LA PELVIS

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abertura superior de la pelvis o estrecho superior de la pelvis. La región perineal es
la parte del tronco situada entre los muslos y la región glútea, que se extiende desde
el pubis hasta el cóccix. El periné es un compartimento superficial que se sitúa
profundo a esta área e inferior al diafragma pélvico.
PELVIS
El límite superior de la cavidad pélvica es la abertura superior de la pelvis o estrecho
superior de la pelvis (figs. 6-1 y 6-2). La pelvis está limitada inferiormente por la
abertura inferior de la pelvis (estrecho inferior de la pelvis), que está limitada,
anteriormente, por la sínfisis del pubis y, posteriormente, por el cóccix.
La abertura superior de la pelvis está limitada por la línea terminal de
la pelvis, que está formada por:
El borde superior de la sínfisis del pubis, anteriormente.
El borde posterior de la cresta del pubis.
El pecten del pubis, la continuación de la rama superior del pubis, que
forma un borde afilado.
La línea arqueada del ilion.
El borde anterior del ala del sacro.
El promontorio del sacro.
La abertura inferior de la pelvis está limitada por:
El borde inferior de la sínfisis del pubis, anteriormente.
Las ramas del pubis y las tuberosidades isquiáticas, anterolateralmente.
Los ligamentos sacrotuberosos, posterolateralmente (figura 6-3 B).
Punta del cóccix, posteriormente.
Cintura pélvica
La cintura pélvica es un anillo óseo, en forma de cuenco, que conecta la columna
vertebral con los fémures, en los muslos. Las funciones principales de la fuerte
cintura pélvica son: 1) transferir el peso de la parte superior del cuerpo desde el
esqueleto axial hasta los miembros inferiores durante la bipedestación y la marcha; 2)
resistir la compresión y otras fuerzas producidas por el sostén del peso corporal, y 3)
albergar y proteger la vísceras pélvicas (incluyendo el útero gestante). En los
individuos maduros, la pelvis ósea está formada por tres huesos (fig. 6-2; tabla 6-1):
Los huesos coxales derecho e izquierdo. Forman la cintura pélvica o
cíngulo pélvico. Son dos huesos grandes, de forma irregular, cada uno de
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los cuales se forma, en la pubertad, por la fusión de tres huesos: el ilion, el
isquion y el pubis. Pertenece al esqueleto axial.
El sacro. Está formado por la fusión de cinco vértebras sacras, separadas
inicialmente.
El cóccix. Hueso irregular formado por la fusión de tres a cinco vértebras
rudimentarias. Pertenece al esqueleto axial.
Los huesos coxales se unen por medio de la sínfisis del pubis,
anteriormente, y con el sacro a través de las articulaciones sacroilíacas,
posteriormente, para formar un anillo óseo, la cintura pélvica.
El ilion es la parte superior, aplanada y en forma de abanico, del hueso
coxal (fig. 6-2). El ala del ilion corresponde a la tela del abanico, y el
cuerpo del ilion a su pie. El cuerpo del ilion forma la parte superior del
acetábulo, la depresión en forma de copa en la cara externa del coxal con la
que se articula la cabeza del fémur. La cresta ilíaca, el borde del ilion,
presenta una curva que sigue el contorno del ala entre las espinas ilíacas
anterior superior y posterior superior. La porción anterior cóncava del ala
forma la fosa ilíaca.
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FIGURA 6-2. Pelvis ósea. A) Pelvis articulada. B) Hueso coxal de un niño. C)
Hueso coxal derecho de un adulto. Obsérvese que, en la posición anatómica, la espina
ilíaca anterior superior y la cara anterior del pubis se encuentran en el mismo plano
vertical.
El isquion tiene un cuerpo y una rama. El cuerpo del isquion forma la
porción posterior del acetábulo, y la rama forma parte del límite inferior del
foramen (agujero) obturado. La gran protuberancia posteroinferior del
isquion es la tuberosidad isquiática (fig. 6-2). La pequeña proyección
puntiaguda posterior, cercana a la unión de la rama y el cuerpo, es la espina
isquiática.
El pubis es un hueso angulado que consta de una rama superior del
pubis, la cual constituye la porción anterior del acetábulo, y una rama
inferior del pubis, incluida en el límite inferior del foramen obturado. La
rama superior del pubis tiene una cresta oblicua, el pecten del pubis (cresta
pectínea), en su cara superior. En la parte anterior del cuerpo del pubis
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existe un engrosamiento, la cresta del pubis, que termina lateralmente como
un abultamiento, el tubérculo del pubis o espina púbica (fig. 6-3 A).
El arco del pubis está formado por las ramas isquiopubianas (ramas
inferiores del pubis y del isquion unidas) de ambos lados. Estas ramas se
unen en la sínfisis del pubis, y sus bordes inferiores definen el ángulo
subpubiano (distancia entre las tuberosidades isquiáticas derecha e
izquierda), que puede medirse de forma aproximada por el ángulo que
forman los dedos medio e índice para el hombre y el ángulo entre los dedos
índice y pulgar totalmente extendidos para la mujer (fig. 6-4).
FIGURA 6-3. Ligamentos de la pelvis.
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La pelvis ósea está dividida en pelvis mayor (falsa) y pelvis menor
(verdadera) por el plano oblicuo de la abertura superior de la pelvis o
estrecho superior de la pelvis (figs. 6-1 y 6-2).
La pelvis mayor:
Se encuentra superior a la abertura superior de la pelvis.
Está limitada por la pared abdominal anteriormente, por las alas de cada
ilion lateralmente y por las vértebras L5 y S1 de forma posterior.
Es el lugar de localización de algunas vísceras abdominales, como el colon
sigmoideo y algunas asas del íleon.
La pelvis menor:
Se localiza entre las aberturas superior e inferior de la pelvis (fig. 6-3 B).
Es el lugar de localización de las vísceras pélvicas, la vejiga urinaria y
órganos de la reproducción, como el útero y los ovarios.
Está limitada por las caras pélvicas de los huesos coxales, el sacro y el
cóccix.
Está limitada inferiormente por el diafragma musculofascial pélvico
(elevador del anoy coccígeo; v. tabla 6-2 y fig. 6-1 B).
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FIGURA 6-4. Comparación de las cinturas pélvicas masculina y femenina.
TABLA 6-1. COMPARACIÓN DE LAS CINTURAS PÉLVICAS
MASCULINA Y FEMENINA
Pélvis ósea Hombre (♂) Mujer (♀)
Estructura general Gruesa y pesada Delgada y ligera
Pelvis mayor Profunda Poco profunda
Pelvis menor Estrecha y profunda Ancha y poco profunda
Abertura (estrecho) superior
de la pelvis
Forma de corazón Oval o redondeada
Abertura (estrecho) inferior
de la pelvis
Comparativamente pequeña Comparativamente
grande
Arco del pubis y ángulo
subpubiano
Estrecho (< 70°) Ancho (> 80°)
Foramen obturado Redondo Oval
Acetábulo Grande Pequeño
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Diferencias sexuales en las pelvis óseas
Las pelvis óseas masculina y femenina difieren en varios aspectos (fig.
6-4; tabla 6-1). Estas diferencias sexuales están relacionadas, sobre
todo, con el mayor peso y la mayor masa muscular del hombre y con la
adaptación de la pelvis para el parto, particularmente la pelvis menor, en la
mujer. Por lo tanto, la pelvis masculina es más pesada y gruesa que la pelvis
femenina y generalmente presenta detalles óseos más prominentes. Por el
contrario, la pelvis femenina es más ancha y menos profunda, y cuenta con
aberturas (estrechos) superior e inferior de mayor tamaño. La forma y el tamaño
de la abertura superior de la pelvis (y de la línea terminal) son importantes
porque, a través de esta abertura, la cabeza del feto entrará en la pelvis menor
durante el parto. Para determinar la capacidad de la pelvis para el parto, se
determinan los diámetros de la pelvis menor durante una exploración pélvica o
técnicas por la imagen. El diámetro anteroposterior mínimo de la pelvis menor, el
conjugado verdadero (obstétrico), desde el centro del promontorio del sacro
hasta la cara posterior (punto más cercano) de la sínfisis del pubis, es la distancia
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fija más estrecha a través de la cual tendráque pasar la cabeza del niño durante el
parto vaginal. Sin embargo, esta distancia no puede medirse directamente durante
la exploración pélvica. Por ello, se mide el conjugado diagonal palpando el
promontorio del sacro con la punta del dedo medio, utilizando la otra mano para
marcar el nivel del borde inferior de la sínfisis del pubis en la mano del
examinador. Al retirar la mano, se mide la distancia entre la punta del dedo índice
(1,5 cm más corto que el dedo medio) y el nivel marcado en la sínfisis del pubis
para calcular el conjugado verdadero (obstétrico), que debería ser de 11 cm o
mayor, restando 1,5 cm al diámetro conjugado diagonal.
Fracturas de la pelvis
Las fracturas de la pelvis pueden estar provocadas por traumatismos
directos sobre los huesos de la pelvis, como sucede en un accidente de
automóvil, o por fuerzas transmitidas a estos huesos desde los
miembros inferiores, en las caídas sobre los pies. Las fracturas pélvicas pueden
lesionar tejidos blandos, vasos sanguíneos, nervios y órganos pélvicos.
Articulaciones y ligamentos de la cintura pélvica
Las principales articulaciones de la pelvis son las articulaciones sacroilíacas y la
sínfisis del pubis, que unen el esqueleto del tronco con el de los miembros inferiores
(fig. 6-2 A). Las articulaciones lumbosacra y sacrococcígea están directamente
relacionadas con la cintura pélvica. Unos ligamentos fuertes sujetan y refuerzan estas
articulaciones (fig. 6-3).
ARTICULACIONES SACROILÍACAS
Las articulaciones sacroilíacas son articulaciones complejas, fuertes, que soportan
peso, que constan de una articulación sinovial anterior (entre las caras auriculares
del sacro y el ilion, cubiertas por cartílago articular) y una sindesmosis posterior
(entre las tuberosidades de los mismos huesos) (figs. 6-2 C y 6-5). Las superficies
articulares (caras auriculares) de la articulación sinovial presentan elevaciones y
depresiones, irregulares aunque congruentes, que encajan entre sí. Las articulaciones
sacroilíacas difieren de la mayor parte de las articulaciones sinoviales en que
permiten una movilidad limitada, una consecuencia de su función de transmisión del
peso de la mayor parte del cuerpo hacia los huesos coxales.
El sacro está encajado entre los huesos ilíacos, y firmemente unido a
ellos por los ligamentos sacroilíacos posteriores e interóseos. Los delgados
ligamentos sacroilíacos anteriores forman la parte anterior de la membrana
fibrosa de la articulación sinovial. Los ligamentos sacroilíacos interóseos
ocupan un área de aproximadamente 10 cm2 cada uno, y son las principales
estructuras que intervienen en la transferencia del peso de la parte superior
del cuerpo, desde el esqueleto axial a los dos iliones y, luego, a los fémures,
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durante la bipedestación, y a las tuberosidades isquiáticas, durante la
sedestación. Los ligamentos sacroilíacos posteriores son prolongaciones
posteriores externas de los ligamentos sacroilíacos interóseos.
Generalmente, el movimiento está limitado a ligeros movimientos de
deslizamiento y de rotación, salvo cuando están sometidas a una fuerza
considerable, como sucede tras un salto desde una altura elevada o durante
las últimas etapas del embarazo (v. el siguiente cuadro clínico). En este caso,
el peso del cuerpo es transmitido a través del sacro anteriormente al eje de
rotación, lo que tiende a empujar a la parte superior del sacro inferiormente,
y esto hace que la parte inferior del sacro rote de manera superior. Esta
tendencia es resistida por los fuertes ligamentos sacrotuberoso y
sacroespinoso (fig. 6-3). Estos ligamentos solo permiten un movimiento
ascendente limitado del extremo inferior del sacro, lo que proporciona
elasticidad a la región sacroilíaca cuando la columna vertebral soporta
aumentos de peso repentinos (fig. 6-5 C).
SÍNFISIS DEL PUBIS
La sínfisis del pubis es una articulación cartilaginosa secundaria, que está formada
por la unión de los cuerpos de ambos pubis en el plano medio (figs. 6-3 y 6-5 D).
Generalmente, el disco interpúbico fibrocartilaginoso es más ancho en la mujer que
en el hombre. Los ligamentos que unen ambos pubis están engrosados superior e
inferiormente para formar el ligamento superior del pubis y el ligamento inferior
del pubis (arqueado del pubis). Las fibras decusadas de las inserciones tendinosas de
los músculos recto del abdomen y oblicuo externo del abdomen también refuerzan,
anteriormente, la sínfisis del pubis.
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FIGURA 6-5. Articulaciones sacroilíacas y ligamentos. A) Mitad posterior de la
sección coronal de la pelvis. B) Superficies articulares de la articulación sacroilíaca.
C) Función de los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso en la resistencia a la
rotación anterior de la pelvis. D) Sínfisis del pubis.
ARTICULACIONES LUMBOSACRAS
La vértebra L5 y el sacro se articulan anteriormente mediante la articulación
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intervertebral anterior, formada por el disco intervertebral (IV) L5-S1 situado entre
sus cuerpos (v. fig. 6-3 A) y las dos articulaciones cigapofisarias entre los procesos
articulares de estos huesos (v. fig. 6-3 B). Las caras articulares superiores del sacro
están orientadas posteriormente y encajan con las caras articulares inferiores de la
vértebra L5, que se orientan anterolateralmente, con lo cual se evita que L5 se deslice
anteriormente. Los ligamentos iliolumbares unen los procesos transversos de L5 a
ambos iliones.
ARTICULACIÓN SACROCOCCÍGEA
La articulación sacrococcígea es una articulación cartilaginosa secundaria con un
disco IV. El fibrocartílago y ligamentos unen el vértice del sacro a la base del cóccix
(v. fig. 6-3 A).
Los ligamentos sacrococcígeos anterior y posterior son cintas largas
que refuerzan la articulación, de forma muy similar a como lo hacen los
ligamentos longitudinales anterior y posterior en las vértebras superiores.
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Relajación de los ligamentos pélvicos y aumento de
la movilidad articular durante el embarazo
Durante el embarazo, las articulaciones y los ligamentos pélvicos se
relajan y aumentan los movimientos de la pelvis. Esta relajación durante
la segunda mitad del embarazo se debe al aumento de los niveles de
hormonas sexuales y a la presencia de la hormona relaxina. El mecanismo de
encaje de las articulaciones sacroilíacas es menos eficaz, porque la relajación
permite una mayor rotación de la pelvis y contribuye a la postura lordótica que,
con frecuencia, se adopta durante el embarazo al variar el centro de gravedad. La
relajación de las articulaciones sacroilíacas y de la sínfisis del pubis permite un
aumento de hasta un 10-15 % de los diámetros (fundamentalmente, el transverso)
y facilita así el paso del feto a través del conducto pélvico (canal del parto). El
cóccix también puede desplazarse posteriormente.
Peritoneo y cavidad peritoneal de la pelvis
El peritoneo que tapiza la cavidad abdominal se continúa hacia el interior de la
cavidad pélvica, y se refleja sobre las caras superiores de la mayoría de vísceras
pélvicas (fig. 6-6; tabla 6-2). Las tubas uterinas se encuentran envueltas por el
peritoneo (peritonizadas), conectadas al ligamento ancho del útero por el
mesosálpinx, y su orificio abdominal (ostium abdominal) se abre a la cavidad
peritoneal. Los ovarios también están conectados al ligamento ancho del útero por el
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mesoovario, y son las únicas estructuras intraperitoneales (no cubiertas por
peritoneo). El peritoneo crea diversos pliegues y fosas, a medida que se refleja sobre
la mayoría de las vísceras pélvicas.
El peritoneo no está unido firmemente a la cresta del pubis, lo que
permite a la vejiga urinaria expandirse entre el peritoneo y la pared anterior
del abdomen cuando se llena.
Paredes y suelo de la cavidad pélvica
La cavidad pélvica tiene una pared anteroinferior, dos paredes laterales y una pared
posterior. Los músculos de las paredesde la pelvis se resumen en la figura 6-7 A a E
y en la tabla 6-3. La pared anteroinferior de la pelvis:
Está formada, principalmente, por los cuerpos y ramas de ambos pubis y la
sínfisis del pubis.
Participa en el sostén del peso de la vejiga urinaria.
Las paredes laterales de la pelvis:
Tienen un esqueleto formado por los huesos coxales, incluido el foramen
obturado (fig. 6-2 C); este último está cerrado por la membrana obturatriz
(fig. 6-3).
Están cubiertas y almohadilladas por los músculos obturadores internos
(fig. 6-7 A, B y D). Cada obturador interno discurre posteriormente desde
su origen en la pelvis menor, sale a través del foramen isquiático y gira
lateralmente, de manera abrupta, para insertarse en el fémur (fig. 6-7 D).
Las superficies mediales de estos músculos están cubiertas por la fascia
obturatriz, engrosada en su parte central para formar el arco tendinoso que
proporciona fijación al diafragma pélvico (fig. 6-7 B y E).
Albergan en sus caras mediales (mediales a los músculos obturadores
internos) los nervios y vasos obturadores y otras ramas de los vasos ilíacos
internos.
La pared posterior de la pelvis:
Consta de una pared y un techo óseos en la línea media (formados por el
sacro y el cóccix) y de paredes posterolaterales musculoligamentosas
(formadas por las articulaciones sacroilíacas y sus ligamentos asociados
junto con los músculos piriformes). Cada músculo piriforme abandona la
pelvis menor a través del foramen isquiático mayor, para insertarse en el
fémur (fig. 6-7 A).
Contiene a los nervios que forman el plexo sacro; los músculos piriformes
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forman un «lecho muscular» para este plexo nervioso (fig. 6-7 D y E).
El suelo de la pelvis está constituido por el diafragma pélvico, en forma
de embudo, que consta de los músculos elevadores del ano y coccígeos, y las
fascias que cubren las caras superior e inferior de estos músculos (fig. 6-7
A). Los músculos coccígeos se extienden desde las espinas isquiáticas, punto
donde se relaciona con el ligamento sacroespinoso por lateral y con el arco
tendinoso de la pelvis por medial, y se extiende hasta la quinta vértebra
sacra y en el borde lateral del cóccix (fig. 6-7 A, C y E; tabla 6-3). El
elevador del ano presenta tres porciones, nominadas de acuerdo con sus
puntos de inserción (fig. 6-7; tabla 6-3). Estas porciones son:
El músculo puborrectal, corresponde a la porción medial, gruesa y angosta
del elevador del ano. Se extiende entre la cara posterior del cuerpo del pubis
derecho e izquierdo, formando una lazada en forma de U (asa puborrectal),
que discurre posterior a la unión anorrectal. Esta porción tiene un papel
fundamental en el mantenimiento de la continencia fecal.
El músculo pubococcígeo, la porción intermedia, más ancha pero más
delgada del elevador del ano, se origina en la cara posterior del cuerpo del
pubis y en la parte anterior del arco tendinoso, y discurre posteriormente en
un plano casi horizontal. Las fibras laterales se insertan posteriormente en
el cóccix, y las mediales se fusionan con las del lado opuesto para formar
parte del cuerpo o ligamento anococcígeo.
El músculo iliococcígeo, la porción posterolateral del elevador del ano, se
origina en la parte posterior del arco tendinoso y la espina isquiática; es
delgado y, a menudo, está poco desarrollado y se mezcla con el cuerpo
anococcígeo, posteriormente.
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FIGURA 6-6. Peritoneo pélvico.
TABLA 6-2. REFLEXIONES DEL PERITONEO EN LA PELVIS
Mujer (fig. 6-6 A y B)a Hombre (fig. 6-6 C)a
1 Desciende por la pared anterior del
abdomen (la fijación laxa permite la
expansión de la vejiga urinaria cuando se
llena)
1 Desciende por la pared anterior del
abdomen (la fijación laxa permite la
expansión de la vejiga urinaria cuando se
llena)
2 Se refleja sobre la cara superior de la
vejiga urinaria, creando la fosa supravesical
2 Se refleja sobre la cara superior de la
vejiga urinaria, creando la fosa supravesical
3 Cubre la cara superior convexa de la vejiga
urinaria, desciende por los lados de la vejiga
urinaria para ascender por la pared lateral de
la pelvis, creando a cada lado, las fosas
paravesicales
3 Cubre la cara superior convexa (techo) de
la vejiga urinaria, descendiendo por los
lados del techo para ascender por la pared
lateral de la pelvis, creando a cada lado las
fosas paravesicales
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4 Se refleja desde la vejiga urinaria y el
cuerpo del útero, para formar el fondo de
saco vesicouterino
4 Desciende por la cara posterior de la vejiga
urinaria, aproximadamente 2 cm
5 Cubre el cuerpo y el fondo del útero, la
porción posterior del fórnix de la vagina; se
extiende lateralmente desde el útero, como
un pliegue doble o mesenterio, el ligamento
ancho, que engloba las tubas uterinas
(mesosálpinx), cubre los ligamentos
redondos del útero y mantiene suspendidos
los ovarios (mesoovario)
5 Lateralmente, forma un pliegue sobre los
uréteres (pliegue ureteral), el conducto
deferente y los extremos superiores de las
vesículas seminales
6 Se refleja desde la vagina sobre el recto,
formando el fondo de saco rectouterinob
6 Se refleja desde la vejiga urinaria y las
vesículas seminales sobre el recto, formando
el fondo de saco rectovesicalb
7 El fondo de saco rectouterino se extiende
lateral y posteriormente, para formar las
fosas pararrectales, a cada lado del recto
7 El fondo de saco rectovesical se extiende
lateral y posteriormente, para formar las
fosas pararrectales, a cada lado del recto
8 Asciende por el recto; de inferior a
superior, el tercio inferior es subperitoneal,
en el tercio medio el peritoneo solo cubre su
cara anterior, mientras que en el tercio
superior cubre además sus caras laterales
8 Asciende por el recto; de inferior a
superior, el tercio inferior es subperitoneal,
en el tercio medio el peritoneo solo cubre su
cara anterior, mientras que en el tercio
superior cubre además sus caras laterales
9 Engloba el colon sigmoideo a partir de la
unión rectosigmoidea
9 Engloba el colon sigmoideo a partir de la
unión rectosigmoidea
a Los números hacen referencia a la figura correspondiente.
b Punto bajo de la cavidad peritoneal en posición erguida.
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FIGURA 6-7. Músculos de las paredes y el suaelo de la pelvis. A) Superficie
superior del diafragma pélvico. B) Corte coronal de la pelvis a través del elevador del
ano y el recto. Músculos de las paredes y el suelo de la pelvis. C) Superficie
inferior del diafragma pélvico. D) Músculos de la pelvis menor. E) Se añade el
elevador del ano a D.
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El elevador del ano forma un suelo dinámico que sostiene las vísceras
abdominopélvicas. Cuando actúan conjuntamente, las porciones de este
músculo elevan el suelo de la pelvis, seguido de su descenso cuando se
relajan para permitir la defecación y la micción y regresan a su posición
normal. Cuando el diafragma torácico y los músculos de la pared anterior del
abdomen se contraen para comprimir el contenido abdominal y pélvico, se
produce una contracción adicional. Por lo tanto, puede resistir el aumento de
la presión intraabdominal que, de otro modo, empujaría el contenido
abdominopélvico (gas, residuos sólidos y líquidos y las vísceras) a través de
la abertura inferior de la pelvis. Esta acción se produce de forma refleja
durante la espiración forzada, la tos, el estornudo, el vómito y en la fijación
del tronco durante los movimientos enérgicos de los miembros superiores,
como ocurre al levantar un objeto pesado. El elevador del ano tiene, también,
importantes funciones en el control voluntario de la micción, la continencia
fecal (a través del puborrectal) y el sostén del útero.
Fascia de la pelvis
La fascia pélvica es el tejido conectivo que ocupa el espacio entre la membrana
peritoneal y el suelo y las paredes musculares dela pelvis que no está ocupado por
órganos pélvicos (fig. 6-8). Esta «capa» es una continuación de la fascia parietal del
abdomen (fascia transversal), más delgada en comparación, que se sitúa entre las
paredes musculares del abdomen y el peritoneo parietal.
FASCIA MEMBRANOSA DE LA PELVIS: PARIETAL Y VISCERAL
La fascia pélvica parietal es una capa membranosa, de grosor variable, que tapiza la
cara interna (profunda o pélvica) de los músculos que forman las paredes y el suelo
de la pelvis. La fascia pélvica parietal cubre las superficies pélvicas de los músculos
obturador interno, piriforme, coccígeo, elevador del ano y parte del esfínter de la
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uretra (fig. 6-8 A a D). El nombre que se da a la fascia deriva del músculo que
engloba (p. ej., fascia obturatriz). Esta capa continúa superiormente con las fascias
transversal y del iliopsoas.
La fascia pélvica visceral incluye la fascia membranosa que envuelve
directamente los órganos pélvicos y forma la capa adventicia de cada uno de
ellos. Las capas membranosas parietal y visceral se continúan en el punto
donde los órganos atraviesan el suelo pélvico (fig. 6-8 A, C y E). En esa
zona, la fascia parietal se engruesa y forma el arco tendinoso de la fascia
pélvica, una banda continua bilateral que discurre desde el pubis al sacro, a
lo largo del suelo de la pelvis adyacente a las vísceras.
La parte más anterior de este arco tendinoso (ligamento puboprostático,
en el hombre; ligamento pubovesical, en la mujer) conecta la próstata al
pubis, en el hombre, o el fondo (base) de la vejiga al pubis, en la mujer. La
parte más posterior de la banda discurre como ligamentos sacrogenitales,
desde el sacro, y rodean el recto para fijarse en la próstata, en el hombre, o
en la vagina, en la mujer.
FASCIA ENDOPELVIANA: LAXA Y CONDENSADA
Generalmente, el abundante tejido conectivo que queda entre las capas membranosas
parietal y visceral se considera fascia endopelviana extraperitoneal o
subperitoneal (fig. 6-8 A a D).
Parte de esta fascia es tejido areolar (adiposo) extremadamente laxo y
que tan solo alberga algunos pequeños vasos linfáticos y nutricios. Los
espacios retropúbico (o prevesical, que se extiende posterolateralmente
como paravesical) y retrorrectal (o presacro) son espacios potenciales en
el tejido adiposo laxo, que acomodan la expansión de la vejiga urinaria y la
ampolla rectal cuando se llenan (fig. 6-8 B y D). Otras porciones de la fascia
endopelviana tienen consistencia fibrosa, la fascia ligamentosa. A menudo,
estas porciones se describen como «condensaciones fasciales» o
«ligamentos» pélvicos.
La vaina hipogástrica es una banda gruesa de fascia pélvica condensada
que deja paso fundamentalmente a todos los vasos y nervios que pasan desde
la pared lateral de la pelvis hacia las vísceras pélvicas, junto con los uréteres
y, en el hombre, el conducto deferente. A medida que se extiende
medialmente desde la pared lateral, la vaina hipogástrica se divide en tres
láminas («hojas» o «alas») que pasan hacia los órganos pélvicos, o entre
estos, y transportan estructuras vasculonerviosas y proporcionan sostén. De
anterior a posterior, las tres láminas de la vaina hipogástrica son:
El ligamento lateral de la vejiga, que pasa hacia la vejiga urinaria y
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transporta las arterias y venas vesicales superiores.
La lámina media, en el hombre, que forma la fascia rectoprostática o
tabique rectovesical entre la cara posterior de la vejiga urinaria y la
próstata, anteriormente, y el recto, posteriormente (fig. 6-8 D). En la mujer,
la lámina media es fuerte y pasa medial al cuello del útero y la vagina,
como ligamento cardinal (cervical transverso), conocido también
clínicamente como ligamento cervical lateral o de Mackenrodt (fig. 6-8 B y
E). En su parte más superior, en la base del ligamento ancho, la arteria
uterina discurre transversalmente hacia el cuello del útero, mientras que los
uréteres discurren inmediatamente inferiores a ellos, a medida que pasan a
cada lado del cuello del útero en dirección a la vejiga urinaria.
La lámina más posterior discurre hacia el recto y transporta la arteria y la
vena rectales medias (fig. 6-8 B y D).
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FIGURA 6-8. Fascia de la pelvis: fascia endopelviana y ligamentos fasciales.
El ligamento cervical transverso, y el modo en que el útero «descansa»
normalmente sobre la parte superior de la vejiga urinaria, proporcionan el
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principal soporte pasivo del útero. A su vez, la vejiga descansa anteriormente
sobre los huesos de la pelvis y la sínfisis, y posteriormente sobre la pared
anterior de la vagina (fig. 6-8 E). Por su parte, la vagina está suspendida
entre los arcos tendinosos de la fascia pélvica por el paracolpio (fig. 6-8 A y
E). Además de este soporte pasivo, los músculos perineales proporcionan un
soporte dinámico al útero, la vejiga y al recto al contraerse durante los
momentos de mayor presión intraabdominal.
En el tejido conectivo laxo extraperitoneal superior al diafragma pélvico
existe un posible espacio pelvirrectal quirúrgicamente importante. Está
dividido en regiones anterior y posterior por los ligamentos laterales del
recto, que son las láminas posteriores de las vainas hipogástricas. Estos
ligamentos conectan el recto con la fascia pélvica parietal en los niveles S2-
S4 (fig. 6-8 B y D).
C U A D R O C L Í N I C O
Lesión del suelo de la pelvis
Durante el parto, el suelo de la pelvis sostiene la cabeza del feto
mientras el cuello del útero se dilata para permitir el alumbramiento del
feto. El periné, el elevador del ano y la fascia pélvica pueden lesionarse
en el parto. El pubococcígeo, la porción principal y más medial del elevador del
ano, suele desgarrarse (fig. C6-1). Esta porción del músculo es importante porque
rodea y sostiene la uretra, la vagina y el canal anal. El debilitamiento del elevador
del ano y de la fascia pélvica, a causa del estiramiento o del desgarro durante el
parto, puede alterar la posición del cuello de la vejiga y la uretra. Estos cambios
provocan una incontinencia urinaria de esfuerzo, que se caracteriza por el goteo
de orina cuando aumenta la presión intraabdominal, por ejemplo, al toser o al
levantar peso.
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FIGURA C6-1. Lesiones obstétricas.
Nervios de la pelvis
Las estructuras pélvicas están inervadas, fundamentalmente, por los nervios
espinales sacros (S1-S5) y el coccígeo, y por la porción pélvica del sistema nervioso
autónomo (fig. 6-9). Los músculos piriforme y coccígeo forman un lecho para los
plexos nerviosos sacro y coccígeo. Los ramos anteriores de los nervios S2 y S3
emergen entre las digitaciones de estos músculos (fig. 6-9 C). La parte descendente
del ramo anterior del nervio L4 se une al ramo anterior del nervio L5, para formar el
grueso tronco lumbosacro, con aspecto de cordón. Este discurre inferiormente,
anterior al ala del sacro, para unirse al plexo sacro.
PLEXO SACRO
El plexo sacro se localiza en la pared posterolateral de la pelvis menor, donde está
íntimamente relacionado con la cara anterior del piriforme. Los dos nervios
principales del plexo sacro son el isquiático y el pudendo. La mayoría de ramos del
plexo sacro abandona la pelvis a través del foramen isquiático mayor (fig. 6-9).
El nervio isquiático, el más voluminoso del cuerpo, está formado por los
ramos anteriores de los nervios espinales L4-S3 (fig. 6-9; tabla 6-4). Los
ramos anteriores convergen en la cara anterior del piriforme. Muy
frecuentemente, el nervio isquiático pasa a través del foramen isquiático
mayor, inferior al piriforme, para entrar en la región glútea (nalga).
El nervio pudendo es el nervio principal del periné, y el principal nervio
sensitivo de los genitales externos. Deriva de los ramos anteriores de los
nervios espinales S2-S4. Acompaña a la arteria pudenda interna y abandona
la pelvis a travésdel foramen isquiático mayor, entre los músculos piriforme
y coccígeo. El nervio pudendo se incurva alrededor de la espina isquiática y
el ligamento sacroespinoso, y entra en el periné a través del foramen
isquiático menor. Inerva la piel y los músculos del periné, además de las
partes terminales de los tractos reproductor, urinario y digestivo.
El nervio glúteo superior se origina en los ramos anteriores de los
nervios espinales L4-S1 y abandona la pelvis a través del foramen isquiático
mayor, superior al piriforme. Inerva tres músculos de la región glútea: los
glúteos medio y menor y el tensor de la fascia lata (v. cap. 7).
El nervio glúteo inferior se origina en los ramos anteriores de los
nervios espinales L5-S2 y abandona la pelvis a través del foramen isquiático
mayor, inferior al piriforme y superficial al nervio isquiático. Se divide en
varios ramos que inervan el músculo glúteo mayor suprayacente (v. cap. 7).
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PLEXO COCCÍGEO
El plexo coccígeo es una pequeña red de fibras nerviosas formada por los ramos
anteriores de los nervios espinales S4 y S5 y el nervio coccígeo (fig. 6-9 B). Se sitúa
en la superficie pélvica del músculo coccígeo, que forma parte del elevador del ano y
la articulación sacrococcígea, y lo inerva. Los nervios anococcígeos que se originan
de este plexo atraviesan el ligamento sacrotuberoso, e inervan una pequeña área
cutánea entre el vértice del cóccix y el ano (fig. 6-9 C).
NERVIO OBTURADOR
Aunque pasa por la pelvis, el nervio obturador no es un «nervio de la pelvis», sino
el nervio principal de la región medial del muslo. Se origina en el plexo lumbar
(ramos anteriores de los nervios espinales L2-L4) en el abdomen (pelvis mayor) y
entra en la pelvis menor (fig. 6-9 C). Discurre por la grasa extraperitoneal a lo largo
de la pared lateral de la pelvis, hacia el conducto obturador, la abertura en la
membrana obturatriz, donde abandona la pelvis a través de este conducto y entra en
los músculos mediales del muslo.
C U A D R O C L Í N I C O
Lesión de los nervios de la pelvis
Durante el parto, la cabeza del feto puede comprimir el plexo sacro de
la madre, que sentirá dolor en los miembros inferiores. El nervio
obturador puede dañarse durante la cirugía (p. ej., al extirpar nódulos
linfáticos neoplásicos de la pared lateral de la pelvis). La lesión del nervio
obturador puede causar espasmos dolorosos de los músculos aductores del muslo
y deficiencias sensitivas en la región medial del muslo (v. cap. 7).
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FIGURA 6-9. Nervios de los plexos sacro y coccígeo. A y B) Vista esquemática de
los nervios Nervios del plexo sacro y coccígeo. C) Disección de los plexos
nerviosos.
TABLA 6-4. NERVIOS DE LOS PLEXOS SACRO Y COCCÍGEO
Nervioa
Segmento de
origen
(ramos
anteriores)
Distribución
1 Isquiático L4, L5, S1, S2,
S3
Ramos articulares para la articulación coxal
y ramos musculares para los flexores de la
rodilla (músculos isquiotibiales) y todos los
músculos de la pierna y el pie
2 Glúteo superior L4, L5, S1 Músculos glúteo medio, glúteo menor y
tensor de la fascia lata
3 Glúteo inferior L5, S1, S2 Músculo glúteo mayor
4 Nervio del músculo
piriforme
S1, S2 Músculo piriforme
5 Nervio del músculo
cuadrado femoral y
gemelo inferior
L4, L5, S1 Músculos cuadrado femoral y gemelo
inferior
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6 Nervio del músculo
obturador interno y
gemelo superior
L5, S1, S2 Músculos obturador interno y gemelo
superior
7 Pudendo S2, S3, S4 Estructuras del periné: ramos sensitivos para
genitales, ramos musculares para músculos
del periné, esfínter de la uretra y esfínter
externo del ano
8 Nervios del músculo
elevador del ano y
coccígeo
S3, S4 Músculos elevador del ano y coccígeo
9 Cutáneo femoral
posterior
S2, S3 Ramos cutáneos para los glúteos y caras
medial más superior y posterior del muslo
10 Cutáneo perforante S2, S3 Ramos cutáneos para la parte media del
glúteo
11 Esplácnico pélvico S2, S3, S4 Vísceras pélvicas, a través de los plexos
hipogástrico y pélvico
a Los números hacen referencia a la figura 6-9.
NERVIOS AUTÓNOMOS DE LA PELVIS
La inervación autónoma de la cavidad pélvica se realiza a través de cuatro vías: los
troncos simpáticos sacros, los plexos periarteriales, los plexos hipogástricos y los
nervios esplácnicos pélvicos.
Los troncos simpáticos sacros son la continuación inferior de los
troncos simpáticos lumbares (fig. 6-10). Generalmente, cada tronco sacro
tiene cuatro ganglios simpáticos. Los troncos sacros descienden sobre la cara
pélvica del sacro, justo mediales a los forámenes sacros anteriores, y
habitualmente convergen para formar el pequeño ganglio impar medio,
anterior al cóccix (fig. 6-10). Los troncos simpáticos descienden posteriores
al recto, en el tejido conectivo extraperitoneal, y emiten ramos comunicantes
(ramos comunicantes grises) para cada uno de los ramos anteriores de los
nervios sacros y coccígeos. También emiten ramos para la arteria sacra
media y el plexo hipogástrico inferior. La función principal de los troncos
simpáticos sacros es proporcionar fibras postsinápticas al plexo sacro para la
inervación simpática del miembro inferior.
Los plexos hipogástricos (superior e inferior) son redes de fibras
nerviosas simpáticas y aferentes viscerales. La porción principal del plexo
hipogástrico superior se sitúa justo inferior a la bifurcación de la aorta y
desciende hacia el interior de la pelvis. Este plexo es la prolongación inferior
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del plexo intermesentérico (v. cap. 5), que también recibe los nervios
esplácnicos L3 y L4. El plexo hipogástrico superior entra en la pelvis y se
divide en los nervios hipogástricos izquierdo y derecho, que descienden
anteriores al sacro. Estos nervios descienden laterales al recto, dentro de las
vainas hipogástricas, y luego se extienden, a medida que se unen con los
nervios esplácnicos pélvicos (parasimpáticos), para formar los plexos
hipogástricos inferiores derecho e izquierdo. Los plexos secundarios de
los plexos hipogástricos inferiores, los plexos pélvicos, pasan en ambos
sexos hacia las caras laterales del recto y hacia las caras inferolaterales de la
vejiga urinaria; a partir de ahí, en el hombre se dirigen hacia la próstata y las
vesículas seminales, y en la mujer, hacia el cuello del útero y las porciones
laterales del fórnix de la vagina.
Los nervios esplácnicos pélvicos contienen fibras parasimpáticas
presinápticas y aferentes viscerales, derivadas de los segmentos S2-S4 de la
médula espinal, y fibras aferentes viscerales de cuerpos celulares situados en
los ganglios sensitivos de los nervios espinales correspondientes (figs. 6-9 B
y C y 6-10; tabla 6-4). Los nervios esplácnicos pélvicos se unen con los
nervios hipogástricos para formar los plexos hipogástricos (y pélvicos)
inferiores.
FIGURA 6-10. Nervios autónomos de la pelvis.
El sistema de plexos hipogástricos/pélvicos, que recibe fibras
simpáticas, a través de los nervios esplácnicos lumbares, y fibras
parasimpáticas, a través de los nervios esplácnicos pélvicos, inerva las
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(rabdoesfínter) a modo de canal, que forma parte del esfínter de la uretra,
separado de la sínfisis del pubis por grasa retroperitoneal en el espacio
retropúbico o prevesical (v. fig. 6-18).
Una cara posterior que está relacionada con la ampolla rectal.
Caras inferolaterales que se relacionan con el elevador del ano.
Aunque no están claramente diferenciados desde el punto de vista
anatómico, se suelen describir los siguientes lóbulos prostáticos (fig. 6-27
A):
El istmo de la próstata (zona muscular anterior; tradicionalmente, el
lóbulo anterior) se sitúa anterior a la uretra. Es fundamentalmente muscular
y representa la continuación superior del músculo esfínter de la uretra.
Los lóbulos derecho e izquierdo de la próstata, cada uno subdividido en
cuatro lobulillos indistintos dispuestos endos bandas concéntricas, están
definidos por su relación con la uretra y los conductos eyaculadores:
1. Un lobulillo inferoposterior se sitúa posterior a la uretra e inferior a los
conductos eyaculadores. Es la cara de la próstata que se palpa mediante
tacto rectal.
2. Un lobulillo inferolateral, directamente lateral a la uretra, que forma la
mayor parte de la próstata.
3. Un lobulillo superomedial, profundo al lobulillo inferoposterior, que
rodea el conducto eyaculador homolateral.
4. Un lobulillo anteromedial, profundo al lobulillo inferolateral,
directamente lateral a la uretra prostática proximal.
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FIGURA 6-27. Lobulillos y zonas de la próstata en cortes anatómicos y en
imágenes ecográficas.
Un lóbulo embrionario medio (mediano) da origen a los lóbulos
superomedial y anteromedial. Esta región tiende a sufrir una hipertrofia
hormonal en edades avanzadas, formando un lóbulo medio (zona central),
que se considera la causa, en parte, de la formación de la úvula, que puede
proyectarse en el orificio uretral interno (fig. 6-28).
Los urólogos y los ecografistas suelen dividir la próstata (fig. 6-27 C y
D) en zonas periférica y central (interna).
Los conductillos prostáticos (20-30) se abren, principalmente, en los
senos prostáticos, que se encuentran a cada lado del colículo seminal en la
pared posterior de la uretra prostática (fig. 6-28). El líquido prostático
proporciona alrededor del 15-30 % del volumen del semen.
VASCULARIZACIÓN DE LA PRÓSTATA
Las arterias prostáticas son, fundamentalmente, ramas de la arteria ilíaca interna (v.
tabla 6-5), en especial las arterias vesicales inferiores, pero también las arterias
pudenda interna y rectal media.
Las venas prostáticas se unen para formar el plexo venoso prostático,
alrededor de la base y los lados de la próstata (v. fig. 6-21 y 6-27 B). Este
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plexo, entre la cápsula fibrosa de la próstata y la vaina prostática, drena en
las venas ilíacas internas. El plexo se continúa superiormente con el plexo
venoso vesical y, posteriormente, con el plexo venoso vertebral interno (v.
cap. 2). Los vasos linfáticos drenan sobre todo en los nódulos ilíacos
internos, aunque algunos se dirigen a los nódulos linfáticos sacros (v. tabla
6-7).
FIGURA 6-28. Pared posterior de la porción prostática de la uretra.
GLÁNDULAS BULBOURETRALES
Las dos glándulas bulbouretrales (glándulas de Cowper), del tamaño de un
guisante, se sitúan posterolaterales a la porción intermedia de la uretra, unidas
estrechamente al esfínter externo de la uretra (figs. 6-20 A, 6-21 y 6-28). Los
conductos de las glándulas bulbouretrales pasan a través de la membrana perineal
con la porción intermedia de la uretra y desembocan, mediante aberturas diminutas,
en la porción proximal de la porción esponjosa de la uretra en el bulbo del pene. Su
secreción, de aspecto mucoso, entra en la uretra durante la excitación sexual, y
representa menos del 1 % del volumen del semen.
C U A D R O C L Í N I C O
Hipertrofia prostática, cáncer de próstata y
prostatectomía
La importancia médica de la próstata se debe a que su aumento de tamaño o
hipertrofia prostática benigna es una afección frecuente más allá de la mediana
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edad. Una próstata hipertrofiada se proyecta hacia la vejiga urinaria y
afecta a la micción, al deformar la porción prostática de la uretra. El
lóbulo medio es el que suele aumentar más, y obstruye el orificio uretral
interno.
El cáncer de próstata es frecuente en hombres de más de 55 años de edad. En
la mayor parte de los casos, el cáncer aparece en la región posterolateral y puede
palparse mediante un tacto rectal (fig. C6-3). Una afección maligna de la próstata
se palpará dura y a menudo irregular. En estadios avanzados, las células
neoplásicas metastatizan (se diseminan) hacia los nódulos linfáticos ilíacos y
sacros, y más tarde a nódulos distantes y a los huesos. El plexo prostático,
estrechamente relacionado con la vaina prostática, da paso a fibras
parasimpáticas, las cuales son el origen de los nervios cavernosos que conducen
las fibras responsables de la erección del pene.
Una consecuencia preocupante de la prostatectomía es que puede causar
impotencia. Para extirpar la próstata, total o parcialmente, o la parte hipertrofiada
se lleva a cabo una resección transuretral de la próstata.
FIGURA C6-3. Palpación de la próstata a través del recto.
INERVACIÓN DE LOS ÓRGANOS GENITALES INTERNOS DE LA
PELVIS MASCULINA
Los conductos deferentes, las vesículas seminales, los conductos eyaculadores y la
próstata están ricamente inervados por fibras nerviosas simpáticas, que se originan en
los cuerpos celulares del núcleo intermediolateral de la médula espinal. Atraviesan
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los ganglios paravertebrales del tronco simpático, para pasar a ser componentes de los
nervios esplácnicos lumbares (abdominopélvicos) y de los plexos hipogástrico y
pélvico (fig. 6-29). Las fibras parasimpáticas presinápticas de los segmentos S2-S4
de la médula espinal que transitan por los nervios esplácnicos pélvicos, que también
se unen a los plexos hipogástrico inferior y pélvico. Las sinapsis con neuronas
simpáticas y parasimpáticas postsinápticas se producen en los plexos, cerca de las
vísceras pélvicas, o en el camino hacia ellas.
En el orgasmo, el sistema simpático estimula las contracciones del
conducto deferente, y la contracción combinada y secreción de las vesículas
seminales y la próstata proporcionan el vehículo (semen) y la fuerza de
expulsión de este durante la eyaculación. No está clara la función de la
inervación parasimpática. Sin embargo, las fibras parasimpáticas del plexo
nervioso prostático forman los nervios cavernosos que llegan a los cuerpos
eréctiles del pene, responsables de que se produzca la erección del mismo.
Órganos genitales internos femeninos
Los órganos genitales internos femeninos comprenden el útero, las tubas uterinas, los
ovarios y la vagina.
ÚTERO
El útero es un órgano muscular hueco, con paredes gruesas y forma de pera. El útero
no gestante se sitúa en general en la pelvis menor, con el cuerpo apoyado sobre la
vejiga urinaria y su cuello entre la vejiga urinaria y el recto (v. fig. 6-15 B). El útero
adulto suele estar en anteversión (apuntado anterosuperiormente respecto al eje de la
vagina) y anteflexión (el cuerpo del útero está flexionado o inclinado anteriormente,
en relación con el cuello del útero), de manera que su masa se sitúa sobre la vejiga
urinaria.
La posición del útero varía con el grado de repleción de la vejiga urinaria
y el recto. Puede dividirse en dos porciones principales (fig. 6-30):
El cuerpo del útero, que forma los dos tercios superiores de la estructura,
incluye el fondo del útero, la parte redondeada del cuerpo que se sitúa
superior a los orificios uterinos de las tubas uterinas, y el istmo del útero,
la región relativamente constreñida del cuerpo (alrededor de 1 cm de
longitud), justo superior al cuello del útero. Los cuernos uterinos son las
regiones superolaterales por las que entran las tubas uterinas. El cuerpo del
útero se sitúa entre las capas del ligamento ancho y puede moverse
libremente.
El cuello del útero, la porción inferior, estrecha y cilíndrica del útero, que
tiene una porción supravaginal, entre el istmo y la vagina, y una porción
vaginal, que protruye en la vagina y rodea el orificio externo del útero. La
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