ARTICULACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR

Vista previa del material en texto

ARTICULACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR
Las articulaciones del miembro inferior incluyen las articulaciones de la cintura
pélvica (articulaciones lumbosacras, articulaciones sacroilíacas y sínfisis del pubis),
que se describen en el capítulo 6. El resto de articulaciones del miembro inferior son
la articulación coxofemoral, la de la rodilla, las tibiofibulares, la talocrural y las del
pie.
Articulación coxofemoral
La articulación coxofemoral forma la conexión entre el miembro inferior y la
cintura pélvica. Es una articulación sinovial, fuerte y estable, esferoidea y multiaxial.
La cabeza del fémur es la esfera y el acetábulo, la cavidad en la que se articula (fig. 7-
46). Esta articulación está diseñada para ser estable en una amplia variedad de
movimientos. En bipedestación, todo el peso de la parte superior del cuerpo se
transmite a través de los huesos coxales hacia las cabezas y los cuellos de ambos
fémures.
SUPERFICIES ARTICULARES
La redondeada cabeza del fémur se articula con el acetábulo, semejante a una copa,
del coxal. La cabeza está cubierta con cartílago articular, excepto en la fosita de la
cabeza del fémur (fosita para el ligamento de la cabeza del fémur) (fig. 7-46 D). El
borde del acetábulo consta de una parte articular semilunar cubierta de cartílago
articular, la carilla semilunar del acetábulo. Como la profundidad del acetábulo está
aumentada por el rodete acetabular fibrocartilaginoso y el ligamento transverso
del acetábulo, más de la mitad de la cabeza se acomoda dentro del acetábulo (fig. 7-
46 A a C). En su centro, una delgada parte profunda no articular, la fosa acetabular,
está formada básicamente por el isquion.
CÁPSULA ARTICULAR
La membrana fibrosa de la cápsula articular se une proximalmente sobre el hueso
coxal en el borde óseo del acetábulo y el ligamento transverso del acetábulo. Se une
distal, aunque solo anteriormente, al cuello del fémur, en la línea intertrocantérea y la
raíz del trocánter mayor (fig. 7-46 E). Posteriormente, la membrana fibrosa presenta
un borde arqueado que cruza el cuello, proximal a la cresta intertrocantérea, aunque
no se une a ella. La cápsula articular cubre posteriormente en torno a los dos tercios
proximales del cuello del fémur. Una protrusión de la membrana sinovial por detrás
del borde posterior libre de la cápsula articular forma, sobre el cuello del fémur, una
bolsa para el tendón del obturador externo (fig. 7-46 B).
Muchas fibras de la membrana fibrosa tienen un recorrido en espiral
desde el hueso coxal hasta la línea intertrocantérea; algunas fibras profundas,
más marcadas en la parte posterior de la cápsula, se enrollan alrededor del
cuello y forman una zona orbicular (fig. 7-47 B). Las partes engrosadas de
898
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
la membrana fibrosa forman los ligamentos de la articulación coxofemoral,
que pasan en forma de espiral desde la pelvis al fémur. La extensión enrolla
los ligamentos en espiral y tensa más las fibras, con lo que se constriñe la
cápsula y se atrae fuertemente la cabeza del fémur hacia el interior del
acetábulo, aumentando la estabilidad.
899
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
900
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
FIGURA 7-47. Ligamentos de la articulación coxal. A) Iliofemoral y
pubofemoral. B) Isquiofemoral. C) Sección transversal a través de la articulación
coxal derecha que muestra la tracción recíproca de los rotadores internos y externos
(flechas rojas) y los ligamentos intrínsecos de la articulación coxal. Las respectivas
fuerzas están simbolizadas por el grosor de las flechas.
FIGURA 7-48. Posiciones relativas de los músculos que producen los
movimientos de la articulación coxal.
La articulación coxofemoral está reforzada (fig. 7-47):
Anterior y superiormente, por el fuerte ligamento iliofemoral (ligamento
901
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
de Bigelow); en forma de Y, se une proximalmente a la espina ilíaca
anterior inferior y al borde del acetábulo y distalmente a la línea
intertrocantérea. El ligamento iliofemoral previene la hiperextensión de la
articulación coxofemoral durante la bipedestación «enroscando» la cabeza
del fémur en el acetábulo.
Inferior y anteriormente, por el ligamento pubofe-moral, que se origina en
la cresta obturadora del pubis y discurre lateral e inferiormente para
fusionarse con la membrana fibrosa de la cápsula. Este ligamento se mezcla
con la porción medial del ligamento iliofemoral y se tensa durante la
extensión y abducción de la articulación coxofemoral. El ligamento
pubofemoral previene la hiperabducción de la articulación coxofemoral.
Posteriormente, por el débil ligamento isquiofemoral, que se origina en la
porción isquiática del borde del acetábulo y se enrolla en espiral,
superolateralmente, en el cuello del fémur, medial a la base del trocánter
mayor.
Tanto los músculos (rotadores internos y externos del muslo) como los
ligamentos tiran de la cabeza del fémur medialmente hacia el interior del
acetábulo. Mientras actúan, se equilibran recíprocamente (fig. 7-47 C).
La membrana sinovial de la articulación coxofemoral tapiza la
membrana fibrosa, así como las superficies óseas intracapsulares que no
están cubiertas por cartílago articular (fig. 7-46 E). De este modo, cuando la
membrana fibrosa se une al fémur, la membrana sinovial se refleja
proximalmente a lo largo del cuello del fémur hasta el borde de la cabeza del
fémur. Los pliegues sinoviales (retináculos), que se reflejan superiormente a
lo largo del cuello del fémur como bandas longitudinales, contienen arterias
retinaculares subsinoviales (ramas de la arteria circunfleja femoral medial y
unas pocas de la circunfleja femoral lateral), que irrigan la cabeza y el cuello
del fémur.
TABLA 7-14. ESTRUCTURAS QUE LIMITAN LOS MOVIMIENTOS DE
LA ARTICULACIÓN COXAL
Movimiento Estructuras limitantes
Flexión Aposición de tejidos blandos
Tensión de la cápsula articular, posteriormente
Tensión del glúteo mayor
Extensión Ligamentos: iliofemoral, isquiofemoral y pubofemoral
Tensión del iliopsoas
902
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
Abducción Ligamentos: pubofemoral, isquiofemoral y banda inferior del
iliofemoral
Tensión de los aductores de la cadera
Aducción Aposición de tejidos blandos (muslo)
Tensión del tracto iliotibial, parte superior de la cápsula
articular, banda superior del ligamento iliofemoral, abductores
de la cadera (especialmente cuando la articulación coxal
contralateral está abducida o flexionada)
Rotación interna Ligamentos: isquiofemoral y parte posterior de la cápsula
articular
Tensión de los rotadores externos de la articulación coxal
Rotación externa Ligamentos: iliofemoral, pubofemoral y parte anterior de la
cápsula articular
Modificado de Clarkson HM. Musculoskeletal Assessment. Joint Range of Motion and Manual of Muscle
Strength. 2nd ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.
El ligamento de la cabeza del fémur, un pliegue sinovial primario que
conduce un vaso sanguíneo, es débil y de poca importancia en el refuerzo de
la articulación coxofemoral (fig. 7-46 C y E). Su extremo ancho se une a los
bordes de la incisura del acetábulo y al ligamento transverso del acetábulo;
su extremo estrecho se une a la fosita de la cabeza del fémur. Normalmente,
el ligamento contiene una pequeña arteria para la cabeza del fémur. Una
almohadilla de grasa en la fosa acetabular llena la parte de la fosa que no está
ocupada por el ligamento de la cabeza del fémur. Tanto el ligamento como la
almohadilla de grasa están recubiertos por la membrana sinovial.
MOVIMIENTOS DE LA CADERA
Los movimientos de la cadera son la flexión-extensión, la abducción-aducción, la
rotación interna-externa y la circunducción (fig. 7-48; tabla 7-14). También son
importantes los movimientos del tronco en las articulaciones de las caderas, como los
que ocurren cuando una persona eleva el tronco desde la posición supina al
incorporarse o mantiene la pelvis nivelada tras separar un pie del suelo. El gradode
flexión y extensión posible en la articulación coxofemoral depende de la posición de
la rodilla. Si la rodilla está flexionada, los isquiotibiales se relajan y se puede
flexionar activamente el muslo hasta que casi alcanza la pared anterior del abdomen.
Este movimiento no se debe únicamente a la articulación coxofemoral, sino que una
parte procede de la flexión de la columna vertebral. Durante la extensión de la
articulación coxofemoral, la membrana fibrosa de la cápsula articular, especialmente
el ligamento iliofemoral, está tensa; por tanto, en general, la cadera solo puede
extenderse ligeramente más allá de la vertical excepto por el movimiento de la pelvis
ósea (flexión de las vértebras lumbares). La abducción de la articulación coxofemoral
suele ser más amplia que la aducción. La rotación externa es mucho más potente que
903
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
la rotación interna.
FIGURA 7-49. Irrigación de la articulación coxofemoral.
C U A D R O C L Í N I C O
Fracturas del cuello del fémur («fracturas de la
cadera»)
Las fracturas del cuello del fémur a menudo interrumpen el aporte
sanguíneo a la cabeza del fémur. La arteria circunfleja femoral medial
aporta la mayor parte de la sangre para la cabeza y el cuello del fémur.
Sus arterias retinaculares suelen desgarrarse cuando se fractura el cuello del
fémur o cuando se luxa la articulación coxofemoral. En algunos casos, la sangre
que llega a la cabeza del fémur a través de la arteria del ligamento de la cabeza
del fémur puede ser el único aporte sanguíneo del fragmento proximal. En
muchos casos, esta arteria es insuficiente para el mantenimiento de la cabeza del
fémur y, en consecuencia, el fragmento puede sufrir una necrosis vascular
aséptica. Estas fracturas son bastante frecuentes en individuos mayores de 60
años, especialmente en mujeres debido a que sus cuellos femorales a menudo son
débiles y quebradizos como consecuencia de la osteoporosis.
Artroplastia de la cadera
La articulación coxofemoral está sujeta a lesiones traumáticas graves y
a procesos degenerativos. La artrosis de la articulación coxofemoral,
caracterizada por dolor, edema, limitación de la movilidad y erosión del
cartílago articular, es una causa frecuente de discapacidad. Durante la
904
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
artroplastia de la cadera, una prótesis metálica fijada en el fémur del paciente
mediante cemento óseo sustituye a la cabeza y el cuello femorales y a menudo se
alinea el acetábulo con un encaje de metal o plástico (fig. C7-17).
Luxación de la articulación coxofemoral
La luxación congénita de la articulación coxofemoral es frecuente, y
ocurre, aproximadamente, en 1,5 de cada 1 000 nacimientos vivos;
afecta más a las niñas y es bilateral casi en la mitad de los casos. La
luxación ocurre cuando la cabeza del fémur no está colocada adecuadamente en
el acetábulo. El miembro afectado se muestra más corto (y funciona como si lo
fuera), pues la cabeza del fémur luxada se sitúa más superior que la del lado
normal, lo que provoca un signo de Trendelenburg positivo (la cadera parece caer
hacia un lado durante la marcha). La incapacidad para abducir el muslo es
característica de la luxación congénita.
FIGURA C7-17. Artroplastia de la cadera.
La luxación adquirida de la articulación coxofemoral no es
frecuente, ya que esta articulación es fuerte y estable. No obstante, la
905
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
luxación puede ocurrir durante un accidente de automóvil cuando la
cadera está flexionada, aducida y rotada internamente, la posición normal
del miembro inferior cuando una persona conduce un automóvil. Más
frecuentes son las luxaciones posteriores. La membrana fibrosa de la
cápsula articular se rompe inferior y posteriormente, permitiendo que la
cabeza del fémur pase a través del desgarro de la cápsula y sobre el borde
posterior del acetábulo hacia la cara lateral del ilion, acortando y rotando
internamente el miembro afectado. Debido a la íntima relación del nervio
isquiático con la articulación coxofemoral, puede resultar lesionado
(distendido y/o comprimido) durante la luxación posterior o la fractura-
luxación de la articulación coxofemoral.
VASCULARIZACIÓN
Las arterias que irrigan la articulación coxofemoral (fig. 7-49) son las siguientes:
Las arterias circunflejas femorales medial y lateral, que suelen ser ramas
de la arteria femoral profunda, aunque ocasionalmente proceden de la
arteria femoral. El aporte principal procede de las arterias retinaculares que
se originan como ramas de las arterias circunflejas femorales (en especial,
en la arteria circunfleja femoral medial).
La arteria para la cabeza del fémur, una rama de la arteria obturatriz que
atraviesa el ligamento de la cabeza del fémur.
906
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
FIGURA 7-50. Radiografía de la articulación de la rodilla derecha. A y C)
Características óseas. B y D) Radiografías.
INERVACIÓN
La ley de Hilton afirma que los nervios que inervan los músculos que se extienden
directamente a través de una articulación y que actúan sobre la misma, también
inervan la articulación. Por tanto, la inervación correspondiente a la articulación
coxofemoral procede de:
El nervio femoral o sus ramos musculares, anteriormente.
El nervio obturador, inferiormente.
El nervio glúteo superior, superiormente.
El nervio del músculo cuadrado femoral, posteriormente.
Articulación de la rodilla
La rodilla es, en principio, una articulación sinovial de tipo bisagra o gínglimo que
permite la flexión y la extensión; no obstante, estos movimientos se combinan con el
deslizamiento, el rodamiento y la rotación alrededor de un eje vertical. Aunque la
907
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
articulación de la rodilla está bien construida, su función suele resultar afectada
cuando se encuentra en hiperextensión (p. ej., en los deportes de contacto como el
hockey).
SUPERFICIES ARTICULARES
Las superficies articulares de la articulación de la rodilla se caracterizan por su
gran tamaño y sus complejas e incongruentes formas (fig. 7-50). La articulación de la
rodilla consta de tres articulaciones:
Las dos articulaciones femorotibiales (lateral y medial) entre los cóndilos
femorales y tibiales laterales y mediales.
Una articulación intermedia femoropatelar entre la patela y el fémur.
La fíbula no está implicada en la articulación de la rodilla. La estabilidad
de la articulación de la rodilla depende de:
La fuerza y las acciones de los músculos circundantes y sus tendones.
Los ligamentos que conectan el fémur y la tibia.
FIGURA 7-51. Cápsula articular y bolsas de alrededor de la articulación de la
rodilla. A) Sección sagital. B) RM sagital. Los números se definen en la parte A.
De estos medios de sostén, los músculos son los más importantes; por
tanto, muchas lesiones deportivas se pueden impedir mediante una
908
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
preparación y un entrenamiento adecuados. El músculo más importante en la
estabilización de la articulación de la rodilla es el gran cuádriceps femoral,
en especial las fibras inferiores de los vastos medial y lateral.
CÁPSULA ARTICULAR
La cápsula articular consta de manera característica de una membrana fibrosa
externa y una membrana sinovial interna que tapiza todas las superficies internas de
la cavidad articular no cubiertas por cartílago articular.
La membrana fibrosa tiene unas pocas porciones engrosadas que forman
los ligamentos intrínsecos, pero, en su mayor parte, es delgada posterior y
lateralmente. La membrana fibrosa se une superiormente al fémur (fig. 7-50),
justo proximal a los bordes articulares de los cóndilos. Posteriormente,
envuelve los cóndilos y la fosa intercondílea (fig. 7-51 A). La membrana
fibrosa posee una abertura posterior al cóndilo lateral de la tibia para permitir
la salida del tendón del poplíteo del interior de la cápsula articular y su
inserción en la tibia (v. fig. 7-33 D). Inferiormente, la membrana fibrosase
une al borde de la cara articular superior de la tibia (meseta tibial), excepto
allí donde el tendón del poplíteo cruza el hueso. Anteriormente, el tendón del
cuádriceps, la patela y el ligamento patelar actúan como una cápsula, es
decir, la membrana fibrosa se continúa con los bordes laterales y mediales de
estas estructuras (fig. 7-51).
La extensa membrana sinovial tapiza la cara interna de la cápsula fibrosa
y se inserta en la periferia de la patela y bordes de los meniscos. Tapiza la
membrana fibrosa lateral y medialmente, pero se separa de ella en su parte
central. La membrana sinovial se refleja desde la cara posterior de la
articulación, anteriormente hacia el interior de la región intercondílea,
cubriendo los ligamentos cruzados y el cuerpo adiposo infrapatelar,
excluidos de la cavidad articular (fig. 7-51). Esto crea un pliegue sinovial
infrapatelar, un pliegue sinovial vertical que se aproxima la cara posterior de
la patela. Así, casi subdivide la cavidad articular en cavidades articulares
femorotibiales derecha e izquierda. Los pliegues alares lateral y medial,
rellenos de grasa, se extienden hacia la articulación a partir del pliegue
infrapatelar. Con artroscopias se han identificado más proyecciones o
pliegues. Si estos pliegues se inflaman pueden causar dolor al movimiento y
pueden ser retirados artroscópicamente. Superior a la patela, la cavidad
articular de la rodilla se extiende en profundidad al vasto intermedio como
bolsa suprapatelar. La membrana sinovial de la cápsula articular se continúa
con el recubrimiento sinovial de esta bolsa (fig. 7-51). Los fascículos
musculares profundos al vasto intermedio forman el músculo articular de la
rodilla, que se inserta en la membrana sinovial y retrae la bolsa suprapatelar
909
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
durante la extensión de la rodilla.
FIGURA 7-52. Relaciones y ligamentos de la articulación de la rodilla. A) Vista
anterior de la rodilla en flexión con el tendón del cuádriceps seccionado y reflejado
inferiormente. B) Vista posterior.
LIGAMENTOS
La cápsula articular está reforzada por cuatro fuertes ligamentos capsulares
(intrínsecos): patelar, colateral fibular, poplíteo oblicuo y poplíteo arqueado, y un
ligamento extracapsular, el ligamento colateral fibular (fig. 7-52).
El ligamento patelar, la parte distal del tendón del cuádriceps, es una
banda fibrosa fuerte y gruesa que discurre desde el vértice y los bordes
adyacentes de la patela hasta la tuberosidad de la tibia. Lateralmente, recibe
los retináculos patelares medial y lateral, que son expansiones
aponeuróticas de los vastos medial y lateral y de la fascia profunda que lo
recubre. Los retináculos tienen un papel importante en el mantenimiento de
la alineación de la patela en relación con la cara articular patelar del fémur.
Los ligamentos colaterales de la rodilla están tensos cuando la rodilla se
encuentra totalmente extendida; pero a medida que se realiza la flexión, se
destensan y permiten la rotación de la rodilla.
El ligamento colateral fibular (LCF), redondo y semejante a un cordón,
es fuerte. Se extiende inferiormente desde el epicóndilo lateral del fémur
hasta la cara lateral de la cabeza de la fíbula (fig. 7-52). El tendón del
poplíteo pasa profundo al LCF, separándolo del menisco lateral. El tendón
910
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
del bíceps femoral está dividido en dos partes por este ligamento.
El ligamento colateral tibial (LCT) o medial es una fuerte banda
aplanada que se extiende desde el epicóndilo medial del fémur hasta el
cóndilo medial y la parte superior de la cara medial de la tibia. En su punto
medio, las fibras más profundas del LCF están firmemente unidas al menisco
medial (fig. 7-52).
El ligamento poplíteo oblicuo es una expansión refleja del tendón del
semimembranoso que refuerza la cápsula articular posteriormente. Se origina
posterior al cóndilo medial de la tibia y pasa superolateralmente para unirse a
la porción central de la cara posterior de la cápsula articular.
El ligamento poplíteo arqueado se origina en la cara posterior de la
cabeza de la fíbula, pasa superomedialmente sobre el tendón del poplíteo y
se extiende sobre la cara posterior de la articulación de la rodilla.
Los ligamentos intraarticulares, dentro de la articulación de la rodilla,
constan de los ligamentos cruzados y los meniscos. El tendón del poplíteo
también es intraarticular durante una parte de su recorrido.
Los ligamentos cruzados, que unen el fémur y la tibia, se entrecruzan
dentro de la cápsula articular pero fuera de la cavidad articular (figs. 7-52 y
7-53). Los ligamentos cruzados se entrecruzan oblicuamente en forma de
letra X. Durante la rotación interna de la tibia sobre el fémur, los ligamentos
cruzados se enrollan uno sobre otro; de este modo, el grado de rotación
interna posible está limitado a unos 10°. Debido a que se vuelven a
desenrollar durante la rotación externa, son posibles cerca de 60° de rotación
externa cuando se flexiona la rodilla más de 90°. El punto de
entrecruzamiento de los ligamentos cruzados sirve como pivote para los
movimientos rotatorios de la rodilla. Debido a su orientación oblicua, un
ligamento cruzado, o parte de uno o de ambos ligamentos, está tenso en cada
posición.
911
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
FIGURA 7-53. Ligamentos cruzados y meniscos de la articulación de la rodilla.
A) Ligamento cruzado anterior. B) Ligamento cruzado posterior. En A y B, el fémur
ha sido seccionado longitudinalmente y aproximadamente la mitad eliminado con la
parte proximal del ligamento cruzado correspondiente. C) Inserciones a la meseta
tibial. El tendón del cuádriceps está seccionado y la patela reflejada anteriormente. D)
Los números de esta imagen se definen en la parte C.
El ligamento cruzado anterior (LCA), el más débil de los dos
ligamentos cruzados, se origina en el área intercondílea anterior de la tibia,
justo posterior a la inserción del menisco medial (fig. 7-53). Se extiende
superior, posterior y lateralmente para unirse a la porción posterior del lado
medial del cóndilo lateral del fémur. El LCA limita el rodamiento posterior
de los cóndilos del fémur sobre la cara articular superior de la tibia (meseta
tibial) durante la flexión, convirtiéndolo en un giro. También previene el
desplazamiento posterior del fémur sobre la tibia y la hiperextensión de la
912
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
articulación de la rodilla. Cuando la articulación está flexionada en ángulo
recto, la tibia no puede ser traccionada anteriormente ya que está sujeta por
el LCA. El LCA tiene una irrigación relativamente pobre.
El ligamento cruzado posterior (LCP), el más fuerte de los dos
ligamentos cruzados, se origina en el área intercondílea posterior de la tibia
(fig. 7-53). El LCP pasa superior y anteriormente sobre el lado medial del
LCA para unirse a la parte anterior de la cara lateral del cóndilo medial del
fémur. El LCP limita el rodamiento anterior del fémur sobre la cara articular
superior de la tibia (meseta tibial) durante la extensión, convirtiéndolo en un
giro. También previene el desplazamiento anterior del fémur sobre la tibia o
el desplazamiento posterior de la tibia sobre el fémur, y ayuda a prevenir la
hiperflexión de la articulación de la rodilla. En la rodilla flexionada que
soporta el peso corporal, el LCP es el principal factor estabilizador del fémur
(p. ej., cuando caminamos cuesta abajo).
Los meniscos de la articulación de la rodilla son placas semilunares de
fibrocartílago, situadas sobre la cara articular superior de la tibia, que
profundizan la superficie y participan en la absorción de choques (fig. 7-53 C
y D). Los meniscos son gruesos en sus bordes externos y se adelgazan
progresivamente hacia los bordes libres, en el interior de la articulación. Con
forma de cuña, en sección transversal, los meniscos están fuertemente unidos
por sus extremos al área intercondílea de la tibia. Sus bordes externos se
unen a la membrana fibrosa dela cápsula de la articulación de la rodilla.
TABLA 7-15. ESTRUCTURAS QUE LIMITAN LOS MOVIMIENTOS DE
LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA
Movimiento Estructuras limitantes
Flexión (femoropatelar y
femorotibial)
Aposición posterior de tejidos blandos
Tensión de los vastos lateral, medial e intermedio
Tensión del recto femoral (especialmente con la
articulación coxal extendida)
Extensión (femoropatelar y
femorotibial)
Ligamentos: cruzado anterior y cruzado posterior,
colaterales tibial y fibular, parte posterior de la
cápsula articular y ligamento poplíteo oblicuo
Rotación interna (femorotibial
con la rodilla flexionada)
Ligamentos: cruzado anterior y cruzado posterior
Rotación externa (femorotibial
con la rodilla flexionada)
Ligamentos: colaterales tibial y fibular
Modificado de Clarkson HM. Musculoskeletal Assessment. Joint Range of Motion and Manual of Muscle
913
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
Strength. 2nd ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.
Los ligamentos coronarios son fibras capsulares que unen los bordes de
los meniscos a los cóndilos de la tibia. Una delgada banda fibrosa, el
ligamento transverso de la rodilla, une los bordes anteriores de los
meniscos (fig. 7-53 C) y permite que se muevan juntos durante los
movimientos de la rodilla. El menisco medial tiene forma de C y es más
ancho posterior que anteriormente. Su extremo (cuerno) anterior se une al
área intercondílea anterior de la tibia, anterior al punto de unión del LCA. Su
extremo (cuerno) posterior se une al área intercondílea posterior, anterior al
punto de unión del LCP. El menisco medial se adhiere firmemente a la cara
profunda del ligamento colateral tibial. El menisco lateral es casi circular y
menor y se mueve más libremente que el menisco medial. El tendón del
poplíteo separa el menisco lateral del ligamento colateral fibular. Una fuerte
tira tendinosa, el ligamento meniscofemoral posterior, une el menisco
lateral al LCP y al cóndilo medial del fémur (fig. 7-52 B).
MOVIMIENTOS DE LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA
La flexión y la extensión son los movimientos principales de la rodilla; cuando se
flexiona la rodilla, se produce una pequeña rotación (tabla 7-15). Cuando la pierna
está totalmente extendida con el pie sobre el suelo, la rodilla «se bloquea»
pasivamente debido a la rotación interna del fémur sobre la tibia. Esta posición
transforma el miembro inferior en una sólida columna, mejor adaptada para el soporte
del peso corporal. Cuando la rodilla está bloqueada, los músculos del muslo y la
pierna pueden relajarse brevemente sin hacer demasiado inestable la articulación de la
rodilla. Para «desbloquear» la rodilla, se contrae el poplíteo, rotando
externamente el fémur unos 5° sobre la cara articular superior de la tibia (meseta
tibial) de manera que pueda producirse la flexión de la rodilla. Los meniscos deben
poder moverse sobre la cara articular superior de la tibia (meseta tibial) a medida que
cambian los puntos de contacto entre el fémur y la tibia.
Tres caras pareadas (superior, media e inferior) de la superficie posterior
de la patela se articulan con la superficie patelar del fémur de forma sucesiva
durante la flexión y extensión de la rodilla (fig. 7-54).
BOLSAS ALREDEDOR DE LA RODILLA
Alrededor de la articulación de la rodilla hay 12 bolsas, como mínimo, debido a que
muchos tendones discurren paralelos a los huesos y ejercen una tracción longitudinal
a través de la articulación durante los movimientos de la rodilla (fig. 7-55; tabla 7-
16). Las bolsas subcutáneas prepatelar e infra-patelar se localizan en la superficie
convexa de la articulación y permiten que la piel se desplace libremente durante los
movimientos de la rodilla. Cuatro bolsas comunican con la cavidad articular de la
articulación de la rodilla: la bolsa suprapatelar (profunda a la porción distal del
914
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
cuádriceps), la bolsa del músculo poplíteo, la bolsa anserina y la bolsa del músculo
gastrocnemio.
FIGURA 7-54. Articulación femoropatelar. A) Superficies articulares de la
patela. B) Articulación de la patela con el fémur durante la flexión y extensión de la
rodilla.
915
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
FIGURA 7-55. Bolsas que rodean la articulación de la rodilla y la parte
proximal de la pierna.
TABLA 7-16. BOLSAS ALREDEDOR DE ARTICULACIÓN DE LA
RODILLA
Bolsa Localización Comentarios
Suprapatelar Entre el fémur y el tendón del
cuádriceps femoral
Se mantiene en posición mediante
el músculo articular de la rodilla;
comunica libremente con la
cavidad sinovial de la articulación
de la rodilla
Poplítea Entre el tendón del poplíteo y el
cóndilo lateral de la tibia
Se abre en la cavidad sinovial de
la articulación de la rodilla,
inferior al menisco lateral
Anserina Separa los tendones del sartorio,
grácil y semitendinoso de la tibia
y ligamento colateral tibial
El área donde los tendones de
estos músculos se insertan en la
tibia se asemeja a una pata de
ganso (anser en latín)
916
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
Del gastrocnemio Se sitúa profunda a la inserción
proximal del tendón de la cabeza
medial del gastrocnemio
Una extensión de la cavidad
sinovial de la articulación de la
rodilla
Del
semimembranoso
Entre la cabeza medial del
gastrocnemio y el tendón del
semimembranoso
Se relaciona con la inserción
distal del semimembranoso
Subcutánea
prepatelar
Entre la piel y la cara anterior de
la patela
Permite el movimiento libre de la
piel sobre la patela durante los
movimientos de la pierna
Subcutánea
infrapatelar
Entre la piel y la tuberosidad de la
tibia
Ayuda a la rodilla a resistir las
presiones que se crean al
arrodillarse
Infrapatelar
profunda
Entre el ligamento patelar y la
cara anterior de la tibia
Está separada de la articulación
de la rodilla por el cuerpo adiposo
infrapatelar
FIGURA 7-56. Articulaciones tibiofibulares. A) Articulación tibiofibular superior
y sindesmosis tibiofibular, vista posterior. El nivel de las secciones transversales se
muestra en las partes B y C. La sección transversal pasa a través de la articulación
tibiofibular. C) La sección transversal pasa a través de la sindesmosis tibiofibular.
917
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
ARTERIAS Y NERVIOS
Las ramas geniculares que forman anastomosis genicular periarticular alrededor de la
rodilla provienen de las ramas recurrentes femoral, poplítea, y las ramas recurrentes
anterior y posterior de las arterias recurrente tibial anterior y circunfleja fibular (v.
fig. 7-28 D). La rama media de la rodilla de la arteria poplítea perfora la membrana
fibrosa de la cápsula articular e irriga los ligamentos cruzados, la membrana sinovial
y los bordes periféricos de los meniscos.
Los nervios de la articulación de la rodilla son ramos articulares de los
nervios femoral, tibial y fibular común junto con los nervios obturador y
safeno.
C U A D R O C L Í N I C O
Piernas arqueadas y rodillas en X
El fémur está situado diagonalmente dentro del muslo, mientras que la
tibia es casi vertical dentro de la pierna, con lo que se crea un ángulo,
el ángulo Q, en la rodilla entre los ejes longitudinales de los huesos.
Para valorar el ángulo Q, se dibuja una línea desde la EIAS hasta la mitad de la
patela y se extrapola una segunda línea (vertical) a través de la mitad de la patela
y la tuberosidad de la tibia (fig. C7-18 A). El ángulo Q es típicamente mayor en
la mujer adulta, debido a su pelvis más ancha. La angulación medial de la pierna
en relación con el muslo, en la que el fémur es anormalmente vertical y el ángulo
Q es pequeño, se denomina piernas arqueadas (genu varum) y causa una
distribución desigual del peso (fig. C7-18 B). El exceso de presión se ejerce sobre
la cara medial de la articulación de la rodilla y provoca artrosis (destrucción del
cartílago articular). Una angulación lateral de la pierna (fig. C7-18 C) en relación
con el muslo (exageración del ángulo de la rodilla) se denomina rodillas en X
(genuvalgum). En este caso, por tanto, el exceso de carga se sitúa sobre las
estructuras laterales de la rodilla. La patela, por lo general traccionada
lateralmente por el tendón del vasto lateral, es traccionada incluso más
lateralmente cuando la pierna es extendida en el caso de las rodillas en X, de
manera que su articulación con el fémur es anómala.
918
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
FIGURA C7-18. Alineación de los huesos del miembro inferior. A)
Alineación normal, B) genu varo, piernas arqueadas y C) genu valgo, rodillas en
X.
Síndrome femoropatelar
Cuando se corre en exceso suele aparecer un dolor patelar profundo;
por ello, este tipo de dolor se suele denominar «rodilla del corredor». El
dolor se debe a los microtraumatismos repetidos provocados por el
desplazamiento anormal de la patela respecto a la superficie patelar del fémur,
situación que recibe el nombre de síndrome femopatelar. Este síndrome también
puede deberse a una contusión directa sobre la patela o a la presencia de artrosis
en el compartimento femoropatelar (desgaste degenerativo de los cartílagos
articulares). En algunos casos, el refuerzo del vasto medial corrige la disfunción
femopatelar. Este músculo tiende a oponerse a la luxación lateral de la patela
debida al ángulo Q porque se inserta en el borde medial de la patela y tira de ella.
En consecuencia, la debilidad del vasto medial predispone a la aparición de
disfunción femoropatelar y a las luxaciones de la patela.
Luxación de la patela
Las luxaciones de la patela casi siempre son laterales. Son más
frecuentes en las mujeres, probablemente a causa de su mayor ángulo
Q, que aparte de indicar la oblicuidad del fémur en relación con la tibia
también representa el ángulo de tracción del cuádriceps respecto a los ejes de la
patela y de la tibia (de hecho, la denominación de ángulo Q se estableció para
919
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
hacer referencia al ángulo de tracción del cuádriceps). La tendencia a la luxación
lateral normalmente queda contrarrestada por la tracción medial más horizontal
del potente vasto medial. Además, la proyección más anterior del cóndilo lateral
del fémur y la mayor pendiente de la carilla lateral de la patela impiden también
la luxación lateral. Un desequilibrio entre la tracción lateral y los mecanismos
que se oponen a ella provoca un desplazamiento anormal de la patela en la cara
patelar del fémur y dolor patelar crónico, incluso aunque no se produzca
luxación.
Quistes poplíteos
Los quistes poplíteos (quistes de Baker) son sacos anormales de
membrana sinovial llenos de líquido que se sitúan en la región de la
fosa poplítea. Un quiste poplíteo es casi siempre una complicación de
un derrame crónico de la articulación de la rodilla. El quiste puede ser una hernia
de la bolsa del gastrocnemio o del semimembranoso a través de la membrana
fibrosa de la cápsula articular; esta hernia se comunica con la cavidad articular de
la rodilla por medio de un estrecho pedículo. El líquido sinovial también puede
proceder de la propia articulación de esta (derrame sinovial) o de una bolsa
situada alrededor de la rodilla y acumularse en la fosa poplítea, donde forma un
nuevo saco revestido de membrana sinovial, o quiste poplíteo.
En los adultos, los quistes poplíteos pueden llegar a ser de gran
tamaño (en ocasiones llegan a extenderse hasta la mitad de la pantorrilla)
e interferir con los movimientos de la rodilla.
Lesiones de la articulación de la rodilla
Las lesiones de la articulación de la rodilla son frecuentes, ya que la
rodilla es una articulación situada inferiormente, móvil, que soporta
peso y cuya estabilidad depende casi por completo de sus ligamentos y
músculos asociados. Las lesiones de la rodilla más frecuentes en los deportes de
contacto son los esguinces ligamentosos, que ocurren cuando el pie está apoyado
firmemente en el suelo. Si se aplica una fuerza contra la rodilla cuando el pie no
puede moverse, es probable que ocurran lesiones ligamentosas. El LCT y el LCF
están estirados firmemente cuando se extiende la pierna, previniendo la
separación de los lados de la articulación de la rodilla. La fuerte inserción del
LCT en el menisco medial tiene una importante significación clínica, ya que el
desgarro de este ligamento provoca con frecuencia el desgarro concomitante del
menisco medial. La lesión suele ser causada por un golpe en el lado lateral de la
rodilla extendida o por una torsión lateral excesiva de la rodilla flexionada, que
rompe el LCT y, al mismo tiempo, desgarra y/o separa el menisco medial de la
cápsula articular. Esta lesión es frecuente en atletas que giran sus rodillas
flexionadas cuando corren (p. ej., en el rugby y el fútbol). El LCA, que actúa
como un pivote para los movimientos de rotación de la rodilla, se tensa durante la
flexión y también puede desgarrarse tras la rotura del LCT (fig. C7-19 A). La
rotura del LCA, una de las lesiones más frecuentes de la rodilla en, por ejemplo,
920
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
los accidentes de esquí, permite que la tibia libre se deslice anteriormente por
debajo del fémur, un signo conocido como signo del cajón anterior (fig. C7-19
B). Aunque es un ligamento fuerte, la rotura del LCP puede producirse cuando
una persona cae sobre la tuberosidad de la tibia cuando la rodilla está flexionada.
Las roturas del LCP suelen estar acompañadas con desgarros de los ligamentos
colaterales tibial o fibular. El signo del cajón posterior, en el que la tibia libre se
desliza posteriormente por debajo del fémur fijado, ocurre como resultado de la
rotura del LCP (fig. C7-19 C).
Artroscopia de la articulación de la rodilla
La artroscopia es una endoscopia que permite la visualización del
interior de la cavidad articular de la rodilla con una mínima alteración
de los tejidos (fig. C7-19 D). El artroscopio y una o más cánulas
adicionales se insertan a través de pequeñas incisiones, conocidas como portales.
La segunda cánula permite el paso de herramientas especializadas (p. ej., sondas
manipuladoras o fórceps) o equipamiento para cortar, dar forma o extirpar el
tejido dañado. Esta técnica permite la extirpación de meniscos desgarrados y
cuerpos libres en la articulación, como esquirlas óseas, y el desbridamiento (la
escisión de material cartilaginoso articular desvitalizado en casos avanzados de
artrosis). Con la ayuda de un artroscopio, también puede realizarse la reparación
o sustitución de ligamentos.
Artroplastia de rodilla
Si un paciente sufre una patología de rodilla producida, por ejemplo por
artrosis, se le puede insertar una articulación de rodilla artificial
(artroplastia total de rodilla, fig. C7-19 E). La rodilla artificial consta
de componentes plásticos y metálicos que se cementan a los extremos óseos de
fémur y tibia tras extirpar las áreas defectuosas.
Bursitis en la región de la rodilla
La bursitis prepatelar (rodilla de monja o de criada) es una bursitis por
fricción causada normalmente por el roce entre la piel y la patela. Si la
inflamación es crónica, la bolsa se halla distendida por el líquido y
forma una tumefacción anterior a la rodilla (fig. C7-20). La bursitis subcutánea
infrapatelar es el resultado de una fricción excesiva entre la piel y la tuberosidad
de la tibia; el edema aparece sobre el extremo proximal de la tibia. La bursitis
infrapatelar profunda provoca edema entre el ligamento patelar y la tibia,
superior a la tuberosidad de la tibia.
921
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
922
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
FIGURA C7-19. Lesiones de la articulación de la rodilla, artroscopia y
artroplastia de rodilla
923
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
FIGURA C7-20. Bursitis prepatelar (flecha).
La bolsa suprapatelar se comunica con la cavidad articular de la articulación
de la rodilla; por tanto, las abrasiones o las heridas penetrantes (p. ej., heridas por
arma blanca) superiores a la patela pueden provocar bursitis suprapatelar
causada por laentrada de bacterias que entran en la bolsa desde la piel
desgarrada. La infección puede propagarse hacia la articulación de la rodilla.
Articulaciones tibiofibulares
La tibia y la fíbula están conectadas mediante dos articulaciones: la articulación
tibiofibular superior y la sindesmosis tibiofibular (articulación tibiofibular inferior).
Además, una membrana interósea une los cuerpos de los dos huesos (fig. 7-56). El
movimiento en la articulación proximal es imposible sin el movimiento en la distal.
Las fibras de la membrana interósea y todos los ligamentos de las articulaciones
tibiofibulares discurren inferiormente desde la tibia hasta la fíbula, resistiendo la
tracción hacia abajo ejercida sobre la fíbula por la mayoría de los músculos que se
insertan en ella. No obstante, permiten un ligero movimiento hacia arriba de la fíbula
durante la flexión dorsal del tobillo.
La articulación tibiofibular superior es una articulación sinovial plana
entre la carilla plana de la cabeza de la fíbula y una carilla similar localizada
posterolateralmente en el cóndilo lateral de la tibia. La tensa cápsula articular
rodea la articulación y se une a los bordes de las superficies articulares de la
fíbula y la tibia. La cápsula articular está reforzada por los ligamentos
anterior y posterior de la cabeza de la fíbula (fig. 7-56 B). La membrana
sinovial tapiza la membrana fibrosa de la cápsula. Durante la flexión dorsal
del tobillo, se producen ligeros movimientos de deslizamiento.
La sindesmosis tibiofibular es una articulación fibrosa compuesta (fig.
7-56 C). La integridad de esta articulación es esencial para la estabilidad de
924
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
la articulación talocrural, ya que mantiene con firmeza el maléolo lateral
contra la cara lateral del talus. El fuerte ligamento tibiofibular interóseo se
continúa superiormente con la membrana interósea y forma la conexión
principal entre los extremos distales de la tibia y la fíbula. La articulación
está también reforzada anterior y posteriormente por los ligamentos
tibiofibulares anterior y posterior. La continuación profunda y distal del
ligamento tibiofibular inferior posterior, el ligamento (tibiofibular)
transverso inferior, forma una fuerte conexión para la tróclea del talus entre
los extremos distales de la tibia (maléolo medial) y la fíbula (maléolo lateral)
y la «pared» posterior de la mortaja maleolar (fig. 7-57 B). Para
acomodar el talus, durante la flexión dorsal del pie se producen ligeros
movimientos de deslizamiento del tobillo.
Articulación talocrural
La articulación talocrural (del tobillo) es una articulación sinovial de tipo bisagra o
gínglimo. Se localiza entre los extremos distales de la tibia y la fíbula y la parte
superior del talus (fig. 7-57).
SUPERFICIES ARTICULARES
Los extremos distales de la tibia y la fíbula (junto con la parte transversa inferior del
ligamento tibiofibular posterior) forman una mortaja maleolar (mortaja tibiofibular,
cavidad profunda) en la que encaja la tróclea del talus en forma de polea (fig. 7-57
B). La tróclea es la superficie articular superior redondeada del talus. La cara medial
del maléolo lateral se articula con la cara lateral del talus. La tibia se articula con el
talus en dos zonas:
Su cara inferior forma el techo de la mortaja maleolar y transfiere el peso
corporal hacia el talus.
Su maléolo medial se articula con la cara medial del talus.
Los maléolos sujetan fuertemente el talus cuando este se balancea en la
mortaja durante los movimientos de la articulación talocrural. La sujeción de
los maléolos sobre la tróclea es más fuerte durante la flexión dorsal del
tobillo, ya que este movimiento empuja la parte anterior de la tróclea, más
ancha, hacia atrás y separa ligeramente la tibia y la fíbula hacia los lados.
Esta separación está limitada por el fuerte ligamento tibiofibular interóseo y
por los ligamentos tibiofibulares anterior y posterior que unen la tibia y la
fíbula. La articulación talocrural muestra cierta inestabilidad durante la
flexión plantar, pues la tróclea es más estrecha posteriormente y, por tanto,
permanece libre dentro de la mortaja.
925
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
CÁPSULA ARTICULAR
La cápsula articular es delgada anterior y posteriormente, aunque está reforzada a
cada lado por fuertes ligamentos colaterales (fig. 7-58). La membrana fibrosa de la
cápsula se une superiormente a los bordes de las superficies articulares de la tibia y
maléolos, e inferiormente al talus. La membrana sinovial que tapiza la membrana
fibrosa de la cápsula articular se extiende superiormente entre la tibia y la fíbula hasta
el ligamento tibiofibular interóseo.
FIGURA 7-57. Huesos de la pierna y articulación talocrural. A) Huesos in situ.
B) Radiografía posteroanterior. C) Radiografía lateral. D) Radiografía
anteroposterior.
LIGAMENTOS
La articulación talocrural está reforzada lateralmente mediante el ligamento colateral
lateral del tobillo, que consta de tres ligamentos separados (fig. 7-58 A y C):
El ligamento talofibular anterior, una débil banda aplanada que se
extiende anteromedialmente desde el maléolo lateral hasta el cuello del
926
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
talus.
El ligamento talofibular posterior, una banda gruesa y bastante fuerte que
discurre horizontalmente, medial y ligeramente posterior, desde la fosa
maleolar de la fíbula hasta el tubérculo lateral del talus.
El ligamento calcaneofibular, un cordón redondeado que pasa
posteroinferiormente desde el vértice del maléolo lateral hasta la cara lateral
del calcáneo.
La cápsula articular de la articulación talocrural se refuerza medialmente
con el fuerte y voluminoso ligamento colateral medial (ligamento
deltoideo), que se une proximalmente al maléolo medial y se extiende como
un abanico desde este para unirse distalmente al talus, el calcáneo y el
navicular a través de cuatro porciones adyacentes y continuas (fig. 7-58 B):
la porción tibionavicular, la porción tibiocalcánea y las porciones
tibiotalares anterior y posterior. El ligamento colateral medial estabiliza la
articulación talocrural durante la eversión del pie y previene la subluxación
(luxación parcial) de la articulación del tobillo.
MOVIMIENTOS
Los principales movimientos de la articulación talocrural son la flexión dorsal
(elevación de la parte anterior del pie y los dedos) y la flexión plantar del pie
(depresión de la parte posterior del pie y los dedos). Cuando el la articulación del
tobillo está en flexión plantar, es posible un cierto «balanceo» (pequeños
movimientos de abducción, aducción, inversión y eversión) en esta posición
inestable. Las estructuras que limitan los movimientos de la articulación talocrural se
resumen en la tabla 7-17.
927
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
FIGURA 7-58. Ligamentos de las articulaciones talocrural y talocalcánea.
TABLA 7-17. ESTRUCTURAS QUE LIMITAN LOS MOVIMIENTOS DE
LA ARTICULACIÓN DEL TOBILLO
Movimiento Estructuras limitantes
928
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
Flexión plantar Ligamentos: talofibular anterior, porción anterior del ligamento
medial del tobillo, parte anterior de la cápsula articular
Contacto del talus con la tibia
Tensión de los flexores dorsales del pie
Flexión dorsal Ligamentos: colateral medial del tobillo, calcaneofibular,
talofibular posterior, parte posterior de la cápsula articular
Contacto del talus con la tibia
Tensión de los flexores plantares del pie
Modificado de Clarkson HM. Musculoskeletal Assessment. Joint Range of Motion and Manual of Muscle
Strength. 2nd ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.
FIGURA 7-59. Articulaciones del tobillo y talocalcáneas. A) RM coronal. B)
Sección coronal.
C U A D R O C L Í N I C O
Atrapamiento del nervio tibial
El atrapamiento y compresión del nervio tibial (síndrome del túnel del
tarso) ocurre cuando hay edema y rigidez en el tobillo que afectan a las
vainas sinoviales de los tendones de los músculos del compartimentoposterior de la pierna. El área afectada va del maléolo medial al calcáneo. El
dolor del talón se debe a la compresión del nervio tibial por el retináculo de los
músculos flexores.
929
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
Esguinces de tobillo
El tobillo (articulación talocrural) es la articulación importante del
cuerpo que se lesiona con mayor frecuencia. Los esguinces de tobillo
(desgarros fibrilares de los ligamentos) son muy frecuentes. Un
esguince de tobillo casi siempre es una lesión por inversión debida a una
torcedura del pie cuando este se encuentra en flexión plantar y sometido a carga
de peso. El ligamento talofibular anterior, que forma parte del ligamento
colateral lateral, es el que se desgarra total o parcialmente con mayor frecuencia
en los esguinces de tobillo; como consecuencia, aparece inestabilidad en la
articulación talocrural. También se puede desgarrar el ligamento calcaneofibular.
Fractura-luxación de Pott del tobillo
Una fractura-luxación de Pott del tobillo se produce cuando se fuerza la
eversión del pie. Esta acción tracciona el ligamento colateral medial
(deltoideo), que es extremadamente fuerte, y suele arrancar el maléolo
medial (fig. C7-21). A continuación, el talus se mueve lateralmente, cizallando el
maléolo lateral o, más a menudo, rompiendo la fíbula superior a la sindesmosis
tibiofibular. Si la tibia es empujada anteriormente, el borde posterior del extremo
distal de la tibia también resulta cizallado por el talus.
FIGURA C7-21. Fracturas-luxaciones de la articulación del tobillo.
930
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
La flexión dorsal del pie (dorsiflexión) se produce por medio de los
músculos del compartimento anterior de la pierna. En general, la flexión
dorsal está limitada por la resistencia pasiva del tríceps sural al estiramiento
y por la tensión en los ligamentos colaterales medial y lateral.
La flexión plantar del pie se produce por medio de los músculos del
compartimento posterior de la pierna.
ARTERIAS Y NERVIOS
Las arterias derivan de las ramas maleolares de las arterias fibular y tibiales anterior y
posterior. Los nervios provienen de los nervios tibial y fibular profundo.
Articulaciones del pie
Las articulaciones del pie implican a los huesos del tarso, los huesos metatarsianos y
las falanges (figs. 7-59 a 7-61; tabla 7-19). Las articulaciones intertarsianas más
importantes son la articulación talocalcánea y la articulación transversa del tarso
(articulaciones calcaneocuboidea y talocalcaneonavicular). La inversión y la
eversión del pie son los movimientos principales que implican a estas articulaciones.
Las otras articulaciones intertarsianas y las articulaciones tarsometatarsianas e
intermetatarsianas son relativamente pequeñas y están unidas por fuertes ligamentos
que solo permiten ligeros movimientos entre ellas. En el pie, la flexión y la extensión
se producen en el antepié al nivel de las articulaciones metatarsofalángicas e
interfalángicas. Todos los huesos del pie proximales a las articulaciones
metatarsofalángicas están unidos por ligamentos dorsales y plantares.
La articulación talocalcánea se encuentra donde el talus se apoya sobre
el calcáneo y se articula con él (fig. 7-59). La articulación talocalcánea es
una articulación sinovial rodeada por una débil cápsula articular y que se
sostiene mediante los ligamentos talocalcáneos medial, lateral, posterior e
interóseo. El ligamento talocalcáneo interóseo se sitúa dentro del seno del
tarso, que separa las articulaciones talocalcánea y calcaneonavicular y es
especialmente fuerte.
La articulación transversa del tarso es una articulación compuesta
formada por la porción talonavicular de la articulación
talocalcaneonavicular y la articulación calcaneocuboidea, dos
articulaciones separadas alineadas transversalmente (fig. 7-61). La sección
transversal a través de la articulación transversa del tarso es un método
estándar de amputación quirúrgica del pie.
Los ligamentos principales de la cara plantar del pie (figura 7-60) son:
El ligamento calcaneonavicular plantar (resorte), que se extiende a
través de una hendidura, en forma de cuña, entre el sustentáculo tali y el
931
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
borde inferior de la cara articular posterior del navicular y la cierra. Este
ligamento sostiene la cabeza del talus y juega un papel importante en la
transferencia de peso desde el talus y en el mantenimiento del arco
longitudinal del pie.
FIGURA 7-60. Ligamentos plantares. A y B) Etapas secuenciales de disección de
la planta del pie derecho que muestra las inserciones de los ligamentos y tendones de
los músculos inversores (i) y eversores (e) largos.
932
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
FIGURA 7-61. Articulaciones del pie.
TABLA 7-18. ESTRUCTURAS QUE LIMITAN LOS MOVIMIENTOS DEL
PIE Y DE SUS DEDOS
Movimiento Articulación Estructuras limitantes
Inversión Talocalcánea, transversa del tarso Ligamentos: ligamento colateral
lateral del tobillo, ligamento
talocalcáneo lateral, parte lateral de
la cápsula articular
Tensión de los músculos eversores
del pie
Eversión Talocalcánea, transversa del tarso Ligamentos: ligamento colateral
medial del tobillo, ligamento
talocalcáneo medial, parte medial
de la cápsula articular
Tensión del tibial posterior, flexor
largo del dedo gordo, flexor largo
de los dedos
Contacto del talus con el calcáneo
Flexión MTF, IFP, IFD MTF: tensión de la parte posterior
de la cápsula articular, músculos
extensores, ligamentos colaterales
IFP: aposición de tejidos blandos,
tensión de ligamentos colaterales y
933
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
parte posterior de la cápsula
articular
IFD: tensión en los ligamentos
colaterales y retináculos oblicuos y
parte posterior de la cápsula
articular
Extensión MTF, IFP, IFD MTF: tensión de la parte plantar de
la cápsula articular, ligamentos
plantares y músculos flexores
Tensión del tibial posterior, flexor
largo del dedo gordo, flexor largo
de los dedos Contacto del talus con
el calcáneo
IFP: tensión de la parte plantar de
la cápsula articular|
IFD: ligamentos plantares y parte
plantar de la cápsula articular
Abducción MTF Ligamentos: ligamentos colaterales
y parte medial de la cápsula
articular
Tensión de los músculos aductores
Piel de la membrana interdigital
Aducción MTF Aposición de los dedos
IFD, articulaciones interfalángicas distales (dedos 2.⍛-5.⍛); IFP, articulaciones interfalángicas proximales;
MTF, articulaciones metatarsofalángicas.
Modificado de Clarkson HM. Musculoskeletal Assessment. Joint Range of Motion and Manual of Muscle
Strength. 2nd ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.
TABLA 7-19. ARTICULACIONES DEL PIE
934
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
El ligamento plantar largo, que pasa desde la cara plantar del calcáneo
hacia el surco para el tendón del músculo fibular largo del cuboides.
Algunas de sus fibras se extienden hasta las bases de los metatarsianos y
forman así un túnel para el tendón del fibular largo. El ligamento plantar
largo es importante para el mantenimiento del arco longitudinal del pie.
El ligamento calcaneocuboideo plantar (ligamento plantar corto), que
se localiza profundo al ligamento plantar largo. Se extiende desde la cara
anterior de la superficie inferior del calcáneo hasta la cara inferior del
cuboides. También está implicado en el mantenimiento del arco
longitudinal del pie.
Las estructuras que limitan los movimientos de los pies y los dedos de
los pies se resumen en la tabla 7-18.
Arcos del pie
El pie está constituido por numerosos huesos conectados mediante ligamentos que
proporcionan una flexibilidad considerable y le permiten deformarse en cada contacto
con el suelo, absorbiendo así la mayor parte del choque. Además, los huesos del tarso
y del metatarso están dispuestos en forma de arcos, longitudinal y transverso,
sostenidos pasivamente y mantenidos activamente mediante tendones flexibles que
935
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.orgaumentan las capacidades de soporte del peso corporal y la elasticidad del pie (fig. 7-
62). Los arcos distribuyen el peso superior al pie (plataforma podal) actuando no solo
como amortiguadores del choque, sino también como trampolines para la propulsión
durante la marcha, la carrera y el salto. Los arcos elásticos aumentan la capacidad del
pie para adaptarse a los cambios del contorno de la superficie. El peso del cuerpo se
transmite hacia el talus desde la tibia. Después se transmite posteriormente hacia el
calcáneo y anteriormente hacia la «bola del pie» (los huesos sesamoideos del 1.er
metatarsiano y la cabeza del 2.° metatarsiano); cuando es necesario para el equilibrio
y el confort, el peso/la presión es compartido/a lateralmente con las cabezas de los
metatarsianos 3.°-5.° (fig. 7-62 A). Entre estos puntos de soporte del peso corporal se
hallan los arcos relativamente elásticos del pie, los cuales se encuentran ligeramente
aplanados por el peso corporal en bipedestación, aunque recuperan normalmente su
curvatura cuando se liberan de ese peso.
El arco longitudinal del pie está constituido por las porciones medial y
lateral (fig. 7-62 B). Funcionalmente, ambas porciones actúan como una
unidad con el arco transverso, difundiendo el peso en todas direcciones. El
arco longitudinal medial es más elevado e importante que el lateral. El arco
longitudinal medial está formado por el calcáneo, el talus, el navicular, los
tres cuneiformes y los tres primeros huesos metatarsianos. La cabeza del
talus es la clave del arco longitudinal medial. Los músculos tibiales anterior
y posterior a través de sus inserciones tendinosas ayudan a soportar el arco
longitudinal medial (fig. 7-62 C). El tendón del fibular largo, que pasa de
lateral a medial, también ayuda a sostener este arco. El arco longitudinal
lateral es más aplanado que la porción medial del arco y apoya en el suelo
en la bipedestación. Está constituido por el calcáneo, el cuboides y los dos
metatarsianos laterales.
El arco transverso del pie cruza de uno a otro lado. Está formado por el
cuboides, los cuneiformes y las bases de los metatarsianos. Las porciones
medial y lateral del arco longitudinal sirven como pilares para el arco
transverso. Los tendones del fibular largo y del tibial posterior, que
atraviesan la planta del pie oblicuamente, ayudan a mantener la curvatura del
arco transverso. La integridad de los arcos óseos del pie se mantiene
mediante factores pasivos y soportes dinámicos (fig. 7-62 C). Los factores
pasivos incluyen la forma de los huesos que los componen y cuatro capas
sucesivas de tejido fibroso: la aponeurosis plantar, el ligamento plantar largo,
el ligamento calcaneocuboideo plantar (plantar corto) y el ligamento
calcaneonavicular (resorte).
El soporte dinámico incluye la acción tónica activa (refleja) de los
músculos intrínsecos del pie, así como la contracción activa y tónica de los
músculos con tendones largos que se extienden por el pie (flexor largo del
dedo gordo y flexor largo de los dedos para el arco longitudinal y fibular
936
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
largo y tibial anterior para el arco transverso). De estos elementos, los
ligamentos plantares y la aponeurosis plantar soportan la mayor parte de la
carga y son los más importantes en el mantenimiento de los arcos.
FIGURA 7-62. Arcos del pie. A) Áreas de soporte del peso en el pie. B) Arcos
longitudinales medial y lateral del pie. C) Elementos de soporte pasivo y dinámico
del pie. Hay 4 capas de soporte pasivo (1-4).
C U A D R O C L Í N I C O
Deformidad en valgo del dedo gordo
La deformidad en valgo del dedo gordo (hallux valgus) está causada
por la presencia de una enfermedad articular degenerativa; se
caracteriza por la desviación lateral del dedo gordo (en latín, hallux).
937
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
En algunas personas, la desviación es tan grande que el 1.er dedo se solapa al 2.º
dedo. Estos individuos son incapaces de separar ambos dedos, ya que los huesos
sesamoideos situados bajo la cabeza del 1.er metatarsiano están desplazados y se
sitúan en el espacio entre las cabezas de los 1.er y 2.º metatarsianos. Además,
puede formarse una bolsa subcutánea debido a la presión y fricción contra el
calzado. El engrosamiento de la bolsa (con frecuencia inflamada y sensible) y/o
la hiperostosis reactiva de la cabeza del 1.er metatarsiano provocan una
protuberancia llamada juanete (fig. C7-22).
Pie plano
El pie plano adquirido («arcos caídos») es probablemente secundario a
la disfunción del tibial anterior debida a traumatismo, degeneración a
causa de la edad o desnervación. En ausencia de soporte dinámico o
pasivo normal, el ligamento calcaneonavicular plantar no puede soportar la
cabeza del talus. Por tanto, la cabeza del talus se desplaza inferomedialmente y se
hace prominente. Como resultado, se produce un cierto aplanamiento de la
porción medial del arco longitudinal junto con una desviación lateral del antepié
(fig. C7-23). El pie plano es corriente en personas ancianas, sobre todo si
permanecen mucho tiempo de pie o aumentan rápidamente de peso, lo que
implica una sobrecarga (estrés) de los músculos y un aumento de la tensión sobre
los ligamentos que soportan los arcos.
938
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
FIGURA C7-22. Deformidad en valgo del dedo gordo, el juanete y los
callos.
939
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
FIGURA C7-23. Pie plano.
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA
IMAGEN
Miembro inferior
940
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
FIGURA 7-63. Secciones transversas (A y B) y RM (C y D) del muslo.
941
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
FIGURA 7-64. Secciones transversas (A a C) y RM (D a F) de la pierna.
 http://thepoint.lww.com/espanol-Moore6e
942
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
http://thepoint.lww.com/espanol-Moore6e
	Push Button0: