RECTO - PERINÉ MASCULINO

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FIGURA C6-11. Embarazo ectópico.
Recto
El recto es la porción pélvica del tubo digestivo que se continúa, proximalmente, con
el colon sigmoideo y, distalmente, con el canal anal (fig. 6-37 A). La unión
rectosigmoidea se sitúa al nivel de la vértebra S3. El recto sigue la curvatura del
sacro y el cóccix, y forma la flexura sacra del recto. El recto termina
anteroinferiormente a la punta del cóccix, donde gira de forma posteroinferior, y se
convierte en el canal anal. La porción terminal dilatada, la ampolla del recto,
sostiene y retiene la masa fecal antes de que esta sea expulsada con la defecación. En
la vista lateral, el recto tiene forma de S y presenta tres flexuras al seguir la curvatura
sacrococcígea (fig. 6-37 B). Su porción terminal se incurva bruscamente en dirección
posterior, flexura anorrectal, cuando perfora el diafragma pélvico para convertirse
en el canal anal (fig. 6-37 A).
La flexura (ángulo) anorrectal, de unos 80°, es un mecanismo importante
para la continencia fecal; se mantiene durante la situación de reposo por el
tono del músculo puborrectal y por su contracción activa durante las
contracciones peristálticas, si no se produce la defecación (fig. 6-37 B). La
relajación del puborrectal durante la defecación produce un enderezamiento
de la unión anorrectal. Cuando el recto se observa anteriormente, se aprecian
tres flexuras laterales del recto (superior lateral, intermedia lateral e
inferior lateral) bien marcadas (fig. 6-38 A). Las flexuras se forman en
relación con tres pliegues internos (pliegues transversos del recto): dos en
el lado izquierdo y uno en el lado derecho (fig. 6-38 B). Los pliegues
descansan sobre porciones engrosadas de la capa muscular circular de la
pared rectal.
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FIGURA 6-37. Recto y canal anal. A) Musculatura y regiones del anorrecto. B)
Puborrectal. C) Canal anal.
FIGURA 6-38. Vascularización del recto. A) Resumen de la irrigación arterial. B)
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Irrigación arterial (lado derecho) y drenaje venoso (lado izquierdo) de un corte
coronal del recto.
El peritoneo cubre las caras anterior y laterales del tercio superior del
recto (v. fig. 6-6; tabla 6-2), solo la cara anterior del tercio medio y ninguna
superficie del tercio inferior, por lo que esta porción es subperitoneal. En el
hombre, el peritoneo se refleja desde el recto hacia la pared posterior de la
vejiga urinaria, donde forma el suelo del fondo de saco rectovesical. En la
mujer, el peritoneo se refleja desde el recto hacia la porción posterior del
fórnix de la vagina, donde forma el suelo del fondo de saco rectouterino. En
ambos sexos, las reflexiones laterales del peritoneo desde el tercio superior
del recto forman las fosas pararrectales, que permiten que el recto se
distienda cuando se llena de heces.
El recto descansa posteriormente sobre las tres vértebras sacras inferiores
y el cóccix, el cuerpo o ligamento anococcígeo, los vasos sacros medios y los
extremos inferiores de los troncos simpáticos y los plexos sacros. En el
hombre, el recto se relaciona anteriormente con el fondo de la vejiga
urinaria, las porciones terminales de los uréteres, los conductos deferentes,
las vesículas seminales y la próstata (v. figs. 6-14 y 6-18). El tabique
rectovesical se sitúa entre el fondo de la vejiga urinaria y la ampolla del
recto, y está estrechamente relacionado con las vesículas seminales y la
próstata. En la mujer, el recto se relaciona, anteriormente, con la vagina, y
está separado de la porción posterior del fórnix y del cuello del útero por el
fondo de saco rectouterino (v. figs. 6-15 y 6-33). Inferior a este fondo de
saco, el débil tabique rectovaginal separa la mitad superior de la pared
posterior de la vagina del recto.
VASCULARIZACIÓN DEL RECTO
La continuación de la arteria mesentérica inferior, la arteria rectal superior, irriga la
porción proximal del recto. Las arterias rectales medias derecha e izquierda, que
suelen originarse de las arterias vesical inferior (hombre) o uterina (mujer), irrigan las
porciones media e inferior del recto. Las arterias rectales inferiores, que se originan
en las arterias pudendas internas, irrigan la unión anorrectal y el canal anal (fig. 6-38).
La sangre del recto drena a través de las venas rectales superior, media e inferior.
Como la vena rectal superior drena en el sistema de la vena porta hepática, y las
venas rectales medias e inferiores drenan en la circulación sistémica, esta
comunicación es un área importante de la anastomosis portacava (v. cap. 5). El plexo
venoso rectal submucoso rodea el recto y comunica con el plexo venoso vesical, en el
hombre, y con el plexo venoso uterovaginal, en la mujer. El plexo venoso rectal
consta de dos porciones: el plexo venoso rectal interno, justo profundo al epitelio
del recto, y el plexo venoso rectal externo, externo a la pared muscular del recto
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(fig. 6-38 B).
Los vasos linfáticos de la mitad superior del recto se dirigen hacia los
nódulos linfáticos pararrectales, localizados directamente sobre la capa
muscular del recto (fig. 6-39), y luego ascienden hacia los nódulos linfáticos
mesentéricos inferiores, a través de los nódulos linfáticos sacros o de los
nódulos que acompañan a los vasos rectales superiores. Los vasos linfáticos
de la mitad inferior del recto drenan en los nódulos linfáticos sacros o,
especialmente desde la porción distal de la ampolla, siguen a los vasos
rectales medios para drenar en los nódulos linfáticos ilíacos internos.
FIGURA 6-39. Drenaje linfático del recto y del canal anal.
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Tacto rectal
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Muchas estructuras relacionadas con la porción anteroinferior del recto
pueden palparse a través de sus paredes (p. ej., la próstata y las
vesículas seminales, en el hombre, y el cuello del útero, en la mujer).
En ambos sexos, pueden palparse las caras pélvicas del sacro y el cóccix.
También pueden palparse las espinas isquiáticas y las tuberosidades isquiáticas.
Del mismo modo, pueden palparse nódulos ilíacos internos aumentados de
tamaño, el engrosamiento patológico de los uréteres y tumefacciones en las fosas
isquioanales (p. ej., abscesos isquioanales y contenidos anómalos en el fondo de
saco recotovesical, en el hombre, o en el fondo de saco rectouterino, en la mujer).
El dolor de un apéndice inflamado también puede detectarse por vía rectal, si este
desciende hacia el interior de la pelvis menor (fosa pararrectal).
Resección del recto (rectectomía)
Cuando en el hombre se realiza una rectectomía (p. ej., en el
tratamiento del cáncer), se localiza el plano del tabique rectovesical (un
tabique fascial que se extiende superiormente desde el cuerpo perineal)
de manera que la próstata y la uretra puedan separarse del recto. De este modo,
estos órganos no suelen dañarse durante la cirugía.
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FIGURA 6-40. Inervación del recto y canal anal. Los nervios lumbares y
espinales de la pelvis y los plexos hipogástricos han sido replegados lateralmente para
mayor claridad.
INERVACIÓN DEL RECTO
El recto está inervado por los sistemas simpático y parasimpático (fig. 6-40). La
inervación simpática procede de la médula espinal lumbar, a través de los nervios
esplácnicos lumbares y los plexos hipogástricos (pélvicos), y a través de plexos
periarteriales en las ramas de la arteria mesentérica inferior y las arterias rectales
superiores. La inervación parasimpática procede de los niveles S2-S4 de la médula
espinal, y discurre a través de los nervios esplácnicos pélvicos (S2-S4) y los plexos
hipogástricos inferiores, hasta el plexo rectal (pélvico). Dado que el recto es inferior
(distal) a la línea de dolor de la pelvis, todas las fibras aferentes viscerales siguen a
las fibras parasimpáticas, retrógradamente, hasta los ganglios sensitivos delos
nervios espinales S2-S4.
PERINÉ
El término «periné» hace referencia a un área superficial externa y a un
«compartimento» superficial del organismo (fig. 6-41). El periné (compartimento
perineal) se sitúa inferior a la abertura inferior de la pelvis y está separado de la
cavidad pélvica por el diafragma pélvico (fig. 6-42). En la posición anatómica, el
periné (área perineal) es la región estrecha entre las porciones proximales de los
muslos. Sin embargo, cuando los miembros inferiores están en abducción, el periné
es un área romboidal que se extiende desde el monte del pubis, anteriormente, las
caras mediales (internas) de los muslos, lateralmente, y los pliegues glúteos y
extremo superior de la hendidura interglútea, posteriormente (fig. 6-43).
Las estructuras osteofibrosas (figs. 6-42 y 6-44) que forman los límites
del periné (compartimento perineal) son las siguientes:
La sínfisis del pubis, anteriormente.
Las ramas púbicas inferiores y las ramas isquiáticas, anterolateralmente.
Las tuberosidades isquiáticas, lateralmente.
Los ligamentos sacrotuberosos, posterolateralmente.
La parte más inferior del sacro y cóccix, posteriormente.
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FIGURA 6-41. Periné y región perineal.
FIGURA 6-42. Límites osteoligamentosos del periné. (Basado en Clemente CD.
Anatomy: A Regional Atlas of the Human Body. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2006: Fig. 272.1.)
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Una línea transversal que une los extremos anteriores de las
tuberosidades isquiáticas divide el periné en dos triángulos (figs. 6-42 y 6-
44):
El triángulo anal, que se sitúa posterior a esta línea y contiene el canal anal
y su orificio, el ano.
El triángulo urogenital, que contiene la raíz del escroto y del pene, en el
hombre, y la vulva, en la mujer, es anterior a esta línea.
El triángulo urogenital está «cerrado» por la membrana perineal (fig. 6-
45), una delgada lámina de fuerte fascia profunda, que se tensa entre los
lados derecho e izquierdo del arco del pubis. La membrana perineal cubre la
porción anterior de la abertura inferior de la pelvis y es atravesada por la
uretra, en ambos sexos, y por la vagina, en la mujer. El cuerpo perineal es
una masa fibromuscular irregular localizada en el plano medio, entre el canal
anal y la membrana perineal (fig. 6-45 E). Se sitúa profundo a la piel,
cubierto por una relativamente delgada capa de tejido subcutáneo, posterior
al vestíbulo de la vagina o al bulbo del pene, y anterior al ano y el canal anal.
Anteriormente, el cuerpo perineal se fusiona con el borde posterior de la
membrana perineal y, superiormente, con el tabique rectovesical o
rectovaginal. Contiene fibras de colágeno y elásticas, así como músculo liso
y esquelético.
El cuerpo perineal es el lugar donde convergen varios músculos (fig. 6-
45; tabla 6-9):
Bulboesponjoso.
Esfínter externo del ano.
Músculos perineales transversos superficiales y profundos.
Haces de músculo liso y voluntario desde el esfínter externo de la uretra, el
elevador del ano y las capas musculares del recto.
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FIGURA 6-43. Regiones perineales masculina y femenina. Límites y
características superficiales de la región perineal, con proyecciones de los límites
óseos y de los músculos superficiales del periné. El pene y la parte del escroto se han
retraído anteriormente, por lo que no se muestran.
FIGURA 6-44. Límites y configuración del periné. A) Cintura pélvica en la cual
se observan las estructuras óseas que limitan el periné. Se han superpuesto los dos
triángulos que componen el periné romboidal. B) Ilustración esquemática de los
triángulos anal y urogenital. Obsérvese que los dos triángulos no ocupan el mismo
plano. C) Modelo musculoesquelético del periné.
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FIGURA 6-45. Músculos del periné.
Fascias y espacios perineales del triángulo urogenital
FASCIAS PERINEALES
La fascia perineal consta de capas superficiales y profundas (fig. 6-46). El tejido
subcutáneo del periné, o fascia perineal superficial (fascia de Colles), consta de una
capa de tejido adiposo superficial y una capa membranosa profunda. En la mujer, la
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capa adiposa de la fascia perineal superficial forma la masa de los labios pudendos
mayores y el monte del pubis, y se continúa, anterior y superiormente, con la capa
superficial adiposa de la fascia de la pared anterolateral del abdomen (fascia de
Camper; fig. 6-46 A y C). En el hombre, la capa adiposa es mucho menor en el
triángulo urogenital, y es sustituida por completo en el pene y en el escroto por
músculo liso (dartos). Esta capa continúa, entre el pene o el escroto y los muslos, con
la capa superficial adiposa de la fascia de la pared anterolateral del abdomen (fig. 6-
46 B y F). En ambos sexos, se continúa posteriormente con la almohadilla grasa
isquioanal, en la región anal (fig. 6-46 E).
La capa membranosa de la fascia perineal superficial (fascia de
Colles) se une, posteriormente, al borde posterior de la membrana perineal y
el cuerpo perineal (fig. 6-46 A y B). Lateralmente, se une a la fascia lata
(fascia profunda) de la parte más superior de la cara medial del muslo.
Anteriormente, en el hombre, la capa membranosa se continúa con la túnica
dartos del pene y el escroto; sin embargo, a cada lado y anterior al escroto, la
capa membranosa se continúa con la capa membranosa de la fascia de la
pared anterolateral del abdomen (fascia de Scarpa; fig. 6-46 B y F). En la
mujer, la capa membranosa se dirige, superiormente, hacia la capa adiposa
que constituye los labios pudendos mayores, y se continúa con la capa
membranosa de la fascia de la pared anterolateral del abdomen (fig. 6-46 A y
C).
La fascia del periné o fascia perineal profunda (fascia de revestimiento
o de Gallaudet) recubre íntimamente los músculos isquiocavernoso,
bulboesponjoso y transverso superficial del periné (fig. 6-46 C y D).
También se fija lateralmente a las ramas isquiopubianas. Anteriormente, se
fusiona con el ligamento suspensorio del pene o el clítoris y se continúa con
la fascia profunda que cubre al músculo oblicuo externo del abdomen y la
vaina del recto.
ESPACIO PERINEAL SUPERFICIAL
El espacio perineal superficial o compartimento superficial del periné es un espacio
potencial entre la capa membranosa del tejido subcutáneo y la membrana perineal,
limitado lateralmente por las ramas isquiopubianas (fig. 6-46 A a D).
En el hombre, el espacio perineal superficial contiene (fig. 6-46 B y D):
La raíz (bulbo y pilares) del pene y músculos asociados (isquiocavernoso y
bulboesponjoso).
La porción proximal (bulbar) de la uretra esponjosa.
Los músculos transversos superficiales del periné.
Los ramos perineales profundos de los vasos pudendos internos y los
nervios pudendos.
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En la mujer, el espacio perineal superficial contiene (figuras 6-46 A y C):
El clítoris y músculo asociado (isquiocavernoso).
Los bulbos del vestíbulo y músculo circundante (bulboesponjoso).
Las glándulas vestibulares mayores.
Los ramos perineales profundos de los vasos pudendos internos y los
nervios pudendos.
Los músculos transversos superficiales del periné.
ESPACIO PERINEAL PROFUNDO
El espacio perineal profundo, o bolsa profunda del periné, está limitado
inferiormente por la membrana perineal, superiormente por la fascia inferior del
diafragma pélvico, y lateralmente por la porción inferior de la fascia obturatriz (que
cubre el músculo obturador interno). Se relaciona con los recesos anteriores de la fosa
isquioanal (fig. 6-46 C y D), llenos de grasa. En ambos sexos, el espacio perineal
profundo contiene parte de la uretra, centralmente, la porción inferior del esfínter
externo de la uretra y cubre las extensiones anteriores de las almohadillas adiposas
isquioanales. En el hombre,el espacio perineal profundo contiene la porción
intermedia de la uretra, los músculos transversos profundos del periné, las glándulas
bulbouretrales y las estructuras vasculonerviosas dorsales del pene (fig. 6-46 D). En
la mujer, contiene la porción proximal de la uretra, una masa de músculo liso en
lugar de los músculos transversos profundos del periné, y el paquete vasculonervioso
dorsal del clítoris (fig. 6-46 C).
En la mujer, los músculos transversos profundos del periné son, sobre
todo, músculo liso. Inmediatamente superior a la mitad posterior de la
membrana perineal, el músculo transverso profundo del periné, plano y
semejante a una lámina, cuando se desarrolla (habitualmente, solo en el
hombre), proporciona un apoyo dinámico a las vísceras pélvicas. La fuerte
membrana perineal es el límite inferior (suelo) del espacio perineal profundo.
La membrana perineal, con el cuerpo perineal, es el apoyo pasivo final de las
vísceras pélvicas.
El esfínter externo de la uretra se parece más a un tubo o a un canal que
a un disco; en el hombre, solo una parte del músculo forma un revestimiento
circular (un verdadero esfínter) para la porción intermedia de la uretra,
inferior a la próstata (fig. 6-47). Su parte más grande, semejante a un canal,
se extiende verticalmente hacia el cuello de la vejiga urinaria, desplazando la
próstata y revistiendo la uretra prostática solo anterior y anterolateralmente.
Como la próstata se desarrolla a partir de las glándulas uretrales, el músculo
posterior y posterolateral se atrofia, o es desplazado por la próstata. Aún se
debate si esta parte del músculo comprime o dilata la uretra prostática.
Según Oelrich (1983), en la mujer, el esfínter externo de la uretra es más
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propiamente un «esfínter urogenital». Según Oelrich, forma un verdadero
esfínter anular alrededor de la uretra, con varias porciones adicionales que se
extienden desde él (fig. 6-47): una porción superior, que se extiende desde el
cuello de la vejiga; una subdivisión descrita como una extensión inferolateral
hacia la rama isquiática de cada lado (músculo compresor de la uretra); y
otra porción, semejante a una banda, que circunda la vagina y la uretra
(esfínter uretrovaginal). Tanto en el hombre como en la mujer, la
musculatura descrita se orienta perpendicular a la membrana perineal, en
lugar de descansar en el plano paralelo a esta. Algunos autores dudan de que
circunde la uretra en la mujer, y afirman que este músculo no es capaz de
actuar como un esfínter.
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FIGURA 6-46. Fascias del periné.
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FIGURA 6-47. Esfínteres externos de la uretra masculina y femenina.
Características del triángulo anal
FOSAS ISQUIOANALES
Las fosas isquioanales (antes fosas isquiorrectales), situadas alrededor de la pared
del canal anal, son grandes espacios cuneiformes, tapizados por fascia, entre la piel de
la región anal y el diafragma pélvico (fig. 6-48). El vértice de cada fosa se sitúa
superiormente en el punto donde el músculo elevador del ano se origina en la fascia
obturatriz. Las fosas isquioanales, anchas inferiormente y estrechas superiormente,
están rellenas de tejido adiposo y conectivo laxo. Las dos fosas isquioanales se
comunican a través del espacio postanal profundo sobre el cuerpo o ligamento
anococcígeo, una masa fibrosa localizada entre el canal anal y la punta del cóccix.
C U A D R O C L Í N I C O
Rotura de la uretra en el hombre y extravasación de
orina
La fractura de la cintura pélvica a menudo causa la rotura de la porción
intermedia de la uretra. Esto provoca una extravasación de orina y
sangre en el espacio perineal profundo (fig. C6-12 A). El líquido puede
dirigirse superiormente, a través del hiato urogenital, y distribuirse
extraperitonealmente alrededor de la próstata y la vejiga urinaria.
La rotura de la porción esponjosa de la uretra en el bulbo del pene provoca
el paso de orina (extravasación) hacia el espacio perineal superficial (fig. C6-12
B). Las inserciones de la fascia perineal determinan la dirección del flujo de la
orina extravasada. Puede pasar orina y sangre hacia el interior del tejido
conectivo laxo en el escroto, alrededor del pene y, superiormente, en profundidad
a la capa membranosa del tejido conectivo subcutáneo de la pared inferior
anterior del abdomen. La orina no puede pasar hacia los muslos, porque la capa
membranosa de la fascia perineal superficial se fusiona con la fascia lata (fascia
profunda) que envuelve los músculos del muslo, justo distal al ligamento
inguinal. Además, la orina no puede dirigirse posteriormente hacia el interior del
triángulo anal, ya que las capas superficial y profunda de la fascia perineal se
continúan una con otra alrededor de los músculos superficiales del periné y con el
borde posterior de la membrana perineal entre ellas.
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FIGURA C6-12. Extravasación urinaria.
FIGURA 6-48. Diafragma pélvico y fosas isquioanales. A) Relaciones entre el
diafragma pélvico, la membrana perineal y las fosas isquioanales. B) Ilustración
esquemática de los recesos anteriores de las fosas isquioanales.
Cada fosa isquioanal está limitada (fig. 6-48):
Lateralmente, por el isquion y la porción inferior del obturador interno,
cubierto por la fascia obturatriz.
Medialmente, por el esfínter externo del ano, con una pared o techo medial
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superior inclinado, formada por el elevador del ano cuando desciende para
fusionarse con el esfínter; ambas estructuras rodean el canal anal.
Posteriormente, por el ligamento sacrotuberoso y el glúteo mayor.
Anteriormente, por los cuerpos de ambos pubis, inferiormente al origen del
músculo puborrectal; estas porciones de las fosas, que se extienden hacia el
interior del triángulo urogenital superior a la membrana perineal, se
conocen como recesos anteriores de las fosas isquioanales.
Las fosas isquioanales están atravesadas por fuertes bandas fibrosas y
rellenas de grasa, que forman los cuerpos adiposos de las fosas
isquioanales. Estos cuerpos adiposos sostienen el canal anal, aunque se
desplazan con facilidad para permitir la expansión de la ampolla rectal y el
canal anal durante el paso de las heces. Los cuerpos adiposos están
atravesados por varias estructuras vasculonerviosas, que incluyen los vasos y
nervios anales/rectales inferiores y dos nervios cutáneos: el ramo perforante
de S2 y S3, y el ramo perineal del nervio S4.
CONDUCTO PUDENDO
El conducto pudendo (conducto de Alcock) es, esencialmente, una vía de paso
horizontal dentro de la fascia obturatriz (figs. 6-48 y 6-49), que cubre la cara medial
del músculo obturador interno y tapiza la pared lateral de la fosa isquioanal. El
conducto pudendo empieza en el borde posterior de la fosa isquioanal, y discurre
desde la incisura isquiática menor, junto a la espina isquiática, hasta el borde
posterior de la membrana perineal. La arteria y la vena pudendas internas, el nervio
pudendo y el nervio del músculo obturador interno entran en el conducto al nivel de
la incisura isquiática menor, inferiormente a la espina isquiática. Los vasos pudendos
internos aportan y drenan sangre al periné; el nervio pudendo inerva la mayor parte
de la misma zona.
Cuando la arteria y el nervio entran en el conducto, la arteria da origen a
la arteria rectal inferior y al nervio, y luego discurre medialmente para
irrigar el esfínter externo del ano y la piel perianal (fig. 6-49). Hacia el
extremo distal (anterior) del conducto pudendo, la arteria y el nervio se
bifurcan, dando origen al nervio y arteria perineales, que se distribuyen
fundamentalmente por el espacio perineal superficial (inferior a la membrana
perineal), y a la arteria y nervio dorsales del pene o del clítoris, que
discurren en el espacio perineal profundo (superior a la membrana perineal)
(v. fig. 6-45 C).
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https://booksmedicos.orgFIGURA 6-49. Nervio pudendo. Se muestran en color las cinco regiones por las
que discurre el nervio. En la mujer, el nervio perineal da origen a ramos labiales
posteriores, mientras que el ramo terminal del nervio pudendo forma el nervio dorsal
del clítoris.
El nervio perineal tiene dos ramos: los nervios perineales superficiales
dan origen a ramos (cutáneos) escrotales o labiales posteriores, y el nervio
perineal profundo inerva los músculos de los espacios perineales superficial
y profundo, la piel del vestíbulo de la vagina y la mucosa de la porción más
inferior de la vagina. El nervio dorsal del pene o del clítoris es el principal
nervio sensitivo del órgano masculino o femenino, especialmente del glande.
CANAL ANAL
El canal anal es la porción terminal del intestino grueso que se extiende desde la cara
superior del diafragma pélvico hasta el ano. El canal se inicia donde la ampolla rectal
se estrecha bruscamente, al nivel del asa en forma de U formada por el músculo
puborrectal (v. fig. 6-37 A y B). El canal termina en el ano, la salida al exterior del
tubo digestivo. El canal anal, rodeado por los esfínteres interno y externo del ano,
desciende posteroinferiormente entre el cuerpo o ligamento anococcígeo y el cuerpo
perineal. El canal anal está normalmente colapsado, salvo durante el paso de las
heces. Ambos esfínteres deben relajarse antes de que se produzca la defecación.
El esfínter externo del ano es un gran esfínter voluntario que forma una
banda ancha a cada lado de los dos tercios inferiores del canal anal (fig. 6-
50). Este esfínter se fusiona superiormente con el músculo puborrectal y
consta de tres porciones: subcutánea, superficial y profunda. El esfínter
externo del ano está inervado, fundamentalmente, por S4 a través del nervio
rectal inferior (v. fig. 6-40).
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El esfínter interno del ano es un esfínter involuntario que rodea los dos
tercios superiores del canal anal (fig. 6-50). Es un engrosamiento de la capa
muscular lisa circular. Su contracción (tono) es estimulada y mantenida por
fibras simpáticas de los plexos rectal superior (periarterial) e hipogástrico. Es
inhibido (pierde su contracción tónica y puede expandirse pasivamente) por
fibras parasimpáticas. Este esfínter está contraído tónicamente la mayor parte
del tiempo para evitar la salida de líquido o gases; sin embargo, se relaja
temporalmente en respuesta a la distensión de la ampolla rectal por heces o
gas, lo que requiere la contracción voluntaria del puborrectal y del esfínter
externo del ano, si no se produce la defecación o la expulsión de los gases.
INTERIOR DEL CANAL ANAL
La mitad superior de la mucosa del canal anal se caracteriza por una serie de crestas
longitudinales denominadas columnas anales (v. fig. 6-37 A y C, y 6-50). Estas
columnas contienen las ramas terminales de la arteria y vena rectales superiores. La
unión anorrectal, señalada por los extremos superiores de las columnas anales, es
donde el recto se une al canal anal. Los extremos inferiores de estas columnas están
unidos por válvulas anales. Por encima de estas válvulas hay pequeños recesos
denominados senos anales (v. fig. 6-37 C). Cuando las heces los comprimen, los
senos anales exudan moco que ayuda en la evacuación de estas por el canal anal.
El límite inferior, en forma de peine, de las válvulas anales forma una
línea irregular, la línea pectínea (v. figs. 6-37 A y C, y 6-51), que señala la
unión de la porción superior del canal anal (visceral, derivada del intestino
posterior) y la porción inferior (somática, derivada del proctodeo
embrionario). El canal anal superior a la línea pectínea difiere del situado en
la parte inferior a esta en su aporte arterial, inervación, y drenaje venoso y
linfático. Estas diferencias se deben a sus diferentes orígenes embriológicos
(Moore et al., 2012).
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FIGURA 6-50. Recto y canal anal, elevador del ano y fosa isquioanal.
VASCULARIZACIÓN Y DRENAJE LINFÁTICO DEL CANAL ANAL
La arteria rectal superior irriga la porción del canal anal superior a la cresta pectínea
(figs. 6-38 y 6-50). Las dos arterias rectales inferiores irrigan la porción inferior del
canal anal, así como los músculos circundantes y la piel perianal. Las arterias
rectales medias colaboran en el aporte sanguíneo al canal anal, formando anastomosis
con las arterias rectales superior e inferiores.
El plexo venoso rectal interno drena en ambas direcciones desde el nivel
de la línea pectínea. Superior a la línea pectínea, el plexo venoso rectal
interno drena principalmente en la vena rectal superior (una tributaria de la
vena mesentérica inferior) y en el sistema porta hepático. Inferior a la línea
pectínea, el plexo venoso rectal interno drena en las venas rectales inferiores
(tributarias del sistema de la vena cava), alrededor del margen del esfínter
externo del ano (v. fig. 6-38 B). Las venas rectales medias (tributarias de las
venas ilíacas internas) drenan, principalmente, la capa muscular externa de la
ampolla rectal y forman anastomosis con las venas rectales superior e
inferiores. Los plexos venosos rectales reciben múltiples anastomosis
arteriovenosas desde las arterias rectales superior y media. Superior a la línea
pectínea, los vasos linfáticos drenan en los nódulos linfáticos ilíacos internos
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y, a través de ellos, en los nódulos linfáticos ilíacos comunes y lumbares
(figs. 6-39 y 6-51). Inferior a la línea pectínea, los vasos linfáticos drenan en
los nódulos linfáticos inguinales superficiales.
FIGURA 6-51. Inervación y vascularización de las porciones superior e inferior
a la línea pectínea del canal anal. Los nervios superiores a la línea pectínea son
viscerales; los inferiores a esa línea son somáticos.
INERVACIÓN DEL CANAL ANAL
La inervación de la porción del canal anal superior a la línea pectínea es visceral
desde el plexo hipogástrico inferior (fibras simpáticas, parasimpáticas y aferentes
viscerales; figs. 6-40 y 6-51). La porción superior del canal anal es inferior a la línea
de dolor de la pelvis; todas las fibras aferentes viscerales discurren con las fibras
parasimpáticas hacia los ganglios sensitivos de los nervios espinales S2-S4. Superior
a la línea pectínea, el canal anal solo es sensible a la dilatación. La inervación del
canal anal inferior a la línea pectínea es somática y deriva de los nervios anales
(rectales) inferiores, ramos del nervio pudendo. Por tanto, esta parte del canal anal es
sensible al dolor, al tacto y a la temperatura. Las fibras eferentes somáticas estimulan
la contracción del voluntario esfínter externo del ano.
C U A D R O C L Í N I C O
Abscesos isquioanales
Las fosas isquioanales son, en ocasiones, focos de infección y en ellas
pueden formarse abscesos isquioanales (fig. C6-13). Estos acúmulos de
pus son bastante dolorosos. Los signos diagnósticos de un absceso
isquioanal son tumefacción y dolor entre el ano y la tuberosidad isquiática. Un
absceso perianal puede romperse espontáneamente, y abrirse en el canal anal, el
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recto o la piel perianal.
FIGURA C6-13. Absceso isquioanal.
Hemorroides
Las hemorroides internas son prolapsos de la mucosa rectal que
contienen las venas normalmente dilatadas del plexo venoso rectal
interno (fig. C6-14). Se cree que se deben a la rotura de la muscular de
la mucosa, una capa de músculo liso profunda de la mucosa. Las hemorroides
internas que prolapsan a través del canal anal están, a menudo, comprimidas por
los esfínteres contraídos, lo que impide el flujo sanguíneo. Como resultado,
tienden a estrangularse y ulcerarse. Debido a la presencia de abundantes
anastomosis arteriovenosas, el sangrado de las hemorroides internas suele ser de
color rojo brillante.
Las hemorroides externas son trombosis (coágulos sanguíneos) en las venas
del plexo venoso rectal externo, y están recubiertas por piel (fig. C6-14). Los
factores predisponentesde las hemorroides incluyen el embarazo, el
estreñimiento crónico y cualquier trastorno que impida el retorno venoso,
incluido el aumento de la presión intraabdominal.
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FIGURA C6-14. Hemorroides.
Las anastomosis entre las venas rectales superior, media e inferior forman
comunicaciones, clínicamente importantes, entre el sistema de la vena porta
hepática y el sistema venoso sistémico (fig. 6-51). La vena rectal superior drena
en la vena mesentérica inferior, mientras que las venas rectales media e inferior
drenan a través de la circulación general, en la vena cava inferior. Cualquier
aumento anómalo de la presión en el sistema de la vena porta hepática (sin
válvulas) o en las venas del tronco puede causar un aumento de tamaño de la
vena rectal superior, que produce un aumento del flujo sanguíneo o estasis en el
plexo venoso rectal interno. En la hipertensión portal, la anastomosis portocava
entre las venas rectales superior, media e inferior, junto con anastomosis
portocava en otros puntos, pueden causar varices. Es importante señalar que las
venas de los plexos rectales tienen, normalmente, un aspecto varicoso (dilatadas
y tortuosas), y que las hemorroides internas se producen, con mayor frecuencia,
sin que exista hipertensión portal.
Debido a que los nervios aferentes viscerales inervan el canal anal
superiormente a la línea pectínea, una incisión o la inserción de una aguja en esa
región no producen dolor. Sin embargo, la parte del canal anal inferior a la línea
pectínea es bastante sensible (p. ej., al pinchazo de una aguja hipodérmica),
porque está inervada por los nervios rectales inferiores, que contienen fibras
sensitivas somáticas.
Periné masculino
El periné masculino comprende los genitales externos (uretra, escroto y pene), los
músculos perineales y el canal anal.
PORCIÓN DISTAL DE LA URETRA MASCULINA
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La uretra situada en el cuello de la vejiga (porción intramural) y la porción prostática
de la uretra, las dos primeras porciones de la uretra masculina, se han descrito con la
pelvis (v. fig. 6-25; tabla 6-8). La porción intermedia (membranosa) de la uretra
se inicia en el vértice de la próstata, y atraviesa el espacio perineal profundo, rodeada
por el esfínter externo de la uretra. A continuación, atraviesa la membrana perineal, y
termina cuando la uretra entra en el bulbo del pene (v. fig. 6-18). Posterolaterales a
esta porción de la uretra, se encuentran las pequeñas glándulas bulbouretrales (figs.
6-20 A y 6-21) y sus delgados conductos, que se abren en la porción proximal de la
porción esponjosa de la uretra.
La porción esponjosa de la uretra empieza en el extremo distal de la
porción intermedia de la uretra, y termina en el orificio uretral externo
(figs. 6-18 y 6-52 B y D). La luz de la porción esponjosa de la uretra se
expande en el bulbo del pene, para formar la fosa intrabulbar, y en el
glande, para formar la fosa navicular. A cada lado, los conductos de las
glándulas bulbouretrales se abren en la parte proximal de la porción
esponjosa de la uretra. En la porción esponjosa de la uretra también hay
muchas aberturas diminutas de los conductos de las glándulas uretrales
(glándulas de Littré) secretoras de moco.
El aporte arterial de las porciones intermedia y esponjosa de la uretra
procede de ramas de la arteria dorsal del pene (fig. 6-53 B). Las venas
acompañan a las arterias y reciben nombres similares. Los vasos linfáticos de
la porción intermedia de la uretra drenan, fundamentalmente, en los nódulos
linfáticos ilíacos internos (fig. 6-54), mientras que la mayor parte de los
vasos de la porción esponjosa de la uretra se dirigen hacia los nódulos
linfáticos ilíacos externos. La inervación de la porción intermedia de la uretra
es la misma que la de la porción prostática (fig. 6-55). El nervio dorsal del
pene, un ramo del nervio pudendo, proporciona la inervación somática de la
porción esponjosa de la uretra.
C U A D R O C L Í N I C O
Sondaje uretral
El sondaje uretral se realiza para extraer orina de una persona que es
incapaz de miccionar. También se realiza para irrigar la vejiga urinaria
y para obtener una muestra de orina no contaminada. Cuando se
introducen sondas uretrales (instrumentos ligeramente cónicos para explorar y
dilatar una uretra contraída), deben tenerse en cuenta las curvas de la uretra
masculina.
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ESCROTO
El escroto es un saco fibromuscular cutáneo para los testículos y las estructuras
asociadas. Se sitúa posteroinferior al pene e inferior a la sínfisis del pubis (fig. 6-52).
La formación embrionaria bilateral del escroto está indicada por el rafe escrotal (fig.
6-52 C), en la línea media, que se continúa sobre la cara ventral del pene, con el rafe
del pene y, posteriormente, a lo largo de la línea media del periné, como rafe
perineal. Internamente, profundo al rafe escrotal, el escroto se divide en dos
compartimentos, uno para cada testículo, mediante una prolongación de la túnica
dartos, el tabique escrotal. El contenido del escroto (testículos y epidídimo) se
describen con el abdomen (v. cap. 5).
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FIGURA 6-52. Órganos urogenitales masculinos. A) Estructura interna. B)
Genitales externos masculinos: pene sin circuncidar y escroto, y sección del cuerpo
del pene. C y D) Anatomía de superficie de los genitales externos masculinos: pene
circuncidado.
VASCULARIZACIÓN DEL ESCROTO
La cara anterior del escroto está irrigada por las arterias escrotales anteriores,
ramas terminales de las arterias pudendas externas (fig. 6-55 B; tabla 6-10), y la
cara posterior está irrigada por las arterias escrotales posteriores, ramas terminales
de las arterias pudendas internas. El escroto también recibe ramas de las arterias
cremastéricas, ramas de las arterias epigástricas inferiores. Las venas escrotales
acompañan a las arterias, y drenan fundamentalmente en las venas pudendas
externas. Los vasos linfáticos escrotales drenan en los nódulos linfáticos inguinales
superficiales (fig. 6-54).
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FIGURA 6-53. Disecciones superficial y profunda del periné masculino.
INERVACIÓN DEL ESCROTO
La cara anterior del escroto está inervada por los nervios escrotales anteriores
derivados del nervio ilioinguinal, y por el ramo genital del nervio genitofemoral. La
cara posterior del escroto está inervada por nervios escrotales posteriores, ramos de
los ramos perineales superficiales del nervio pudendo (fig. 6-56) y por el ramo
perineal del nervio cutáneo femoral posterior.
PENE
El pene es el órgano masculino de la copulación y de salida de la orina y el semen
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(eyaculación del pene, esperma y una mezcla de secreciones glandulares). El pene
consta de raíz, cuerpo y glande (fig. 6-52 D). Está compuesto por tres cuerpos
cilíndricos de tejido cavernoso eréctil: dos cuerpos cavernosos y un cuerpo
esponjoso, en posición ventral. (Obsérvese que, en la posición anatómica, el pene
está en erección; cuando el pene está fláccido, su dorso se dirige anteriormente.) Cada
cuerpo cavernoso tiene una cubierta fibrosa externa o cápsula, la túnica albugínea
(fig. 6-52 B). Superficial a la cubierta externa está la fascia profunda del pene, la
continuación de la fascia del periné que forma una cubierta membranosa para los
cuerpos y los une. El cuerpo esponjoso contiene la porción esponjosa de la uretra. Los
cuerpos cavernosos se fusionan entre sí en el plano medio, excepto posteriormente,
donde se separan para formar los pilares del pene (figs. 6-52 A y 6-53).
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FIGURA 6-54. Drenaje linfático del periné masculino.
La raíz del pene no pendular está formada por los pilares y el bulbo,
rodeada por los músculos isquiocavernoso y bulboesponjoso,
respectivamente (fig. 6-56; tabla 6-9). La raíz se localiza en el espacioperineal superficial (fig. 6-46 B y D). Los pilares y el bulbo del pene
contienen masas de tejido eréctil. Cada pilar se fija a la parte inferior de la
cara interna de la correspondiente rama isquiática, anterior a la tuberosidad
isquiática. El bulbo del pene está atravesado por la uretra, que es
continuación de su porción intermedia.
El cuerpo del pene (también denominado péndulo) es la parte libre que
está suspendida de la sínfisis del pubis. Salvo por algunas fibras del
bulboesponjoso, cerca de la raíz del pene, y del isquiocavernoso, que abrazan
los pilares, el pene carece de músculos. Distalmente, el cuerpo esponjoso del
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pene se expande para formar el glande (fig. 6-52). El borde del glande
(cabeza) se proyecta más allá del final de los cuerpos cavernosos, para
formar la corona del glande. La corona sobresale por encima del cuello del
glande. El cuello del glande separa el glande del cuerpo del pene. La
abertura de la porción esponjosa de la uretra, semejante a una hendidura, el
orificio uretral externo, se localiza cerca de la punta del glande (fig. 6-52 D).
La delgada piel y la fascia del pene se prolongan como una doble capa
cutánea, el prepucio, que cubre el glande de forma variable (fig. 6-52 A y
B). El frenillo prepucial es un pliegue medio que pasa desde el prepucio
hasta la superficie uretral del glande (fig. 6-52 C).
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FIGURA 6-55. Irrigación arterial del periné. Disecciones superficial y profunda
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de la pelvis y el periné. A) Mujer. B) Hombre.
FIGURA 6-56. Inervación del periné masculino.
El ligamento suspensorio del pene es una condensación de la fascia
profunda que se origina en la cara anterior de la sínfisis del pubis, y se divide
para formar un asa que se fija a la fascia profunda del pene, en la unión de su
raíz y su cuerpo (fig. 6-52 A). Las fibras del ligamento suspensorio son
cortas y tensas. El ligamento fundiforme del pene es una banda de tejido
subcutáneo que desciende, por la línea media, desde la línea alba superior a
la sínfisis del pubis. Se dirige inferiormente, y se divide para rodear el pene;
luego, se une y se fusiona con la túnica dartos para formar el tabique
escrotal.
Los músculos superficiales del periné son el transverso superficial del
periné, el bulboesponjoso y el isquiocavernoso (v. figs. 6-45 E y 6-53; tabla
6-9). Estos músculos se encuentran en el espacio perineal superficial y están
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inervados por los nervios perineales. Debido a su función durante la erección
y a la actividad del bulboesponjoso posterior a la micción y la eyaculación,
para expulsar las últimas gotas de orina y semen, los músculos perineales
están, generalmente, más desarrollados en el hombre que en la mujer.
VASCULARIZACIÓN DEL PENE
El pene está irrigado por ramas de las arterias pudendas internas (fig. 6-55 B; tabla
6-10).
La sangre de los espacios cavernosos de los cuerpos es drenada por un
plexo venoso, que se convierte en la vena dorsal profunda del pene en la
fascia profunda (fig. 6-52 A y B). Esta vena discurre profunda entre las
láminas del ligamento suspensorio del pene, anterior a la membrana perineal,
para alcanzar el plexo venoso prostático. La sangre de las cubiertas
superficiales del pene drena en la(s) vena(s) dorsal(es) superficial(es), que
termina(n) en la vena pudenda externa superficial. Parte de la sangre llega
también a la vena pudenda interna.
La linfa de la piel del pene drena, inicialmente, en los nódulos linfáticos
inguinales superficiales; la del glande y la porción distal de la porción
esponjosa de la uretra lo hacen en los nódulos inguinales profundos e ilíacos
externos. Los cuerpos cavernosos y la porción proximal de la porción
esponjosa de la uretra drenan en los nódulos ilíacos internos (fig. 6-54).
INERVACIÓN DEL PENE
Los nervios derivan de los segmentos S2-S4 de la médula espinal. La inervación
sensitiva y simpática corre a cargo, fundamentalmente, del nervio dorsal del pene,
un ramo terminal del nervio pudendo (fig. 6-56), que se origina en el conducto
pudendo y corre anteriormente hacia el interior del espacio perineal profundo. A
continuación discurre por el dorso del pene, lateral a la arteria dorsal, e inerva la piel
y el glande. El pene está inervado por diversas terminaciones nerviosas sensitivas,
especialmente el glande. Ramos del nervio ilioinguinal inervan la piel de la raíz del
pene. Los nervios cavernosos, que contienen fibras parasimpáticas
independientemente del plexo nervioso prostático, inervan las arterias helicinas.
ERECCIÓN, POLUCIÓN, EYACULACIÓN Y REMISIÓN
La mayor parte del tiempo el pene permanece fláccido. En este estado, el flujo
sanguíneo arterial se desvía de los espacios potencialmente «vacíos», denominados
senos de los cuerpos cavernosos, a través de anastomosis arteriovenosas. Solo
circula a través de los senos sangre suficiente para llevar oxígeno y nutrientes a los
tejidos. Cuando un hombre es estimulado eróticamente, la estimulación parasimpática
de los nervios cavernosos (que lleva fibras de los niveles S2-S4 de la médula espinal
a través del plexo nervioso prostático) cierra las anastomosis arteriovenosas.
Simultáneamente, la contracción tónica del músculo liso de las trabéculas
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fibrosas y las arterias helicinas (ramas terminales de las arterias que irrigan
el tejido eréctil) se inhibe. Como resultado, las arterias se enderezan y
aumenta su luz. El flujo sanguíneo ahora llena los espacios cavernosos, los
cuales incrementan su volumen, llenando los senos de los cuerpos
cavernosos del pene. Los músculos bulboesponjoso e isquiocavernoso se
contraen de forma refleja comprimiendo las venas de los cuerpos cavernosos
e impidiendo así el retorno de la sangre venosa. La erección se presenta
conforme el cuerpo esponjoso y los cuerpos cavernosos se llenan de sangre a
presión arterial, causando que los cuerpos eréctiles se vuelvan turgentes
(aumentados de tamaño y rígidos), elevando el pene.
Durante la polución, el semen es conducido hacia la uretra prostática, a
través de los conductos eyaculadores, tras los movimientos peristálticos de
los conductos deferentes y las vesículas seminales. Cuando se contrae el
músculo liso de la próstata, se añade líquido prostático al líquido seminal. La
polución es una respuesta simpática (nervios L1-L2).
Durante la eyaculación, el semen es expulsado de la uretra a través del
orificio uretral externo. La eyaculación se produce por:
Cierre del esfínter interno de la uretra al nivel del cuello de la vejiga
urinaria, una respuesta simpática (nervios L1-L2) que impide la eyaculación
retrógrada en la vejiga.
Contracción del músculo uretral, una respuesta parasimpática (nervios S2-
S4).
Contracción de los músculos bulboesponjosos por los nervios pudendos
(S2-S4).
Tras la eyaculación, el pene regresa gradualmente a un estado de
flaccidez (remisión), debido a la estimulación simpática que abre las
anastomosis arteriovenosas y causa la constricción de la musculatura lisa de
las arterias helicinas retrayéndolas. Esto reduce la entrada de flujo sanguíneo
conforme los músculos bulboesponjoso e isquiocavernoso se relajan, lo que
permite que se drene más sangre de los espacios cavernosos hacia la vena
dorsal profunda.
MÚSCULOS DEL PERINÉ EN EL HOMBRE
Los músculos superficiales del periné son el transverso superficial del periné, el
isquiocavernoso y el bulboesponjoso (fig. 6-53). En la tabla 6-9 se ofrecen detalles
de sus inserciones, inervación y acciones. Para ayudar en la erección, los músculos
isquiocavernoso y bulboesponjoso comprimen el flujo de salida venoso de los
cuerpos eréctiles, e impulsan sangre, simultáneamente, desde la raíz hacia el cuerpo
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del pene. El músculo bulboesponjoso, que rodea el bulbo del pene, lo comprime para
exprimir las gotasde orina o de semen finales.
Periné femenino
El periné femenino está formado por los genitales externos femeninos, los músculos
del periné y el canal anal.
GENITALES EXTERNOS FEMENINOS
Los genitales externos femeninos comprenden el monte del pubis y los labios
pudendos mayores (que encierran la hendidura pudenda), los labios pudendos
menores (que encierran el vestíbulo de la vagina), el clítoris, los bulbos del vestíbulo
y las glándulas vestibulares mayores y menores. Los términos sinónimos vulva y
pudendo comprenden todas estas partes. El término pudendo suele utilizarse en
clínica (fig. 6-57). La vulva/pudendo actúa como tejido sensitivo y eréctil en la
excitación sexual y el coito, dirige el flujo de orina y evita la entrada de material
extraño en el tracto urogenital.
MONTE DEL PUBIS
El monte del pubis, o monte de Venus, es la eminencia adiposa redondeada anterior
a la sínfisis del pubis, tubérculos y ramas superiores de ambos pubis. La cantidad de
grasa del monte aumenta en la pubertad y disminuye tras la menopausia. Tras la
pubertad, el monte del pubis se cubre con un grueso vello púbico (fig. 6-57 A).
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Disfunción eréctil
La incapacidad de lograr o mantener una erección (disfunción eréctil
[DE]) puede ser el resultado de varias causas. Cuando una lesión del
plexo prostático o de los nervios cavernosos provoca la incapacidad de
alcanzar una erección, se puede insertar quirúrgicamente una prótesis peneana
semirrígida o inflable que asuma la función de los cuerpos eréctiles,
proporcionando la rigidez necesaria para insertar y mover el pene en el interior de
la vagina durante una relación sexual.
La DE puede ocurrir sin que haya una lesión nerviosa. Los trastornos del
sistema nervioso central (hipotalámicos) o del sistema endocrino (pituitarios o
testiculares) pueden provocar una disminución en la secreción de testosterona
(hormona masculina). Las fibras de los nervios autónomos pueden fallar al
estimular los tejidos eréctiles, o bien los vasos sanguíneos pueden responder de
forma insuficiente a la estimulación. En muchos de esos casos, la erección se
puede alcanzar con la administración de fármacos por vía oral o inyecciones que
incrementan el flujo sanguíneo hacia los sinusoides cavernosos al causar
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