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Br. Jesaf Avendaño González pág. 1 Semiología Cabeza y Cuello La evaluación semiológica del cuerpo se hace en sentido céfalo-caudal (de arriba hacia abajo) y de derecha a izquierda. Empezamos así por la estructura más cefálica, la cabeza, siguiendo el orden semiológico de Inspección, Palpación, Percusión y Auscultación. Inspección En general, debemos evaluar el tamaño, la forma, aspecto, simetría y coloración de la cabeza y sus estructuras. Para determinar el tamaño de la cabeza podemos medir el perímetro cefálico, para ello, con cuidado rodeamos la cabeza con una cinta métrica tomando como referencia 2 puntos anatómicos: la glabela y la protuberancia nucal o protuberancia occipital externa. En cuanto al tamaño, el perímetro cefálico de un adulto es de unos 56 a 58 cm. Perímetro Cefálico en Pediatría Br. Jesaf Avendaño González pág. 2 En pediatría la medición del perímetro cefálico es de alta importancia clínica, ya que los lactantes menores a los 18 meses aún poseen fontanelas que están en proceso de osificación. En total, los lactantes poseen 6 fontanelas 1 anterior, 1 posterior, 2 esfenoidales y 2 mastoideas. Un perímetro cefálico menor al fisiológico para la edad se conoce como microcefalia, y este se asocia con un desarrollo menor del cerebro y se puede dar por el cierre prematuro de la fontanela anterior. Por otro lado, un perímetro cefálico aumentado se conoce como macrocefalia, esta puede ser constitucional o puede tener relevancia patológica cuando está asociada a una hidrocefalia, en estos casos se podrá observar en el lactante un abombamiento fontanelar, también puede ser causada por tumores Br. Jesaf Avendaño González pág. 3 cerebrales, hiperostosis craneal, entre otras afecciones. En el adulto el aumento del índice cefálico puede estar relacionado con la enfermedad de Paget, que es un trastorno óseo crónico caracterizado por la descomposición de los huesos con posterior reestructuración y crecimiento. Otra manera de calcular el tamaño de la cabeza es mediante el índice cefálico, cuya fórmula es: Diámetro transverso x 100/ Diámetro anteroposterior o Ancho x 100/ Longitud, se considera que un índice entre 75 y 79 es mesocéfalo, el índice cefálico no nos habla sólo del tamaño sino también de la forma del cráneo. Tipos de cráneo según su forma El crecimiento craneal normal avanza siguiendo una dirección perpendicular a cada sutura mayor. El incremento de la longitud del cráneo en comparación con el ancho (dolicocefalia o escafocefalia) y viceversa (braquicefalia) pueden ser vistos como variantes normales en el crecimiento del cráneo. Cuando las suturas se cierran u osifican en un período anterior al que fisiológicamente le corresponde aparecen las craneosinostosis. Al observarse signos de sinostosis precoz o asimétrica de suturas craneales se aplica la Ley de Virchow: el cráneo crece en el sentido de la sutura que se cierra precozmente. Dolicocefalia: ocurre cuando hay un cierre temprano bilateral de las suturas sagitales produciendo un estrechamiento y aumento del diámetro longitudinal del cráneo. Braquicefalia: Ocurre cuando la longitud está reducida comparada con la anchura y es típicamente causado por la fusión prematura de la sutura coronal (sinostosis coronal). Br. Jesaf Avendaño González pág. 4 Plagiocefalia postural: Es la anomalía craneofacial más común y consiste en un aplanamiento del occipucio del niño con asimetría facial. No afecta al desarrollo intelectual del niño pero se recomienda corregirlo por los problemas estéticos que conlleva. Batrocefalia: Esta se caracteriza por una protrusión de la región interparietal del hueso occipital, puede encontrarse de manera frecuente en el recién nacido y desaparecer a los meses siguientes del nacimiento. Acrocefalia: Ocurre cuando existe un cierre de las suturas sagital y coronal, está definida por un considerable crecimiento craneal en su eje vertical, con aplastamiento lateral de la cabeza Br. Jesaf Avendaño González pág. 5 Trigonocefalia: es secundaria al cierre prematuro de la sutura metópica resultando en una prominencia triangular de la frente asociándose a hipotelorismo. El cierre prematuro de las suturas craneales puede ocurrir de manera aislada, ser parte de un síndrome o estar en asociación con otro tipo de anomalías clínicas. Br. Jesaf Avendaño González pág. 6 Cabello Se describe la implantación del cabello tomando como referencia a la sutura coronal del hueso frontal, si el cabello está implantado por encima de esta decimos que es una implantación alta, por debajo de esta es una implantación baja, si no nos encontramos con ninguna de las 2 decimos que es un cabello normoimplantado. También se debe hacer la descripción de la forma, textura, consistencia y cantidad del cabello, además de su distribución, por ejemplo, “el cabello del paciente es castaño oscuro, liso, abundante y seco”. El cabello enredado, seco y opaco es característico del hipotiroidismo y el cabello abundante y fino es característico del hipertiroidismo. La alopecia es la pérdida anormal del cabello, por lo que el término se considera un sinónimo de calvicie esta puede causar afecciones en cuero cabelludo y en pestañas, axilas, región genital y barba. La alopecia se puede clasificar en dos grupos: las alopecias cicatriciales, con destrucción del folículo piloso y por lo tanto irreversibles, y las formas no cicatriciales, que son potencialmente reversibles. La forma más frecuente es la alopecia androgénica, también llamada alopecia androgenética o calvicie común, que es responsable del 95% de los casos. Afecta principalmente a los varones, y menos frecuentemente a las mujeres. Cara En la cara evaluamos las cejas, pestañas, ojos, nariz, viscerocráneo (frontal, maxilares, cigomático, etc) Huesos que componen a la cara y contienen los órganos de los sentidos, párpados, lengua, labios, boca y pliegues. Br. Jesaf Avendaño González pág. 7 Párpados En cuanto a los párpados debemos examinarlos primero abiertos y luego cerrados, son importantes ya que su composición predominante de tejido conectivo (a lo cual se atribuye su laxitud) lo hace un blanco principal para la formación de edemas. Edema bipalpebral, de carácter matutino, intenso al despertar que se atenúa con la bipedestación gracias a la gravedad, y termina siendo perimaleolar: Síndrome nefrítico, acompañado de facie abotagada, la anasarca es más común en Síndrome Nefrótico En caso de mixedema hipotiroideo también es de carácter vespertino pero no se modifica con la postura y está acompañado de la facies hipotiroidea. La diferenciación entre estas causas sistémicas y locales se da por la aparición de edema palpebral unilateral, además si queremos descartar uno de origen infeccioso debemos buscar los signos de color, calor y enrojecimiento. Podemos encontrar eversión del borde palpebral o ectropión en una parálisis del músculo orbicular de los párpados, acompañado de blefaritis (inflamación de los párpados) y epífora (lagrimeo excesivo). Br. Jesaf Avendaño González pág. 8 Entropión es la inversión del borde palpebral, normalmente causada por afecciones retráctiles como una quemadura o por la hipertonía del músculo orbicular de los párpados. Esto causa molestia debido a que las pestañas rozan al globo ocular Ptosis es la caída o descenso de los párpados, normalmente vista en parálisis facial periférica y en parálisis del III par craneal. Enoftalmos es la disminución de la hendidura palpebral o retracción del globo ocular cuando existe parálisis del simpático cervical y en el Sx de Claude Bernard-Horner, acompañado normalmente por miosis (contracción pupilar) y xeroftalmia(falta de secreción de lágrimas). Exoftalmos es la protrusión del globo ocular, cuando es bilateral es signo característico del hipertiroidismo, cuando es unilateral podemos pensar en infecciones, tumores, aneurismas. Un orzuelo es una infección que causa un bulto rojo sensible en el párpado. La mayoría de los orzuelos aparecen a lo largo del borde del párpado. Cuando un orzuelo apareceen el interior del párpado, se llama orzuelo interno. Se da por inflamación de las glándulas de Zeiss o de Mol. Br. Jesaf Avendaño González pág. 9 Un chalazión es un bulto en el párpado. Los chalaziones pueden parecerse a los orzuelos, pero por lo general son más grandes y pueden no ser dolorosos. Se da por inflamación de las glándulas de Meibomio. Dacriocistitis es la inflamación del saco lagrimal, en donde encontramos epífora que es un lagrimeo excesivo y constante. Xantelasmas placas amarillentas ligeramente elevadas que se forman en los párpados y están asociados a dislipidemias, pero no en todos los casos son indicadores fisiopatológicos. Br. Jesaf Avendaño González pág. 10 Ojos Se debe hacer la evaluación de las conjuntivas y escleras, además de intentar descender ambos párpados mediante la presión con la yema del dedo índice o pulgar sobre sus bases. Se usan los dedos pulgar e índice a manera de pinza para abrir los párpados, y con iluminación indirecta se le pide al paciente que realice los movimientos oculares para poder examinar las escleras en su totalidad. La evaluación del color blanquecino o hipocrómico de las conjuntivas nos sirve para denotar la presencia de anemia y el contorno amarillento de las escleras y conjuntivas son signo de ictericia. En cuanto a las cejas debemos denotar que el borramiento de su cola es característico de sífilis, hipotiroidismo y lepra. Quemosis es el edema inflamatorio de la conjuntiva bulbar, la podemos encontrar en conjuntivitis, acompañado de enrojecimiento y secreciones purulentas. Hemorragia subconjuntival se ve como un área homogénea y rojiza, que después de los días pasa a ser amarillenta gracias al metabolismo de la hemoglobina, se evidencia principalmente en traumatismos, aumento súbito de la presión venosa pero esta no depende del aumento de la presión arterial. Br. Jesaf Avendaño González pág. 11 Pinguécula es un engrosamiento triangular, amarillo y graso que se puede evidenciar en la córnea, aparece en la edad avanzada y no debe confundirse con ictericia. Anillo de Kayser-Fleischer es una banda cobriza evidenciada en el iris provocada por la acumulación del Ión del cobre causado por la enfermedad de wilson que entre otros mecanismos, imposibilita al hígado del padecedor metabolizar el cobre, llevando a un aumento plasmático del mismo. Br. Jesaf Avendaño González pág. 12 Nubéculas son opacidades tenues blanquecinas de la córnea y los leucomas ya son opacidades blancas más marcadas. Las pupilas normales son circulares con un diámetro que varía de 2 a 3.5mm, con bordes regulares La equimosis periorbitaria o ojos de mapache se evidencia cuando hay fractura en la base de cráneo anterior, con un color violáceo desde la aparición del signo, este signo queda delimitado por la aponeurosis palpebral y hace borde en la órbita de manera circular. En un hematoma palpebral secundario a traumatismos, el contorno violáceo no queda se ve limitado por la aponeurosis palpebral y podremos ver el color en los párpados y hasta en la esclera. Nariz Está ubicada en el viscerocráneo, la cavidad nasal es piriforme, delimitada por los huesos nasales y maxilares. La nariz también posee una porción cartilaginosa, muscular, tejido celular subcutáneo y piel. En Sífilis se describe una nariz en silla de montar. En el hipotiroidismo es ancha e infiltrada. En el sx de Down y Sx de Edward vemos una naríz aplanada y ancha, solo que en el sx de Edward está acompañada de labio hendido. En el alcohólico podemos evidenciar una nariz enrojecida, tumefacta y presenta telangiectasias. Para la evaluación de la cavidad nasal se le pide al paciente que incline la cabeza hacia atrás y con la yema del dedo pulgar se levanta la nariz apoyándose sobre el tabique nasal, debemos evaluar las secreciones, el color, los cornetes nasales, al evaluar las secreciones estamos evaluando las secreciones de los meatos inferior, Br. Jesaf Avendaño González pág. 13 medio superior y esfenopalatino, que nos da información sobre el contenido de los senos paranasales. Cuello Se describe como una estructura de forma cilíndrica (más ancho que largo), se mantiene erigido durante la bipedestación gracias a diversos músculos como el esternocleidomastoideo, trapecio y romboides principalmente. En el Sx de Klip-Feil podemos ver un acortamiento del cuello debido a la ausencia de las vértebras cervicales superiores, en la tortícolis se evidencia un acortamiento del músculo esternocleidomastoideo que provoca una inclinación lateral de la cabeza y dolor a la hora de rotarla. En el cuello tenemos diferentes componentes vasculares, la tiroides, la tráquea y ganglios linfáticos principalmente. Además, debemos evaluar la movilidad del cuello, ya que la rigidez del mismo es signo característico de meningitis y debe ser diferenciado de la rigidez causada por la espondiloartrosis que es una afección degenerativa de los huesos y discos de la columna cervical; en la espondiloartrosis se limita la rotación lateral del cuello y esta se mantiene en la meningitis. Tiroides La glándula tiroides es una de las más grandes del organismo, bilobulada con forma de mariposa. Ambos lóbulos están unidos por un istmo que cruza las superficies del 2do y 3er cartílago traqueales. Se encuentra ubicada en la parte superior del cuello por debajo de la laringe, por debajo y lateralmente al cartílago tiroides. Está irrigada por la arteria tiroidea superior (rama de la carótida externa), la arteria tiroidea inferior (rama del tronco tirocervical que se origina de la arteria subclavia). Además es la encargada de secretar o sintetizar unas hormonas denominadas: T3 7% (triyodotironina es la hormona activa), T4 93% (tiroxina) y la calcitonina. Para la palpación de la glándula tiroides tenemos 2 técnicas. LA GLÁNDULA TIROIDES FISIOLÓGICAMENTE NO ES PALPABLE NI VISIBLE DURANTE EL EXAMEN FÍSICO, EL AUMENTO DE SU TAMAÑO VISIBLE O PALPABLE ES INDICADOR DE UN PROCESO FISIOPATOLÓGICO. Maniobra de Lahey: Frente al paciente consiste en desplazar la tráquea y el tiroides con el dedo pulgar hacia el lado que se desea examinar. Así se proyecta el lóbulo tiroideo que nos interesa, el cual puede palparse en toda su extensión entre Br. Jesaf Avendaño González pág. 14 el dedo pulgar y el resto de los dedos. Se debe tener un dedo pulgar fijando a un ala de la tiroides mientras que el otro se usa para palpar el ala contralateral, el resto de los dedos se apoyan en la parte posterior del cuello, específicamente en la apófisis espinosa de la vértebra prominente o C7. Maniobra de Quervain: Detrás del paciente, este sentado en una silla con el cuello ligeramente extendido. Los dedos pulgares descansan sobre la nuca, y el pulpejo de los otros dedos se colocan sobre el tiroides para palpar suavemente, con el objetivo de evaluar la superficie, e inclinar la cabeza hacia el lado izquierdo y derecho para sentir mejor los lóbulos. En cuanto a las formaciones tumorales debemos describir el bocio hipotiroideo, que se da por un aumento de la glándula tiroides gracias a la sobreproducción de la hormona tirotropina, aunque este aumento también puede ser de carácter autoinmune, con la formación de anticuerpos con una morfología molecular similar a la TSH, lo que le permite unirse al receptor de TSH y estimular el crecimiento de la tiroides, esto se evidencia en la Tiroiditis de Hashimoto. Cuando se palpe un solo punto o nódulo en un lóbulo tiroideo cuando nos encontramos con un nódulo solitario hiperfuncional. Los quistes tiroglosos se evidencian en la cara anterior del cuello sobre el borde superior del cartílago tiroides, en la línea media aunque pueden estar desviados hacia Br. Jesaf Avendaño González pág. 15 la izquierda, estos ascienden al propulsar la lengua hacia afuera lo cual nos permite hacer un diagnóstico diferencial de un bocio tiroideo. Tráquea La posición de la tráquea es más visible en hombres, a la palpación la tráquea debe ser móvil; se coloca el dedo índice sobre la horquilla esternal y la tráquea es reconocible por la presenciade sus anillos fibrocartilaginosos, este dedo debe después lateralizar hacia ambos lados con la intención de evaluar la movilidad traqueal y así evaluamos también el espacio entre la tráquea y los esternocleidomastoideos. El craqueo laríngeo es el crujido característico que se palpa en la región cervical anterior al movilizar el esqueleto laríngeo. La desviación de la tráquea puede ser un indicador de hipertrofia de la glándula tiroides, aunque también puede tener un orígen traumático o por neoplasias tumorales que la desplacen. Componentes vasculares Las cuatro principales arterias que pasan a través del cuello y que además lo irrigan son la carótida común, carótida externa, carótida interna y arterias faciales junto con el tronco tirocervical, sus componentes venosos son principalmente las yugulares interna y externa. El plexo cervical es la principal estructura nerviosa que inerva y atraviesa el cuello. Ingurgitación yugular: La distensión de la vena yugular proporciona una indicación de la presión auricular derecha. En la práctica clínica actual, la evaluación de la presión venosa yugular generalmente se realiza mediante la inspección de las venas yugulares y estimando el grado de distensión. Es un signo específico de congestión intravascular, por ejemplo en insuficiencia cardíaca
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