Historia Clinita Infantil

Vista previa del material en texto

Ps. Patricia Guadalupe 
Cupajita Herrera 
FORMATO 
 
Historia clínica 
psicológica Infantil 
Multimodal 
CODIGO: 
 
PG.C.PS0001.V1 
FECHA DE 
VERSIÓN: 
 
01/10/2017 
 
 
DATOS GENERALES 
Fecha: 
Hora De Inicio: 
Hora Final: 
Aplicó: 
 
FICHA DE IDENTIDAD 
Nombre de Niño: 
Como lo Llaman en casa: 
Edad: 
Fecha de Nacimiento: 
Lugar de Nacimiento: 
Sexo: 
Escolaridad: 
Domicilio: 
 
Teléfono de la casa: 
 
MOTIVO DE CONSULTA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANTECEDENTES FAMILIARES 
DEL PADRE 
Nombre: 
Edad: 
Nacionalidad: 
Estado civil: 
Estado general de salud: 
 
 
 
 
 
 
Ps. Patricia Guadalupe 
Cupajita Herrera 
FORMATO 
 
Historia clínica 
psicológica Infantil 
Multimodal 
CODIGO: 
 
PG.C.PS0001.V1 
FECHA DE 
VERSIÓN: 
 
01/10/2017 
 
 
Ocupación: 
Teléfono: 
Lugar de trabajo: 
Horario de trabajo: 
Escolaridad: 
EPS: 
DE LA MADRE 
Nombre: 
Edad: 
Nacionalidad: 
Estado civil: 
Estado general de salud: 
Ocupación: 
Teléfono: 
Lugar de trabajo: 
Horario de trabajo: 
Escolaridad: 
EPS: 
 
ENFERMEDADES EN LA FAMILIA 
 Epilepsia: Si ( ) No ( ) 
 Alcoholismo: Si ( ) No ( ) 
 Problemas de lenguaje: Si ( ) No ( ) 
 Enfermedad mental: Si ( ) No ( ) 
 Suicidio o intento del mismo: Si ( ) No ( ) 
 Diabetes: Si ( ) No ( ) 
 Hospitalización: Si ( ) No ( ) 
 Esquizofrenia: Si ( ) No ( ) 
 Cáncer Si ( ) No ( ) 
 
Otros: 
 
 
 
 
 
HISTORIA SOCIOECONOMICA 
Tipo de casa: 
La casa tiene: Habitaciones: Baños: 
 
 
 
 
 
 
Ps. Patricia Guadalupe 
Cupajita Herrera 
FORMATO 
 
Historia clínica 
psicológica Infantil 
Multimodal 
CODIGO: 
 
PG.C.PS0001.V1 
FECHA DE 
VERSIÓN: 
 
01/10/2017 
 
 
Cuenta con servicios: Agua: Luz: Gas: 
Personas que habitan en la casa: 
 Adultos de sexo: Masculino: Femenino: 
 Niños de sexo: Masculino: Femenino: 
DESCRIPCIÓN DEL NIÑO 
Nervioso ( ) 
Sensible ( ) 
Distraído ( ) 
Amistoso ( ) 
Amable ( ) 
Tímido ( ) 
 
Agresivo ( ) 
Otro: 
NIVEL VERBAL 
Renuente a Contestar ( ) 
Verbalización excesiva ( ) 
Otros: 
 
Silencioso ( ) 
Repetitivo ( ) 
 
Explicito ( ) 
 
tartamudez ( ) 
NIVEL FISICO 
Apariencia personal: Aseado ( ) No Aseado ( ) 
Malformaciones Físicas: Si ( ) No ( ) 
Posturas Inadecuadas: Si ( ) No ( ) 
El Niño es: Zurdo ( ) Diestro ( ) 
 
 
HISTORIA CLINICA 
Ha sufrido enfermedades: 
Cuales: 
 
 
Si ( ) 
 
No ( ) 
Ha tenido fiebre mayor a 40° Si ( ) No ( ) 
Ha tenido Convulsiones Si ( ) No ( ) 
Ha sufrido Golpes en la Cabeza Si ( ) No ( ) 
Tiene o a tenido problemas en: 
 Marcha 
 Lenguaje 
 Vista 
Si ( ) 
Si ( ) 
Si ( ) 
Si ( ) 
No ( ) 
No ( ) 
No ( ) 
No ( ) 
DESARROLLO MOTOR 
Controla su cuello, Sostiene la cabeza Si ( ) No ( ) 
Su sonrisa fue 
A qué edad: 
Si ( ) No ( ) 
Juego manual Si ( ) No ( ) 
A qué edad se sentó solo 
A qué edad gateo 
 
 
 
 
 
 
Ps. Patricia Guadalupe 
Cupajita Herrera 
FORMATO 
 
Historia clínica 
psicológica Infantil 
Multimodal 
CODIGO: 
 
PG.C.PS0001.V1 
FECHA DE 
VERSIÓN: 
 
01/10/2017 
 
 
A qué edad se sostuvo en pie 
Esto lo hizo solo ( ) con ayuda ( ) Con apoyo ( ) 
A qué edad dios sus primeros pasos 
A qué edad subió y bajo las escaleras solo 
A qué edad comió 
Es capaz de comer solo 
desde los: 
Si ( ) No ( ) 
Tropieza y cae con frecuencia Si ( ) No ( ) 
LENGUAJE 
A qué edad empezó a balbucear 
A qué edad pronuncio sus primeras palabras 
A qué edad pronuncio sus primeras frases 
Calidad del lenguaje 
 Normal ( ) Telegráfico ( ) Jerga ( ) Ecolálico ( ) 
CONDUCTUAL 
Hora de sueño 
Con quien duerme el niño 
 
Necesita algo en especial para dormir Si ( ) No ( ) 
Que necesita 
 
Habla o llora mientras duerme Si ( ) No ( ) 
De qué habla 
 
Despierta con frecuencia Si ( ) No ( ) 
Con que frecuencia 
 
Cuantas comidas hace 
Horario de alimentación en 
 Desayuno: Comida: Cena: Otra: 
 
Que hace cuando no quiere comer 
 
 
 
Acepta todo tipo de alimentos Si ( ) No ( ) 
Cuales rechaza 
 
 
Tiene buen apetito Si ( ) No ( ) 
Se chupa el dedo Si ( ) No ( ) 
 
 
 
 
 
 
Ps. Patricia Guadalupe 
Cupajita Herrera 
FORMATO 
 
Historia clínica 
psicológica Infantil 
Multimodal 
CODIGO: 
 
PG.C.PS0001.V1 
FECHA DE 
VERSIÓN: 
 
01/10/2017 
 
 
Hay algo que le cause miedo al niño Si ( ) No ( ) 
Qué cosa 
 
 
 
CONTROL DE ESFINTERES 
A qué edad comenzó a avisar 
Que procedimientos se siguió para que aprendiera a avisar 
 
 
 
 
Moja la cama actualmente por las noche Si ( ) No ( ) 
Que hace cuando esto sucede 
 
 
 
 
Se toca o juega con sus genitales Si ( ) No ( ) 
Qué hace usted cuando esto sucede 
 
 
 
 
 
HISTORIA ESCOLAR 
Grado escolar que cursa actualmente Si ( ) No ( ) 
Asistió a kínder Si ( ) No ( ) 
A perdido el niño(a) algún grado escolar Si ( ) No ( ) 
Porque Si ( ) No ( ) 
Le gusta ir al colegio al niño Si ( ) No ( ) 
Realiza las actividades que se le ponenSi ( ) No ( ) 
Acostumbra a realizar sus tareas Si ( ) No ( ) 
Recibe ayuda en esto Si ( ) No ( ) 
¿De quién? Si ( ) No ( ) 
Se generan quejas de él constantemente Si ( ) No ( ) 
De qué tipo: 
Que hace cuando esto sucede 
Como son las relaciones del niño con sus compañeros de clase 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ps. Patricia Guadalupe 
Cupajita Herrera 
FORMATO 
 
Historia clínica 
psicológica Infantil 
Multimodal 
CODIGO: 
 
PG.C.PS0001.V1 
FECHA DE 
VERSIÓN: 
 
01/10/2017 
 
 
Posee alguna razón física que pueda disminuir su capacidad escolar: 
 
 
 
 
HISTORA PRENATAL Y PERINATAL Y POSNATAL 
Cuantos embarazos ha tenido 
Se deseaba el embarazo Si ( ) No ( ) 
Fue del sexo deseado Si ( ) No ( ) 
Duración del embarazo 
Enfermedades durante el embarazo 
Cuales: 
 
Si ( ) No ( ) 
Enfermedades emocionales en el embarazo 
Cuales: 
 
Si ( ) No ( ) 
El parto fue Normal ( ) Cesárea ( ) Fórceps ( ) 
Otro: 
 
Condiciones del parto Casa ( ) Hospital ( ) 
Otro: 
 
Lloro inmediatamente al nacer Si ( ) No ( ) 
Lesiones observadas: 
 
 
Cuidados adicionales 
Cuales: 
 
Si ( ) No ( ) 
Fue alimentado con pecho materno Si ( ) No ( ) 
Rechazo el pecho materno Si ( ) No ( ) 
A qué edad ocurrió el destete 
Tuvo problemas de alimentación 
De qué tipo: vomito ( ) Diarrea ( ) 
otros: 
 
 
Si ( ) No ( ) 
Gateo 
A qué edad 
Si ( ) No ( ) 
Se sentó solo 
A qué edad 
Si ( ) No ( ) 
 
 
 
 
 
 
Ps. Patricia Guadalupe 
Cupajita Herrera 
FORMATO 
 
Historia clínica 
psicológica Infantil 
Multimodal 
CODIGO: 
 
PG.C.PS0001.V1 
FECHA DE 
VERSIÓN: 
 
01/10/2017 
 
 
Camino 
A qué edad 
Si ( ) No ( ) 
 
 
AMBIENTE FAMILIAR 
Personas que componen el grupo familiar 
Nombre Parentesco Edad Ocupación 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Come el niño a la misma hora de toda la familia Si ( ) No ( ) 
Como es la relación con otros niños: 
 
Se viste solo 
Que prendas se coloca solo: 
 
Si ( ) No ( ) 
Se desviste solo 
Que prendas se quita solo: 
 
Si ( ) No ( ) 
Se baña solo Si ( ) No ( ) 
 
RELACIONES DE LAS FIGURAS PATERNALES CON EL NIÑO 
Tiempo que le dedican al niño El Padre La Madre 
Tema que habla con mayor frecuencia el menor 
 
 
 
Cuál es la actitud que se toma ante las travesuras del niño 
Castigo corporal ( ) Amenaza ( ) Encierro ( ) Otro: 
 
 
Coopera el niño con los trabajos familiares: Si ( ) No ( ) 
 
 
 
 
 
 
Ps. Patricia Guadalupe 
Cupajita Herrera 
FORMATO 
 
Historia clínica 
psicológica Infantil 
Multimodal 
CODIGO: 
 
PG.C.PS0001.V1 
FECHA DE 
VERSIÓN: 
 
01/10/2017 
 
 
Cuáles y de qué forma 
 
 
 
 
Le ha proporcionado al niño información acerca de: 
Origen de la vida Si ( ) No ( ) 
De qué manera 
 
 
 
La muerte Si ( ) No ( ) 
De qué manera 
 
 
 
Cuáles son los premios y recompensas que utiliza para estimular las conductas 
 
 
Como considera usted que es el niño (Alegre, Nervioso, Triste, Activo, Retraído, Agresivo) 
 
 
Descripción de un día completo de la vida del niño: (sábado, domingo o festivo) 
 
 
 
 
 
 
 
Algún problema específico en el hogar con el niño Si ( ) No ( ) 
Cual: 
 
 
 
Cual considera que es el problema más grande del niño en 
El Colegio 
 
 
 
 
La casa 
 
 
 
 
 
 
Ps. Patricia Guadalupe 
Cupajita Herrera 
FORMATO 
 
Historia clínica 
psicológica Infantil 
Multimodal 
CODIGO: 
 
PG.C.PS0001.V1 
FECHA DE 
VERSIÓN: 
 
01/10/2017 
 
 
 
 
 
 
En otros lugares 
 
 
 
 
Observaciones y comentarios 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXAMEN MENTAL 
ÍTEMS SIN ALTERACIÓN CON ALTERACIÓN 
Porte y actitud 
Atención 
Orientación 
Conciencia 
Afectividad 
Pensamiento 
Memoria 
Sueño 
Lenguaje 
Sensopercepción 
Juicio 
 
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ps. Patricia Guadalupe 
Cupajita Herrera 
FORMATO 
 
Historia clínica 
psicológica Infantil 
Multimodal 
CODIGO: 
 
PG.C.PS0001.V1 
FECHA DE 
VERSIÓN: 
 
01/10/2017 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
__________________________________________________ 
PATRICIA GUADALUPE CUPAJITA HERRERA 
Psicóloga 
Universidad de San Buenaventura 
CC.