin duda son muchas las circunstancias que han llev
a esta nueva situación y a este malestar. Una ",uU¿¿_''''J.
simple debiera incluir las reformulaciones del Estado y
.comitantemente la redefinición de lo público, la J.-<a.¿A.4'''',,,''_
globalización económica, los cambios en la cultura por
hegemonía del modelo de vida urbana, cierta crisis en
so sobre los criterios de la propiedad, de lo privado y de
íntimo, y las consecuencias de los cambios sufridos en
países llamados de socialismo real, que en mucho
yeron a un replanteo subjetivo sobre los proyectos, los
tos sociales y los horizontes deseados de transformación
las relaciones sociales. Una mirada atenta sobre el
to de la cultura actual nos mostrará cóino este conjunto
cuestiones, que parecieran transcurrir sólo por carriles
pecíficos, están sin embargo en la base de esta .
crítica de las relaciones concretas entre el individuo y lo
cial, entre los problemas globales y las situaciones lV<';,i1ltt::¡).
Esta nueva situación es observable también en la crisis
de unos años a esta parte se refleja en las diversasque se ocupan del campo social y cultural, evidenciado en
número de escritos y actividades académicas dedicadas
estas cuestiones, como también por el modo como c:u••",,,'c: ...
35
tM1rC¡lU' el sector Salud Mental generó un campo práctico de
,1r1" sobre estas tensiones, haciendo de los problemas de
l.11I!llgraciónsociocomunitaria del individuo y las vicisitu-"l. d,' la cura del sufrimiento mental un mismo problema y
ni' misma estrategia de abordaje. De hecho, y a diferencia
tt.llltliquiatra de la primera mitad del siglo, el profesional
d 1" Salud Mental de hoy está obligado a pensar conjunta-
• nl» los problemas del sufrimiento mental del individuo y
h•• dinámicas de integración-exclusión social. Y esto no so-
'.""!llle para comprender su objeto, como hemos dicho, sino
mhlén para fundar una práctica racional sobre él que no
,nll'lnlice o reduzca la complejidad del fenómeno q~e en-
"'Mili 11.
!t, specto de esto último, de lo que habremos de ocupar-
"1111 11 lo largo del libro, el problema actual de la exclusión
Illnl ya no es abordable solamente con los criterios, con los
tlUI 111limamos hasta hace poco a la marginalidad. Esta s~-
11111111 mecanismos sociales más simples, ligados a las mi-
.... ,llInos y a la estructura de clases, y actuaba sobre .los
t ,i'" dusposeídos a quienes finalmente confinaba a territo-
Itl.. lit riféricos de los lugares de vida productiva. Hoy el
.,.,,1111 ma de la margina:idad y la"e~clus~ó~ social. no .s~,re-
..,,,. 11 la existencia de bolsones ru de villas rmseria en
I 1".,lforia de las ciudades. La exclusión social es más com-
.. 1 1", nfecta a los individuos aun de clas:s que se c~nside-
.. tlllll ucomodadas (profesionales, pequenos comerciantes,
.. """ otrora calificados, agricultores y pequeños propieta-
..., I tc.) y los nuevos territorios ya no son exclusivamente
k ,le, laa villas. Los excluidos portan su dramática en el se-
lIel" In vida urbana, transitan los mismos espacios que los
~ IIII\H ciudadanos, pero en su interior ya no sostienen ni
nthnlentos ciudadanos ni derechos a los intercambios
",,1micos, sociales y simbólicos.
tlh~entre estos individuos que se producen las nuevas de-
tlltlllllHH en salud mental, paradigma a la vez de este nuevo
Mt~ .. I,1Ique defmíamos para la Salud Ment.al, las relacio~es
tlj 111 I '1 individuo y lo social. Se ha producido en pocos anos
"lIn nueva situación por la cual se han redefinido los luga-
"" ..oclales: hay individuos para los cuales no existen los
34
los seguros de enfermedad que han modificado las condicio-
nes de trabajo de los profesionales y distorsionado en mu-
cho~ ca.sos l~ racionalidad de sus métodos terapéuticos, en
e! giro insólito de muchas preocupaciones profesionales ha-
CIa el propio campo corporativo, en desmedro del interés
teó~co y práctico por los problemas que enfrentan con sus
pa~Ientes, vemos las señales de esta misma crisis en las re-
laciones entre lo público y 10 privado.
y estas ~uestiones, insisto, no cursan solamente por las
r~formulacIOnes globales y el reordenamiento político y so-
cial a ~e dan lugar, sino que están también presentes en el
devenir concreto de la existencia de cada uno. Cada vez de
un modo más radical es observable que el individuo, cada
uno de los que habitamos el planeta, se ve sometido a fuer-
zas qu~ deciden sobre aspectos esenciales y muy concretos
de s,: VIda -:-sutrabajo, su ingreso económico, su cultura, su
medio ambiente, su residencia, etc.- a la vez que es exhor-
tado constantemente a un ejercicio de libertad, afirmación
personal ~ ?ompetencia con los demás, que carga sobre su
respo~sabIlid~d personal los fracasos, los riesgos (enferme-
dad, discapacidad, vejez, etc.) y aun los impedimentos que
encuent~a.para la concreción de su autonomía personal o
para decidir sobre las condiciones deseadas de su vida.
Creo que una de las razones esenciales del desarrollo del
sector de Salud Mental en los últimos treinta años fue jus-
tame~te esta situación crítica de las relaciones entre las
cuestiones globales y las situaciones locales, entre el indivi-
duo y las for~as de l~ social. Por una parte porque estos
verdaderos díslocamíentos de lo social modifican rápi-
damente la producción de subjetividad y su transcurrir
p:áctico (significaciones sociales, interacciones subjetivas
vínculos co~ l.os sistemas clásicos de organización subjetiv~
como la familia, la descendencia, la contención de los VÍncu-
los de amistad y de pareja, etc.), exponiendo a todos de un
m?do mayor al fracaso personal y al sufrimiento mental. Al
~smo tiempo que crece el número de individuos pertené-
c.Ient~~a los sectores sociales más expuestos a la margina-
hzaclOn.' o a la exclusión lisa y llana, de los intercambios
económicos y simbólicos de la vida social. Por otra parte
37
d M t l Buenos Aires, Paidós,L E. Galende, Psicoanálisis y Salu en a 1
11)1)2.
LAS pRÁCTICASTERAPÉUTICAS FRENTE
2. ALOS NUEVOS LAZOSSOCIALES
- de manera no decidida nielabora-
I~nno muchos anos, y . t tanto las caracte-
lí it te por sus protagoms as, d,111 HXp CIame? . . demandan servicios de Salu
,1!lUCaSde los mdiVl,du~sq~e 1 s profesionales dedicados a
MI~Tltalcomo las pract~cas of o d s El reordenamiento de
.,11" han sufrido camb~ospro ~o ~ íos cuidados de la salud
11111funciones del Esta o respec sbozamos han contribuido
y 1111'1cambios en la cultura que f ., Un esquema re-
d .' a esta trans ormaClOn.lit' manera ecísiva .' hasta hace pocos años:
1"llvame~te s~mple tuvo ;~g::~~a atención privada pagada
111111 práctlca liberal, basa d dicina pública de Hospital
I . te Yun sector e me .!l0r o paclen , dí demanda de asistencIa a
y U ntr~s de S.alud, aten c~~:~: la jerarquizac:ión social de
1"que diferenclaba en fun bis destinos y las formas de
1""individuos y que marca a de liamente de esa dico-
¡,IILnmiento.Nos he~?s oC~~:d~=:re todo basada en las
IlImfaentre la atenc~on ~n. al'ízacíón psiquiátrica que
I t . Y la lnstltUCIOn 1 .'1'" co eraplas, . " 1En cierto modo esta dicotomIa
ul'lll'taba el .secto: ~ubl~co. ráctica hospitalaria de or-
"IMe práctlca medlc~ libef~ 1? miento de la atención
11111\público c~~ctenz6 e do~~~i~ente. Las prácticas de
1111 dica en practlcamente to 11 con la sola diferencia del
",,'ud mental se plegaron a e a
d ' s los afecta de modo diferente.
mr\" que a otros, Yque a e~a . or lejos la experien-lre.,,, experiencia de lo socla~~o ~: ~~ses como el nuestro
{III do toda la gente, sobre. al o yas condiciones de vida
U" I I que hay sector~~ SOClale: ::Clavitud sometidos como
,,,I"Mables, ~e eXC!USlO~~o~a del clima p~licial que los ro-
..,,¡1 n a la vlolencla. COtdla dicI'onessociales semejantes a
I d n más bien e con, "1', pa ece· d 1siglo diecisiete.
,.." Hociedadespreburguesas e
36
sistemas de reconocimiento social ni la condición de ciuda..
danía, ya que habitan un espacio anónimo, un vacío social.
Aun cuando transiten por los mismos espacios de la ciudad,
estas personas tienen la palabra y la mirada "vacía": se ha-
bla de ellos pero ellos no pueden hablar de sí mismos ni con
los otros, sus palabras no los reinscriben en los intercam-
bios sociales (pensemos en la indiferencia y el silencio con
que son recibidos sus pedidos de ayuda en la calle), y si bien
son vistos, porque habitan el mismo espacio social de todos,
no son mirados ni ellos miran, sabiéndose excluidos de los
sistemas sociales de reconocimiento. Esta curiosa integra-
ción de los excluidos sociales en el espacio social-urbano se
ve facilitada por las características de las interacciones so-
ciales actuales y los nuevos espacios en que se desarrolla la
vida de la gran ciudad: shoppings, supermercados, aero-
puertos, avenidas sobre las que convergen habitantes de to-
dos los lugares. En estos espacios estamos habituados a
convivir sin reconocernos, sin interactuar por la palabra o
la acción, todos somos en ellos un tanto anónimos. Y es la
tendencia de lo social moderno, que suplanta progresiva-
mente las interacciones individuales por los sistemas elec-
trónicos: cajeros automáticos, expendedoras de billetes, tar-jetas de créditos, autopistas, etc. Sistemas que, como ha
sido dicho, permiten a los individuos el sostenimiento de
una cierta ilusión -"se puede estar solo y comunicado con
todo el mundo"-, ilusión que los hace indiferentes a la ex-
clusión que nos rodea, a la que se tiende a percibir sólo co-
mo un existente, una posición personal de los otros. Se igno-
ra, además, y lo retomaremos más adelante, que este
funcionamiento del espacio social, en la medida en que la
individualidad no puede sostenerse sino basada en la alteri-
dad, es decir en las interacciones reales con los otros, lleva
sin duda a que lo que comienza por la dilución de los siste-
mas de reconocimiento del otro termina siendo una pérdida
de reconocimiento del propio yo.
Dejemos también claro desde el comienzo que la descrip-
ción de estos fenómenos, de estas nuevas formas de existen-
cia social, está referida a la tendencia dominante que gene-
ra el modelo urbano, que afecta a ciertos sectores sociales
39
• '11m las caracterizan se cuenta el de una distribución di-
rcm lo de la relación con el saber y el poder en el proceso
~ In cura. Los pacientes de estas prácticas se sitúan d~ ~
mullo casi antagónico al del enfermo mental de las ~rac~l-
• IUliquiátricas de hospital: el individuo no es i~~tltuClO-
""II"'ldo, no está desprovisto del derecho de decl~r sob::e
IU liLe nción y ejerce cierto poder contractual; a diferencia
di" pneiente psiquiatrizado no pierde sus derechos ciu~ada-
tUII ",1no que por el contrario solicitar atención cor:~tlt~ye
un ,ljllfCiciode los mismos, no sufre por su ~tenclO~ mn-
1"111' exclusión del circuito social del trabajo o los ínter-
,.lIIl>lossimbólicos. Es decir a la comprension de su pade-
IlIIlcmto como ligado a los avatares de su historia y su
"I.t.uncia se sigue una participación activa en el proceso
,.. ln cura, haciendo que el tratamiento pen~tre de esta for-
111" "In violencia en la cotidianidad de su VIda. Por el con-
burlo la relación psicoterapéutica se difunde en la vida co-
Ucllllna, impregna la expectativa de un lazo ~ocial ampliado
1'111' lApalabra y la esperanza de comprensión, la separa-
,I~IIentre sano y enfermo, a diferencia del centramiento
'4"1' producía el diagnóstico psiquiátrico de enfermedad, se
""uye en la problemática de los conflictos interp~rsonal~s
y InH vicisitudes de toda existenci~. Del tratamiento ps;-
1llll,hl'icoclásico el enfermo.no po?ía hablar con ~osdem~s
.111 urriesgar su costado estlgmatIzante; de la pSlco~erapla
"elpuede hablar como del ejercicio .de una c0In:prenslón hu-
I""na más amplia. Las psicoterapias, y en primer lugar.el
IlIlIIt'uanálisis,encontraron un potencial enorme de desplie-
MIIII y consenso en la cultura. . , .
Para esta expansión influyó también sin duda el contex-
lu tlo una vida social urbana y una cultura que, a la par que
IIl(~lbfala expansión de estos valores de la psicoterapia, de-
,""dose penetrar por ellos, fue asumiendo ella misma un~
1 le rta dimensión médico-psicológica, tal como resulta evi-
rlunte en la impregnación de términos y valores del psico-
IlIuUisis en los lenguajes cotidianos y especialmente en los
mudios de comunicación. La interpretación psicológica pasó
11 formar parte de la cultura de los sectores :nedios, de s~s
.1Il\1ogoscotidianos y penetró en toda la SOCIedada traves
38
carácter estigmatizante y custodial de la institucionaliza-
ción que produce la atención psiquiátrica y especialmente
el hospital psiquiátrico.
Hoy el panorama es mucho más complejo y amplio, La
demanda se amplió por efecto de la estrecha vinculación del
sufri~iento mental con las vicisitudes de la vida, y sería
abUSIVOseguir caracterizando como enfermos a todos los
sujetos que demandan ser asistidos, y la respuesta de aten-
ción se ha diversificado enormemente, ya que los especialis-
tas se re.ferencian en diversidad de teorías, escuelas, prácti-
cas ?~SIempre cien.t~ficas y racionales. Se puede decir que
el regimen de atención responde más a los criterios del con-
trato de una relación de servicios que a aquellos compromi-
sos de la ética médica. Entre tanto el hospital ha cambiado
sus caracteres (aun cuando persista el viejo modelo manico-
mial, éste ya no es hegemónico en la caracterización de la
institucionalidad psiquiátrica) y las condiciones contractua-
les de la práctica liberal van siendo restringidas y modifica-
das por el avance de una forma de privatización que pone
en manos de empresas de seguros y servicios la gestión de
la salud. Entre un sector público desmembrado y empobre-
cido, cada vez más volcado a la sola atención médica de los
~ás pobres, y un sector privado en manos de grandes agen-
cías d: ~eguros que emplean a los profesionales con ingre-
sos rmmmos que ellos mismos fijan, el conjunto de los técni-
cos de salud mental ha ido cediendo su poder de orientación
y decisión sobre sus prácticas y criterios de atención.
¿Qué sucedió en tan poco tiempo con la oferta de aten-
ción y los profesionales implicados para este giro de las
prácticas? Recordemos que las psicoterapias cambiaron
profundamente el rostro visible de la institucionalización
psiquiátrica. Ellas se desarrollaron básicamente como
prácticas privadas al margen de las prácticas hospitala-
nas, aun cuando parcialmente fueron irrumpiendo en la
atención hospitalaria cuando se crearon los servicios de
psicopatología en hospitales generales y centros de salud.
Su carácter de relación bipersonal y privacidad se asoció
fuertemente con los rasgos de la atención privada y el con-
trato de un ejercicio liberal de la profesión. Entre los valo-
41
." privadas. Como es obvio, así como en la década de los
I..",tu esta presencia masiva de psicoterapeut~s e~ los
h 1.. "ltllles públicos generó un conjunto de orgamzaclOnes
ti II"Icólogos,psiquiatras, psicopedagogos, etc., comprome-
" 111" con estos cambios, a partir de 1975 retorna~on,. aun-""1' ",In mucha f~erz.a ni co~vicción, las org,an.lzaclOne.s
nlflrntivas de pSIqwatras vmculados a la práctica hOSpI-
,,,Indll y a las cátedras de psiquiatría de las facultades de
",'lIlklna.",~oesta hegemonía que mencioné y en el auge d~ una
l"u\Hiónindefinida, los psicoterapeutas fue~~n ampli~do
U lt,llllpOde intervención: tratamiento de runos, familias,
'
.rn1us, grupos, instituciones, etc. A la vez que ocuparon
"MIII'OI; en otros sectores que guardan inc~m~e~cia s~br~
~..n"lt mas de salud mental: e,Scuela~poder ~~dIcIal?prácti-
"1módicas diversas, etc. Esto hacía tambIe~ pO~lbl~que
t".""11\ ellos mismos, o los criterios de sus msbtuClOnes
IUllt lfíeas o corporativas, los que fijaran los mét~dos ~; sus
r"",,11l1:I prácticas y su remuneración '.Hoy esta sltu~clOn se
hn lelll modificando.Tanto las sxígencias de la práctica en el
t!tllll' público como las condiciones que imponen las obras
lit 1111 8Ylos seguros privados, han ido mostrando que los
rlllll'los economicistas aplicados a la atención de la salud
vun imponiendo sobre las consideraciones de necesidad y
ft{"da de los tratamientos que fijan los psicoterapeutas.
\1 'lIJ.{ulaciónsobre aspectos esenciales de los trata~ie~tos
I '"11\ ceder ante las condiciones que imponen estas mst1~u-
IUlle H. A la vez la crítica situación económica, con la calda
" IIIJ.(resosde los sectores medios particularm~nt~, ~ace
~lImh¡ónque los pacientes atendidos de forma pnv~da tien-
IIMII 1\ fijar sus propias condiciones para. el tratamIento: El
"lIlhll' de los psicoterapeutas, Yen par111cular~e los pSICO-
'UIIIII",lasentre ellos, está en retroceso, debiendo ceder
h' 1111 a lo que ha ido tomando la forma (muy sufrida por el
,1111' obrero en estos años) de unaprecarizaci6n de su tra-
111011 Lo cierto es que son estos factores de la realidad ac-
~ul\l(entre otros más complejos porque hacen parte del ~o-
1.111 do sociedad que se está construyendo) que podrían
u ,,"¡dorarse exteriores a los criterios de las prácticas psico-
40
de su difusión en los programas televisivos de cualquier ti-
po, en el cine y la literatura. Los individuos y la sociedad en
su conjunto fueron primero aceptando y luego deseandocon
avidez la intervención de especialistas sobre los diversos
aconteceres de la existencia, con lo cual el campo de las psi-
coterapias y la intervención psicológica no parecía presen-
tar ningún límite a su extensión al infinito.
En 1950 se contaban en la Argentina alrededor de 1800
psiquiatras y no más de unos cincuenta psicoanalistas radi-
cados en la Capital Federal. Cuarenta años después, con un
crecimiento de la población de un cincuenta por ciento, los
profesionales "psi", en su gran mayoría psicoterapeutas, su-
man no menos de 40.000. Esta expansión no se distribuyó
de un modo parejo entre el sector público y el ejercicio libe-
ral. Mientras en 1950 un porcentaje ampliamente mayori-
tario de los psiquiatras compartían su consulta privada con
una práctica en hospitales públicos, en 1990 las dos terce-
ras partes de los profesionales "psi" sólo ejercen de forma
privada o contratados por Obras Sociales o seguros. Natu-
ralmente, este crecimiento súbito del sector generó al mis-
mo tiempo una población de docentes diversos dedicados a
la formación ampliada de los nuevos profesionales. La for-
mación, como resulta lógico para un crecimiento acelerado
de esta magnitud, pasó a ser una práctica en sí misma im-
portante para el desarrollo y el funcionamiento del sector, y
en algunos grupos psicoanalítico s acaparó la mayor parte
de sus desvelos teóricos y su práctica.
En la década de los años sesenta, momento clave para
este desarrollo, los psicoanalistas en primer lugar, junto a
otros psicoterapeutas, promovieron su participación masiva
en el sector público, tanto en los hospitales psiquiátricos co-
mo en la situación más favorable que ofrecían los servicios
de hospital general y centros de salud. Bajo la consigna pa-
ra todos los servicios de atención de proponerse cubrir a un
mismo tiempo la asistencia, la formación y la investigación
local, los psicoterapeutas asumieron una hegemonía sobre
el sector Salud Mental que parecía defmitiva. A partir de
los afios setenta y cinco, y por razones que no vamos a con-
siderar ahora, se inicia un nuevo repliegue sobre las prácti-
43
a. R. Castell, en una ironía propia de su aversión por el psicoanálisis,
,11"'111: "Los amigos del psicoanálisiS tienen sobre todo problemas sexuales,
,hllllllltades en sus relaciones interpersonales y están descontentos de sí
,1I1"lI)oa". Pero estas cuestiones, que justamente podrían vincularse a las
,llIlllllltades del vivir, sólo son para el psicoanalista un contexto en el que
,.. IlIoga la neurosis infantil. El problema se plantea cuando esos contex-
hlll IU hacen extremos y las condiciones de sobrevida impiden siquiera
I"'"IIM en los condicionantes neuróticos.
Imi sociales invalidantes. Cuando se ha sido formado para
ul ubordaje de ciertas patologías declaradas resulta dificil
.,IIcontrar modos de responder a una demanda centrada en
1"" dificultades de vivir en la realidad actual.é
Como cabría haber esperado, estas condiciones que debí-
1Il,lI1:onel campo de las psicoterapias racionales, y especial-
mnnte el psicoanálisis, durante los últimos años se acom-
11I.. 'aron del surgimiento de todo un sector nuevo de
"Impias mucho mejor adaptadas para responder y encubrir
III~padecimientos encerrados en las nuevas demandas. Te-
,,!tpias de la conducta, guestálticas, de familia, bioenergéti-
1", terapias sexuales, flores de Bach, control mental, etc.,
"It'., se mostraron más aptas para atenuar la soledad, la in-
., I{uridad en los vínculos afectivos, los miedos a la reali-
IllId, etc, Este desarrollo es congruente con el crecimiento
11" los grupos llamados de autoayuda, que muestran una
IIIIHticaespecial, en general centrados en algún líder, en los
'11'" se comparten afinidad de problemas de la vida ya que
1111 K{ntomas o enfermedades (no existen grupos de obsesi-
YO"', histéricos, depresivos, etc" sino grupos de solos y so-
IIlH, de padres separados, de desocupados, de gordos, aleo-
hul latas, fumadores, etc.). Estos grupos, que instauran una
.111ldaridad especial a partir de la identidad de un rasgo, se
IImponen suplir la sociabilidad y comprensión que se pien-
.11 (en general con razón) no existe en la vida social actual,
l lu nllí el énfasis, el forzamiento en ocasiones, de la exigen"
.111 <leespontaneidad, de afinidad como condición del víncu-
111, lu comprensión por el que padece lo mismo, solidaridad
"lIt,I'O quienes sufren la misma situación vital, escucha y
""lItención mutuas, ya que esto no puede pretenderse en
terapéuticas, los que s h "muchos de los cambios an constituido en impulsores de
del sector de la Salud M!~:t~ervam?~ e~ el desempeño
a estas innovaciones hay ru t~= tamble~ ~erto que frente
que el proceso de cambio n~ ~ y contrnwdades, es decir
profesíonalss ni todos los sector omogéneo para todos los
un CIerto desafio a la elucida ió e~, ihero ,se va planteando
conformando.s ci n e onzonte que se está
Agreguemos que si bien a ti d 1 -
inclusión de los psicotera par Ir e os anos noventa la
ido estabilizando existe ~e;:as en, el sector público se ha
to a la atención de las de ~COI~~!le~Oentre ellos respec-
cios públicos -drogadl'CCl'O,m~ la~ ?mInf: antes en los servi-
d
n, VIO encia amili d '
e nuevo tipo, trastornos del tré . ar, epresionss
ticas, etc,- a la vez que son e.s ,~es,manifestacíonss somá-
tervención para las cuales ~:ros ,a nuevas formas de in-
primaria estrategias d " an SIdo formados: atención
marginafuadas etc En e acdcIdone..o~unitaria, poblaciones
, ' ver a asistimos al
ner~ de los profesionales del sector saluda =n~ ~tar g~-
generas de esta época descol " as exi-
gemónicos de los años sesent~~:: los pSlcotera~eutas he-
numerosas y de sectores pobre~ rent~ a poblaciones más
comunitarios de Salud M tal' ~ mar~ados en los centrosen , rntervemr más ' id
cazmente en los consultor" . rapi a y efi-
las empresas médicas 1 lOS privados bajo los criterios de
modificar padecí . tos os seguros y las obras sociales'muen os en los que el " '
rosis infantil no resultan fácilm t ~conscl,ente y la neu-
rociones de la vida actual en e ere~clables de con-
ción terapéutica más allá lue no son definibles en la rela-
no de la transfe~encia' tene e que se dé lugar al d~sarrollo o
técnicas, aun en ocasi~nes :e(:é~e~urn~ a modificaciones
dromes orgánicos grav . o o rmsmo, frente a sín-
, es carencias familiares o desampa-
2. Por ejemplo, se hace necesario ens
do de nuevas terapias (mal llamad PIar sobre el surgimiento amplia-
lo encierra una expresión de d a~ a ternativas, ya que ese término so-
decir de R Castell resultan eseos que en el caso de la Argentina y al
van do~do la ~scena dee:s:;,:n:~stardos del psicoanálisis": que
un modo u otro forman parte d l ~ entos para "normales" y que de
e conjunto de la Salud Mental.
45
J""lll'imientos que genera la exclusión soci~. Sin embargo,
,Mil 11 diferenciarse netamente en cuanto mientras la Salud
MUJltlld representa una forma crítica de respuesta, basada
n unn racionalidad médica y psicoanalítica de restaurar la
'lIIC'idadde acción específica sobre la realidad insatisfac-
\ trln las otras propuestas son, en algunos casos una pro-P\lu"I," mística de indiferencia u oposició~ a la sociedad, y
" lit .'OS meramente la contención adaptativa para una con-
'VIIlicia aceptable con las nuevas condiciones de la vida so-
1.. 1 nosde los años setenta, en que irrumpieron y se desa-
.lInron en Estados Unidos, se habló de una ''industria de
1""l1ponencia", en la medida en que pro~een un tipo de ex-
• ru-ncia programada por experto~ en di:ersos acontecere.s
.... ItI vida. Lógicamente como la VIdaSOCIalno responde li-
U nlmunte a los deseos, la propuesta de obrar sobre la pro-
phe pIH'fionay no sobre la realidad exterior a la larga res~l-
~ hll~Li1e ineficaz. Pero en el camino de estas experiencias
JeII.ItWansocialidades artificiales que mitigan los dolores
tt In vida, siempre bajo un mismo princi~io ordenador: s~lo
,,,II,do ser comprendido por quien está Igual que uno mIS-
'"'' Nnturulmente, la neutralización del actuar sobr~ l~
, "lIdl\d genera la fácil constituciónde un "adentro" místi-
, " 111 par que un "afuera'; sobre el ~ue só~ovale el ~ctuar
, r",,"I1\tico.Cada uno podrá construrr s~ rudo _proteg¡dodel
j,,1 "ólohabrá que salir para las operaCIOnesmstrumenta-
I '1111 los otros. Sobre el funcionamiento social se actúa así
1111'I(mdoloa una dimensión subjetiva y personal, al pro-
,. "''''-'''0 pensar diversos problemas q.ueso~ p~od~c~dosso-
IAIII" ute en el solo registro de las vrvencias mdiVIdua~e~.
'" tnmbíén en los individuos se posibilita una subj.etlvl-
.tM,lllIdividualista, basada en la ilusión de un potencial de
.. "nrrnllo personal, que habilitaría la eficacia, la utilidad,
I 1"Ill{trlatismoen el vinculo social para el log_:ode una
... ""lución exitosa. Finalmente, como ya ~e ~e~alado re-
,¡,lldll,. veces, se trata de que al menos el individuo acep-
, 11"11 01desarrollo personal es lo único verdaderamente
.... ""f'm·mable.
44
los vínculos cotidianos del "afuera", etc. Verdaderos creado-
res de una ~ueva sociabilidad, ligada al rasgo distintivo y
no a patología alguna, resultan llamativamente afines a los
que en la vida social constituyen nuevos movimientos a
partir de rasgos sociales que los caracterizan y diferencian.
Dada la masividad que ha ido tomando la constitución de
estos agrupamientos y su consenso y aceptación social, de-
beremos pensar en las carencias de la sociedad que estos
grupos suplen, qué nuevo tipo de sociabilidad se está
creando a _partir de estas experiencias, ya que responden a
una necesidad o deseo social nuevo, no ligado por cierto al
~terés material sino a requerimientos emocionales y afee-
tIVOSen las formas de investir al otro. No caben dudas de
qU,elos sectores medios ur?anos de la sociedad son quienes
~as muestr~n su tendencia a estas experiencias, que con-
J~gan su antiguo amor por las psicoterapias con las nuevas
?If'icultades p~ra afrontar los sufrimientos que ahora les
Impone la SOCIedaddual, pero el fenómeno se extiende y
hace pensar que se trata de la gestación de formas nuevas
de lazo social caracterizadas por la reducción de una dife-
rencia intolerable en la vida social a una identidad ilusoria
con el semejante.
Desde el surgimiento del sector Salud Mental todos sus
criterios fueron los de restaurar la salud mental en los indi-
viduos afectados y prevenir las diversas amenazas a la mis-
ma en deten:runadas condiciones de existencia que incre-
mentan los nesgos de la enfermedad. A diferencia de estos
post,!l~dos mucha~ de estas nuevas terapias están dirigidas
explícitamente a desarrollar" o "potenciar" la personalj-
dad. De allí su habitual énfasis en lo corporal, la expresivi-
dad de las emociones, el contacto liberado con los otros el
dominio de los ~ensamientos, etc. Este tipo de propue;ta,
en cuyos contemdos se filtran muchas simplificaciones de
catego~as del psicoanálisis, dirigida al despliegue de lo que
se considera normal y existente en los individuos constitu-
ye hoy la periferia, el borde, que con distinto espesor con-
tornea las prácticas de Salud Mental. En cierto sentido
constituye los dos ámbitos en que son asistidos muchos de
los malestares actuales de la vida social, sobre todo de los
47
4. E. Galende, Psicoanálisisy Salud Mental, ob. cit.
"J La inclusión de Salud Mental en las acciones en salud.
VIIon un trabajo anterior? había señalado las nuevas for-
1""8 que tomaron las relaciones entre Salud Mental y la
lile dicina llamada social, luego de las transformaciones a
IIIW dio lugar la crítica de una medicina mental que efectuó
Itl encubrimiento de las prácticas represivas de los asilos.
Muchos años de denuncia sobre esta reducción de lo social
.. lo psiquiátrico que efectuó la medicina han permitido hoy
""udar una inclusión de la salud mental en los criterios de
1.. medicina social, aportando una mayor racionalidad a la
Iumprensión de los problemas y a las acciones que se em-
,.. nden.
Está claro que de ninguna manera esta inclusión de
Hnlud Mental en Salud altera las denuncias y la crítica
IIfbctuada. En estos años, a partir de esas denuncias y de la
I rItica realizada, se ha escrito "la historia moderna" de la
luüquiatría y ésta no es alterada por la nueva situación. Y
" ..to es importante porque se trata aun de afirmar la ruptu-
r II de Salud Mental con los criterios de la vieja psiquiatría
"Hilar cuando persisten, bajo nuevos ropajes, las antiguas
1"tenciones de un retorno al objetivismo diagnóstico, la es-
tlgmatización y el encierro manicomial del enfermo. Luego
linios y del sector salud mantienen aún las acciones muy li-
Mudas a la asistencia hospitalaria. Estas tendencias del de-
." rrollo del sector Salud Mental se han impuesto en todo
OC"'idente, aun cuando muestran características distintas
e 11 los diversos países dadas las diferencias del desarrollo
,,,'unómico y de las políticas para la atención de la salud.
AMIHtimosasí a la conformación de un nuevo escenario de la
",,,1ud Mental, que obliga a redefinir las relaciones con el
"",t.or Salud, ya que esta orientación hizo que desbordaran
1u" antiguas relaciones con la medicina, y obliga también a
,.",onceptualizar las nuevas interacciones con otros sectores
ti Instituciones: derechos sociales, derechos humanos, justi-
tlll, educación, acción social, etcétera.
46
3. DE LA MEDICINA MENTAL A LA NOCIÓN DE RIESGO
En la actualidad el e '. .
Mental ha traspasado la::Junto d~ la aSlst~ncia en Salud
gada a la visión positivista ~~ras e una PSICopatología li-
que se definían desde el a~ e~e~edades mentales,
psiquiátrico. Éste aporta~:~~o lDstltuclOna~ de~ hospital
esenciales para la psiqu' t. s .caracteres InstItuyentes
abordaba. Hoy el sector ~:l:~lón de los problemas que
ma mucho más am lia d . e~tal se Ocupa de una ga-
vida y de diversos s'~~nm'. e dtolmhenslOnesconflictivas de la
UJ.J len s umanos 1 al .mente puso en crisis una com ., ,o cu necesana-
chamente ligada al diagnÓstic~r~nslOn X.una práctica estre-
rrollo descolocó tambí . aradOJlcamente este desa-len a muchos' Iiuna PSicopatología simplificada ps~coana istas que, con
tructuras clínicas simples y h q~e . efine supuestas es-
a los mismos criterios de la o~og:ne~s, q~e~aron ligados
desconcertados y faltos d ti pSlqu~?tna clasica, viéndose
una demanda que present: ~rmaclO~ para la atención de
coholismo, violencia familia: ~~s ma.tlces (drogadicción, al-
perspectiva diferente la dif '., ~reslOnes, etc.). Desde una
sificador provocó lÓgic USlOn el DSM como criterio da-
ñas tradicionales ya qUaem~nt~e un es.tallido de las nosogra-, SI ua sus dife '.trechamente ligadas a 1 ti renclaclOnes muy es-
llevando a las antl'guaSas torma~ del.sufrimiento humano
. ca egonas d ' tí '. 'neurosis, PSicopatía, depresió t) l~gnoS icas (PSICOSIS,
ceres cotidianos. Por otra i,ele': mas ~e~cade los pade-
comunitarios para la com par~, a ImpOSICIónde criterios
blemas de la asistencia ~rensIon y,el abordaje de los pro-
consolidó entre las prácti;a~to ;~ ~~10 estrecho que se
tración de la protección socia? u en~aly l~ adminis-
clave y determinante de las li~~sOen ~Vldencla el papel
lución de la demanda de at p~, leas SOCIalespara la reso-E ención,
n pocos años este conjunto de he h . .
pectiva desde una asistencia h 't~ o~hizo ~rar la pers-
tación de las acciones a OSpI . ana haCIa una orien-
riesgos. En la Argentin unat prevencIÓ~ generalizada de los
, a es a perspectiva fu'y genero consenso entre los té' se e Instalando
sar de que las condicio c~cos y planificadores a pe-
nes partIculares de las políticas so-
49
. d l riterios diagnósticos. Aun cuan-
/)) La re[01;-mulc:ctó.nel o~~ adores de la psiquiatría persi~-
Ilo los V1eJOScntenos; 1~:1ti:mpos en los que el criterio PSI-
1,1 n, ya no estamos e d tal función que como hemos
IIlliátrico de enfermeda mdie~ m'ental articulaba una de-
I •al a la me cina , .dlohoera esenci . _ édica jurídica y socíal-. con-
t1nicióncompleta d~l sUJeltdo: llu'gar que le otorgaba la
I1gurando un. de~~m? so a o a
II1I:¡tituciónJ?~lqU1atnc:.al sufrimiento ;mental, que se ~e~-
La atenclOnprest~, a unitaria del mismo, no se limi-
va de una ~ompr~ns~on~J~\ndividuoen función de su dis-
tu a una dlferencla~lón .e, día nóstica no interrumpe la
cnpacidad y su clasIDcaclOn . g sociale's ni el transcurrir
continuidad de sus perte~~nC1as 'dad ni entiende a la. . la famIlia o eomum ,. . ddo su eX1stenClaen . a al conjunto complejo e
onferm~dad c~monatur~~za :~e:xistencia. Todo esto no es
HUfunclOnannento men y d finitiva de romper todo el
poca cosa, porque se trata en e
. . , d 1 médicos etc. Este desarrollo fue
h'l'lol:l de retnbuClOn. e o~ un re Íanteo global de los cui-
rl1forzandola neceSIdad 1~ las ~uevas tecnologías, de la
lindos de salud, del papei e d 1 función hwnanizante de
IIIlontacióndel ~asto;edIco~t r:da por la sobreespeciali-
111 relación médico-e ermo ~prensión social del proceso
JIHli6n,etc. El retomo a una be la la medicina social, se en-
.."Iud-enfermedad, ~ue :~~~ ~ con las reivindicaciones que
t'Clr\tl'Ó así de un ~o. o o ~~:~alud Mental desde la posgue-
Illlloteaba el mOVImIento. os un acuerdo sobre los prin-
rrn, Loque fue en ,sus connenz los cuidados de la salud, se
l'Ipios en que debIan basarzet' partir de la difusión de
yll) realizado de man~:a ~r. e ~aa ara la Salud. Los diver-
11111criterios de AtenclOn ~.' fos programas comunita-
IUlII centros de Atención!n~an:~ la función de los hospita-
rloa de salud, la ~eforro '~~co:de los criterios de la APS,
1.11 Y la complejIdad me ario entre esta orientació~ de la
"1 nera un encuen~ro ~ece~eSalud Mental. La inclUSIónde
""Iud y lo~~ro~eslOnae:stró entonces necesaria para plani-
lIuestra diSCIplInase ro, 1 bal y racional de los cuidados
tÍt'a.runa respuesta mas g o
.11 la salud.
48
me ocuparé de los caminos por los que se pretende efectuar
ese retorno. Pero se trata ahora de ubicarnos en la nueva
situación, comprender el porqué de los nuevos protagonis-
tas de la escena de lo mental y analizar el sentido de los ca-
minos que se están siguiendo.
Ya he señalado que la inclusión de lo social como pers-
pectiva para la comprensión de los problemas del proceso
salud-enfermedad, junto al aporte del psicoanálisis en la
exploración racional de la subjetividad y la inclusión de los
psicoanalistas en las prácticas en Salud Mental, ha contri-
buido fuertemente a la construcción de este nuevo panora-
ma. Pero también conviene tener presente que no son los
únicos factores, ya que la definición de este campo discipli-
nario no es patrimonio exclusivo de los profesionales ni de
sus usuarios. Sus características son también el resultado
del vector que marca las relaciones de poder que presiden y
gobiernan la vida social. Más que en ningún otro momento
de su historia los últimos cincuenta años han mostrado de
manera paradigmática a este sector disciplinario comoun
campo de confrontación ideológica y teórica, debates y lu-
chas en las que la comprensión de lo social en el seno de los
individuos y las relaciones de poder se han mostrado ab-
solutamente intrínsecas al mismo, no contextuales sino
esenciales para los sentidos que fue tomando. Basten como
ejemplo los proyectos de desinstitucionalización psiquiátri-
ca, promovidos en todo el mundo a partir de los años cin-
cuenta, su historia de conflictos entre sectores y poderes
que se creían ajenos a la Salud Mental, o los más modernos
programas comunitarios que pasan a ser muy rápidamente,
hechos políticos y sociales.
Con diferencias históricas importantes, un proceso se-
mejante, no del todo ajeno al de Salud Mental, vivió tam-
bién la medicina positivista. En pocos años sus núcleos
más objetivistas se vieron reforzados por la inclusión de
nuevas tecnologías, sobre todo en el área de los diagnósti-
cos, al mismo tiempo que las prácticas médicas se reformu-
laban, cambiaron la asistencia centrada en el hospital, se
restringió la práctica liberal de la profesión médica por la
hegemonía de las empresas médicas, se modificaron los cri-
51
'. rti 1 en tanto estad un lazo SOCIalpa ICUar, .
'1110 la propuesta e t . del dispositivo condiciona y d~ Sl~-
I',lación con los ager: es d 1enfermo con el conjunto insta-
"lftcados a las relaCIOnes ~t Este lazo social particular
tucional y político d~ su ~ ::individuos con el saber y la
,Il~tribuye las relacIOne~ ~ ". con la participación en los
v-tlrdad,con el poder de eC1S10n,ulta obvio el centro de las
1 t _ n Como res , . ,procesos que o a ane . 1 edicina mental enfatIZO
,Ionuncias efectuadas sobre a mo que instituye al poner
l\lstamente el,l~zo social pe:;.e~:roiniO de la verdad, el ?~-
,It llado del medico ~l.saber? un sobre la libertad del índivi-
,It r de todas las. d~clslone:l :nfermo a los tratamientos que
,1'\10)y el sometUlnento d . 1permitió comprender la_al 1 como lazo SOCla .Instruye. Sen ar o. 1 nfermo no ya como víctima pa-
IlIlrticipación neces~na. ~e .e sino ~omo partícipe necesario
..lva de la ~~ció~ pSlqUlatnc~ se trata de un lazo en el
.101 dispOSitIVOmstauraddo.. ealrodadla responsabilidad son
bi . d d la eSlgu, li .que la ar ítrane a , t 1poder. El psicoaná SIS.' t del que deten a e .lH'lontarlamen e 'dente cuando los psicoana-
t umamente eVI ,mlsmo, y es o es s_ el sector público, adema s de repre-
listas se desempenan ~n . ta política ligada al deseo
tlontar en el plano SOCIal.~ae~l:~ su propuesta terapéutica
y onfrentada a la represIOn, ti o antagónico en cuanto a
In de un lazo social de nuevo ~p '. t ía Se trata entonces
MUS valores a aquellos de l~IPSlqunlalosrr~sgos del lazo social
al rt ahora a cua es so . .de estar e as , fcas reventivas Ycomurutanas.
que promueven las prac 1 f de poblaciones de riesgo es-
La postulación del conce~to . s de una cobertura social
_ da por los cn eno . . 1Luvoacompana d 11 Desde estos cntenos os es-
n'01~li~Yforma part~e~~alo;~rticipan junto con o~ros sec-
poclalistas de Salud .ó Justicia Acción SOCIal,Tra-
Lores del Est~do -:-E~UC~~1:~rtas situ~ciones sociales y su
bajo- en el diagnostIC~ d 'bilitar acciones pre-
.alid d togéruca a fin e post ., d'potencí a p~ .' bre ellas: violencia farmliar, lS0-
vontivas o de aSlste;cla.~o s desocupación, abandono de
lución de vínculos anu iare ! lenciajuvenil drogadicción,
menores, abuso de meno:~s, ~o los especiali~tas en Salud
etc. No siempre la acciou cue en muchas de estas sítua-
Mental es preponder~te'la iras intervenciones. Como es
clones lo social reqUIere e o
e) Del ideal de la nomenclatura diagnóstica a la noción de
riesgo. Uno de los vectores clave para la constitución del
sector de Salud Mental fue sin duda la comprensión de que
toda forma de relación de asistencia expresa un modo de la-
zo social. Esto es más evidente aún en la relación psicotera-
péutica, que es ante todo un lazo social. Es decir que la
existencia de un dispositivo disciplinario para la atención
de un sector del malestar de los individuos no es otra cosa
50
sistema de diferenciación y exclusión que operaba el dis-
positivo de la medicina mental, oponiendo criterios de in-
tegración sociocomunitaria, tanto en la comprensión del
sufrimiento mental como en su tratamiento práctico, resta-
bleciendo continuidad entre la enfermedad y los avatares
de la existencia.
Al mismo tiempo, esto ha ido permitiendo si no abolir al
menos relativizar las connotaciones de incapacidad psíqui-
ca o mental que se derivaban siempre del diagnóstico psi-
quiátrico de enfermedad, con todas sus consecuencias para
la vida social del individuo. Esta idea de la incapacidad, o
de lo que le faltaría a un sujeto para ser "normal", promovi-
da desde el inicio por la comprensión psiquiátrica, se exten-
dió luego en el dispositivo más amplio de lo mental y en la
comprensión jurídica y social del enfermo, impregnando
muchas de las teorías sociales y psicológicas de la enferme-
dad mental. Aun en el psicoanálisis, a pesar de la posición
freudiana acerca de la relatividad de las diferenciaciones
psicopatológicas, cierta conceptualización posterior sobre
las psicosis, que recayeron en esta vieja idea psiquiátrica
de lo que faltaría al psicótico para un funcionamiento men-
tal normal, genera en los psicoanalistas prejuicios sociales,
pesimismos terapéuticos e impotencias