Cap 4, 13 y 14 Manual de terapia de grupo Guimon

Vista previa del material en texto

JOSÉ GUIMÓN 
MANUAL 
DE 
TERAPIAS DE GRUPO 
TIPOS, MODELOS 
Y PROGRAMAS 
BIBLIOTECA NUEVA 
CAPÍTULO CUARTO 
TRABAJO CRUPAL 
EN LA ASISTENCIA PSIQUIATRICA 
La responsabilidad de los profesionales de la salud mental no 
se limita a los enfermos, sino que incluye a la población sana, en-
tre la que se intenta aumentar la salud mental y detectar cualquier 
signo de anomalías que puedan alertar sobre la existencia de una 
enfermedad. Esto exige la utilización de métodos diversos para 
completar los del psiquiatra clínico, siendo de capital importan-
cia la sensibilización de los profesionales a todos los fenómenos 
grupales inherentes al funcionamiento de una comunidad. 
1. Los GRUPOS EN LA PREVENCIÓN 
Los programas de «prevención primaria» (la más genuina-
mente llamada prevención) intentan, a partir de los datos epi-
demiológicos, disminuir la incidencia de trastornos emocio-
nales luchando contra las condiciones sociales estresantes o 
potencialmente dañinas. 
En la prktica, actualmente hay que contentarse con Medidas 
tales como realizar campañas para disminuir el consumo de sus-
tancias adictivas, mejorar los hábitos higiénicos, aumentar la de-
tección de fases precoces de algunos trastornos (esquizofrenia, 
por ejemplo) y disminuir las actitudes negativas hacia los enfer-
mos y los tratamientos psiquiátricos. Todo ello se realiza frecuen-
temente a través de grupos. 
TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA 77 76 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO 
Ejemplo 15: Grupos psicoeducativos 
Los grupos psicoeducativos son particularmente utilizados en 
los programas de prevención primaria, en actividades tales como las 
realizadas con los futuros padres para la prevención de trastornos 
prenatales, en la sensibilidad realizada en los maestros o en los tra-
bajadores de guarderías infantiles. En población adulta se realizan 
grupos para aumentar la resistencia al estrés y en los ancianos para 
enfrentarse mejor a la soledad y el tedio mediante actividades para 
evitar el ocio con su correspondiente sensación de inutilidad, etc. 
La estrategia en la prevención secundaria se centra en la ac-
tuación sobre sectores de la población que presentan un alto 
riesgo. Por ejemplo, como los hijos de esquizofrénicos tienen riesgo 
elevado para diversos trastornos psiquiátricos, en algunos siste-
mas asistenciales se realizan programas grupales con individuos o 
familias particularmente vulnerables. 
Los programas de «prevención terciaria» (llamados clásica-
mente de «rehabilitación») van dirigidos a reducir el índice de fun-
cionamientos defectuosos causados por las enfermedades mentales 
y a aumentar la capacidad del individuo para adaptarse y contribuir 
a la vida social y ocupacional de la comunidad. Ello exige la orga-
nización de servicios de rehabilitación para el período postura para 
evitar que el paciente, al finalizar su hospitalización, encuentre que 
la sociedad y su familia le han cerrado las puertas. Tales programas 
de rehabilitación se realizan mediante actividades grupales que in-
cluyen clubes de ex pacientes, hospitales de día, de noche y de fin 
de semana, casas a medio camino y talleres protegidos. 
2. GRUPOS EN LA ASISTENCIA PRIMARIA DE SALUD 
2.1. Actividades grupales en los centros de salud 
La práctica psiquiátrica clásica tiene poco valor para la asis-
tencia primaria. En cambio, el psicoanálisis puede ser de gran 
ayuda para formar a los médicos generales en la práctica de téc-
nicas psicoterapéuticas sencillas y sobre todo para favorecer la ca-
pacidad de contención de los médicos de cabecera y los pediatras. 
Un «médico suficientemente bueno» (en el sentido de Winni-
cott) debe ser un elemento «contenedor». La asistencia en salud 
mental clásica trabaja casi exclusivamente con las realidades ex-
ternas pero, si se realiza un abordaje dinámico, es necesario mo-
dificar, aunque sea mínimamente, las realidades internas, lo que 
debe incluir la modificación de las relaciones interpersonales 
(Tizón, 1992). Incluso en los casos más graves se puede propor-
cionar una contención y se pueden crear espacios grupales para 
pensar y sentir sobre uno mismo, que actúan como una especie 
de cemento provisional u ortopedia que va rellenando algunos de 
los agujeros e inseguridades de los núcleos autistas de la persona-
lidad (Meltzer, 1975), favoreciendo el desarrollo de «la tercera 
piel contenedora». Señala Tizón que la labor básica del equipo de 
salud mental en la atención primaria es la de ayudar a la integra-
ción del seifcorporal y mejorar sus perturbaciones, favoreciendo 
la fantasía inconsciente de la piel secundaria o segunda piel con-
tenedora (Bick). 
Ejemplo 16: Grupos en asistencia primaria 
Los tratamientos formales son muy difícilmente aplicables en 
la atención primaria de salud (Goldberg, Mann y Tylee, 2001) 
por lo que deben ser realizados en dispositivos «secundarios». Se 
pueden aplicar determinadas estrategias asistenciales (Coderch, 
1987 y Pérez Sánchez, 1987) con formatos grupales: psicoterapias 
grupales breves y focales; grupos de elaboración de duelos con-
cretos; grupos utilizando los procesos de «flash psicoterapéutico». 
Hay grupos con técnicas mixtas con referencia psicoanalítica que 
utilizan elementos técnicos conductistas, cognitivos crnductuales 
o psicodinámicos: protocolos para la enuresis funcional o para la 
autonornización progresiva o para las técnicas de relajación. 
2.2. «Contención» y relación 
La relación profesional-paciente debe estar imbuida de «empa-
tía» por la que «comprendemos» al otro, «sentimos como el otro», 
proyectando en él, a nivel de fantasía inconsciente, partes de nos-
otros mismos («identificación proyectil/a»), como lo describieron 
Klein y Bion. Este «ponerse en lugar del otro» implica también re-
cibir lo que viene del otro como algo diferente de nosotros mis-
mos y que, sin embargo, sentimos como nuestro («identificación 
78 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA 79 
introyectiva»). Gracias a esos complejos mecanismos podemos 
captar los ecos producidos por los temores, ansiedades, actitudes y 
fantasías del otro y establecer con él una comunicación más pro-
funda que la verbal. El conocimiento de la transferencia y de la 
contratransferencia se realiza mediante ese tipo de procesos que 
permiten «observarse mientras se observa» (Salzberg, 1990; Salz-
berger-Wittenberg, Henry y Osborne, 1983). 
Winnicott tomó como arquetipo de estos procesos la situa-
ción de la madre con el bebé en brazos (holding), en la que recoge 
la ansiedad y se pregunta qué es lo que le pasa, siente, se emo-
ciona y fantasea con y por él (reverie [Bion, 1962]). Bion utiliza 
las ideas de «continente» y «contenido»: la madre funciona como 
un continente, una envoltura, un recipiente contenedor en el que 
el niño puede sentirse o no contenido. Del mismo modo, a veces, 
señala Tizón, «algunos pacientes nos piden exploraciones para 
que les toquemos, les exploremos, les calmemos, como el mori-
bundo o el paciente con dolores que se calma cuando le cogemos 
la mano». Las organizaciones sanitarias no adjudican el papel que 
les corresponden a las técnicas psicosociales y los consumidores 
buscan en medicinas alternativas esotéricas esa consonancia emo-
cional. Es imprescindible ser capaces de contener la duda y el te-
mor del paciente. 
3. Los PROGRAMAS DE DETECCIÓN PRECOZ 
McGorry (McGorry, 2000) señala que hasta 1960 la psicote-
rapia dinámica prevalecía en el tratamieto de la psicosis pero que 
después decayó y el personal dejó de formarse en ese campo. La 
formación se orientó entonces primero hacia «un conductismo 
deshumanizante e ineficaz» y luego hacia el cognitivismo como 
compromiso. En los últimos años ha renacido el interés hacia los 
tratamientos dinámicos al demostrarse su eficacia en determina-
dos trastornos (Hogarty, Kornblith y Greenwald, 1997). Aunque 
hubo ya algunos pioneros en la intervención precoz en la esquizo-
frenia, como Sullivan (Sullivan, 1927), sólo en las úlimasépocas 
se ha consolidado el optimismo, atentado por los países escandina-
vos (Alanen, Lehtinen, Lehtinen, Aaltonen y Rákküláinen, 2000). 
En efecto, Johannesen y cols. Uohannessen, Larsen, McGlashan 
y Vaglum, 2000), en Escandinavia, han evaluado un programa de 
intervención precoz que desarrollaron para reducir el tiempo de 
psicosis no tratada (DUP), mediante campañas de información al 
público sobre métodos de reconocimiento de los síntomas en esta-
dios tempranos, encontrando resultados favorables. 
Por su parte, Alanen (Alanen y cols., 2000) en Finlandia han 
utilizado con éxito un modelo integrado (principalmente psico-
terapéutico dinámico-sistémico, en contextos grupales) de trata-
mientó precoz de la esquizofrenia, trabajando intensamente con 
las familias y realizando visitas a domicilio. 
4. Los PROGRAMAS DE URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS 
Las urgencias psiquiátricas deben estar incluidas en las urgen-
cias de los hospitales generales y se ha demostrado que la existen-
cia de camas de estancia muy breve para la observación y el tra-
tamiento agudo (entre 24 y 72 horas) por parte de estos pacientes 
puede evitar numerosas hospitalizaciones psiquiátricas. En el fu-
turo, aumentará el número de servicios de urgencia hospitalarios 
que funcionen como verdaderos «centros de crisis», con personal 
específico y bien formado. 
Las urgencias a domicilio se están desarrollando cada vez más 
en las grandes ciudades y tienen un éxito indiscutible. Centros de 
crisis extra-hospitalarios, tales como los que han sido desarrolla-
dos en Ginebra bajo el nombre de CTB —Centros de Terapia 
Breve— son muy útiles, aunque costosos en el plano económico, 
razón por la cual es de prever que se desarrollen más bien al lado 
de las urgencias de los hospitales generales. 
El modelo de atención a las urgencias más frecuente actual-
mente es el de la relación de consulta por un psiquiatra que tra-
baja en otro sitio y va a evaluar el caso y proponer un tratamiento. 
En la sala de urgencias con su énfasis en el tratamiento rápido y 
su espacio restringido, los pacientes psiquiátricos son vistos como 
estorbos, casos menos genuinamente urgentes, por lo que se es-
pera del psiquiatra que los quite pronto de enmedio. Un lugar de 
80 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA 8) 
urgencias separado con personal específico dedicado a tiempo 
pleno a la tarea permite desarollar mejor las habilidades específi-
cas y aumenta el prestigio de la psiquiatría 
Se necesita más tiempo que el disponible en los servicios ha-
bituales de urgencias para permitir que el cuadro remita (en uno 
o doS días, por ejemplo) y para dar respiro al entorno del pa-
ciente. Algunos servicios disponen actualmente de un número 
reducido de ese tipo de camas (de 2 a 12 holding beds) situadas 
en el servico de urgencias, como en Ginebra, o muy cerca (Bres-
low, 2001), que permiten que algunos pacientes se queden por la 
noche o por unos días: trastornos de la personalidad; pacientes 
crónicos con buena red social pero con estrés importante que se 
han descompensado; pacientes con trastornos transitorios por 
abuso de sustancias. Con ello se evitan estancias más largas en 
otras unidades. 
Existen también (Breslow, 2001) algunos centros residencia-
les para tramiento agudo (crisis respite cace) con programas muy 
diversos. Algunos están basados en familias de acogida entrenadas 
y apoyadas por personal profesional (group home model) (Fields y 
Weisman, 1995) y tienen como ingrediente principal la «terapia 
del medio» en la que los grupos son un ingrediente esencial. 
5. LA INTERVENCIÓN EN CRISIS 
Una característica muy específica de la psiquiatría comunita-
ria es la «intervención en los momentos de crisis» (crisis interven-
don) que idealmente exige detectar precozmente a los sujetos sus-
ceptibles de descompensarse para establecer a su alrededor una 
verdadera red humana que le ayude a superarla. 
No se trata sólo de contar con un número reducido de camas 
muy bien atendidas para tratamientos de corta duración. Es im-
prescindible preparar a profesionales para que intervengan direc-
tamente sobre aquellos sujetos que presentan un alto riesgo psi-
quiátrico. Su labor consiste en contactar con lo; amigos y 
familiares significativos para el paciente, capaces de ayudarle. La 
labor de estos profesionales (en - íntima relación con maestros, 
abogados, agentes de la autoridad, etc.) exige un intervencio- 
nismo a veces agresivo en sectores sociales poco motivados para 
aceptarlo. 
El primer paso en la intervención en crisis es crear una «alianza te-
rapéutica» o alianza de trabajo, indispensable para todo tratamiento 
psicoterápico (Luborsky, Crits-Christoph, Mintz y Auerbach, 1988). 
Los pacientes hablan al principio de sus síntomas y del factor desen-
cadenante de la crisis actual, que a menudo presentan como la única 
causa de su sufrimiento. Piensan con frecuencia que bastaría con eli-
minar los síntomas para que todo volviera a la normalidad. 
Ejemplo 17: Grupos de crisis 
El modelo de intervención en crisis desarrollado en Ginebra 
(Andreoli y cols., 1989) se realiza en los llamados «centros de tera-
pia breve», con actividades en las que los grupos juegan un papel 
fundamental. El primer objetivo es desarrollar una alianza de tra-
bajo suficiente disminuyendo la «barrera al tratamiento» (Scott, 1973) 
y favoreciendo un compromiso activo del paciente en su terapia 
(Andreoli y cols., 1989). La cuestión de cómo favorecer este com-
promiso merece una atención particular en los servicios de psiquia-
tría que tratan con pacientes graves. En efecto, se ha demostrado 
que el riesgo de suicidio después de un episodio psiquiátrico agudo 
es mucho más elevado que el riesgo existente en la población gene-
ral (Fredenrich-Mühlebach, Rebetez y Andreoli, 1994) y esto en es-
pecial en los pacientes más refractarios a todo tratamiento psiquiá-
trico y que presentan una alianza de trabajo menos buena 
(Mühlebach, Gognalons-Nicolet, Abensur y Andreoli, 1993). 
A partir del establecimiento de esa relación, poco a poco se in-
tenta facilitar la introspección, modificando la actitud del pa-
ciente en relación con los síntomas, de forma que éstos sean per-
cibidos como elementos que se han de comprender más que 
eliminar (Andreoli y cols., 1992). Se procura que comprenda que 
los síntomas son en gran parte producto de la interacción con las 
personas significativas del entorno. Esta condición previa permi-
tirá luego favorecer el desarrollo de las capacidades de insight del 
paciente, para lograr poner al día, al final de la intervención en 
crisis, los conflictos intrapsíquicos, interpersonales o existenciales 
latentes que han desembocado en la crisis psiquiátrica actual (Da-
zord, Gérin, Reith, Iahns y Andreoli, 1992). 
82 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA 83 
La intervención en crisis es, pues, considerada como un 
«pretratamiento dinámico» limitado en el tiempo, cuya finali-
dad es la apertura sobre los procesos psíquicos plasmados por la 
crisis psiquiátrica aguda. Mientras que la urgencia implica una 
intervención inmediata debido al peligro potencial para el pa-
ciente o para los demás, la situación de crisis permite un plazo 
(hasta 24 horas) en la respuesta. Si un paciente puede esperar 
más tiempo, su estado ya no será considerado como una crisis 
psiquiátrica. La noción de crisis comporta intrínsecamente la 
idea de una aproximación a reajustes intrapsíquicos de importan-
cia (De Coulon, 1999). Es, pues, potencialmente un «momento 
fecundo» (Andreoli, Lalive y Garrone, 1986) y no sólo una des-
compensación psiquiátrica. El objetivo de una intervención en 
crisis es preparar el terreno a un enfoque terapéutico ulterior ac-
tuando sobre diferentes factores que son indispensables a todo 
trabajo de introspección. En la crisis las relaciones interperso-
nales pueden ser utilizadas a la vez para comprender y para tra-
tar los trastornos psicológicos. 
6. ALTERNATIVAS ALHOSPITAL PSIQUIÁTRICO 
6.1. Unidades en los hospitales generales 
La transformación del rol hegemónico tradicionalmente re-
presentado por el hospital psiquiátrico constituye una de las ca-
racterísticas fundamentales de las nuevas tendencias de la asisten-
cia psiquiátrica en los países occidentales. 
La hospitalización psiquiátrica en el hospital general ha con-
tribuido a atenuar la estigmatización de los pacientes psiquiátri-
cos y de los profesionales de la salud mental y al desarrollo de la 
psiquiatría biológica. Además, las hospitalizaciones en un hospi-
tal general tienden a ser más cortas que las estancias en un hospital 
psiquiátrico tradicional, con independencia del tipo de paciente 
tratado y se sabe que los pacientes hospitalizados por estancias 
breves presentan mejor evolución ulterior qüe aquellos que son 
hospitalizados por períodos largos. 
En cambio, se ha subrayado que este marco terapéutico favo-
rece en exceso el enfoque biologista en detrimento del modelo de 
intervención relacional. Además, los profesionales que trabajan 
en los hospitales generales tienden a desarrollar cierta actitud om-
nipotente, persuadidos de que un tratamiento biológico a corto 
plazo es extremadamente eficaz, cuando, en realidad, lo que ocu-
rre es que, con demasiada frecuencia, no son testigos de la evolu-
ción crónica de estos pacientes en el exterior. Este enfoque mé-
dico, «rnecanicista», orientado hacia los protocolos, ha favorecido 
una actitud paternalista por parte de los profesionales. 
Finalmente, cuando las hospitalizaciones se realizan en un 
hospital general o en un hospital psiquiátrico en función de los 
sectores o del momento de la evolución de la enfermedad, existe 
un riesgo de crear una psiquiatría a dos velocidades. 
6.2. Alternativas residenciales 
Ejemplo 18: Grupos en residencias familiares 
Mosher y cols., en un estudio randomizado con esquizofré-
nicos jóvenes, estudiando los resultados de un tratamiento resi-
dencial agudo en una «residencia familiar» (home-like facility), 
llevada según el programa «Soteria», vio que los pacientes evo-
lucionaban igual o mejor que los que eran hospitalizados en una 
unidad de Hospital general (Mosher y cols., 1995). Los centros 
de ese tipo («de segunda generación») proporcionan alojamiento 
durante una crisis, tratamiento y apoyo intensivos, grupos peque-
ños y seguimiento para evitar hospitalizaciones. 
Uno de esos centros, la «McAuliffe House» es un «hogar» de 
ocho camas de crisis situado en Rockville (Maryland), en una zona 
residencial. El psiquiatra que trata al paciente en el exterior atiende 
también a éste durante su estancia y además hay un psiquiatra 
consultor del centro, que da una segunda opinión y supervisa al 
personal. El programa está basado en el de Soteria. El 87% de los 
pacientes tratados en McAuliffe tuvieron una evolución favorable 
y volvieron a la comunidad. La mejoría psicosocial y la utilización 
de servicios fue comparable, con un costo del 49%. 
Ha habido resistencias de distinto tipo hacia estos dispositi-
vos, producidas por preocupaciones legales y por falta de datos de 
84 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA 85 
 
eficacia, por lo que, hoy por hoy, están poco extendidos. Aunque 
este tipo de centros no puede sustituir a todas las hospitalizacio-
nes, es de prever que en el futuro se desarrollarán como una al-
ternativa interesante. 
6.3. Hospitalización parcial 
En cuanto a la hospitalización parcial (Schene, 2001) permite 
un puente entre la comunidad y la hospitalización total. Sin em-
bargo, el porcentaje de pacientes admitidos para hospitalización 
que podrían ir alternativamente a un hospital de día no es mayor 
del 30-40% por lo que son deseables unidades integradas que 
ofrezcan una u otra alternativas. 
Algunos programas ofrecen como alternativa la hospitaliza-
ción en casos de descompensaciones agudas en forma de trata-
mientos de crisis de uno o dos meses. Es probable que se genera-
licen programas para los trastornos de personalidad con duraciones 
de entre cuatro meses y un año, con orientación mixta, dinámica 
y cognitivo-conductual. 
En cambio, cuando se trata de proporcionar un apoyo al tra-
tamiento ambulatorio, es conveniente instaurar más bien progra-
mas asertivos de comunidad de orientación psicoeducativa, con 
base cognitiva. 
7. SUBPOBLACIONES ESPECÍFICAS 
Todos los sistemas de psiquiatría de comunidad deben con-
tar con programas específicos para algunas subpoblaciones, sea 
en cada sector o a nivel suprasectorial si el volumen de la pobla-
ción que se va a atender no justifica la creación de servicios en 
cada área. 
Aunque la psiquiatría infantil no exista como especialidad en 
algunos países, es obvio que su especificidad exige la creación de 
servicios especializados a todos los niveles. 
La situación de los pacientes mentales .que pueblan algunas 
prisiones como las norteamericanas ha sido denunciada reitera- 
damente, señalando que el 40% de todos los enfermos mentales 
americanos están encarcelados lo que representa entre el 10% y 
el 30% de todos los reclusos. 
Se ha visto que cerca del 25% de todas las personas con re-
traso mental están afectadas a la vez de retraso y de síntomas psi-
quiátricos (diagnóstico doble). Esto es importante porque el 
diagnóstico doble es un factor de riesgo para la re-institucionali-
zación, para el tratamiento en marcos institucionales, para sufrir 
restricciones de asistencia en la comunidad y para un uso menos 
frecuente (o la ausencia) de psicoterapias (Jacobson, 1999). 
Los servicios psiquiátricos para personas con retraso mental 
han sido con frecuencia acusados de tener una gama de servicios 
inadecuada, una falta de coordinación y una calidad de asistencia 
discutible. Las recomendaciones hechas por diferentes documen-
tos internacionales deben ser particularmente tenidas en cuenta 
en los centros que albergan a personas con retraso mental. 
La psicogeriatría debe evolucionar hacia la constitución de 
una asistencia social sectorizada que no cree una separación entre 
los problemas intra y extrahospitalarios. El medio hospitalario es 
sólo uno de los elementos de la asistencia psicogeriátrica y, sea 
cual sea la edad y sintomatología del paciente, el ingreso no debe 
considerarse nunca como definitivo sino que debe ser lo más dis-
continuo posible. La asistencia psicogeriátrica debe consistir en 
un conjunto de equipamientos colectivos de naturaleza sanitaria 
y social destinados a la comunidad de una zona geográfica deter-
minada con el objetivo de asegurar un incremento en la calidad 
y fiabilidad de las labores de prevención, diagnóstico y trata-
miento. Dichos objetivos son alcanzables a través de una organi- 
zación que asuma un enfoque, no segregativo, es decir, encami-
nado a mantener al anciano con dificultades dentro de •su medio 
social-afectivo habitual y asegurar la continuidad y coherencia en 
el tratamiento en los casos que requieran la intervención de dis-
tintas modalidades de asistencia. 
Un servicio de psicogeriatría no puede sustituir por completo 
al medio familiar o al medio del paciente anciano y, por esto, 
debe ayudarles con vistas a obtener de ellos el apoyo afectivo para 
la readaptación del paciente y en cada caso particular orientar a la 
familia sobre su forma de actuar. 
86 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA 87 
 
Por otra parte, se debe asegurar la identificación temprana, el 
diagnóstico y tratamiento de los problemas de los emigrantes y re-
fugiados creando, si es posible en la misma asistencia sanitaria pri-
maria, programas específicos. Se han de formar profesionales de 
todo tipo para que reconozcan las necesidades en asistencia en sa-
lud mental específicas de los refugiados y deberían incluirse en los 
programas de formación cuestiones particulares tales como: la xe-
nofobia; la sensibilidad a prácticas culturales o religiosas; y cues-
tiones relacionadas con la protección legal delrefugiado. Todas es-
tas actividades son realizadas la mayoría de las veces a través de 
grupos. 
8. Los PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN 
Los enfermos mentales crónicos se han caracterizado en repe-
tidas ocasiones por su estado marital turbulento (Harrow, 1969), 
su baja posición en la escala social (Hollingshead y Redlich, 
1958), su incapacidad de mantener un trabajo y sus hospitaliza-
ciones medias (90 días dentro de un mismo año) o largas (un año 
en los cinco años anteriores) en psiquiátricos u hogares protegi-
dos. Estos estudios mostraban que la incapacidad de mantener 
un trabajo está significativamente relacionada con una mayor 
probabilidad de re-hospitalización. 
La desinstitucionalización de los pacientes psiquiátricos sólo 
tiene éxito Cuando existen los recursos comunitarios adecuados, 
puesto que, en caso contrarío, puede ser contraproducente por 
provocar, ala larga, una resistencia en la población a la aceptación 
de estos enfermos en su seno. Por ellos se ha preconizado la lla-
mada «gestión de casos» (case management) y varios tipos de pro-
gramas basados en actividades sobre todo grupales, entre los que 
destacan los que comentamos a continuación. 
8.1. Entrenamiento para la vida comunitaria 
Ejemplo 19: (Stein y Test, 1980) 
Stein y Test diseñaron un programa de tratamientos que deno-
minaron TCL (Training in Community Living [TC11), es decir, 
«Entrenamiento para la vida comunitaria»). Los programas eran di-
señados individualmente para cada paciente y se basaban en la eva-
luación de las dificultades del enfermo para enfrentarse a la vida 
diaria.-Los tratamientos tenían lugar in vivo, en las casas de los pa-
cientes, en su vecindad, en su lugar de trabajo. Los miembros del 
equipo terapéutico les asistían en las tareas diarias, como la colada, 
la cesta de la compra, el cocinar, la economía doméstica y el uso de 
los transportes públicos. Además se les ayudaba a encontrar un tra-
bajo si se conseguía, a superar las dificultades que surgieran. 
Ejemplo 20: El Assertive Community Training (Scott y Leh-
man, 2001). 
En los años 70 se puso en marcha el «Entrenamiento asertivo 
en la comunidad» (ACT). Se trata de un intento de integrar el 
amplio abanico de servicios de tratamiento y apoyo existentes 
para los pacientes graves y los hallazgos de la investigación de los 
últimos veinticinco años que aporta muchas pruebas de su utili-
dad. En efecto, reduce la utilización de la hospitalización y favo-
rece la estabilidad y la vida independiente en la comunidad de de-
terminados pacientes seleccionados. 
8.2. El apoyo comunitario 
La utilización de las «redes de apoyo social» de los pacientes, 
en especial las naturales o «informales» (principalmente la fami-
lia), es la alternativa principal al apoyo institucional, reduciendo 
la cronicidad y la incompetencia. 
El movimiento de desinstitucionalización ha intentado muy a 
menudo crear un sustituto informal de las redes profesionales. En 
la práctica, se han encontrado dos obstáculos. Por un lado, las re-
des informales no siempre tienen la capacidad de asumir esta 
88 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA 
89 
 
carga de apoyo, a medio o largo plazo. Por otro, la psicopatología 
de los pacientes, en particular cuando toma la forma de retrai-
miento social, crea un problema real en las familias y, en general, 
en el entorno social. 
Si .se planea la sustitución de una red social informal por una 
atención institucional, se ha de considerar que los profesionales 
juegan un rol central en esas estructuras. Las estrategias de des-
institucionalización han de tener en cuenta la necesidad de crear 
una nueva red para los pacientes. Hacer esto resulta difícil ya que 
según el estudio de Link y cols. (Link, Phelan, Bresnahan, Stueve 
y Pescosolido, 1999; Link, Struening, Rahav, Phelan y Nutt-
brock, 1997), el estigma de la enfermedad mental seguirá com-
plicando las vidas de los pacientes, incluso después de que des-
aparezcan los síntomas. 
El concepto de «red social» fue acuñado por Barnes (1954) 
para caracterizar los vínculos sociales de las «personas que se rela-
cionan las unas con las otras, utilizan tiempo conjuntamente, se 
gustan o se disgustan las unas a las otras y se dan o piden cosas 
recíprocamente». El concepto de redes se halla inherente a la no-
ción más general de «sistemas de apoyo sociales o comunitarios», 
que se ha visto que tiene efectos muy importantes en el pronós-
tico de las enfermedades mentales (Mosher y Keith, 1980). 
Diversas investigaciones sobre las consecuencias de la pérdida 
del apoyo social (por muerte, divorcio, separación, emigración etc.) 
han demostrado que, cuando una persona no tiene vínculos so-
ciales activos o cuando los pierde, es mucho más probable que en-
ferme física o mentalmente. Las redes sociales «que apoyan» han 
sido consideradas como protectoras respecto a la psicopatología 
de distintos trastornos psíquicos, pero principalmente de la es-
quizofrenia. 
Parece lógico que las intervenciones dirigidas a modificar las 
características de las redes y el montaje de sistemas de apoyo pu-
dieran mejorar el pronóstico de la esquizofrenia, como ha sido 
sugerido por Cohen y Sokolovsky (1978); Garrison (1978); 
Hammer (1981), etc. Sin embargo, no existen al respecto estu-
dios controlados. 
En el contexto de las acciones encaminadas a modificar las ca-
racterísticas indeseables de las redes sociales de los pacientes men- 
tales se pueden intentar intervenciones profesionales como la lla-
mada «terapia de red» (Speck) pero habrá que contar, de manera 
preferente, con los llamados «grupos de ayuda mutua». 
Bibliografía 
ALANEN, Y. O.; LEHTINEN, V.; LEHTINEN, K.; AALTONEN, J. y RÁK1051...41- 
NEN, V., «The Finnish integrated model for the early treatment of 
schizophrenia and related psychoses», en B. Martindale; A. Bateman; 
M. Crowe y F. Margison (eds.), Psychosis. Psychological Approaches 
and their Effectiveness, Londres, Gaskell, 2000, págs. 235-265. 
ANDREOLI, A.; GOGNALONS, M.; ABENSUR, J.; OLIVIER, C.; MÜHLE-
BACH, A. y TRICOT, L., «Suivi clinique au long cours (2 ans) de 78 
pátients ayant fai l'objet d'une demande d'hospitalisation en situa-
tion de crise», Schweiz. Arch. Neurol. Psychiatry, 140 (5), 1989, pá-
ginas 439-458. 
ANDREOLI, A.; LALIVE, J. y GARRONE, G., Crise et intervention de crise 
en psychiatrie, Lyon, SIMEP, 1986. 
ANDREOLI, A.; MÜHLEBACH, A.; GOGNALONS, M.; ABENSUR, J.; Gimm, S. 
y FRANCES, A. J., «Crisis intervention response and long-term out-
comes: A pilot study», Comprehensive Psychiatry, 33 (6), 1992, pági-
nas 388-396. 
BION, W. R., Learning From Experience, Nueva York, Basic Books, 1962. 
BRESLOW, E., «Emergency Psychiatric Services», en G. Thornicroft y 
G. Szmulder (eds.), Textbook of Community Psychiatry, Nueva York, 
Oxford University Press, 2001, págs. 265-277. 
BURNS, T, «Balancing the service elements», en G. Thornicroft y G. Sz-
mulder (eds.), Textbook of Community Psychiatry, Nueva York, Ox-
ford University Press, 2001, págs. 223-231. 
DAZORD, A.; GERIN, P.; REITH, B.; IAHNS, J. E y ANDREOLI, A., «Inter-
vention de crise: Processus de focalisation et évolurion á long terme 
des patients», L'Encéphale, 28, 1992, págs. 639-645. 
DE COULON, N., La Crise. Stratégies d'intervention thérapeutique en psy-
chiatrie, Europe, Gastan Morin Ed., 1999. 
EHRENSPERGER, S.; GOERG, D.; FISCHER, W.; ZBINDEN, E. y GuimóN, J., 
«Psychothérapies de Groupe: étude exploratore en Suisse», Ana. 
Med. Psychol.,160, 2002, págs. 1-8. 
FIELDS, S. y WEISMAN, G. K., «Crisis residencial treatment: an aterna-
tive to hospitalization»,. New Directions for Mental Health Services, 
67, 1995, págs. 23-31. 
90 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA 91 
 
FREDENRICH-MÜHLEBACH, A.; REBETEZ, C. y ANDREOLI, A., «Episode 
psychiatrique aigu et risque suicidaire», Cahiers Psychiatrigues Gene-
vois, 16, 1994, págs. 93-105. 
GOLDBERG, D.; MANN, A. y TYLEE, A., «Primary tare», en G. Thorni-croft y Szmulder, G. (eds.), Textbook of Community Psychichiatry, 
Nueva York, Oxford University Press, 2001, págs. 409-416. 
HOGARTY, G. E.; KORNBLITH, S. J. y GREENWALD, D., «Three-year 
trials of personal therapy among schizophrenic patients living with 
or independent of family, I: Description of study and effects on re-
lapse rates», American Journal of Psychiatry, 154, 1997, págs. 1504-
1513. 
HOLLINGSHEAD, A. B. y REDLICH, E C., Social Class and Mental Illness, 
Nueva York, John Wiley and Sons, 1958. 
JACOBSON, J. W., «Dual diagnosis services: history, progress and pers-
pectives», en Bouras (ed.), Psychiatric and developmental disorders in 
developmental disabilites and mental retardaiion, Cambridge, Cam-
bridge University Press, 1999, págs. 329-359. 
JOHANNESSEN, J. O.; LARSEN, T. K.; MCGLASHAN, T. y VAGLUM, P., 
«Early intervention in psychosis: the TIPS project, a multi-centre 
study in Scandinavia», en B. Martindale y A. Bateman y M. Crowe 
y F. Margison (eds.), Psychosis. Psychological Approaches and their Ef-
fectiveness, Londres, Gaskell, 2000, págs. 210-234, 
LINK, B. G.; PHELAN, J. C.; BRESNAHAN, M.; STUEVE, A. y PESCOSO-
LIDO, B. A., «Public conceptions of mental illness: labels, causes, 
dangerousness, and social distante», Am J Public Health, 89 (9), 
1999, págs. 1328-1333. 
LINK, B. G.; STRUENING, E. L.; RAHAV, M.; PHELAN, J. C. y NUTT- 
BROCK, «On stigma and its consequences: evidente from a lon- 
gitudinal study of men with dual diagnoses of mental illness and 
substance abuse», Journal of Health and Social Behavior, 38 (2), 
1997, págs. 177-190. 
LUBORSKY, L.; CRITS-CHRISTOPH, P.; MINTZ, J. y AUERBACH, A., Who 
will benefit from psychotherapy? Predicting psychotherapy outcome, 
Nueva York, Basic Books, 1988. 
MCGORRY, P, «Psychotherapy and recovery ín early psychosis: a core 
clinical and research challenge», en B. Martindale y A. Bateman y 
M. Crowe y F. Margison (eds.), Psychosis. Ps:yehologicol Approaches 
and their Effectiveness, Londres, Gaskell, 2000, págs. 266-292. 
MÜHLEBACH, A.; GOGNALONS-NICOLET, M.; ABENSUR, J. y ANDREOLI, A., 
«Traitement de la crise et mortalité psychiatrique», Annales Médico-
Psychologiques, 151 (1), 1993, págs. 33-46. 
SALZBERG, R., «Konzept Evaluation der Weiter —und Fortbildung», Bu-
lletin des médecins suisses, 71 (32), 1990, págs. 1298-1308. 
SALZBERGER-WITTENBERG, I.; HENRY, G. y OSBORNE, E., The emotio-
nal experience of learning and teaching, Nueva York, Routledge y Ke-
gan Paul, 1983. 
SCHENE, A. H., «Partial hospitalisation», en G. Thornicroft y G. Sz-
mukler (eds.), Textbook of Community Psychiatry, Nueva York, Ox-
ford University Press, 2001, págs. 283-293. 
Scan, J. E. y LEHMAN, F., «Case management and assertive commu-
nitytreatment», en G. Thornicroft y G. Szmulder (Eds.), Textbook 
of Community Psychiatry, Nueva York, Oxford University Press, 
2001, págs. 253-264. 
SCOTT, R. D., «The treatment barrier», Br J Med Psychol, 46, 1973, 
págs. 45-67. 
SULLIVAN, H. S., «The onset of schizophrenia», American Journal of 
Psychiatry, 105, 1927, págs. 135-139. 
SZMUKLER, G. y HOLLOWAY, E, «In-patient treatment», en G. Thorni-
croft y G. Szmukler (eds.), Textbook of Community Psychiatry, 
Nueva York, Oxford University Press, 2001, págs. 321-338. 
TIZÓN, J., Atención primaria en salud mental, Barcelona, Doyma, 1992. 
 
240 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO 
 
TYNES, LI.; SALINS, C.; SKIBA, W. y WINSTEAD, D. K., «A psychoedu-
cational and support group for obsessive-compulsive disorder pa-
tients and their significant others», Compr. Psychiatric 1992, 33 (3), 
págs. 197-201. 
VARELA, C.; RETOZALA, E.; ONAINDIA, E.; MANERO, E. y GUIMÓN, J., 
«Habilidades sociales y Esquizofrenia: Un estudio piloto», Psiquis, 
1983, 5 (213), págs. 33-35. 
WALDINGER, R. J. y GUNDERSON, J. G., «Completed psychotherapies 
with borderline patients», American Journal of Polchotherapy, 38 (2), 
1984, págs. 190-202. 
WEINER, M. F., «Group Therapy Reduces Medical and Psychiatric Hos-
pitalization», Int. J. Group Psychother., 1992, 42 (2), págs. 267-276. 
WIDLOCHER, D., «Le psychanalyste devant les problémes de classirica-
tion», Confrontations Psychiatriques, 1984, 24, págs. 141-157. 
WILFLEY, D. E.; AGRAS, W. S.; TELCH, C. F.; ROSSITER, E. M.; SCH-
NEIDER, J. A.; COLGE, A. G.; SIFFORD, L. y REABURN, S. D., «Group 
cognitive-behavioral therapy and group interpersonal psychothe-
rapy for the nonpurging bulimic individual: a controlled compari-
son», journal of Consulting And Clínical Psychology, 61 (2), 1993, 
págs. 296-305. 
WING, J. K.; CooPER, J. E. y SARTORIUS, N., Preseas- state examination, 
Londres, Cambridge University Press, 1974. 
Wouc, R. L. y GOLDFARB, A. I., «The responses to group psychothe-
rapy of aged recent admissions compared with long-terco mental 
hospital patients», Am. J. Psychiatry, 1967, 123, págs. 1251-1257. 
WooD, A. y SEYMOUR, L. M., «Psychodynamic group therapy for older 
adults: the lile experiences group», J. Psychosoc. Nurs. Ment. Health 
Sera., 1994, 32 (7), págs. 19-24. 
WOODY, G. E.; LUBORSICY, L.; MCLELLAN, A. T.; O'BRIEN, C. P.; BECK, 
A. T.; BLAINE, J.; HERMA.N, I. y HOLE, A., «Psychotherapy for opiate 
addicts», NIDA Research Monograph, 43, 1983, págs. 59-70. 
WOODY, G. E.; MCLELLAN, A. T; LUBORSICY, L.; O'BIUEN, C. P. y LU-
BURSICY, L., «Psychotherapy for substance abuse», Psychiatric Clinics 
of North America, 93, 1986, págs. 547-562. 
WUNDERLICH, U.; WIEDEMANN, G. y BUCHKREMER, G., «Sind psy-
chosoziale Interventionen bei schizophrenen patienten wirksarn? 
[Are psychosocial methods of intervention effective in schizophre-
nic patients? A meta-analysis]», Verhaltenstherapie, 1996, 6, pági-
nas 4-13. 
CAPÍTULO DECIMOTERCERO 
LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS 
COMO GRUPOS 
1. DIFERENCIAS ENTRE LOS EQUIPOS 
Una de las particularidades esenciales de la psiquiatría mo-
derna, es su forma particular de trabajo en equipo. Este tipo de 
trabajo, lejos de representar una simple fraternidad interprofesio-
nal, plantea, en la práctica, numerosas dificultades de carácter 
técnico, pero sobre todo de carácter interpersonal, que lo vuelve 
penoso, a pesar del aspecto enriquecedor que presenta para aque-
llos que lo ejercen. En efecto, se acompaña de una carga emocio-
nal de orden interpersonal muy fuerte, lo cual explica las nume-
rosas críticas de las cuales ha sido objeto. 
La composición de los equipos que ejercen en las institucio-
nes psiquiátricas se ha modificado radicalmente. Hace una gene-
ración se componían sobre todo de un pequeño número de mé-
dicos encargados de organizar de manera autoritaria la tarea de 
un conjunto importante de enfermeros/as. 
Desde hace unas décadas, los enfermeros asumen más res: 
ponsabilidades. Nuevas profesiones están representadas, por 
ejemplo, la asistencia social, la psicología clínica y la terapia del 
trabajo.. Simultáneamente, la importancia de los médicos ha dis-
minuido a pesar de un aumento de su número en las institucio-
nes psiquiátricas. Sus responsabilidades administrativas han sido 
mermadas y han debido compartir aquellas que les quedaban 
con otros especialistas de la salud mental, en particular, los en-
fermeros. 
242 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS 24-1 
 
Por otra parte, el sistema de «psiquiatría gestionada» incita a los 
psiquiatras a desarrollar sus actividades en equipos multidisciplina-
rios incluso en la práctica privada (Moran, 1993 y Brown, 1993). 
En efecto, aumenta entre los psiquiatras la tendencia a desarrollar 
redes asistenciales que comprenden no sólo psiquiatras sino psi- 
cólogos, asistentes sociales y otros terapeutas para hacerse cargo 
de forma global de sectores de población concertados con las 
compañías de seguros. 
En un servicio psiquiátrico tradicional, toda la organización 
parte de la hipótesis más o menos explícita de que el paciente psi-
quiátrico no tiene muchas esperanzas de recuperación y que ne-
cesita de un equipo fuerte y sólido, que sepa tomar cierta distan-
cia emocional respectode él y de su familia. Los roles y las 
actitudes que parten de esas hipótesis provocan reacciones malsa-
nas de dependencia en los pacientes y actúan como una barrera 
que impide las buenas relaciones entre los enfermos y el equipo, 
que podrían facilitar un proceso psicoterapéutico. Como reaccio-
nes de este tipo son antiterapéuticas, si se quiere crear servicios 
psiquiátricos de comunidad que pongan el acento sobre la psico-
terapia, se deben modificar los roles y las actitudes psiquiátricas 
tradicionales, lo que representa una tarea enorme. 
Los programas de los servicios orientados según la filosofía de 
las comunidades terapéuticas están destinados, ante todo, a me-
jorar los comportamientos sociales de los pacientes. Esto supone 
una modificación de los roles asumidos por los pacientes a lo 
largo de los años y originados, en gran parte, a partir de su con-
tacto con los abordajes terapéuticos más tradicionales. Se busca 
aumentár el grado de autonomía de los pacientes y su capacidad 
de afrontar el estrés. Este tipo de acción exige actuar sobre los pa-
cientes, su familia y su sistema comunitario. La influencia del 
equipo terapéútico concebida como una alter familia es entonces 
fundamental. 
Los sistemas de asistencia psiquiátrica comunitaria intentan 
brindar al paciente una serie de «experiencias emocionales co-
rrectoras» y el equipo terapéutico es consiOrado como el agente 
principal del cambio terapéutico («abordaje ecológico», Auers-
wald, 1985). Así, el elemento terapéutico de base será la comu-
nicación sana establecida entre los diversos miembros del 
equipo que puede" ser obtenida a través de un programa grupa! 
adecuado. 
A lo largo del tratamiento en equipo de pacientes graves, la 
transferencia psicótica, por el juego de identificaciones y «contra-
identificaciones proyectivas», va a crear en los terapeutas una 
contratransferencia que produce proyecciones múltiples que pue-
den conducir a que se altere el proceso de constitución del equipo 
comunitario. Por otra parte, los terapeutas depositan frecuente-
mente sobre los pacientes algunas partes enfermas que rechazan 
de su propia persona. Es, por todo ello, frecuentemente útil, 
hasta necesario, establecer una supervisión de lós equipos si se 
quiere que sus miembros adquieran la flexibilidad necesaria para 
adaptarse a las necesidades cambiantes de los pacientes. 
2. LAS PERSONAS DEL EQUIPO COMO AGENTES TERAPÉUTICOS 
2.1. Las angustias en los equipos 
Una de las características básicas de las intervenciones en 
psiquiatría comunitaria es el trabajo en equipo. Un equipo es 
«un pequeño número de personas con habilidades complemen-
tarias, comprometidas con un propósito común de cuyo logro 
se consideran mutuamente responsables, bajo el liderazgo de 
una de ellas» (Leturia y cols.). El líder utiliza su poder para ob-
tener conformidad, proponiendo incentivos para moderar las 
resistencias y favoreciendo la negociación para alcanzar los ob-
jetivos previamente consensuados con el resto de los miembros 
del equipó. 
El equipo así constituido incorpora todo el potencial que en-
cierran las relaciones informales y la fuerza de la cohesión del 
grupo y hace posible la realización de numerosas tareas que los 
miembros aislados no podrían realizar individualmente. El trabajo 
en equipo proporciona una oportunidad para el desarrollo perso-
nal y profesional porque cada miembro aporta su competencia a 
la vez que aumenta sus propios conocimientos y habilidades. Las 
discrepancias que aparecen en su seno pueden ser aprovechadas 
para continuar explorando y profundizando en las cuestiones. 
244 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS 245 
 
Las relaciones entre los miembros de los equipos terapéuti-
cos son complejas y pueden movilizar angustias que originan a 
veces disfunciones importantes. Fornari (Fornari, 2000) trae a 
cuento a ese respecto la parábola de los erizos que Freud toma 
de Schopenhauer: «Para defenderse del frío invernal, los erizos 
deCidieron juntarse los unos a los otros para calentarse con su 
propio calor animal pero, al acercarse, se picaron y entonces se 
alejaron nuevamente; al alejarse, tuvieron de nuevo frío y se 
volvieron a acercar para calentarse, pero se picaron nuevamente 
y, una vez más, se alejaron, buscando alternativas para prote-
gerse del frío y de las picaduras. Todo esto hasta que después 
de varios intentos, los erizos encontraron la distancia adecuada 
que les permitía no picarse pero calentarse, es decir, protegerse 
al mismo tiempo del frío y de la picadura.» Esta ambivalencia 
con la que se relacionan los miembros del equipo deriva de las 
angustias primarias persecutorias y depresivas que se producen 
en su seno. 
2.2. La importancia del autoconocimiento 
Existen aspectos subjetivos que cada profesional aporta a la 
relación (juicios de valor, estado de ánimo, etc.) que pueden in-
fluir en la relación con el paciente y que es indispensable que el 
profesional controle. La relación con los pacientes psiquiátricos 
produce cierta ansiedad y pone en marcha en el profesional di-
versos mecanismos para neutralizarla que pueden dar lugar a ac-
tuaciones no encaminadas a resolver los problemas del paciente, 
sino a defenderse él mismo. El profesional, por inexperiencia o 
por temor a no saber responder adecuadamente, puede poner en 
marcha entonces actitudes rígidas o estereotipadas o proyectar sus 
propios problemas en el paciente, con lo que la relación adquiere, 
a veces, carácter antiterapéutico. Es por ello fundamental ofrecer 
supervisión a los equipos y/o a sus componentes individuales. 
Frecuentemente, la supervisión conduce a la deManda de una psi-
coterapia personal por parte del profesional. ; 
Los profesionales pueden, además, adquirir conocimientos de 
aconsejamiento individual y de trabajo grupal y familiar que les 
pueden permitir, si el contexto lo permite, funcionar como tera-
peutas. Este tipo de formación es particularmente importante 
cuando el profesional actúa en unidades que funcionan con los 
principios de la comunidades terapéuticas en las que existe una 
cierta descentralización de la toma de decisiones y se trabaja en 
equipo. El profesional debe acercarse en esos contextos al entorno 
del enfermo mental, tanto social, familiar como laboral, for-
mando parte de los equipos multidisciplinarios que se creen al 
respecto. 
De hecho, con frecuencia creciente, en este tipo de unidades 
los/as psicólogos/as, enfermeros/as y asistentes sociales conducen 
diferentes grupos de carácter recreativo, ocupacional o más espe-
cíficamente psicoterapéuticos. 
Hay que diferenciar bien las actividades genuinamente psico-
terapéuticas de las demás. En efecto, la psicoterapia requiere una 
formación específica en la que un profesional de nivel universita-
rio, especializado en el campo clínico, realiza un programa espe-
cífico de aprendizaje de la psicoterapia que incluye algún tipo de 
experiencia personal psicoterápica y supervisión. Sin estos requi-
sitos no es ético someter a los pacientes a intervenciones delica-
das y no exentas de algunos riesgos. 
Por otra parte, es importante recordar que, aunque las fun-
ciones de los distintos miembros del equipo se van difuminando, 
no debe ponerse en cuestión la jerarquización del trabajo y que 
cada profesión tiene además funciones específicas que no debe 
descuidar. 
2.3. Los componentes del equipo 
como figuras de apego 
La enfermedad psiquiátrica amenaza la seguridad del indivi-
duo y los profesionales pueden ser figuras temporales de «apego» 
que proporcionan un continente afectivo semejante a la función 
materna descrita por Bion (Bion, 1962). A través de una escucha 
empática ayudan al paciente a desarrollar la «capacidad de pen-
sar» y de tolerar la ansiedad utilizando su propio proceso mental 
para contener y digerir las proyecciones de aquél. 
246 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS 247 
 
En niños (Ainsworth, 1978) se han visto distintas actitudesde «apego inseguro» (evitador, ambivalente y desorganizado) 
que, cuando interactúan con otros factores de vulnerabilidad 
(Rutter, 1995), predisponen a trastornos psiquiátricos. Muchos 
adáltos buscan ayudar a los demás porque ellos mismos en la in-
fancia tuvieron un apego inadecuado, lo que les lleva a la necesi-
dad compulsiva de cuidar que se ve en ciertos profesionales. El 
problema es que algunos son reticentes a aceptar que tienen difi-
cultades o a buscar ayuda, lo que les lleva a abusar de sustancias 
o a «quemarse» profesionalmente. 
Normalmente, al descubrir repetidas veces que la madre y 
más tarde, otros personajes significativos sobreviven a sus ata-
ques, el niño llega a confiar en que su amor predomina sobre su 
odio y que sus actividades reparadoras son exitosas. Esto reduce 
sus miedos de persecución y de retaliación por parte 'de la ma-
dre mala a la que ha atacado. Pero cuando la realidad externa 
fracasa a la hora de refutar las ansiedades del niño, por ejemplo, 
si la madre muere, o se aleja, o retalía, entonces las ansiedades 
depresivas pueden ser demasiado importantes para soportarlas. 
El individuo abandona sus actividades reparadoras que no tu-
vieron éxito y recurre en su lugar a defensas más primitivas pa-
ranoides, maníacas y obsesivas. 
Los que trabajan en profesiones «de ayuda» (asistenciales) fraca-
san inevitablemente y repetidas veces en su trabajo con pacientes da-
ñados y carendados. Si este fracaso despierta culpa y ansiedad into-
lerables, los profesionales pueden (al igual que los bebés) retroceder 
a esas defensas primitivas con el fin de mantener la precaria auto-
estima y defenderse de la retaliación que temen por sus fracasos. 
En adultos se manifiestan tres estilos de apego inadecuado: 
«renunciador» (dismissing), «preocupado» e «irresoluto», que se 
pueden evaluar con entrevistas semiestructuradas (Main, 1989). 
Cuando entran en contacto con los servicios de salud mental, las 
personas «renunciadoras» pueden encontrar dificil involucrarse en 
el tratamiento; las personas «preocupadas» puede'f sentirse blo-
queadas o ambivalentes hacia la ayuda que se les ofrece; las «irre-
solutas» pueden tener dificultad para gestionar los sentimientos 
dolorosos que produce el tratamiento. En cambio, las personas 
con antecedentes infantiles de «apego seguro» (Dozir, 1990) se 
muestran más abiertas a hablar de sus síntomas y suelen cumplir 
mejor las prescripciones medicamentosas. 
En las unidades psiquiátricas existen algunas situaciones que 
desencadenan en los pacientes conductas de apego. El paciente 
puede, por ejemplo, sentir un miedo excesivo a marcharse del 
hospital y sus síntomas pueden acentuarse cuando llega el mo-
mento de hacerlo. La marcha de la unidad de uno de los profe- 
sionales puede producir también reacciones adversas en pacientes 
que estaban «apegados» a ellos/as, que se manifiestan a veces en 
forma de agresividad, explosiones de violencia y otras manifesta-
ciones, como intentos inadecuados de retenerle. 
Los propios profesionales pueden tener historias de apego 
inadecuado que afecten a sus relaciones con los pacientes. 
Muchos pacientes con historia de abuso provocan en los pro-
fesionales conductas de exceso de vinculación. Por otra parte, 
ante reacciones hostiles de los pacientes pueden experimentar 
contratransferencias intensas y utilizar, por ejemplo, medidas de 
contención inadecuadas o (si ellos mismos sufrieron abusos por 
sus padres) abusar de sus pacientes física o sexualmente de forma 
más o menos encubierta (Gabbard, 1989). 
Las instituciones psiquiátricas en sí mismas pueden ser figu-
ras de apego para los pacientes que no experimentaron un apego 
seguro en la infancia. El apego a los profesionales y a las institu-
ciones puede, en ocasiones, persistir mucho tiempo después de 
que el paciente las abandone. 
Los profesionales deben proporcionar a los pacientes una base 
de seguridad, un continente afectivo que module sus ansiedades. 
Se trata de «estar con» los pacientes más que de «hacer cosas so-
bre» los pacientes. 
3. LA REGRESIÓN EN LOS EQUIPOS 
En el proceso del tratamiento psicoanalítico de los pacientes 
graves en especial de los psicóticos, se pretende inducir una regre-
sión que permita un mejor cuidado del paciente (Guimón, 1985) 
para actuar luego, a través de la interacción, permitiendo la rees-
tructuración de su personalidad. Pero es sabido que, en esa inter- 
248 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS 249 
 
acción, la transferencia psicótica, por el interjuego de identifica-
ciones proyectivas, produce en el terapeuta una contratransferen-
cia bastante independiente de su propia personalidad. Ocurre lo 
contrario en los neuróticos, en cuyo tratamiento una parte im-
portante de la contratransferencia depende de los conflictos no 
resueltos del propio analista. Sucede así que terapeutas de psicó-
ticos con muy distintas personalidades actúan de forma notable-
mente semejante. 
Como hemos dicho antes, algunas situaciones creadas por 
ciertos pacientes psicóticos parecen estar dominadas por lo que se 
ha dado en llamar «contraidentificaciones proyectivas» (Grin-
berg, 1962) . En efecto, el papel del terapeuta sería el de recibir 
las proyecciones de los pacientes, elaborarlas y permitir que las in-
troyecten ya transformadas. Pero, con los psicóticos, es frecuente 
que el terapeuta se vea compelido a actuar contratransferencial-
mente, como movido por esos núcleos depositados por las iden-
tificaciones proyectivas del paciente y que adquieren dentro del 
terapeuta una vida propia, si no es capaz de percibirlas, elaborar-
las y transformarlas. 
Consideremos estos mismos fenómenos en el.contexto del tra-
bajo en equipo con pacientes psicóticos. Se supone que el equipo 
terapéutico debe representar para el paciente una alter familia que 
le permita una «experiencia emocional correctiva» de aquellas 
otras experiencias que pudieron tener una responsabilidad en el 
origen de su padecimiento. Sin embargo, en el equipo terapéutico 
existen dificultades diversas, derivadas unas de elementos de rea-
lidad (estrés del trabajo, rivalidades profesionales, etc.) y prove-
nientes otras de las identificaciones proyectivas que los pacientes 
han depositado en los terapeutas. Por un fenómeno de splittáng, 
los terapeutas depositan en los enfermos todas las partes enfermas 
que rechazan en sí mismos. En esa situación de negación, rara vez 
el equipo tiene la flexibilidad suficiente para adaptarse a las va-
riables necesidades de los pacientes. 
Como dice Racamier (Racamier, 1983), el equipo terapéutico 
puede llegar a sentirse disociado por esas proyecbiones. La tensión 
en los equipos de trabajo aumenta y sus miembros pretenden a 
toda costa aparentar un perfecto entendimiento entre ellos, para 
presentarse como una «familia ideal», continente en el que pu- 
dieran crecer los pacientes. Esa necesidad de los componentes del 
equipo terapéutico de simular que funcionan como una familia 
feliz, les lleva a mantener con firmeza un ideal igualitario antiau-
toritario en el que todos los componentes del equipo son iguales, 
negando las obvias diferencias de formación profesional y de per-
sonalidad. En tales situaciones, no es infrecuente que tal seudoi-
gualitarismo tienda a expandirse también a los pacientes, a quie-
nes teóricamente se les considera capaces de asumir sus 
responsabilidades, aunque, en la práctica y en forma encubierta, 
el equipo terapéutico actúe como si los enfermos no fueran capa-
ces de asumirlas. Se produce entonces lo que Sacks y Carpenter 
(Sacks y cols., 1974) han denominado «comunidad seudotera-
péutica», que tiene mucho que ver con el concepto de Winnicbtt 
de «falso self). 
Winnicott redefinía en su libro Playing and Reality (Winni-
con, 1971) el concepto de «madre suficientemente buena» que, 
previamente, había propuesto en 1970: «La madre suficiente-
mente buena es aquella que realiza una adaptación activa a las ne-
cesidades del niño, adaptación quedisminuye gradualmente, de 
acuerdo a la capacidad creciente del niño de asumir sus fracasos de 
adaptación y de tolerar los resultados de la frustración.» 
W. Ralph Layland (Layland, 1981) subraya que «una de las 
cualidades de la madre suficientemente buena es su capacidad de 
aceptar que el niño tiene derecho a transmitirle todas sus necesi-
dades, deseos, fantasías y sentimientos que experimenta como 
buenos o malos, placenteros o displacenteros; pero también la de 
no esperar que su niño acarree con las necesidades, deseos o sen-
timientos más o menos inconscientes de la propia madre, que son 
inapropiados para la relación madre-niño y para los cuales ella 
debe buscar satisfacción en otro lugar». Por ejemplo (continúa 
este autor), es un derecho del niño el comunicar a su madre sus 
propios sentimientos depresivos y el esperar que ella le ayude con 
ellos. No es, en cambio, tarea del niño el soportar a una madre 
deprimida. Es a esta cualidad de la «madre suficientemente buena» 
a la que Layland llama «madre amorosa». 
En ese mismo sentido, se podría hablar de un «equipo tera-
péuticamente amoroso» cuando es capaz de asumir las necesida-
des de los pacientes y de evitar hacerles acarrear las dificultades 
250 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS 25I 
propias de los componentes del equipo. Pero, al igual que la fun-
ción de la madre amorosa no es, según Winnicott, la única función 
de la «madre suficientemente buena», habría otras funciones exi-
gibles a un «equipo suficientemente bueno»: enseñanza del ma-
nejo adecuado de la realidad, del cuidado de sí mismo y de los de-
más, etc., alguna de las cuales podrían ser adscritas a las funciones 
de un «padre suficientemente bueno», aún por describir. 
El equipo terapéutico debe, por otra parte, desde el punto de 
vista tópico, perseguir la instauración del preconsciente, de un es-
pacio imaginario, de una «ilusión» en el sentido de Winnicott 
que es, en realidad, el espacio de la creatividad y del psicoanálisis. 
Sin embargo, salta a la vista que todo lo anterior no es preci-
samente sencillo. Recuerdo una ocasión en que con mis hijos de 
corta edad fui, en Los Ángeles, a visitar una exposición sobre «la 
historia de las máquinas ferroviarias», al aire libre. Se recorría la 
exposición en un pequeño trenecito conducido por un hombre 
de unos treinta años, que servía, a su vez, de conductor y cicerone 
de la exposición. Estábamos sentados en nuestro minivagón es-
perando la salida del trenecito, mientras el futuro conductor dis-
cutía agriamente y con aire entre hostil y depresivo con otro em-
pleado algún problema personal laboral. Llegó la hora de la 
partida, el conductor puso el tren en marcha y, con voz estereoti-
pada de «sana alegría», comenzó a explicar, con la típica tonali-
dad de las voces de películas de Walt Disney, la historia de la lo-
comotora a los mayoritariamente infantiles pasajeros. A ratos se 
volvía al público y las muecas de su cara pretendían dar un aire 
festivo al\«ingenioso» relato. Ni mis hijos ni el resto de los niños 
parecieron, quedar cautivados por aquella farsa. 
En 1963, John E Kennedy ofertó cuantiosos medios econó-
micos a los centros psiquiátricos que se adaptaran a la creación de las 
nuevas unidades asistenciales inspiradas por la ideología de la psi-
quiatría de comunidad. Centenares de centros de tal tipo se cre-
aron como hongos a lo largo .y ancho de. Estad'os Unidos, pata 
adaptarse a las nuevas medidas, con el fin de poder recibir las'ayu-
das económicas. Desde los años 70 estoy visitahdo decenas de ta-
les centros en distintos países. La imagen típi0.2 de una sesión de 
actividades de uno de esos programas podría ser la de un trabaja-
dor en salud mental, joven, intentando con «sana alegría» y claro 
tedio interior que unos cuantos pacientes crónicos, formen una 
orquesta, manipulando dócilmente algunos instrumentos musi-
cales. Mi sensación, en tales situaciones, creo que debe ser pare-
cida a la de los niños del trenecito de Los Ángeles. 
Entre un montaje costoso y de eficacia sólo custodial y un 
medio terapéutico excepcionalmente valioso, dista la existencia 
de un espacio de ilusión y la presencia de un equipo terapéutico 
«suficientemente bueno». 
4. EL SÍNDROME DE BURLA-OUT 
4.1. La insatisfacción en el trabajo 
Durante estos últimos años y partiendo de esas observaciones, 
varias investigaciones han sido puestas en marcha para estudiar el 
nivel de satisfacción de los profesionales de la Salud mental con sus 
actividades profesionales. Se ha podido constatar la- existencia de 
un nivel global de satisfacción más bien bajo y de niveles elevados 
de fatiga emocional y de despersonalización, constituyendo lo que 
se llama el síndrome de burra-out (síndrome de agotamiento). Todo 
esto se ha relacionado con la intención, frecuentemente expresada 
por los psiquiatras de cambiar de trabajo. Con ese mismo razona-
miento, en relación con la insatisfacción, se citaban factores pura-
mente materiales como las dificultades de promoción, el trabajo 
excesivo, el salario demasiado bajo o las condiciones desfavorables 
del medio y otros factores más complejos como la ambigüedad del 
rol y los conflictos de valores que acabamos de mencionar. 
La psiquiatría ha estado siempre rodeada de un halo de cu-
riosidad y muchas mentes inquietas se han interesado por ella. 
Sin embargo, se ha convertido en un tema común hablar más o 
menos seriamente de la salud mental dudosa de los Profesionales 
de la salud mental y, en especial, de los psiquiatras. Se ha discu-
tido sobre si esta opinión extrema correspondía a la realidad; pero 
las numerosas investigaciones hechas no son nada concluyentes: 
Así, por ejemplo, estudios recientes ponen en duda, por razones 
de metodología, el valor de otros anteriores que mostraban la 
existencia de un mayor número de suicidios entre los psiquiatras 
que entre los otros profesionales. 
LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS 253 252 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO 
4.2. Etiología 
Para explicar esta pretendida «mala» salud psíquica, se han es-
grimido dos teorías opuestas. La primera supone que serían los 
profesionales de la salud con un mal estado psíquico previo quie-
nes escogerían esta especialidad. La segunda defiende que las en-
fermedades psiquiátricas podrían ser contagiosas, por fenómenos 
en los cuales la identificación proyectiva jugaría un papel impor-
tante. Ninguna de estas dos teorías es suficiente para explicar un 
fenómeno cuya existencia, de hecho, no ha sido comprobada. En 
cambio, la existencia de un nivel elevado de fatiga emocional y de 
desilusión entre los profesionales ha podido ser realmente com-
probada. 
Roberts (Roberts, 1980) estudió, utilizando una escala en la que 
figuraban los síntomas del síndrome de agotamiento, una muestra 
de psiquiatras, psicólogos y trabajadores sociales. Descubrió que los 
mecanismos destinados a afrontar el estrés permiten controlar esos 
síntomas y que no poseemos todavía ninguna medida del estrés, con 
relación a las actividades profesionales, que brinde la posibilidad de 
predecir convenientemente su aparición probable. 
Cass (Cass., 1982) relaciona el síndrome de agotamiento en-
tre los sujetos que ejercen en el medio de la salud mental con per-
turbaciones del «concepto de sí mismo» (self-concept) previo de 
los trabajadores. Otros autores han evocado también la existencia 
de diversas patologías anteriores. Sin embargo, la mayoría de 
ellos, relaciona el síndrome de agotamiento con la insatisfacción 
que se puede llegar a sentir en la realización de las actividades. De 
esta manera, Jayaratne y Chess (1984) estudiaron a trabajadores 
sociales que ejercían en centros comunitarios de salud mental, 
servicios familiares y servicios de salud infantil, con el fin de de-
terminar sus reacciones respecto a su satisfacción profesional, su 
sentimiento de agotamiento y ciertas variantes eri la organización 
que podrían tener una relación con el estrés. Los tres grupos pre-
sentaronun índice de satisfacción alto y no se observaron dife-
rencias entre la frecuencia de aparición del síndrome de agota-
miento entre los grupos. Los medios de trabajo eran diferentes. 
Los autores sugieren, en conclusión, que las intervenciones desti- 
nadas a disminuir el estrés debido a las condiciones de trabajo de-
berían tener en cuenta las características específicas de cada uno 
de estos medios. 
4.3. Expectativas inadecuadas 
Gran parte de las elecciones conscientes que toman los profe-
sionales de la Salud mental están basadas en idealizaciones. Sin em-
bargo, los ideales también tienen determinantes inconscientes que 
pueden contribuir a generar procesos institucionales defensivos. 
Zagier Roberts narra ejemplos extraídos de su experiencia 
como supervisora de instituciones de orientación dinámica en: los 
que observó dificultades serias de relación entre algunos grupos 
profesionales, por ejemplo, entre enfermeros y psicoterapeutas. 
Ejemplo 67: La «imposible tarea autoasignada» Zagier 
Roberts) 
Uno de los centros (Fairlea Manor) era uno de los pocos hos-
pitales donde todavía existía un programa terapéutico basado en el 
psicoanálisis y algunos terapeutas habían ido a trabajar allí porque 
creían apasionadamente en esa orientación. Querían ignorar que el 
ambiente había cambiado drásticamente desde los años 40, en que 
los pacientes podían permanecer en el centro indefinidamente si 
era necesario, mientras que, en la actualidad, las compañías de se-
guros exigen que se reduzca la duración de la estancia a un mínimo. 
Muchos profesionales estaban aún en tratamiento analítico como 
parte de su formación y profundamente necesitados de creer en su 
eficacia. Sentían que la supervivencia de su especialidad estaba ame-
nazada por el declive de la psicoterapia psicoanalítica en las institu-
ciones psiquiátricas y se habían autoasignado la imposible parea de 
probar que podían curar cualquier enfermedad mental, por muy 
grave que fuera, con esa técnica. Escindieron las dudas que tenían 
y las proyectaron sobre el resto del personal del centro. También es-
cindieron su rabia hacia los pacientes que «se negaban a mejorar» y 
acusaron al hospital de no proporcionar los recursos —en especial 
tiempo ilimitado— que les permitiera llevar a cabo su «imposible 
tarea autoasignada». Acabaron por basar la búsqueda de su autoes-
tima en mostrar desdén hacia los demás profesionales que buscaban 
una «mejoría superficial de los pacientes». 
254 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS 255 
Este desprecio, incluso odio, hacia la realidad externa es tí-
pico del modo de funcionamiento grupal de «supuesto básico» 
(Bion) en el que la tarea que el grupo persigue es más colmar las 
necesidades internas de los miembros que el trabajo para el que 
fue creado. Está asociado con una ausencia de curiosidad cientí-
fica acerca de la eficacia del grupo y en una incapacidad para 
pensar, para aprender de la experiencia, o para adaptarse al cam-
bio (Bion, 1961). 
Otro de los ejemplos que da Zagier Roberts es el de una uni-
dad residencial para niños separados de sus familias por su propia 
seguridad, cuya finalidad era la de preparar el regreso de los niños 
a la vida familiar, bien con sus padres originales o con padres 
adoptivos. 
Ejemplo 68: Los «padres ideales» (V. Zagier Roberts) 
Para el personal ningún padre era lo suficientemente bueno 
para ocuparse del niño, con lo que casi todas las altas resultaban 
traumáticas. • 
La «tarea imposible autoasignada» en este caso parecía ser el 
proporcionar a los niños todo aquello que nunca tuvieron. Los 
problemas no resueltos de los miembros del personal (varios ha-
bían estado• en centros de acogida, o provenían de hogares ro-
tos) hacían que el personal se identificara en exceso con los ni-
ños y considerara que todo lo bueno y útil estaba dentro de la 
organización y todo lo dañino y peligroso estaba en el mundo 
exterior. 
Muchos equipos y organizaciones se crean como alternativas a 
otros, más tradicionales, a menudo por alguien descontento de pre-
vias experiencias personales o profesionales en otros contextos. Sin 
embargo, una identidad basada en ser una alternativa mejor, según 
criterios éticos o humanitarios, tiende a ahogar el debate interno. 
Cualquier cuestionamiento dentro del grupo es considerado como 
una traición a la nueva propuesta. Inevitablemente, los problemas 
surgen cuando el enfoque alternativo se revela limitado. Trabajar 
con esquizofrénicos crónicos o con niños que han sufrido abusos o 
con heroinómanos resulta intrínsecamente dificil y el éxito nunca 
es todo lo grande que uno esperaba. El enfoque de estos profesio-
nales se basaba en la hipótesis improbable según la cual sólo con 
cambiar ciertas condiciones, se logrará un éxito extraordinario. 
4.4. Proposiciones terapéuticas 
Las propuestas destinadas a detectar precozmente, prevenir 
y tratar el síndrome de agotamiento, son muy numerosas. Sch-
kolnik (Schkolnick, 1985) estudió la relación entre la insatis-
facción personal, el síndrome de agotamiento y unas técnicas 
de prevención llamadas «comportamientos que buscan prote-
ger las carreras profesionales», entre 61 trabajadores que ejer-
cían en -centros de salud mental en Ohio y demostró su utili-
dad. Barley (Barley, 1982) estudió, en personas 4ue estaban 
atravesando dificultades en sus actividades profesionales, cier-. 
tos aspectos psicoanalíticos de la ansiedad en relación con alte-
raciones del comportamiento. Roy (Roy, 1982) realizó un abor-
daje individual de manejo del estrés, al que dio el nombre de 
«estrategia holística», destinada a combatir el síndrome de ago-
tamiento de los trabajadores que ejercen en el contexto de la 
salud mental. 
Por su parte, González de Rivera (González de. Rivera, 2002) 
ha realizado un completo estudio de la contribución del acoso 
psicológico en la aparición de problemas emocionales en los tra-
bajadores y propone técnicas preventivas y tratamientos para 
combatirlos. 
5. ESTRATEGIAS PARA EL CAMBIO 
DE UNA ORIENTACIÓN A OTRA 
En el proceso de constitución del equipo comunitario o en el 
del intento de'modificación de un equipo que funciona segun un 
esquema clásico a un nuevo modelo de funcionamiento, es nece-
sario modificar las 'posiciones y actitudes antiterapéuticas apren-
didas a través de roles previos y, por otra parte, desrigidificar la 
noción que se tiene sobre el rol respectivo. 
Una labor fundamental es la de unificar las actitudes en la 
comprensión del enfermo psiquiátrico, lo que le permitiría al tra-
bajador asumir nuevos roles y formar relaciones más significativas 
en el marco del tratamiento. Para ello, es aconsejable que los 
256 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS 257 
 
miembros del equipo interactúen con los pacientes, incluyéndo-
les en algunas actividades del equipo y potenciando actividades 
sociales dentro del centro o en viajes y excursiones patrocinadas 
por el programa. Se desaconsejan, en cambio, las relaciones per-
sonales con ellos fuera del centro. 
La modificación de los roles profesionales tradicionales para 
disminuir la rigidificación suele encontrar resistencias, especial-
mente entre los profesionales más entrenados que prefieren tra-
bajar en un encuadre donde su autoridad sea reconocida y ala-
bada. Aunque el sueldo del psiquiatra, por ejemplo, suela ser 
más alto, muchos se resisten a incorporarse a equipos interdisci-
plinados al darse cuenta de que es especialmente la calidad de su 
trabajo y de sus relaciones con sus pacientes y con los otros 
miembros del equipo y no tanto su grado académico o su for-
mación lo que les granjea el respeto de sus colegas., Cuando el 
equipo trabaja en condiciones ideales, aunque el psiquiatra es el 
responsable último del diagnóstico y de la prescripción de medi-
cación, no tiene más autoridad en cuanto al tratamiento que 
otros profesionales ya que esas decisiones se realizan entre el 
equipo y el paciente. Sin embargo, es frecuenteque problemas 
de poder se diriman en discusiones sobre algunos aspectos teóri-
cos: utilización o no de los psicofármacos; orientación conduc-
tista, dinámica o sistémica; psicoterapia individual o de grupo, 
etcétera. En la práctica de la psicoterapia es donde con más fre-
cuencia se suscitan problemas de poder entre los miembros del 
equipo., Es frecuente la objeción de los psicólogos y psiquiatras 
en contra de compartir alguna de sus funciones psicoterapéuti-
cas con los auxiliares o enfermeros, a los que no consideran pre-
parados adecuadamente para esas funciones. Por su parte, los no 
profesionales se resisten, en ocasiones, a participar en programas 
teóricos o de supervisión, especialmente si son dirigidos por los 
profesionales del equipo. 
Con frecuencia, ciertos profesionales creativos son objeto de 
los ataques envidiosos de otros miembros del equipo terapéutico. 
En realidad, las actividades que desarrollan:y por las que generan 
críticas son casi siempre el resultado de ideas, sentimientos, o 
procedimientos gestados históricamente por otros miembros an-
teriores de la institución, pero los demás toleran mal que algunos 
compañeros tengan.la creatividad suficiente como para hacerlas 
emerger. Los profesionales creativos acaban ocultando sus prácticas 
y «viviendo una vida fantasmática autónoma y constituyendo una 
envoltura a la vez protectora y angustiante, que soslaya algunas ór-
denes que son imposibles de desobedecer» (Enríquez, 2000). 
Acaban pensando que esa actividades creativas que propugnan no 
pueden ser realizadas porque la institución tiene predeterminados 
otros proyectos, sin darse cuenta de que, en realidad, son ellos los 
actores reales y que la institución no es más que lo que ellos y 
los demás profesionales efectúan. «Consecuentemente, dice Enrí-
quez, los individuos sienten culpabilidad cada vez que son creati-
vos, puesto que tienen el sentimiento de transgredir los valores sa-
grados a los cuales se adhieren.» Ocasionalmente pasarán por 
encima de las reglas y se comportarán de otra forma a la prevista, 
pero sin atreverse a decirlo, por miedo de ser evaluados negativa-
mente: «se instalará entonces un secreto pesado, siempre en riesgo 
de ser descubierto. Igualmente, cuando hablen de lo que hacen, 
no sólo no dirán la verdad, sino que tendrán tendencia a sobre-
pujar sobre los valores de la institución para que no se sospeche 
su desviación (...). Los discursos serán entonces discursos disfra-
zados cuyos efectos serán el poner al conjunto de facultativos en 
una situación de desconfianza los unos con relación a los otros 
(cada uno temiendo que la verdad de sus acciones salga a la luz 
del día y que los otros se conviertan en persecutores)». 
Lamentablemente, continúa Enríquez, los profesionales ponen 
frecuentemente a los pacientes en situaciones insoportables, por-
que éstos «perciben las contradicciones entre los propósitos y los 
actos y se sienten inmersos en un engaño generalizado del que los 
terapeutas les convierten siempre en cómplices». Los profesionales 
pueden llegar a olvidarse de los pacientes y dedicarse a discutir so-
bre teorías analíticas, prácticas educativas, problemas legales, etc., 
sin mencionar a los enfermos, su sufrimiento específico y la rela-
ción que el equipo terapéutico debía establecer con ellos. «Si, por 
azar, los mencionan, es para suplantarles, presentándose como los 
portavoces de sus peticiones, sin que éstas, con su cortejo de an-
gustias y violencia puedan ser expresarlas directamente en un lu-
gar colectivo en donde su palabra sería esperada y escuchada.» Uti-
lizan de esa forma a los pacientes para solucionar sus problemas. 
258 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS 259 
En efecto, en un centro de salud mental, todos los profesio-
nales, desde el psicoanalista hasta el educador, desempeñan un rol 
terapéutico. Todos pueden, lo sepan o no, poseer la capacidad de 
funcionar como «máquinas de influencia» (Tausk y Crespo) que 
tratarán de modificar los comportamientos de los pacientes, quie-
nes son tomados como testigos de las divergencias y se convier-
ten «en los árbitros (manipulados, manipuladores) de la situa-
ción. (...) Se ven ubicados en una situación que les enloquece (...) 
convertidos en objeto de la violencia de la fragmentación de la 
institución, encarnada por la rivalidad y la afirmación narcisista 
de sus miembros» (Enríquez, 2000). 
6. LA SUPERVISIÓN DE LOS EQUIPOS 
La reflexión que el equipo hace sobre su funcionamiento 
puede tomar la forma de una «intervisión» o de una supervisión 
con un experto externo a la institución. 
de los problemas reales y se entra en la consideración de conflic-
tos inconscientes, se puede incurrir en riesgos innecesarios. 
6.2. Pequeño grupo del personal (postgrupo) 
Ejemplo 70: Clinique de Belle-Idée (Guimón, 1999) , 
Dentro de una unidad hospitalaria o un centro de día, a lo 
largo de una reunión ulterior al grupo de personal y pacientes, el 
personal que ha participado: en el grupo se reúne nuevamente. 
Los aportes de todos permiten una mejor comprensión de la di-
námica de la sesión, discutiendo todos los sucesos, que adquieren 
un sentido a través de la integración de diferentes objetos parcia-
les masivamente depositados por parte de los pacientes en los di-
versos miembros del personal y en los otros pacientes. Se exami-
nan las tensiones detectadas a lo largo de la sesión, tanto entre los 
pacientes como en el seno del equipo mismo. El personal no pre-
senta, en general, reticencias a participar, puesto que todos lo vi-
ven como una necesidad. 
6.1. Pequeño grupo del personal (pregrupo) 
Ejemplo 69: Clinique de Belle-Idée (Guimón, 1999) 
Este grupo tiene como objetivos: obtener una visión más glo-
bal del paciente; percibir mejor la atmósfera de la unidad; y me-
jorar las relaciones entre los miembros del equipo. Se lleva a cabo 
temprano por la mañana, de lunes a viernes; dura aproximada-
mente media hora; participa en él todo el personal de la unidad 
que pueda participar. Se comparte la información concerniente a 
la evolución de los pacientes y a los problemas surgidos desde la 
última reunión. A veces, se examinan también problemas inter-
personales (competencias, etc.) ocultos a veces bajo el disfraz de 
desacuerdos teóricos y que se manifiestan por ausencias, atrasos y 
racionalizaciones. 
Aunque el nivel de funcionamiento dominante es la discusión 
sobre problemas reales de la institución, se 4espiertan también los 
fantasmas de cada uno de los miembros del equipo. No conviene 
romper el encuadre mencionado porque, si se sale de la discusión 
6.3. El grupo de supervisión («grupo de proceso») 
El grupo de supervisión para el personal en el contexto insti-
tucional se ha vuelto cada vez menos popular como recurso, si 
bien, de manera paradójica, la necesidad de ese tipo de grupos 
haya aumentado (Cohn, 1994). De hecho, el ambiente actual de 
las unidades, en las que los períodos de estancia han sido extre-
madamente acortados, exige que la comunidad se oriente direc-
tamente a las tareas primarias, es decir, la estabilización de los sín-
tomas, la planificación del alta, la cumplimentación del tratamiento 
y el control de los efectos regresivos de los grandes grupos no es-
tructurados. En esas condiciones, parece problemático un mo-
delo interpretativo de la reunión comunitaria, que se dirija a las 
proyecciones de los pacientes sobre el comportamiento del per-
sonal (Johnson, 1997). Cohn (Cohn, 1994) piensa, sin embargo, 
que el «grupo de proceso» no es utilizado más a menudo debido 
a una falta general de comprensión de la naturaleza de esos gru-
pos y de las diferencias que presentan con los grupos de psicote- 
260 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS 261 
rapia tradicionales. El autor da a continuación una definición 
clara de la tarea y de los límites de un grupo de proceso y, utili-
zando los conocimientos sobre el pensamiento sistémico, discute 
las técnicas especiales