PLEURAS Y PULMONES

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donde la pleura costal continúa con la pleura mediastínica anteriormente.
La línea de reflexión pleural costal es también aguda y se encuentra donde
la pleura costal se continúa con la pleura diafragmática inferiormente.
La línea de reflexión pleural vertebral es gradual y mucho más
redondeada, y se encuentra donde la pleura costal se continúa con la pleura
mediastínica posteriormente.
Durante la espiración, los pulmones no ocupan por completo las
cavidades pleurales, formando así áreas donde las dos capas de la pleura
parietal están separadas solamente por el líquido pleural. Por consiguiente, la
pleura diafragmática que cubre la periferia del diafragma está en contacto
con la parte inferior de la pleura costal. Los posibles espacios pleurales en
esa zona se denominan recesos costodiafragmáticos, unos «surcos» en la
pleura que rodean la convexidad superior del diafragma hacia el interior de la
pared torácica (fig. 4-16). Recesos pleurales similares, pero de menor
tamaño, se localizan posteriores al esternón donde la pleura costal está en
contacto con la pleura mediastínica. Los posibles espacios en esa zona se
denominan recesos costomediastínicos (fig. 4-16 B); el receso izquierdo es
potencialmente mayor (menos ocupado) debido a la incisura cardíaca del
pulmón izquierdo. Durante la inspiración profunda, los bordes inferiores de
los pulmones se desplazan a mayor distancia en el interior de los recesos
pleurales y se retiran de ellos durante la espiración.
A N A T O M Í A D E S U P E R F I C I E
Pleuras y pulmones
Las cúpulas pleurales y los vértices de los pulmones pasan a través de la apertura
torácica superior hacia el interior de la raíz del cuello, superior y posteriormente a
las clavículas. Los bordes anteriores de los pulmones se sitúan adyacentes a la
línea anterior de reflexión de la pleura parietal entre los cartílagos costales 2.o y
4.o (fig. A4-4). Aquí, el borde de reflexión pleural izquierdo se desplaza lateral y
luego inferiormente a la incisura cardíaca para alcanzar el nivel del 6.o cartílago
costal. El borde anterior del pulmón izquierdo está más profundamente indentado
por su incisura cardíaca. En el lado derecho, la reflexión pleural se continúa
inferiormente desde el 4.o hasta el 6.o cartílago costal, muy próxima y en paralelo
con el borde anterior del pulmón derecho. Ambas reflexiones pleurales pasan
lateramente y alcanzan la línea medioclavicular a nivel del 8.o cartílago costal, la
10.a costilla en la línea axilar media y la 12.a costilla en la línea escapular,
siguiendo su trayecto hacia el proceso espinoso de la vértebra T12. De este modo,
la pleura parietal se extiende aproximadamente dos costillas por debajo del
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pulmón. Las fisuras oblicuas de los pulmones se extienden desde el nivel del
proceso espinoso de la vértebra T2, posteriormente, hasta el 6.o cartílago costal,
anteriormente, que coincide de manera aproximada con el borde medial de la
escápula cuando se eleva el miembro superior por encima de la cabeza (lo que
hace que el ángulo inferior rote lateralmente). La fisura horizontal del pulmón
derecho se extiende anteriormente desde la fisura oblicua a lo largo de la 4.a
costilla y el cartílago costal.
FIGURA A4-4. Anatomía de superficie de pleuras y pulmones.
La auscultación de los pulmones (escuchar sus sonidos con un
fonendoscopio) y la percusión de los pulmones (golpear el tórax por
encima de los pulmones con los dedos para detectar sonidos en los
pulmones) son técnicas muy importantes que se utilizan en la exploración
física (fig. A4-5). La percusión ayuda a establecer si los tejidos
subyacentes están llenos de aire (ruido claro), llenos de líquido (ruido
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submate) o son sólidos (ruido mate). El conocimiento de la anatomía
normal, sobre todo de la proyección de los pulmones y de los lugares
cubiertos por hueso (p. ej., la escápula) y los músculos asociados
permitirá al examinador saber dónde debería encontrar sonidos claros o
mates. La auscultación evalúa el flujo de aire a través de la tráquea y el
árbol bronquial en los lóbulos del pulmón. Los patrones de los sonidos
respiratorios pueden caracterizarse por su intensidad, tono y duración
relativa en la inspiración y la espiración. Las áreas de percusión y
auscultación de los pulmones derecho e izquierdo se destacan en la figura
A4-5. Cuando los médicos aluden a «auscultar la base de un pulmón»,
normalmente no se refieren a su cara diafragmática (base anatómica). Por
lo general suelen referirse a la parte posteroinferior del lóbulo inferior.
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FIGURA A4-5. Auscultación de los pulmones.
PULMONES
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Los pulmones son los órganos vitales de la respiración. Su función principal es
oxigenar la sangre poniendo el aire inspirado en íntima relación con la sangre venosa
de los capilares pulmonares. Aunque los pulmones de un cadáver pueden estar
contraídos, firmes al tacto y descoloridos, los pulmones sanos de un individuo vivo
normalmente son ligeros, blandos y esponjosos. También son elásticos y se retraen
alrededor de un tercio de su tamaño cuando se abre la cavidad torácica.
Las fisuras horizontal y oblicua dividen los pulmones en lóbulos (v. fig.
4-16). El pulmón derecho tiene tres lóbulos; el pulmón izquierdo, dos. El
pulmón derecho es más grande y pesado que el izquierdo, aunque es más
corto y ancho debido a que la cúpula derecha del diafragma es más alta y el
corazón y el pericardio protruyen más hacia la izquierda. El borde anterior es
relativamente recto en el pulmón derecho, mientras que en el izquierdo tiene
una incisura cardíaca. Esta forma una depresión en la cara anteroinferior
del lóbulo superior del pulmón izquierdo. A menudo, esto crea una
prolongación delgada del lóbulo superior semejante a una lengua, la língula
(fig. 4-17), que se extiende por debajo de la incisura cardíaca y se desliza
hacia dentro y hacia fuera del receso costomediastínico durante la inspiración
y la espiración. Cada pulmón tiene (figs. 4-17 y 4-18):
Un vértice: extremo superior romo del pulmón que asciende por encima del
nivel de la 1.a costilla hacia el interior de la raíz del cuello; está cubierto por
la cúpula pleural.
Tres caras: la cara costal, adyacente al esternón, los cartílagos costales y
las costillas; la cara mediastínica, que incluye el hilio del pulmón y se
relaciona medialmente con el mediastino y posteriormente con los lados de
las vértebras; y la cara diafragmática, que se apoya sobre la cúpula
convexa del diafragma.
Tres bordes: el borde anterior, donde las caras costal y mediastínica se
unen anteriormente y cruzan sobre el corazón (la incisura cardíaca indenta
este borde del pulmón izquierdo); el borde inferior, que circunscribe la cara
diafragmática del pulmón y separa la cara diafragmática de las caras costal
y mediastínica; y el borde posterior, donde las caras costal y mediastínica
se unen posteriormente (es amplio y redondeado y se sitúa adyacente a la
región torácica de la columna vertebral).
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FIGURA 4-18. Caras mediastínicas e hilios de los pulmones. A) Pulmón
izquierdo. B) Hilio del pulmón izquierdo. C) Pulmón derecho. D) Hilio del pulmón
derecho. En los pulmones embalsamados se forman impresiones por contacto con
estructuras adyacentes (p. ej., aorta y vena cava superior).
El hilio (raíz) pulmonar está formada por las estructuras que entran y
salen del pulmón a través de su hilio (figs. 4-17 y 4-18). La raíz conecta el
pulmón con el corazón y la tráquea. Si se secciona la raíz antes de la
ramificación del bronquio principal y la arteria pulmonar, se podrá observar
su disposición habitual:
La arteria pulmonar está más superior en la raíz izquierda (los bronquios
lobulares superiores, en cambio, lo están en la raíz derecha).
Las venas pulmonares superiores e inferiores son las más anteriores e
inferiores, respectivamente.El bronquio principal, junto al límite posterior y aproximadamente en su
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centro, con los vasos bronquiales muy pequeños justo a su alrededor.
La raíz está incluida dentro del área de continuidad entre las hojas
parietal y visceral de la pleura, el manguito pleural (fig. 4-18 A) o
mesoneumo (mesenterio del pulmón). El hilio del pulmón es el área de la
cara mediastínica de cada pulmón en la que las estructuras que constituyen la
raíz –el bronquio principal, los vasos pulmonares, bronquiales y linfáticos y
los nervios– entran y salen del pulmón (fig. 4-19 E).
TRÁQUEA Y BRONQUIOS
Los dos bronquios principales (bronquios primarios), uno para cada pulmón,
discurren inferolateralmente desde la bifurcación de la tráquea, al nivel del ángulo
del esternón, hasta los hilios pulmonares (figs. 4-19 E y 4-20 A y B). Las paredes de
la tráquea y los bronquios están sostenidas por anillos de cartílago hialino en forma
de C.
El bronquio principal derecho es más ancho y corto y discurre más
vertical que el bronquio principal izquierdo cuando pasa directamente hacia
el hilio pulmonar.
El bronquio principal izquierdo discurre inferolateralmente, inferior al
arco de la aorta y anterior al esófago y la aorta torácica, para alcanzar el
hilio pulmonar.
Los bronquios principales entran en los hilios pulmonares y se ramifican
de una forma constante dentro de los pulmones para formar el árbol
bronquial. Cada bronquio principal se divide en bronquios lobulares
(bronquios secundarios), dos en el izquierdo y tres en el derecho, cada uno
de los cuales abastece un lóbulo del pulmón. Cada bronquio lobular se divide
en bronquios segmentarios (bronquios terciarios) que abastecen a los
segmentos broncopulmonares (fig. 4-19). Cada segmento broncopulmonar
es piramidal, con su vértice orientado hacia la raíz del pulmón y su base
hacia la superficie pleural, y se denomina de acuerdo con el bronquio
segmentario que lo abastece.
Cada segmento broncopulmonar es abastecido de forma independiente
por un bronquio segmentario y una rama terciaria de la arteria pulmonar, y es
drenado por porciones intersegmentarias de las venas pulmonares. Más allá
de los bronquios segmentarios, hay 20-25 generaciones de ramas que
terminan en los bronquiolos terminales (fig. 4-20). Cada bronquiolo
terminal da lugar a varias generaciones de bronquiolos respiratorios y cada
bronquiolo respiratorio proporciona 2-11 conductos alveolares, cada uno de
los cuales da lugar a 5-6 sacos alveolares. El alvéolo pulmonar constituye
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la unidad estructural básica de intercambio gaseoso del pulmón.
VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DE PULMONES Y
PLEURAS
Las arterias pulmonares derecha e izquierda se originan del tronco pulmonar a
nivel del ángulo esternal (fig. 4-21). Las arterias pulmonares transportan sangre pobre
en oxígeno («venosa») hacia los pulmones para su oxigenación. Las arterias
pulmonares pasan por la raíz del pulmón correspondiente y de ellas deriva una rama
para el lóbulo superior antes de entrar en el hilio. En los pulmones, estas arterias
descienden en sentido posterolateral al bronquio principal y se dividen en arterias
lobulares y segmentarias, consecutivamente. De este modo, hay una arteria lobular
para cada lóbulo y una arteria segmentaria para cada segmento broncopulmonar del
pulmón, normalmente en la cara anterior del bronquio correspondiente. Las venas
pulmonares llevan sangre bien oxigenada (arterial) desde los pulmones hacia el atrio
(aurícula) izquierda del corazón. Comenzando en los capilares pulmonares, las venas
se unen para formar vasos cada vez más grandes. La sangre de los segmentos
broncopulmonares adyacentes drena en las venas intersegmentarias en los tabiques
que separan los segmentos, luego drena en las venas pulmonares superior e inferior
que drenan cada pulmón.
Las venas de la pleura parietal se unen a las venas sistémicas en
porciones adyacentes de la pared torácica. Las venas de la pleura visceral
drenan en las venas pulmonares.
Las arterias bronquiales aportan sangre a las estructuras que
constituyen la raíz de los pulmones, los tejidos de soporte del pulmón y la
pleura visceral (figs. 4-18 y 4-22 A). Las arterias bronquiales izquierdas se
originan en la aorta torácica; sin embargo, la arteria bronquial derecha
puede originarse a partir de:
Una arteria intercostal posterior superior.
Un tronco común de la aorta torácica con la 3.a arteria intercostal posterior
derecha.
Una arteria bronquial superior izquierda.
Las pequeñas arterias bronquiales proporcionan ramas para la porción
superior del esófago y luego discurren a lo largo de las caras posteriores de
los bronquios principales, irrigando a estos y a sus ramificaciones hasta
alcanzar distalmente los bronquiolos respiratorios. Las ramas más distales de
las arterias bronquiales se anastomosan con ramas de las arterias pulmonares
en las paredes de los bronquiolos y en la pleura visceral.
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FIGURA 4-19. Bronquios y segmentos broncopulmonares. A a D) Los
segmentos bronquiopulmonares se ponen de manifiesto tras la inyección de látex de
diferentes colores en cada bronquio segmentario terciario, como se muestra en E.
Ant., anterior; lat., lateral; med., medial; post., posterior.
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FIGURA 4-20. Estructura interna y organización de los pulmones. A) Estudio
de tomografía computarizada (TC) de la vía aérea en 3D. B) Subdivisiones del árbol
bronquial. C) Alvéolos.
Las venas bronquiales drenan solo parte de la sangre que llega a los
pulmones a través de las arterias bronquiales, principalmente aquella que se
distribuye hacia la porción más proximal de la raíz de los pulmones o cerca
de esta (fig. 4-22 B). El resto de la sangre es drenada por las venas
pulmonares. La vena bronquial derecha drena en la vena ácigos, mientras
que la vena bronquial izquierda drena en la vena hemiácigos accesoria o en
la vena intercostal superior izquierda.
Los plexos linfáticos en los pulmones se comunican libremente (fig. 4-
22 C). El plexo linfático superficial se sitúa profundo a la pleura visceral y
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drena el parénquima (tejido) pulmonar y la pleura visceral. Los vasos
linfáticos del plexo drenan en los nódulos linfáticos broncopulmonares
(hiliares) localizados en el hilio del pulmón.
FIGURA 4-21. Circulación pulmonar. Obsérvese que la arteria pulmonar derecha
pasa bajo el arco de la aorta para alcanzar el pulmón derecho, y que la arteria
pulmonar izquierda se sitúa completamente a la izquierda del arco.
El plexo linfático profundo se localiza en la submucosa de los
bronquios y en el tejido conectivo peribronquial. Está íntimamente
relacionado con el drenaje de las estructuras que forman la raíz del pulmón.
Los vasos linfáticos de este plexo drenan hacia los nódulos linfáticos
pulmonares localizados a lo largo de los bronquios lobulares. En el hilio del
pulmón, estos drenan en los nódulos linfáticos broncopulmonares
(hiliares; fig. 4-22 C).
La linfa de los plexos linfáticos superficial y profundo drena desde los
nódulos linfáticos broncopulmonares hacia los nódulos linfáticos
traqueobronquiales superiores e inferiores, situados por encima y por
debajo de la bifurcación de la tráquea, respectivamente. La linfa de los
nódulos linfáticos traqueobronquiales pasa hacia los troncos linfáticos
broncomediastínicos derecho e izquierdo. Normalmente, en cada lado,
estos troncos terminan en los ángulos venosos (unión de las venas subclavia
y yugular interna); no obstante, el tronco broncomediastínico derecho puede
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unirse primero con otros troncos linfáticos y converger para formar el
conducto linfático derecho. El tronco broncomediastínico izquierdo puede
terminar en el conducto torácico. El plexo linfático superficial (subpleural)
drena la linfa de la pleura visceral. La linfade la pleura parietal drena en
nódulos linfáticos de la pared torácica (intercostales, paraesternales,
mediastínicos y frénicos). Algunos vasos linfáticos de la cúpula pleural
drenan en los nódulos linfáticos axilares.
Los nervios de los pulmones y pleura visceral derivan de los plexos
pulmonares localizados anterior y posteriormente (sobre todo) a las raíces de
los pulmones (fig. 4-22 D). Estas redes nerviosas contienen fibras
parasimpáticas de los nervios vagos (NC X) y fibras simpáticas de los
troncos simpáticos. Las células ganglionares parasimpáticas, cuerpos
celulares de las neuronas parasimpáticas postsinápticas, se localizan en los
plexos pulmonares y a lo largo de las ramas del árbol bronquial. Las fibras
parasimpáticas del NC X son motoras para el músculo liso del árbol
bronquial (broncoconstrictoras), inhibidoras para los vasos pulmonares
(vasodilatadoras) y secretoras para las glándulas del árbol bronquial
(secretomotoras). Las fibras aferentes viscerales del NC X se distribuyen
hacia:
La mucosa bronquial y están probablemente relacionadas con la
sensibilidad táctil del reflejo tusígeno.
Los músculos bronquiales, posiblemente implicados en la recepción de
fuerzas de estiramiento.
El tejido conectivo interalveolar, en asociación con los reflejos de Hering-
Breuer (mecanismo que tiende a limitar las excursiones respiratorias).
Las arterias y venas pulmonares, que actúan como barorreceptores (presión
sanguínea) y quimiorreceptores (niveles de gases en sangre),
respectivamente.
Las células ganglionares simpáticas, cuerpos celulares de las neuronas
simpáticas postsinápticas, se hallan en los ganglios simpáticos
paravertebrales de los troncos simpáticos. Las fibras simpáticas son
inhibidoras del músculo bronquial (broncodilatadoras), motoras para los
vasos pulmonares (vasoconstrictoras), e inhibidoras de las glándulas
alveolares del árbol bronquial.
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FIGURA 4-22. Vasos y nervios de pulmones y pleuras. A) Arterias bronquiales.
B) Venas bronquiales. C) Drenaje linfático. Los vasos linfáticos tienen su origen en
los plexos linfáticos subpleurales superficiales y profundos. Las flechas indican la
dirección del flujo linfático. D) Inervación. E, esófago; T, tráquea; amarillo,
simpático; verde, parasimpático; violeta, plexos.
C U A D R O C L Í N I C O
Colapso pulmonar (atelectasia)
Si una cantidad suficiente de aire entra en la cavidad pleural, la tensión
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superficial que adhiere la pleura visceral a la parietal (el pulmón a la
pared torácica) se rompe, y el pulmón se colapsa debido a su elasticidad
inherente (retracción elástica). Cuando se colapsa un pulmón
(atelectasia), la cavidad pleural, normalmente un espacio virtual (fig. C4-7 A), se
transforma en un espacio real. Esta disminución de tamaño se evidencia
radiográficamente en el lado afectado por la elevación del diafragma por encima
de sus niveles normales, el estrechamiento de los espacios intercostales (las
costillas están más juntas) y el desplazamiento del mediastino (desviación
mediastínica, indicada por la tráquea —llena de aire— contenida en él) hacia el
lado afectado. Además, el pulmón colapsado aparecerá normalmente más denso
(más blanco) y rodeado por aire más radiolúcido (más negro). Un pulmón puede
colapsarse, por ejemplo, tras la cirugía, sin que se colapse el otro pulmón, ya que
los sacos pleurales están separados.
FIGURA C4-7. A) Colapso pulmonar (atelectasia). B) Neumotórax a tensión en
el estudio de tomografía computarizada con una gran cantidad de aire libre del
lado izquierdo y desplazamiento mediastínico a la derecha. Obsérvese el pulmón
colapsado en sentido posterior (flecha).
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Neumotórax, hidrotórax, hemotórax y quilotórax
La entrada de aire en la cavidad pleural (neumotórax), originada, por
ejemplo, por una herida penetrante de la pleura parietal, el desgarro de
la pleura parietal por una costilla fracturada o la rotura de un pulmón a
causa de un impacto de bala, provoca una atelectasia parcial del pulmón (fig. C4-
7 B). Un neumotórax también puede producirse como resultado del derrame del
pulmón a través de una abertura en la pleura visceral. El acúmulo de una cantidad
significativa de líquido en la cavidad pleural (hidrotórax) puede ser consecuencia
de un derrame pleural (escape de líquido hacia la cavidad pleural). En una herida
del tórax, la sangre también puede entrar en la cavidad pleural (hemotórax); este
proceso se produce más a menudo por una lesión de un vaso intercostal
importante que por la laceración de un pulmón. La linfa de un conducto torácico
roto también puede entrar en la cavidad pleural (quilotórax). El quilo es un
líquido linfático blanco o amarillo pálido del conducto torácico que contiene
grasa absorbida por el intestino (v. cap. 5).
Pleuritis
Durante la inspiración y la espiración, las pleuras, normalmente lisas y
húmedas, no hacen ningún ruido detectable a la auscultación (escuchar
los ruidos respiratorios); por el contrario, la inflamación de la pleura
(pleuritis, o pleuresía) vuelve rugosas las superficies pulmonares. La fricción
resultante (roce pleural) puede oírse con un fonendoscopio. La pleuritis aguda se
percibe como un dolor agudo, punzante, en especial durante el esfuerzo (como al
subir escaleras) cuando la frecuencia y la amplitud de la respiración aumentan
aunque solo sea ligeramente.
Variación en los lóbulos pulmonares
En algunas ocasiones, el pulmón puede carecer de una fisura o contar
con una adicional que lo divide. Por ejemplo, a veces, el pulmón
izquierdo posee tres lóbulos y el derecho solo dos. El lóbulo
«accesorio» más frecuente es el lóbulo ácigos, que aparece en el pulmón derecho
en el 1 % de los individuos, aproximadamente. En estos casos, la vena ácigos
forma un arco por encima del vértice del pulmón derecho y no sobre el hilio
derecho, aislando la porción medial del vértice como un lóbulo ácigos.
Toracocentesis
Algunas veces es necesario introducir una aguja hipodérmica a través
de un espacio intercostal en la cavidad pleural, el espacio virtual entre
la pleura parietal que tapiza la cavidad pulmonar y la pleura visceral
que cubre el pulmón, para obtener una muestra de líquido pleural, o para drenar
sangre o pus (toracocentesis). Para evitar dañar el nervio y los vasos
intercostales, se introduce la aguja por encima de la costilla, en un punto lo
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bastante alto como para evitar los ramos colaterales (fig. C4-8).
Aspiración de cuerpos extraños
Debido a que el bronquio principal derecho es más ancho, más corto y
discurre más verticalmente que el bronquio principal izquierdo, también
es más fácil que entren cuerpos extraños aspirados o alimentos y se
alojen en él o en una de sus ramas. Un peligro potencial al cual se enfrentan los
odontólogos es un cuerpo extraño aspirado, como un trozo de diente, material de
obturación o un pequeño instrumento, que es probable que pase al bronquio
principal derecho.
FIGURA C4-8. Técnica para la toracocentesis medioaxilar.
Resecciones pulmonares
El conocimiento de la anatomía de los segmentos broncopulmonares es
esencial para la interpretación precisa de las imágenes diagnósticas de
los pulmones y para la resección (extirpación) quirúrgica de los
segmentos enfermos. Cuando se secciona un segmento broncopulmonar, los
cirujanos siguen las venas interlobulares para pasar entre los segmentos. Las
enfermedades bronquiales y pulmonares, como tumores o abscesos
(acumulaciones de pus), se localizan a menudo en un segmento broncopulmonar,
que puede extirparse quirúrgicamente. Durante el tratamiento del cáncer de
pulmón, el cirujano puede extirpar un pulmón entero (neumectomía), un lóbulo
(lobectomía) o uno o más segmentos broncopulmonares (segmentectomía).
Conocer y comprender los segmentos broncopulmonares y su relación con el
árbol bronquial es también esencial para la planificación de las técnicasde
drenaje y depuración que se utilizan en fisioterapia, con el fin de potenciar el
drenaje de áreas específicas (p. ej., en pacientes con neumonía o fibrosis
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quística).
Lesiones de la pleura
La pleura visceral es insensible al dolor debido a que su inervación es
autónoma (motora y aferente visceral). Los nervios autónomos alcanzan
la pleura visceral en compañía de los vasos bronquiales. La pleura
visceral no recibe inervación sensitiva general.
Por el contrario, la pleura parietal es sensible al dolor, en especial la pleura
costal, debido a que está profusamente inervada por ramas de los nervios
somáticos intercostales y frénicos. La irritación de la pleura parietal produce
dolor local y dolor referido a las áreas que comparten inervación por los mismos
segmentos de la médula espinal. La irritación de las porciones costal y periférica
de la pleura diafragmática produce dolor local y dolor referido a lo largo de los
nervios intercostales de las paredes torácica y abdominal. La irritación de las
áreas mediastínica y diafragmática central de la pleura parietal produce un dolor
que se refiere a la raíz del cuello y por encima del hombro (dermatomas C3-C5).
Toracoscopia
La toracoscopia es un procedimiento diagnóstico, y en ocasiones
terapéutico, en el cual se examina la cavidad pleural con un
toracoscopio (fig. C4-9). Se hacen pequeñas incisiones en la cavidad
pleural a través de un espacio intercostal. Además de observar, pueden obtenerse
biopsias y pueden tratarse algunos trastornos torácicos (p. ej., cortar adherencias
o extraer placas pleurales, los engrosamientos fibrosos o calcificados o la
pleura).
FIGURA C4-9. Pleurectomía.
Embolia pulmonar
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La obstrucción de una arteria pulmonar por un coágulo sanguíneo (embolia)
una causa común de morbilidad (enfermedad) y mortalidad (muerte).
Un émbolo en una arteria pulmonar se forma cuando un coágulo
sanguíneo, glóbulo de grasa o burbuja de aire viaja por la sangre hacia los
pulmones desde una vena del miembro inferior. El émbolo pasa a través del lado
derecho del corazón hacia un pulmón a través de una arteria pulmonar. El émbolo
puede bloquear una arteria pulmonar (embolia pulmonar) o una de sus ramas. El
resultado inmediato es la obstrucción parcial o completa del flujo de sangre hacia
el pulmón. La obstrucción hace que un sector del pulmón esté ventilado, pero no
perfundido con sangre. Cuando un gran émbolo ocluye una arteria pulmonar, la
persona sufre disnea aguda debido a una importante disminución en la
oxigenación de la sangre a causa del bloqueo del flujo sanguíneo a través del
pulmón. Un émbolo de tamaño medio puede llegar a bloquear una arteria que
irriga un segmento broncopulmonar y producir un infarto pulmonar, un área de
tejido pulmonar necrótico (muerto).
Inhalación de partículas de carbón
La linfa de los pulmones transporta fagocitos, células que poseen la
capacidad de ingerir partículas de carbón del aire inspirado. En muchas
personas, especialmente en los fumadores de cigarrillos, estas partículas
colorean la superficie de los pulmones y sus nódulos linfáticos asociados, con un
moteado gris a negro. La tos de los fumadores resulta de la inhalación de
irritantes del humo del tabaco.
Carcinoma broncógeno
El carcinoma broncógeno es un tipo común de cáncer de pulmón que se
origina en el epitelio del árbol bronquial. El cáncer de pulmón está
causado sobre todo por el humo del tabaco. Este carcinoma suele
producir muchas metástasis debido a la disposición de los nódulos linfáticos. Las
células tumorales probablemente acceden a la circulación sistémica invadiendo la
pared de un sinusoide o de una vénula en el pulmón y son transportadas a través
de las venas pulmonares, el corazón izquierdo y la aorta a todas las partes del
cuerpo, en especial al cráneo y el encéfalo.
Broncoscopia
Cuando se exploran los bronquios con un broncoscopio (un endoscopio
para inspeccionar el interior de la tráquea y el árbol bronquial con fines
diagnósticos) puede observarse una cresta, la carina traqueal, entre los
orificios de los bronquios principales (fig. C4-10). Es una proyección
cartilaginosa del último anillo traqueal. Si los nódulos linfáticos
traqueobronquiales localizados en el ángulo entre los bronquios principales se
hipertrofian como consecuencia, por ejemplo, de células cancerosas que han
metastatizado debido a un carcinoma broncógeno, la carina traqueal está
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deformada, ensanchada posteriormente, e inmóvil.
FIGURA C4-10. Broncoscopia.
Mediastino
El mediastino, ocupado por las vísceras entre las cavidades pulmonares, es el
compartimento central de la cavidad torácica (fig. 4-23). El mediastino:
Está cubierto por la pleura mediastínica y contiene todas las estructuras y
vísceras torácicas, salvo los pulmones.
Se extiende desde la apertura torácica superior hasta el diafragma,
inferiormente, y desde el esternón y los cartílagos costales, anteriormente,
hasta los cuerpos de las vértebras torácicas, posteriormente.
En los individuos vivos, es una región muy móvil porque se compone
principalmente de estructuras viscerales huecas (llenas de líquido o aire).
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Las estructuras principales del mediastino están también rodeadas por
vasos sanguíneos y linfáticos, nódulos linfáticos, nervios y grasa.
La laxitud del tejido conectivo y la elasticidad de los pulmones y la
pleura parietal a cada lado del mediastino le permiten adaptarse al
movimiento, así como a los cambios de volumen y presión en la cavidad
torácica, como los que resultan de los movimientos del diafragma, la pared
torácica y la tráquea y el árbol bronquial durante la respiración, la
contracción (latidos) del corazón y las pulsaciones de las grandes arterias y,
por último, el tránsito de sustancias ingeridas a través del esófago. Con la
edad, su tejido conectivo se hace más fibroso y rígido, de ahí que las
estructuras mediastínicas resulten menos móviles.
El mediastino, con fines descriptivos, se divide en porciones superior e
inferior.
El mediastino superior se extiende inferiormente desde la apertura torácica
superior hasta el plano torácico transverso que pasa a través del ángulo del
esternón y el disco IV entre las vértebras T4-T5 (v. fig. 4-21). Contiene la
VCS, las venas braquiocefálicas, el arco de la aorta, el conducto torácico, la
tráquea, el esófago, el timo, los nervios vagos, el nervio laríngeo recurrente
izquierdo y los nervios frénicos.
El mediastino inferior, entre el plano torácico transverso y el diafragma,
está subdividido a su vez por el pericardio en el mediastino anterior, que
contiene los restos del timo, nódulos linfáticos, grasa y tejido conectivo; el
mediastino medio, que contiene el pericardio, el corazón, las raíces de los
grandes vasos, el arco de la vena ácigos y los bronquios principales, y el
mediastino posterior, posterior al pericardio y que contiene el esófago, la
aorta torácica, las venas ácigos y hemiácigos, el conducto torácico, los
nervios vagos, los troncos simpáticos y nervios esplácnicos.
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FIGURA 4-23. Subdivisiones del mediastino.
El mediastino anterior y el medio se describen primero, seguidos por el
mediastino superior y el posterior, debido a que muchas estructuras (p. ej., el
esófago) pasan verticalmente a través de estos últimos, por lo que se ubican
en más de un compartimento mediastínico.
Mediastino anterior
El mediastino anterior, la subdivisión más pequeña del mediastino, se sitúa entre el
cuerpo del esternón y los músculos transversos del tórax, anteriormente, y el
pericardio, posteriormente (fig. 4-23). El mediastino anterior se continúa con el
mediastino superior al nivel del ángulo del esternón y está limitado inferiormente por
el diafragma. Está constituido por ligamentos esternopericárdicos (bandas fibrosas
que van desde el pericardio al esternón),grasa, vasos linfáticos, unos pocos nódulos
linfáticos y ramas de los vasos torácicos internos. En niños y lactantes, el mediastino
anterior contiene la porción inferior del timo.
Mediastino medio
El mediastino medio contiene el pericardio, el corazón, la aorta ascendente, el tronco
pulmonar, la VCS, el arco de la vena ácigos y los bronquios principales.
PERICARDIO
El pericardio es una membrana fibroserosa de doble pared que encierra el corazón y
las raíces de sus grandes vasos, similar a la pleura que encierra a los pulmones (figs.
4-24 y 4-25). Este pericardio cónico se sitúa posterior al cuerpo del esternón y a los
cartílagos costales 2.o-6.o al nivel de las vértebras T5-T8. La fuerte capa fibrosa
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