Semiología Cabeza y Cuello

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Semiología Cabeza y Cuello
La evaluación semiológica del cuerpo se hace en sentido céfalo-caudal (de arriba
hacia abajo) y de derecha a izquierda. Empezamos así por la estructura más cefálica,
la cabeza, siguiendo el orden semiológico de Inspección, Palpación, Percusión y
Auscultación.
Inspección
En general, debemos evaluar el tamaño, la forma, aspecto, simetría y coloración de
la cabeza y sus estructuras.
Para determinar el tamaño de la cabeza
podemos medir el perímetro cefálico, para
ello, con cuidado rodeamos la cabeza con
una cinta métrica tomando como referencia
2 puntos anatómicos: la glabela y la
protuberancia nucal o protuberancia
occipital externa. En cuanto al tamaño, el
perímetro cefálico de un adulto es de unos
56 a 58 cm.
Perímetro Cefálico en Pediatría
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En pediatría la medición del perímetro cefálico es de alta importancia clínica, ya que los
lactantes menores a los 18 meses aún poseen fontanelas que están en proceso de
osificación. En total, los lactantes poseen 6 fontanelas 1 anterior, 1 posterior, 2
esfenoidales y 2 mastoideas.
Un perímetro cefálico menor al fisiológico para la edad se conoce como microcefalia, y
este se asocia con un desarrollo menor del cerebro y se puede dar por el cierre
prematuro de la fontanela anterior. Por otro lado, un perímetro cefálico aumentado se
conoce como macrocefalia, esta puede ser constitucional o puede tener relevancia
patológica cuando está asociada a una hidrocefalia, en estos casos se podrá observar
en el lactante un abombamiento fontanelar, también puede ser causada por tumores
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cerebrales, hiperostosis craneal, entre otras afecciones. En el adulto el aumento del
índice cefálico puede estar relacionado con la enfermedad de Paget, que es un
trastorno óseo crónico caracterizado por la descomposición de los huesos con posterior
reestructuración y crecimiento.
Otra manera de calcular el tamaño de la cabeza es mediante el índice cefálico, cuya
fórmula es: Diámetro transverso x 100/ Diámetro anteroposterior o Ancho x 100/
Longitud, se considera que un índice entre 75 y 79 es mesocéfalo, el índice cefálico no
nos habla sólo del tamaño sino también de la forma del cráneo.
Tipos de cráneo según su forma
El crecimiento craneal normal avanza siguiendo una dirección perpendicular a cada
sutura mayor. El incremento de la longitud del cráneo en comparación con el ancho
(dolicocefalia o escafocefalia) y viceversa (braquicefalia) pueden ser vistos como
variantes normales en el crecimiento del cráneo. Cuando las suturas se cierran u
osifican en un período anterior al que fisiológicamente le corresponde aparecen las
craneosinostosis. Al observarse signos de sinostosis precoz o asimétrica de suturas
craneales se aplica la Ley de Virchow: el cráneo crece en el sentido de la sutura que se
cierra precozmente.
Dolicocefalia: ocurre cuando hay un cierre temprano bilateral de las suturas sagitales
produciendo un estrechamiento y aumento del diámetro longitudinal del cráneo.
Braquicefalia: Ocurre cuando la longitud está reducida comparada con la anchura y es
típicamente causado por la fusión prematura de la sutura coronal (sinostosis coronal).
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Plagiocefalia postural: Es la anomalía craneofacial más común y consiste en un
aplanamiento del occipucio del niño con asimetría facial. No afecta al desarrollo
intelectual del niño pero se recomienda corregirlo por los problemas estéticos que
conlleva.
Batrocefalia: Esta se caracteriza por una protrusión de la región interparietal del hueso
occipital, puede encontrarse de manera frecuente en el recién nacido y desaparecer a
los meses siguientes del nacimiento.
Acrocefalia: Ocurre cuando existe un cierre de las suturas sagital y coronal, está
definida por un considerable crecimiento craneal en su eje vertical, con aplastamiento
lateral de la cabeza
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Trigonocefalia: es secundaria al cierre prematuro de la sutura metópica resultando en
una prominencia triangular de la frente asociándose a hipotelorismo.
El cierre prematuro de las suturas craneales puede ocurrir de manera aislada, ser parte
de un síndrome o estar en asociación con otro tipo de anomalías clínicas.
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Cabello
Se describe la implantación del cabello tomando como referencia a la sutura coronal
del hueso frontal, si el cabello está implantado por encima de esta decimos que es una
implantación alta, por debajo de esta es una implantación baja, si no nos
encontramos con ninguna de las 2 decimos que es un cabello normoimplantado.
También se debe hacer la descripción de la forma, textura, consistencia y cantidad del
cabello, además de su distribución, por ejemplo, “el cabello del paciente es castaño
oscuro, liso, abundante y seco”. El cabello enredado, seco y opaco es característico del
hipotiroidismo y el cabello abundante y fino es característico del hipertiroidismo.
La alopecia es la pérdida anormal del cabello, por lo que el término se considera un
sinónimo de calvicie esta puede causar afecciones en cuero cabelludo y en pestañas,
axilas, región genital y barba.
La alopecia se puede clasificar en dos grupos: las alopecias cicatriciales, con
destrucción del folículo piloso y por lo tanto irreversibles, y las formas no cicatriciales,
que son potencialmente reversibles.
La forma más frecuente es la alopecia androgénica, también llamada alopecia
androgenética o calvicie común, que es responsable del 95% de los casos. Afecta
principalmente a los varones, y menos frecuentemente a las mujeres.
Cara
En la cara evaluamos las cejas, pestañas, ojos, nariz, viscerocráneo (frontal, maxilares,
cigomático, etc) Huesos que componen a la cara y contienen los órganos de los
sentidos, párpados, lengua, labios, boca y pliegues.
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Párpados
En cuanto a los párpados debemos examinarlos primero abiertos y luego cerrados,
son importantes ya que su composición predominante de tejido conectivo (a lo cual se
atribuye su laxitud) lo hace un blanco principal para la formación de edemas.
Edema bipalpebral, de carácter vespertino, intenso al despertar que se atenúa con la
bipedestación gracias a la gravedad, y termina siendo perimaleolar: Síndrome
nefrítico, acompañado de facie abotagada, la anasarca es más común en Síndrome
Nefrótico
En caso de mixedema hipotiroideo también es de carácter vespertino pero no se
modifica con la postura y está acompañado de la facies hipotiroidea.
La diferenciación entre estas causas sistémicas y locales se da por la aparición de
edema palpebral unilateral, además si queremos descartar uno de origen infeccioso
debemos buscar los signos de color, calor y
enrojecimiento.
Podemos encontrar eversión del borde palpebral o
ectropión en una parálisis del músculo orbicular de
los párpados, acompañado de blefaritis
(inflamación de los párpados) y epífora (lagrimeo
excesivo).
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Entropión es la inversión del borde palpebral, normalmente causada por afecciones
retráctiles como una quemadura o por la hipertonía del músculo orbicular de los
párpados. Esto causa molestia debido a que las pestañas rozan al globo ocular
Ptosis es la caída o descenso de los párpados, normalmente vista en parálisis facial
periférica y en parálisis del III par craneal.
Enoftalmos es la disminución de la hendidura palpebral o retracción del globo ocular
cuando existe parálisis del simpático cervical y en el Sx de Claude Bernard-Horner,
acompañado normalmente por miosis (contracción pupilar) y xeroftalmia(falta de
secreción de lágrimas).
Exoftalmos es la protrusión del globo ocular,
cuando es bilateral es signo característico del
hipertiroidismo, cuando es unilateral
podemos pensar en infecciones, tumores,
aneurismas.
Un orzuelo es una infección que causa un
bulto rojo sensible en el párpado. La mayoría
de los orzuelos aparecen a lo largo del borde
del párpado. Cuando un orzuelo apareceen el
interior del párpado, se llama orzuelo interno.
Se da por inflamación de las glándulas de
Zeiss o de Mol.
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Un chalazión es un bulto en el párpado. Los chalaziones pueden parecerse a los
orzuelos, pero por lo general son más grandes y pueden no ser dolorosos. Se da por
inflamación de las glándulas de Meibomio.
Dacriocistitis es la inflamación del saco lagrimal, en donde encontramos epífora que
es un lagrimeo excesivo y constante.
Xantelasmas placas amarillentas ligeramente elevadas que se forman en los párpados
y están asociados a dislipidemias, pero no en todos los casos.
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Ojos
Se debe hacer la evaluación de las conjuntivas y escleras, además de intentar
descender ambos párpados mediante la presión con la yema del dedo índice o pulgar
sobre sus bases. Se usan los dedos pulgar e índice a manera de pinza para abrir los
párpados, y con iluminación indirecta se le pide al paciente que realice los movimientos
oculares para poder examinar las escleras en su totalidad. La evaluación del color
blanquecino o hipocrómico de las conjuntivas nos sirve para denotar la presencia de
anemia y el contorno amarillento de las escleras y conjuntivas son signo de ictericia.
En cuanto a las cejas debemos denotar que el borramiento de su cola es característico
de sífilis, hipotiroidismo y lepra.
Quemosis es el edema inflamatorio de la conjuntiva bulbar, la podemos encontrar en
conjuntivitis, acompañado de enrojecimiento y secreciones purulentas.
Hemorragia subconjuntival se ve como un área homogénea y rojiza, que después de
los días pasa a ser amarillenta gracias al metabolismo de la hemoglobina, se evidencia
principalmente en traumatismos, aumento súbito de la presión venosa pero esta no
depende del aumento de la presión arterial.
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Pinguécula es un engrosamiento triangular, amarillo y graso que se puede evidenciar
en la córnea, aparece en la edad avanzada y no debe confundirse con ictericia.
Anillo de Kayser-Fleischer es una banda cobriza evidenciada en el iris provocada por
la acumulación del Ión del cobre causado por la enfermedad de wilson que entre otros
mecanismos, imposibilita al hígado del padecedor metabolizar el cobre, llevando a un
aumento plasmático del mismo.
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Nubéculas son opacidades tenues blanquecinas de la córnea y los leucomas ya son
opacidades blancas más marcadas.
Las pupilas normales son circulares con un diámetro que varía de 2 a 3.5mm, con
bordes regulares
La equimosis periorbitaria o ojos de mapache se
evidencia cuando hay fractura en la base de
cráneo anterior, con un color violáceo desde la
aparición del signo, este signo queda delimitado
por la aponeurosis palpebral y hace borde en la
órbita de manera circular. En un hematoma
palpebral secundario a traumatismos, el
contorno violáceo no queda se ve limitado por la
aponeurosis palpebral y podremos ver el color en los párpados y hasta en la esclera.
Nariz
Está ubicada en el viscerocráneo, la cavidad nasal es piriforme, delimitada por los
huesos nasales y maxilares. La nariz también posee una porción cartilaginosa,
muscular, tejido celular subcutáneo y piel. En Sífilis se describe una nariz en silla de
montar. En el hipotiroidismo es ancha e infiltrada. En el sx de Down y Sx de Edward
vemos una naríz aplanada y ancha, solo que en el sx de Edward está acompañada de
labio hendido. En el alcohólico podemos evidenciar una nariz enrojecida, tumefacta y
presenta telangiectasias.
Para la evaluación de la cavidad nasal se le pide al paciente que incline la cabeza
hacia atrás y con la yema del dedo pulgar se levanta la nariz apoyándose sobre el
tabique nasal, debemos evaluar las secreciones, el color, los cornetes nasales, al
evaluar las secreciones estamos evaluando las secreciones de los meatos inferior,
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medio superior y esfenopalatino, que nos da información sobre el contenido de los
senos paranasales.
Cuello
Se describe como una estructura de forma cilíndrica (más ancho que largo), se
mantiene erigido durante la bipedestación gracias a diversos músculos como el
esternocleidomastoideo, trapecio y romboides principalmente. En el Sx de Klip-Feil
podemos ver un acortamiento del cuello debido a la ausencia de las vértebras
cervicales superiores, en la tortícolis se evidencia un acortamiento del músculo
esternocleidomastoideo que provoca una inclinación lateral de la cabeza y dolor a la
hora de rotarla. En el cuello tenemos diferentes componentes vasculares, la tiroides, la
tráquea y ganglios linfáticos principalmente. Además, debemos evaluar la movilidad del
cuello, ya que la rigidez del mismo es signo característico de meningitis y debe ser
diferenciado de la rigidez causada por la espondiloartrosis que es una afección
degenerativa de los huesos y discos de la columna cervical; en la espondiloartrosis se
limita la rotación lateral del cuello y esta se mantiene en la meningitis.
Tiroides
La glándula tiroides es una de las más grandes del organismo, bilobulada con forma de
mariposa. Ambos lóbulos están unidos por un istmo que cruza las superficies del 2do y
3er cartílago traqueales. Se encuentra ubicada en la parte superior del cuello por
debajo de la laringe, por debajo y lateralmente al cartílago tiroides. Está irrigada por la
arteria tiroidea superior (rama de la carótida externa), la arteria tiroidea inferior (rama
del tronco tirocervical que se origina de la arteria subclavia).
Además es la encargada de secretar o sintetizar unas hormonas denominadas: T3 7%
(triyodotironina es la hormona activa), T4 93% (tiroxina) y la calcitonina. Para la
palpación de la glándula tiroides tenemos 2 técnicas.
LA GLÁNDULA TIROIDES FISIOLÓGICAMENTE NO ES PALPABLE NI VISIBLE
DURANTE EL EXAMEN FÍSICO, EL AUMENTO DE SU TAMAÑO VISIBLE O
PALPABLE ES INDICADOR DE UN PROCESO FISIOPATOLÓGICO.
Maniobra de Lahey: Frente al paciente consiste en desplazar la tráquea y el
tiroides con el dedo pulgar hacia el lado que se desea examinar. Así se proyecta el
lóbulo tiroideo que nos interesa, el cual puede palparse en toda su extensión entre
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el dedo pulgar y el resto de los dedos. Se debe tener un dedo pulgar fijando a un ala de
la tiroides mientras que el otro se usa para palpar el ala contralateral, el resto de los
dedos se apoyan en la parte posterior del cuello, específicamente en la apófisis
espinosa de la vértebra prominente o C7.
Maniobra de Quervain: Detrás del paciente, este sentado en una silla con el
cuello ligeramente extendido. Los dedos pulgares descansan sobre la nuca, y el
pulpejo de los otros dedos se colocan sobre el tiroides para palpar suavemente,
con el objetivo de evaluar la superficie, e inclinar la cabeza hacia el lado izquierdo y
derecho para sentir mejor los lóbulos.
En cuanto a las formaciones tumorales debemos describir el bocio hipotiroideo, que
se da por un aumento de la glándula tiroides gracias a la sobreproducción de la
hormona tirotropina, aunque este aumento también puede ser de carácter
autoinmune, con la formación de anticuerpos con una morfología molecular similar a la
TSH, lo que le permite unirse al receptor de TSH y estimular el crecimiento de la
tiroides, esto se evidencia en la Tiroiditis de Hashimoto. Cuando se palpe un solo
punto o nódulo en un lóbulo tiroideo cuando nos encontramos con un nódulo solitario
hiperfuncional.
Los quistes tiroglosos se evidencian en la cara anterior del cuello sobre el borde
superior del cartílago tiroides, en la línea media aunque pueden estar desviados hacia
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la izquierda, estos ascienden al propulsar la lengua hacia afuera lo cual nos
permite hacer un diagnóstico diferencial de un bocio tiroideo.
Tráquea
La posición de la tráquea es más visible en hombres, a la palpación la tráquea debe ser
móvil; se coloca el dedo índice sobre la horquilla esternal y la tráquea es reconocible
por la presencia de sus anillos fibrocartilaginosos,este dedo debe después lateralizar
hacia ambos lados con la intención de evaluar la movilidad traqueal y así evaluamos
también el espacio entre la tráquea y los esternocleidomastoideos. El craqueo
laríngeo es el crujido característico que se palpa en la región cervical anterior al
movilizar el esqueleto laríngeo.
La desviación de la tráquea puede ser un indicador de hipertrofia de la glándula tiroides,
aunque también puede tener un orígen traumático o por neoplasias tumorales que la
desplacen.
Componentes vasculares
Las cuatro principales arterias que pasan a través del cuello y que además lo irrigan
son la carótida común, carótida externa, carótida interna y arterias faciales junto con el
tronco tirocervical, sus componentes venosos son principalmente las yugulares interna
y externa. El plexo cervical es la principal estructura nerviosa que inerva y atraviesa el
cuello.
Ingurgitación yugular: La distensión de la vena yugular proporciona una indicación de
la presión auricular derecha. En la práctica clínica actual, la evaluación de la presión
venosa yugular generalmente se realiza mediante la inspección de las venas yugulares
y estimando el grado de distensión. Es un signo específico de congestión intravascular,
por ejemplo en insuficiencia cardíaca