FOSA PTERIGOPALATINA

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FIGURA 8-62. Fosa pterigopalatina: comunicaciones y contenido. La fosa
pterigopalatina comunica con la mayoría de los compartimentos de la cara profunda
de muchas vías de paso (forámenes, fisuras y conductos). A) Fotografía. B)
Ilustración esquemática.
FOSA PTERIGOPALATINA
La fosa pterigopalatina es un pequeño espacio piramidal inferior al vértice de la
órbita. Se sitúa entre el proceso pterigoides del esfenoides posteriormente y la cara
posterior del maxilar anteriormente (fig. 8-62 A). La frágil lámina perpendicular del
hueso palatino forma su pared medial. El techo incompleto de la fosa pterigopalatina
está formado por el ala mayor del esfenoides. El suelo de la fosa pterigopalatina es el
proceso piramidal del hueso palatino. Su amplio extremo superior se abre en la fisura
orbitaria inferior; su extremo inferior está cerrado excepto por los forámenes
palatinos. La fosa pterigopalatina comunica (fig. 8-62 B):
Lateralmente, con la fosa infratemporal a través de la fisura
pterigomaxilar.
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Medialmente con la cavidad nasal a través del foramen esfenopalatino.
Anterosuperiormente con la órbita a través de la fisura orbitaria inferior.
Posterosuperiormente con la fosa craneal media a través del foramen
redondo y el conducto pterigoideo.
La fosa pterigopalatina contiene:
El nervio maxilar (NC V2), con el que están relacionados el nervio del
conducto pterigoideo y el ganglio pterigopalatino (figs. 8-63 y 8-64 B).
La porción terminal (pterigopalatina o tercera) de la arteria maxilar y sus
ramas (figs. 8-43 y 8-64 A), así como las venas satélites (tributarias del
plexo venoso pterigoideo).
El nervio maxilar (NC V2) entra en la fosa pterigopalatina
posterosuperiormente a través del foramen redondo y discurre
anterolateralmente por la fosa (figs. 8-63 y 8-64). Dentro de la fosa, el nervio
maxilar da el nervio cigomático, que se divide en nervios cigomaticofacial y
cigomaticotemporal (fig. 8-63 A). Estos nervios emergen del hueso
cigomático a través de los forámenes craneales del mismo nombre e inervan
la región lateral de la mejilla y la sien. El nervio cigomaticotemporal
también da origen a un ramo comunicante, que transporta fibras
parasimpáticas secretomotoras para la glándula lagrimal por medio del
nervio lagrimal del NC V1.
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FIGURA 8-63. Nervios de la fosa pterigopalatina. A) Fosa pterigopalatina vista a
través del suelo de la órbita para mostrar el nervio maxilar (NC V2) y sus ramos. B)
La fosa vista lateralmente. Parte de la pared lateral del seno maxilar se ha eliminado.
C) Sección coronal, que muestra los nervios nasopalatino y palatinos mayor y menor.
Todavía en la fosa pterigopalatina, el nervio maxilar da origen también a
los dos ramos ganglionares del nervio maxilar (nervios pterigopalatinos),
que sustentan al ganglio pterigopalatino parasimpático en la porción
superior de la fosa pterigopalatina (fig. 8-63 A y B). Los ramos ganglionares
del nervio maxilar transportan fibras sensitivas generales del nervio maxilar,
que atraviesan el ganglio pterigopalatino sin hacer sinapsis e inervan la nariz,
el paladar, la tonsila y las encías (fig. 8-64 B y E). El nervio maxilar
abandona la fosa pterigopalatina a través de la fisura orbitaria inferior,
después de lo cual se denomina nervio infraorbitario.
Las fibras parasimpáticas del ganglio pterigopalatino proceden del
nervio facial por medio de su primer ramo, el nervio petroso mayor (fig. 8-
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64 C). Este nervio se une al nervio petroso profundo cuando pasa a través del
foramen rasgado para formar el nervio del conducto pterigoideo, que
discurre anteriormente a través de este conducto hasta la fosa pterigopalatina.
Las fibras parasimpáticas del nervio petroso mayor hacen sinapsis en el
ganglio pterigopalatino (fig. 8-64 D).
FIGURA 8-64. Esquema de las arterias y nervios de la fosa pterigopalatina. A)
Parte pterigopalatina de la arteria maxilar. B) Parte pterigopalatina del nervio maxilar.
C) Ganglio pterigopalatino in situ. D) Recorrido de las fibras parasimpáticas. E)
Recorrido de las fibras simpáticas.
El nervio petroso profundo es un nervio simpático que se origina en el
plexo carotídeo interno (fig. 8-64 C y E). Transporta fibras postsinápticas
desde los cuerpos neuronales del ganglio simpático cervical superior. De este
modo, estas fibras no hacen sinapsis en el ganglio pterigopalatino, sino que
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pasan directamente para unirse a los ramos del ganglio (nervio maxilar). Las
fibras parasimpáticas y simpáticas postsinápticas pasan hacia la glándula
lagrimal y las glándulas de la cavidad nasal, paladar y porción superior de la
faringe (fig. 8-63 C).
La arteria maxilar, una rama terminal de la arteria caróti- da externa,
discurre anteriormente y atraviesa la fosa infratemporal. Pasa sobre el
músculo pterigoideo lateral y penetra en la fosa pterigopalatina. La porción
pterigopalatina de la arteria maxilar, su tercera porción, pasa a través de
la fisura pterigomaxilar y entra en la fosa pterigopalatina (fig. 8-64 A). La
arteria da origen a ramas que acompañan a todos los nervios de la fosa con
los mismos nombres. Las ramas de la tercera porción, o porción
pterigopalatina, de la arteria maxilar (fig. 8-64 B) son:
Arteria alveolar superior posterior.
Arteria palatina descendente, que se divide en arterias palatinas mayor y
menor.
Arteria del conducto pterigoideo.
Arteria esfenopalatina, que se divide en ramas nasales posteriores laterales
para la pared lateral de la cavidad nasal y sus senos paranasales asociados y
las ramas septales posteriores (fig. 8-63 C).
Arteria infraorbitaria, que da origen a la arteria alveolar superior anterior y
termina como ramas para el párpado inferior, nariz y labio superior.
NARIZ
La nariz es la porción de la vía respiratoria superior al paladar duro y contiene el
órgano periférico del olfato. Incluye la nariz propiamente dicha y las cavidades
nasales, que están divididas en cavidades, izquierda y derecha, por el septo nasal (fig.
8-65 A). Cada cavidad nasal se puede dividir en una porción olfatoria y una porción
respiratoria. Las funciones de la nariz y cavidades nasales son:
Olfato.
Respiración.
Filtración del polvo.
Humidificación del aire inspirado.
Recepción y eliminación de secreciones de la mucosa nasal, los senos
paranasales y los conductos nasolagrimales.
Nariz propiamente dicha
La nariz propiamente dicha varía considerablemente de tamaño forma, debido
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principalmente a las diferencias en los cartílagos nasales. El dorso de la nariz se
extiende desde su ángulo superior, la raíz (fig. 8-65 A), hasta el ápice (punta) de la
nariz. La superficie inferior de la nariz está atravesada por dos aberturas piriformes,
las narinas (orificios nasales, aberturas nasales anteriores), que están limitadas
lateralmente por las alas de la nariz y separadas una de otra por el septo nasal. La
nariz propiamente dicha está constituida por porciones ósea y cartilaginosa (fig. 8-65
B).
La porción ósea de la nariz consta de las siguientes partes:
Los huesos nasales.
Los procesos frontales de los maxilares.
La porción nasal del hueso frontal y su espina nasal.
La porción ósea del septo nasal.
La porción cartilaginosa de la nariz consta de cinco cartílagos
principales: dos procesos laterales del cartílago del septo nasal (cartílagos
laterales), dos cartílagos alares y un cartílago del septo nasal. Los
cartílagos alares, en forma de U, son libres y móviles; dilatan o contraen las
narinas cuando se contraen los músculos que actúan sobre la nariz.
Cavidades nasales
Las cavidades nasales, con entrada a través de las narinas (fig. 8-65 A), se abren
posteriormente en la nasofaringe a través de las coanas. La mucosa tapiza las
cavidades nasales, excepto el vestíbulo nasal, que está recubierto de piel (fig. 8-66).
La mucosa nasal está firmementeunida al periostio y pericondrio de los huesos y
cartílagos de soporte de la nariz (fig. 8-67 A). La mucosa se continúa con el
recubrimiento de todas las cámaras con las que se comunican las cavidades nasales:
la nasofaringe posteriormente, los senos paranasales superior y lateralmente, y el saco
lagrimal y la conjuntiva superiormente. Los dos tercios inferiores de la mucosa nasal
forman la porción respiratoria y el tercio superior, la porción olfatoria (fig. 8-67
B). El aire que pasa por el área respiratoria es calentado y humedecido antes de pasar
a través del resto de la vía respiratoria superior hacia los pulmones. La porción
olfatoria es un área de mucosa especializada que contiene el órgano periférico del
olfato; la acción de olfatear transporta el aire hacia el área. Las prolongaciones
centrales de las neuronas receptoras olfatorias del epitelio olfatorio se unen para
formar haces nerviosos que atraviesan la lámina cribosa (que en conjunto constituyen
el nervio olfatorio (NC I) [fig. 8-67 B]) y entran en el bulbo olfatorio (v. cap. 9, fig.
9-5).
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FIGURA 8-65. Nariz. A) Anatomía de superficie. B) Huesos y cartílagos de la
nariz. Los cartílagos están retraídos inferiormente.
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FIGURA 8-66. Características y orificios de la pared lateral de la nariz. Partes
de los cornetes se han eliminado para mostrar los orificios de los senos y otras
estructuras.
Los límites de la cavidad nasal (fig. 8-67 A) son:
El techo de la cavidad nasal es curvo y estrecho, excepto en el extremo
posterior.
El suelo de la cavidad nasal es más ancho que el techo y está formado por
el paladar duro.
La pared medial de la cavidad nasal está formada por el septo nasal, cuyos
principales componentes son la lámina perpendicular del etmoides, el
vómer, el cartílago del septo nasal y las crestas nasales de los huesos
maxilar y palatino.
La pared lateral de la cavidad nasal es irregular debido a las conchas
nasales (superior, media e inferior), tres elevaciones en forma de rollos de
pergamino que se proyectan inferiormente. Las conchas nasales se incurvan
inferomedialmente y cada una de ellas forma el techo de un meato, o
receso.
Las conchas nasales (cornetes) dividen la cavidad nasal en cuatro pasajes
(figs. 8-66 y 8-67 A): receso esfenoetmoidal, meato nasal superior, meato
nasal medio y meato nasal inferior. El receso esfenoetmoidal, situado
superoposterior a la concha nasal superior, recibe la abertura del seno
esfenoidal. El meato nasal superior es un pasaje estrecho entre las conchas
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nasales superior y media (porciones del hueso etmoides) en el que
desembocan las celdillas etmoidales posteriores mediante uno o más
orificios. El meato nasal medio es más largo y profundo que el superior. La
porción anterosuperior de este meato conduce al interior del infundíbulo
etmoidal, una abertura a través de la cual se comunica, por medio del
conducto frontonasal, con el seno frontal. El hiato semilunar es un surco
semicircular en el que desemboca el conducto frontonasal. La bulla
etmoidal, una elevación redondeada localizada superior al hiato semi-lunar,
es visible cuando se extirpa la concha nasal media. La bulla está formada por
las celdillas etmoidales medias, que constituyen los senos etmoidales (fig. 8-
66). En el extremo posterior del hiato semilunar también se abre el seno
maxilar. El meato nasal inferior es un pasaje horizontal, inferolateral a la
concha nasal inferior (un hueso independiente, par). El conducto
nasolagrimal del saco lagrimal se abre en la porción anterior de este meato.
La irrigación arterial de las paredes medial y lateral de la cavidad nasal
procede de ramas de la arteria esfenopalatina, las arterias etmoidales
anterior y posterior, la arteria palatina mayor y la arteria labial superior
y las ramas nasales laterales de la arteria facial (figs. 8-63 C y 8-67 C).
En la parte anterior del septo nasal hay un área rica en capilares (área de
Kiesselbach), donde las cinco arterias que irrigan el tabique se anastomosan.
A menudo, en esta área se producen profusas hemorragias de la nariz. Un
rico plexo venoso drena, profundo a la mucosa nasal, en las venas
esfenopalatinas, facial y oftálmicas.
La inervación de la mitad posteroinferior de los dos tercios inferiores de
la mucosa nasal procede del NC V2 principalmente, por medio del nervio
nasopalatino para el septo nasal y de los ramos nasales posteriores del nervio
palatino mayor para la pared lateral (fig. 8-67 B). La porción anterosuperior
de la mucosa nasal (tanto el tabique como la pared lateral) está inervada por
los nervios etmoidales anteriores, ramos del NC V1.
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FIGURA 8-67. Huesos, arterias y nervios de la pared lateral de la nariz y el
septo nasal.
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FIGURA 8-68. Senos paranasales. A) Los senos paranasales del lado derecho se
han abierto, siguiendo un abordaje nasal, y se han identificado por colores. B)
Radiografía lateral. C) TC coronal.
Senos paranasales
Los senos paranasales son extensiones rellenas de aire de la porción respiratoria de
la cavidad nasal en el interior de los siguientes huesos craneales: frontal, etmoides,
esfenoides y maxilar (fig. 8-68). Se nombran de acuerdo con los huesos en que se
localizan.
Los senos frontales se hallan entre las tablas externa e interna del hueso
frontal, posteriores a los arcos superciliares y a la raíz de la nariz. Cada seno
drena a través del conducto fronto-nasal en el infundíbulo etmoidal, que se
abre en el hiato semilunar del meato nasal medio (fig. 8-66). Los senos
frontales están inervados por ramos de los nervios supraorbitarios (NC V1).
Las celdillas etmoidales (senos) incluyen varias cavidades, que se
encuentran dentro de las masas laterales del etmoides entre la cavidad nasal y
la órbita. Las celdillas etmoidales anteriores drenan directa o
indirectamente en el meato nasal medio a través del infundíbulo etmoidal
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(fig. 8-66). Las celdillas etmoidales medias se abren directamente en el
meato nasal medio. Las celdillas etmoidales posteriores, que forman la
bulla etmoidal, desembocan directamente en el meato nasal superior. Las
celdillas etmoidales están inervadas por los ramos etmoidales anteriores y
posteriores de los nervios nasociliares (NC V1).
Los senos esfenoidales, separados y divididos irregular-mente por un
tabique óseo, ocupan el cuerpo del esfenoides; en los ancianos, pueden
extenderse hacia el interior de sus alas. Debido a estos senos, el cuerpo del
esfenoides es frágil. Tan solo unas delgadas láminas de hueso separan los
senos de varias estructuras importantes: los nervios ópticos y el quiasma
óptico, la hipófisis, las arterias carótidas internas y los senos cavernosos. Los
senos esfenoidales están inervados e irrigados por el nervio y la arteria
etmoidales posteriores, respectivamente.
Los senos maxilares son los más grandes de los senos paranasales (fig.
8-68). Estas amplias cavidades piramidales ocupan el cuerpo de los
maxilares. El vértice del seno maxilar se extiende hacia el hueso cigomático
y a menudo por el interior de este. La base del seno maxilar forma la porción
inferior de la pared lateral de la cavidad nasal. El techo del seno maxilar está
formado por el suelo de la órbita. El suelo del seno maxilar está formado por
la porción alveolar del maxilar. Las raíces de los dientes maxilares, en
especial de los dos primeros dientes molares, producen a menudo
elevaciones cónicas en el suelo del seno maxilar. Cada seno drena por medio
de una abertura, el orificio del seno maxilar (figs. 8-66 y 8-68), en el meato
nasal medio de la cavidad nasal a través del hiato semilunar. A causa de la
localización superior de esta abertura, cuando la cabeza está erecta, el seno
es incapaz de drenar hasta que se llena. La irrigación arterial del senomaxilar procede principalmente de las ramas alveolares superiores de la
arteria maxilar; aunque ramas de la arteria palatina mayor irrigan el suelo
del seno.
C U A D R O C L Í N I C O
Fracturas nasales
Debido a la prominencia de la nariz, las fracturas de los huesos nasales
son frecuentes en accidentes de automóvil y en la práctica deportiva (a
menos que se utilicen protectores faciales). Las fracturas suelen originar
deformaciones de la nariz, especialmente cuando se recibe una fuerza lateral con
el codo de otra persona, por ejemplo. Suele producirse una epistaxis (hemorragia
nasal). En las fracturas graves, la rotura de huesos y cartílagos origina un
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desplazamiento de la nariz. Cuando la lesión es producto de un golpe directo,
puede producirse una fractura de la lámina cribosa del etmoides, y a menudo da
lugar a una rinorraquia de LCE (salida del LCE por la nariz).
Desviación de septo nasal
El septo nasal suele estar desviado hacia uno u otro lado (fig. C8-13).
Aunque esta desviación puede ser consecuencia de un parto traumático,
es más frecuente que se produzca en la adolescencia y la edad adulta
por un traumatismo (p. ej., en una pelea a puñetazos). A veces la desviación es
tan intensa que el septo nasal se halla en contacto con la pared lateral de la
cavidad nasal, lo que a menudo dificulta la respiración o exacerba el ronquido. La
desviación puede corregirse quirúrgicamente.
FIGURA C8-13. Desviación de septo nasal.
Rinitis
La mucosa nasal aparece tumefacta e inflamada (rinitis) durante las
infecciones respiratorias altas y en reacciones alérgicas (p. ej., fiebre del
heno). El edema de esta mucosa se produce rápidamente debido a su
vascularización y sus abundantes glándulas mucosas. Las infecciones de las
cavidades nasales pueden propagarse a:
La fosa craneal anterior a través de la lámina cribosa.
Los tejidos blandos de la nasofaringe y retrofaringe.
El oído medio a través de la tuba auditiva (faringotimpánica), que conecta la
cavidad timpánica y la nasofaringe.
Los senos paranasales.
El aparato lagrimal y la conjuntiva.
Epistaxis
La epistaxis (hemorragia nasal) es relativamente frecuente debido a la
rica vascularización de la mucosa nasal (fig. 8-67 C). En la mayoría de
los casos, la causa es un traumatismo y la hemorragia se localiza en un
área del tercio anterior de la nariz (área de Kiesselbach). La epistaxis se asocia
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también a infecciones e hipertensión. La salida de sangre de la nariz a borbotones
es consecuencia de la rotura de estas arterias. La epis-taxis moderada también
puede estar causada por el acto de urgarse la nariz, que desgarra las venas del
vestíbulo nasal.
Sinusitis
Como los senos paranasales continúan con las cavidades nasales a
través de aberturas que comunican con ellos, la infección puede
propagarse a partir de las cavidades nasales y producir inflamación y
edema de la mucosa de los senos (sinusitis), con dolor local. A veces se inflaman
varios senos (pansinusitis) y el edema de la mucosa puede bloquear una o más
aberturas de los senos a las cavidades nasales.
Infección de las celdillas etmoidales
Si el drenaje nasal se bloquea, las infecciones de las celdillas etmoidales
pueden atravesar la frágil pared medial de la órbita. Las infecciones
graves de este tipo pueden causar ceguera, pues algunas de las celdillas
etmoidales posteriores se sitúan cercanas al conducto óptico, que deja paso al
nervio óptico y la arteria oftálmica. La propagación de la infección des- de estas
celdillas afectará también la vaina de duramadre del nervio óptico, lo que causará
una neuritis óptica (inflamación del nervio óptico).
Infección de los senos maxilares
Los senos maxilares son los que se infectan con más frecuencia, debido
probablemente a que sus orificios de drenaje (aberturas) son pequeños y
se localizan en una posición alta en las paredes superomediales del
seno. Cuando la mucosa del seno se congestiona, a menudo los orificios
maxilares se obstruyen. Debido a la localización alta de los orificios, cuando la
cabeza está erguida es imposible que drenen los senos hasta que están llenos.
Como los orificios de ambos senos están situados en sus paredes mediales (es
decir, orientados el uno hacia el otro), cuando el individuo se halla en decúbito
lateral solo drena el seno situado en posición alta (p. ej., el seno derecho en
decúbito lateral izquierdo). Si un resfriado o un proceso alérgico afecta a los dos
senos, el paciente puede dar vueltas en la cama al tratar de que drenen ambos. El
seno maxilar puede drenarse pasando una cánula desde las narinas a través del
orificio maxilar hasta el interior del seno.
Relación de los dientes con el seno maxilar
La estrecha proximidad entre los tres molares maxilares y el suelo del
seno maxilar puede originar problemas graves. Al extraer un molar
maxilar puede romperse una de sus raíces. Si no se utiliza un método
adecuado para extraerla, puede impulsarse superiormente hacia el interior del
seno maxilar y crearse una comunicación entre este y la cavidad bucal, con
posibilidad de que se produzca una infección.
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OÍDO
El oído se divide en porciones externa, media e interna (fig. 8-69 A). Las porciones
externa y media están relacionadas principalmente con la transferencia del sonido al
oído interno, que contiene el órgano del equilibrio además del órgano de la audición.
La membrana timpánica (tímpano) separa el oído externo del oído medio (fig. 8-69
A). La tuba auditiva (faringotimpánica) comunica el oído medio con la nasofaringe.
Oído externo
El oído externo está compuesto por la oreja, que recoge el sonido, y el meato
acústico externo, que lo conduce hacia la membrana timpánica (fig. 8-69 A).
FIGURA 8-69. Oído. A y B) Oído externo, medio e interno detallados. C)
Anatomía de superficie. D) Inervación.
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FIGURA 8-70. Irrigación arterial de la aurícula.
La oreja está compuesta de cartílago elástico cubierto por una delgada
piel. La oreja presenta varias depresiones y elevaciones. La concha de la
oreja es la depresión más profunda y el borde elevado de la oreja es el hélix
(fig. 8-69 C). El lobulillo, no cartilaginoso, está formado por tejido fibroso,
grasa y vasos sanguíneos. Es fácil de perforar para tomar pequeñas muestras
de sangre y para insertar pendientes. El trago es una proyección en forma de
lengüeta que recubre el orificio del meato acústico externo. La irrigación
arterial de la oreja deriva principalmente de las arterias auricular posterior y
temporal superficial (fig. 8-70). Los principales nervios de la piel de la
oreja son los nervios auricular mayor y auriculotemporal (fig. 8-69 D), con
contribuciones menores de los nervios facial (NC VII) y vago (NC X).
El drenaje linfático de la superficie lateral de la mitad superior de la
oreja drena en los nódulos linfáticos parotídeos superficiales. La linfa de la
superficie craneal de la mitad superior de la oreja drena en los nódulos
linfáticos mastoideos y cervicales profundos (fig. 8-71). La linfa del resto de
la oreja, incluido el lobulillo, drena en los nódulos linfáticos cervicales
superficiales.
El meato acústico externo es un conducto que se extiende hacia el
interior a través de la porción timpánica del temporal, desde la oreja hasta la
membrana timpánica, una distancia de 2 cm a 3 cm en un adulto (fig. 8-69
A). El tercio lateral de este conducto, ligeramente en forma de S, es
cartilaginoso y está recubierto de piel que se continúa con la de la oreja. Sus
dos tercios mediales son óseos y están recubiertos con una delgada piel que
se continúa con la capa externa de la membrana timpánica. Las glándulas
ceruminosas y sebáceas producen cerumen.
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FIGURA 8-71. Drenaje linfático de la oreja.
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FIGURA 8-72. Membrana timpánicay abordaje lateral de la cavidad
timpánica. A) Imagen otoscópica de la membrana timpánica derecha. El cono
luminoso es un reflejo de la luz del otoscopio. B) La membrana timpánica se
representa semitransparente y se ha retirado la pared lateral del receso epitimpánico
para mostrar los huesecillos del oído medio in situ.
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La membrana timpánica, de aproximadamente 1 cm de diámetro, es
una membrana semitransparente, delgada y oval, situada en el extremo
medial del meato acústico externo (fig. 8-72). Forma una partición entre el
meato acústico externo y la cavidad timpánica del oído medio. La lámina
propia elástica de la membrana timpánica está cubierta con una delgada piel,
externamente, y la mucosa del oído medio, internamente.
Observada a través de un otoscopio (un instrumento utilizado para su
examen), la membrana timpánica es normalmente traslúcida y de un color
gris perla. Presenta una concavidad hacia el meato acústico externo con una
depresión central cónica, poco profunda, el ombligo (fig. 8-72). Por lo
general, el manubrio (mango) del martillo (uno de los pequeños huesos del
oído, o huesecillos del oído, en el oído medio) es visible cerca del ombligo.
Desde el extremo inferior del manubrio del martillo, un brillante cono de luz
es reflejado por el iluminador del otoscopio. En un oído sano, este reflejo
luminoso irradia anteroinferiormente. Superior a la inserción del proceso
lateral del martillo, la membrana es delgada y se la denomina porción
fláccida. Su lámina propia carece de las fibras radiales y circulares presentes
en el resto de la membrana timpánica, la denominada porción tensa.
La membrana timpánica se mueve en respuesta a las vibraciones del aire
que llegan hasta ella a través del meato acústico externo. Las vibraciones de
la membrana se transmiten mediante los huesecillos del oído (martillo,
yunque y estribo) a través del oído medio hacia el oído interno (fig. 8-73). La
cara externa de la membrana timpánica está inervada principalmente por el
nervio auriculotemporal, un ramo del NC V3 (fig. 8-69 D). Una parte de la
inervación es aportada por un pequeño ramo auricular del nervio vago (NC
X). La cara interna de la membrana timpánica está inervada por el nervio
glosofaríngeo (NC IX).
Oído medio
La cavidad del oído medio, o cavidad timpánica, es una cámara estrecha rellena de
aire en la porción petrosa del temporal. Esta cavidad tiene dos partes: la cavidad
timpánica propiamente dicha, el espacio directamente interno a la membrana
timpánica, y el receso epitimpánico, el espacio superior a la membrana (fig. 8-73 A
y B). La cavidad timpánica está conectada anteromedialmente con la nasofaringe por
la tuba auditiva y posterosuperiormente con el antro mastoideo. La cavidad
timpánica está tapizada con mucosa que se continúa con la que recubre la tuba
auditiva, las celdillas mastoideas y el antro mastoideo.
El oído medio alberga:
Los huesecillos del oído (martillo, yunque y estribo).
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Los músculos estapedio y tensor del tímpano.
La cuerda del tímpano, un ramo del NC VII.
El plexo nervioso timpánico.
PAREDES DE LA CAVIDAD TIMPÁNICA
El oído medio, cuya forma es semejante a una caja estrecha con lados cóncavos, tiene
seis paredes (fig. 8-73).
La pared tegmental (techo) está formada por una delgada lámina del hueso
temporal, la pared tegmental, que separa la cavidad timpánica de la
duramadre del suelo de la fosa craneal media.
La pared yugular (suelo) está formada por una lámina de hueso que separa
la cavidad timpánica del bulbo superior de la VYI.
La pared membranosa (pared lateral) está formada casi por completo por
la convexidad puntiaguda de la membrana timpánica. El manubrio del
martillo está unido a la membrana timpánica y su cabeza se extiende hacia
el interior del receso epitimpánico, parte de la cavidad timpánica que se
extiende superior a la membrana timpánica.
La pared laberíntica (pared medial) separa la cavidad timpánica del oído
interno. También presenta el promontorio de la pared laberíntica, formado
por la porción inicial (espira basal) de la cóclea y las ventanas coclear
(redonda) y vestibular (oval).
La pared carotídea (pared anterior) separa la cavidad timpánica del
conducto carotídeo, que contiene la arteria carótida interna; superiormente,
presenta el orificio timpánico de la tuba auditiva y el conducto del
tensor del músculo del tímpano.
La pared mastoidea (pared posterior) tiene una abertura en su parte
superior, la entrada al antro mastoideo, que conecta la cavidad timpánica
con las celdillas mastoideas; el conducto del nervio facial desciende entre la
pared posterior del antro, medial a la entrada al antro mastoideo. El tendón
del músculo estapedio emerge del vértice de la eminencia piramidal, un
cono hueco óseo que envuelve el músculo estapedio.
El antro mastoideo es una cavidad en el proceso mastoides del temporal
al que se abren las celdillas mastoideas (fig. 8-74). El antro y las celdillas
mastoideas están tapizadas por mucosa, que se continúa con la que tapiza el
oído medio.
HUESECILLOS DEL OÍDO
Los huesecillos del oído (martillo, yunque y estribo) forman una cadena móvil de
pequeños huesos a través de la cavidad timpánica desde la membrana timpánica hasta
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la ventana vestibular (oval), una abertura oval en la pared laberíntica de la cavidad
timpánica que comunica con el vestíbulo del laberinto óseo (fig. 8-73 B). Los
huesecillos están cubiertos por la mucosa que tapiza la cavidad timpánica; pero, a
diferencia de otros huesos del cuerpo, no están directamente cubiertos por una capa
de periostio.
El martillo está unido a la membrana timpánica (fig. 8-73 C). La cabeza
superior del martillo, redondeada, se sitúa en el receso epitimpánico. El
cuello se apoya contra la porción fláccida de la membrana timpánica,
mientras que el manubrio (mango) está incluido en la membrana timpánica
con su punta en el ombligo. La cabeza del martillo se articula con el yunque,
mientras que el tendón del tensor del tímpano se inserta en el manubrio del
martillo.
El yunque está situado entre el martillo y el estribo y se articula con
ambos (fig. 8-73 B y D). El cuerpo del yunque se sitúa en el receso
epitimpánico, donde se articula con la cabeza del martillo. La rama larga se
sitúa paralela al manubrio del martillo y su extremo inferior se articula con el
estribo por medio del proceso lenticular. La rama corta se conecta
mediante un ligamento a la pared posterior de la cavidad timpánica.
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FIGURA 8-73. Huesecillos del oído. A) Paredes de la cavidad timpánica derecha.
B) Huesecillos in situ. C) Martillo. D) Yunque. E) Estribo.
El estribo es el huesecillo más pequeño (fig. 8-73 E). La base del
estribo está fijada a los bordes de la ventana vestibular (oval). La base es
considerablemente más pequeña que la membrana timpánica; como
resultado, la fuerza vibratoria del estribo se incrementa aproximadamente 10
veces respecto de la membrana timpánica. En consecuencia, los huesecillos
del oído incrementan la fuerza, pero disminuyen la amplitud de las
vibraciones transmitidas desde la membrana timpánica.
Dos músculos amortiguan o resisten los movimientos de los huesecillos
del oído; uno también amortigua los movimientos (vibraciones) de la
membrana timpánica. El tensor del tímpano es un músculo corto que se
origina en la cara superior de la porción cartilaginosa de la tuba auditiva, el
ala mayor del esfenoides y la porción petrosa del temporal (fig. 8-73 A). El
tensor del tímpano se inserta en el manubrio del martillo. El tensor del
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tímpano, inervado por el NC V3, tira medialmente del manubrio del martillo,
y así tensa la membrana timpánica y reduce la amplitud de sus oscilaciones.
Esta acción tiende a prevenir lesiones del oído interno cuando el sujeto está
expuesto a fuertes ruidos. El estapedio esun pequeño músculo situado
dentro de la eminencia piramidal, una prominencia hueca, de forma cónica,
en la pared posterior de la cavidad timpánica (fig. 8-73 A). Su tendón penetra
en la cavidad timpánica emergiendo de un pequeño foramen en el vértice de
la eminencia piramidal y se inserta en el cuello del estribo. El nervio del
estapedio deriva del NC VII. El estapedio tira del estribo posteriormente y
hace oscilar su base en la ventana vestibular (oval), tensando el ligamento
anular y reduciendo el rango de oscilación. También previene el exceso de
movimiento del estribo.
TUBA AUDITIVA
La tuba auditiva (faringotimpánica) conecta la cavidad timpánica con la nasofaringe
(fig. 8-74), donde se abre posterior al meato nasal inferior. El tercio posterolateral de
la tuba es óseo y el resto es cartilaginoso. La tuba auditiva está tapizada por mucosa,
que se continúa posteriormente con el recubrimiento de la cavidad timpánica y
anteriormente con el recubrimiento de la nasofaringe. La función de la tuba auditiva
es la de igualar la presión en el oído medio con la presión atmosférica, lo que permite
el movimiento libre de la membrana timpánica. La tuba deja entrar y salir el aire de la
cavidad timpánica para equilibrar la presión en ambos lados de la membrana. Debido
a que, normalmente, las paredes de la porción cartilaginosa de la tuba auditiva están
en contac- to, la tuba debe abrirse de forma activa. La tuba se abre mediante la
expansión periférica del vientre del elevador del velo del paladar cuando se contrae
longitudinalmente, empujándola contra una pared mientras el tensor del velo del
paladar la empuja hacia la otra (fig. 8-74). Debido a que ambos son músculos del
paladar blando, igualar la presión («destapar los oídos») está generalmente asociado
con actividades como bostezar y deglutir.
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FIGURA 8-74. Tuba auditiva derecha. Se ha abierto la trompa longitudinalmente
y se han extirpado su pared membranosa y la parte lateral de su pared ósea.
Las arterias de la tuba auditiva derivan de la arteria faríngea
ascendente, una rama de la arteria carótida externa, la arteria meníngea
media y la arteria del conducto pterigoideo, ramas de la arteria maxilar (v.
fig. 8-43). Las venas de la tuba auditiva drenan en el plexo venoso
pterigoideo. Los nervios de la tuba auditiva surgen del plexo timpánico (fig.
8-73 A), que está formado por fibras del NC IX. La porción anterior de la
tuba también recibe fibras nerviosas del ganglio pterigopalatino.
Oído interno
El oído interno contiene el órgano vestibulococlear implicado en la recepción del
sonido y el mantenimiento del equilibrio. Excavado en la porción petrosa del
temporal (figs. 8-75 y 8-76 A), el oído interno consta de los sacos y conductos del
laberinto membranoso. El laberinto membranoso contiene endolinfa y está
suspendido dentro del laberinto óseo, lleno de perilinfa, mediante delicados
filamentos similares a los de la aracnoides que atraviesan el espacio subaracnoideo, o
mediante el ligamento espiral. Estos líquidos están implicados en la estimulación de
los órganos terminales del equilibrio y la audición, respectivamente.
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LABERINTO ÓSEO
El laberinto óseo está formado por una serie de cavidades (cóclea, vestíbulo y
conductos semicirculares óseos) situadas dentro de la cápsula ótica de la porción
petrosa del temporal (figs. 8-75 y 8-76 B). La cápsula ótica está formada de hueso
más denso que el resto de la porción petrosa del temporal y puede aislarse de este
mediante una fresa dental. A menudo, la cápsula ótica es representada e identificada
de forma errónea como si fuese el laberinto óseo. Sin embargo, el laberinto óseo es
un espacio lleno de líquido, que está rodeado por la cápsula ótica y es representado
con mayor exactitud mediante un molde de esta, tras la eliminación del hueso
circundante (fig. 8-76 C).
La cóclea (caracol) es la porción en forma de concha de caracol del
laberinto óseo que contiene el conducto coclear, la porción del oído interno
implicada en la audición (figs. 8-75 y 8-76 B). El conducto espiral de la
cóclea empieza en el vestíbulo y da dos vueltas y media en torno a un núcleo
óseo, el modiolo (fig. 8-77). El modiolo contiene conductos para los vasos
sanguíneos y para la distribución de los ramos del nervio coclear. La amplia
espira basal de la cóclea forma el promontorio de la pared laberíntica de la
cavidad timpánica. En la espira basal, el laberinto óseo comunica con el
espacio subaracnoideo superior al foramen yugular a través del acueducto
coclear (fig. 8-75). El vestíbulo del laberinto óseo es una pequeña cámara
oval (de unos 5 mm de largo) que contiene el utrículo y el sáculo y
porciones del aparato del equilibrio (laberinto vestibular). En la pared lateral
del vestíbulo se encuentra la ventana vestibular (oval), ocupada por la base
del estribo. El vestíbulo continúa anteriormente con la cóclea ósea,
posteriormente con los conductos semicirculares óseos y con la fosa craneal
posterior mediante el acueducto del vestíbulo. El acueducto se extiende
hacia la cara posterior de la porción petrosa del temporal, donde se abre
posterolateral al meato acústico interno. El acueducto vestibular deja paso al
conducto endolinfático y dos pequeños vasos sanguíneos.
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FIGURA 8-75. Oído interno. Esquema del laberinto óseo y membranoso.
Los conductos semicirculares óseos (anterior, posterior y lateral)
comunican con el vestíbulo del laberinto óseo. Los conductos se sitúan
posterosuperiores al vestíbulo en el que desembocan y se disponen en
ángulos rectos entre ellos. Ocupan los tres planos del espacio (figs. 8-75 y 8-
76). Cada conducto semicircular óseo forma, aproximadamente, dos tercios
de un círculo de unos 1,5 mm de diámetro, excepto en uno de sus extremos,
donde existe una dilatación, la ampolla ósea. Los conductos tienen solo
cinco aberturas en el vestíbulo, ya que los conductos anterior y posterior
tienen una rama común para los dos. Los conductos semicirculares del
laberinto membranoso están alojados dentro de los conductos óseos (fig. 8-
76 C y D).
LABERINTO MEMBRANOSO
El laberinto membranoso consta de una serie de sacos y conductos comunicantes
que están suspendidos en el laberinto óseo (figs. 8-75 y 8-76 C y D). El laberinto
membranoso contiene endolinfa, un líquido acuoso de composición similar al líquido
intracelular, cuya composición difiere de la perilinfa circundante (que es semejante
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al líquido extracelular), que rellena el laberinto óseo que la rodea. El laberinto
membranoso está compuesto por dos divisiones, el laberinto vestibular y el laberinto
coclear, que constan de más porciones que el laberinto óseo:
El laberinto vestibular, utrículo y sáculo, dos pequeños sacos
comunicantes en el vestíbulo del laberinto óseo y tres conductos
semicirculares en los conductos semi-circulares.
El laberinto coclear, conducto coclear en la cóclea.
El ligamento espiral, un engrosamiento espiral del periostio que recubre
el conducto coclear, fija el conducto coclear al conducto espiral de la cóclea
(fig. 8-77).
Los conductos semicirculares membranosos desembocan en el utrículo a
través de cinco aberturas, que reflejan la forma en que los conductos
semicirculares se abren en el vestíbulo. El utrículo se comunica con el sáculo
a través del conducto utriculosacular, del que se origina el conducto
endolinfático (fig. 8-75). El sáculo se continúa con el conducto coclear a
través del conducto reuniens, un conducto de unión (fig. 8-76 B). El
utrículo y el sáculo tienen áreas especializadas de epitelio sensorial
denominadas máculas. La mácula del utrículo se halla en el suelo del
utrículo, paralela a la base del cráneo (fig. 8-76 D), mientras que la mácula
del sáculo se dispone verticalmente en la pared medial del sáculo. Las
células pilosas de las máculas están inervadas por fibras de la división
vestibulardel nervio vestibulococlear (NC VIII). Los cuerpos celulares de
las neuronas sensitivas están en el ganglio vestibular, que se encuentra en el
meato acústico interno (fig. 8-78).
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FIGURA 8-76. Laberintos óseo y membranoso del oído interno.
El conducto endolinfático atraviesa el acueducto vestibular y emerge a
través del hueso de la fosa craneal posterior, donde se expande en un saco
ciego denominado saco endolinfático. Está localizado bajo la duramadre en
la cara posterior de la porción petrosa del temporal (fig. 8-76 A y D). El saco
endolinfático es un almacén de depósito del exceso de endolinfa formada por
los capilares sanguíneos dentro del laberinto membranoso.
Cada conducto semicircular membranoso tiene una ampolla
membranosa en uno de sus extremos que contiene una área sensorial, la
cresta ampular (figs. 8-76 y 8-78). Las crestas son sensores de registro de
los movimientos de la endolinfa en la ampolla, resultantes de la rotación de
la cabeza en el plano del conducto. Las células pilosas de las crestas,
semejantes a las de las máculas, estimulan las neuronas sensitivas primarias
cuyos cuerpos celulares están en los ganglios vestibulares.
El conducto coclear es un tubo ciego, espiral, cerrado en un extremo y de
sección triangular (fig. 8-75). El conducto está firmemente suspendido a
través de la cóclea entre el ligamento espiral en la pared externa del
conducto coclear y la lámina espiral ósea del modiolo (fig. 8-77).
Extendién-dose de esta manera por el conducto espiral de la cóclea, el
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conducto coclear, lleno de endolinfa, divide el conducto espiral de la cóclea,
lleno de perilinfa, en dos conductos que se comunican en la cúpula de la
cóclea, en el helicotrema (fig. 8-75).
Las ondas de presión hidráulica creadas en la perilinfa del vestíbulo por
las vibraciones de la base del estribo ascienden hacia la cúpula de la cóclea
por un conducto, el conducto vestibular (fig. 8-79). Las ondas de presión
pasan entonces a través del helicotrema y vuelven a descender hacia la espira
basal de la cóclea por el otro conducto, el conducto timpánico. Ahí, las
ondas de presión se convierten en vibraciones, esta vez de la membrana
timpánica secundaria, que ocupa la ventana coclear (redonda). Aquí la
energía recibida inicialmente por la membrana timpánica (primaria) se disipa
finalmente en el aire de la cavidad timpánica.
FIGURA 8-77. Estructura de la cóclea. La cóclea se ha seccionado a lo largo del
eje sobre el que se enrolla (v. figura orientativa). Tras retirar las espiras de la cóclea
se muestra aislada una porción de esta a modo de cono, el modiolo, dejando solo la
lámina espiral enrollada sobre él, como el filo de un sacacorchos. También se
muestran los detalles del área.
El techo del conducto coclear membranoso está formado por la
membrana vestibular (fig. 8-77). El suelo del conducto está formado por
parte del conducto, la membrana basilar, más el borde externo de la lámina
espiral ósea. El receptor de los estímulos auditivos es el órgano espiral (de
Corti), situado en la membrana basilar. Está recubierto por la membrana
tectoria gelatinosa. El órgano espiral contiene células pilosas, cuyos
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extremos están incluidos en la membrana tectoria. El órgano espiral se
estimula como respuesta a la deformación del conducto coclear inducida por
ondas de presión hidráulica en la perilinfa, que asciende y desciende por los
conductos vestibular y timpánico que la rodean (fig. 8-79). Los impulsos son
conducidos por vía central mediante la división coclear del nervio
vestibulococlear (NC VIII).
MEATO ACÚSTICO INTERNO
El meato acústico interno es un estrecho conducto que discurre lateralmente en
torno a un 1 cm dentro de la porción petrosa del temporal (fig. 8-76 A). El orificio
auditivo interno del conducto está en la porción posteromedial de este hueso, alineado
con el meato acústico externo. El meato acústico interno está cerrado lateralmente por
una delgada lámina ósea perforada que lo separa del oído interno. A través de esta
lámina pasan el nervio facial (NC VII), el nervio vestibulococlear (NC VIII) y vasos
sanguíneos. El nervio vestibulococlear se divide cerca del extremo lateral del meato
acústico interno en dos porciones: un nervio coclear y un nervio vestibular (fig. 8-
78). La transmisión del sonido a través del oído se resume en la figura 8-79.
FIGURA 8-78. Nervio vestibulococlear.
FIGURA 8-79. Transmisión del sonido a través del oído. La cóclea se muestra de
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forma esquemática, como si consistiera en una sola espiral, para mostrar la
transmisión de los estímulos sonoros a través del oído. 1, Las ondas sonoras que
entran en el oído externo golpean la membrana timpánica, haciéndola vibrar. 2, Las
vibraciones iniciadas en la membrana timpánica se transmiten a través de los
huesecillos del oído medio y sus articulaciones. 3, La base del estribo vibra con
mayor fuerza y menor amplitud en la ventana vestibular (oval). 4, Las vibraciones de
la base del estribo crean ondas de presión en la perilinfa de la rampa vestibular. 5,
Estas ondas de presión en la rampa vestibular provocan el desplazamiento de la
membrana basilar del conducto coclear. Las ondas cortas (agudas) provocan el
desplazamiento cerca de la ventana vestibular; las ondas más prolongadas (graves)
provocan desplazamiento más distante, más cerca del helicotrema en el vértice de la
cóclea. El movimiento de la membrana basilar comba las células pilosas del órgano
espiral. Se libera un neurotransmisor, que estimula potenciales de acción conducidos
por el nervio coclear al encéfalo. 6, Las vibraciones se transfieren a través del
conducto coclear hasta la perilinfa de la rampa timpánica. 7, Las ondas de presión en
la perilinfa son disipadas (amortiguadas) por la membrana timpánica secundaria de la
ventana coclear (redonda) en el aire de la cavidad timpánica.
C U A D R O C L Í N I C O
Traumatismos de la oreja
Las hemorragias dentro de la oreja por traumatismos pueden producir
un hematoma auricular, con acumulación localizada de sangre entre el
pericondrio y el cartílago de la oreja, que deforma el contorno de esta.
Cuando el hematoma aumenta de tamaño compromete la irrigación sanguínea del
cartílago. Si no se trata (p. ej., mediante aspiración de la sangre) ocurre una
fibrosis (formación de tejido fibroso) en la piel suprayacente, con deformación de
la oreja (p. ej., oreja en coliflor o del boxeador en algunos profesionales del
boxeo).
Examen otoscópico
El examen del meato acústico externo y la membrana timpánica
requiere el enderezamiento inicial del conducto. En los adultos, se coge
el hélix y se tira de él posterosuperiormente (hacia arriba, hacia afuera y
hacia atrás). Estos movimientos reducen la curvatura del meato acústico externo
y facilitan así la inserción del otoscopio (fig. C8-14 A).
En los lactantes, el meato acústico es relativamente corto; por tanto, debe
tenerse mucho cuidado para prevenir las lesiones de la membrana timpánica. Para
enderezar el meato acústico externo en el lactante, se tira de la oreja
inferoposteriormente (hacia abajo y atrás). La exploración, además, es
informativa sobre la existencia de dolor a la presión, que puede indicar una
inflamación de la oreja y/o del meato acústico externo.
La membrana timpánica normalmente es translúcida y de color gris perlado
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(fig. C8-14 B). El manubrio del martillo suele ser visible cerca del centro de la
membrana (el ombligo). Desde el extremo inferior del manubrio se refleja un
cono luminoso brillante procedente de la luz del otoscopio. Este reflejo luminoso
se irradia anteroinferiormente en un oído sano.
Otitis externa aguda
La otitis externa es una inflamación del meato acústico externo. Esta
infección aparece a menudo en nadadores que no se secan los oídos
después de nadar y/outilizan gotas óticas. La inflamación también
puede producirse por una infección bacteriana de la piel que tapiza el meato
acústico externo. El paciente se queja de prurito y dolor en la oreja. Si se estira de
la oreja o se ejerce presión sobre el trago, aumenta el dolor.
FIGURA C8-14. Exploración otoscópica. 1, cono luminoso; 2, manubrio del
martillo; 3, ombligo; 4, rama larga del yunque; 5, rama posterior del estribo.
Otitis media
El dolor de oídos (otalgia) y una membrana timpánica enrojecida y
abombada pueden indicar la presencia de pus o líquido en el oído
medio, un signo de otitis media (fig. C8-15 A). A menudo, la infección
del oído medio es secundaria a infecciones respiratorias altas.
La inflamación y la tumefacción de la mucosa que tapiza la cavidad
timpánica pueden provocar el bloqueo parcial o completo de la tuba auditiva. La
membrana timpánica se enrojece y se abomba y el paciente puede quejarse de
«taponamiento del oído». A través de la membrana timpánica puede verse un
líquido sanguinolen- to de color ambarino. Si no se trata, la otitis media puede
producir un trastorno de la audición como resultado de la cicatrización de los
huesecillos del oído, la cual limita la capacidad de estos huesos para moverse en
respuesta al sonido.
Perforación de la membrana timpánica
La perforación de la membrana timpánica (rotura del tímpano) puede
deberse a una otitis media. La perforación también puede estar
provocada por la presencia de cuerpos extraños en el meato acústico
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externo, un traumatismo o el exceso de presión (p. ej., durante el buceo).
Las pequeñas roturas de la membrana timpánica a menudo se curan
de forma espontánea. Las roturas grandes habitualmente requieren la
reparación quirúrgica. Dado que la mitad superior de la membrana
timpánica es mucho más vascular que la mitad inferior, las incisiones
(miringotomía) (p. ej., para drenar pus de un absceso del oído medio) se
realizan posteroinferiormente a través de la membrana (fig. C8-15 B).
Esta incisión también evita la lesión de la cuerda del tímpano y de los
huesecillos del oído. En los pacientes con infecciones crónicas del oído
medio, la miringotomía puede ir seguida de la inserción de tubos de
timpanostomía en la incisión, para permitir el drenaje e igualar las
presiones (fig. C8-15 C).
FIGURA C8-15. Otitis media, miringotomía y timpanostomía.
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA
IMAGEN
Cabeza
La radiografía, aunque es reemplazada por la TC o la RM en la
mayoría de los casos, a menudo se utilizan para las exploraciones
craneales. Dado que el cráneo varía considerablemente de forma,
debemos examinar las radiografías cuidadosamente para descubrir las
alteraciones (fig. 8-80 A y B). Para visualizar las arterias del encéfalo, se
inyecta un medio de contraste radiopaco en la arteria carótida o en la
vertebral y se toman radiografías, con lo que se consiguen arteriografías
(fig. 8-80 C). Este tipo de radiografía se usa para detectar aneurismas
cerebrales y malformaciones arteriovenosas.
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FIGURA 8-80. Radiografías del cráneo. A) Las masas laterales del atlas (A) y
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el diente del axis (D) se superponen al esqueleto facial (viscerocráneo). También
se identifican la crista galli (C), el septo nasal formado por la lámina
perpendicular del etmoides (E) y el vómer (V); el seno frontal (F); las conchas
nasales inferior y media (I) de la pared lateral de la cavidad nasal; el seno maxilar
(M); las alas menores del esfenoides (S); la fisura orbitaria superior (Sr), y la cara
superior de la porción petrosa del temporal (T). Radiografía del cráneo. B)
Obsérvense el arco anterior del atlas (A); los senos paranasales etmoidal (E),
frontal (F), maxilar (M), esfenoidal (S) y las celdillas etmoidales (Mc): la fosa
hipofisaria (H) para la hipófisis; los surcos óseos de las ramas de los vasos
meníngeos medios (Mn); la nasofaringe (N) y la porción petrosa del temporal
(T). Las porciones orbitales derecha e izquierda del frontal no están superpuestas;
de este modo, el suelo de la fosa craneal anterior se muestra como dos líneas (L).
(Cortesía del Dr. E. Becker, profesor asociado de Imagen Médica. Universidad de
Toronto, Ontario, Canadá). C) En esta arteriografía carotídea se identifican la
arteria cerebral anterior (A), la arteria carótida interna (I), la arteria cerebral
media (M) y la arteria oftálmica (O).
La RM es más lenta (mayor tiempo de adquisición) y más cara que la
TC, pero muestra muchos más detalles de los tejidos blandos que la TC
(fig. 8-81). La RM es el método de referencia para detectar y delimitar
lesiones intracraneales y de la médula espinal, ya que proporciona un
buen contraste de los tejidos blandos de las estructuras normales y
patológicas. También posee capacidad multiplanar, que proporciona
información tridimensional y tratamientos de la imagen que no se
encuentran fácilmente disponibles en la TC. La RM también puede
señalar la presencia de sangre o líquido cerebroespinal. La angiografía
por resonancia magnética se utiliza para determinar la permeabilidad de
los vasos del círculo arterial del cerebro.
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FIGURA 8-81. Exploración de la cabeza mediante resonancia magnética.
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http://thepoint.lww.com/espanol-Moore6e
FASCIAS DEL CUELLO
Tejido subcutáneo del cuello y platisma
Fascia cervical profunda
ESTRUCTURAS SUPERFICIALES DEL CUELLO: REGIONES
CERVICALES
Región cervical lateral
Región cervical anterior
Anatomía de superficie de las regiones cervicales y los triángulos del
cuello
ESTRUCTURAS PROFUNDAS DEL CUELLO
Músculos prevertebrales
Raíz del cuello
VÍSCERAS DEL CUELLO
Capa endocrina de las vísceras cervicales
Capa respiratoria de las vísceras cervicales
Anatomía de superficie de la laringe
Capa alimentaria de las vísceras cervicales
LINFÁTICOS DEL CUELLO
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DEL CUELLO
CLAVES DEL CUADRO CLÍNICO
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 Variantes anatómicas
 Procedimientos diagnósticos
 Ciclo vital
 Procedimientos quirúrgicos
 Traumatismo
 Patología
FIGURA 9-1. Huesos y cartílagos del cuello. A) Vista general. B y C)
Características del hueso hioides.
El cuello une la cabeza al tronco y los miembros, y sirve como conducción principal
para las estructuras que pasan a través de él. Además, en él se localizan algunos
órganos importantes con funciones únicas, por ejemplo, la laringe y las glándulas
tiroides y paratiroides.
El esqueleto del cuello está formado por las siete vértebras cervicales
(C1-C7), el hueso hioides (descrito como el hioides en el lenguaje común),
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el manubrio del esternón y las clavículas (fig. 9-1 A). El hueso hioides,
móvil, se sitúa en la parte anterior del cuello al nivel de la vértebra C3, en el
ángulo entre la mandíbula y el cartílago tiroides. El hueso hioides no se
articula con ningún otro hueso y, funcionalmente, actúa como inserción de
los músculos anteriores del cuello y como elemento para mantener abierta la
vía aérea (fig. 9-1 B y C).
FASCIAS DEL CUELLO
Las estructuras del cuello están rodeadas por una capa de tejido adiposo subcutáneo
(fascia superficial) y compartimentadas por láminas de la fascia cervical profunda.
Los planos fasciales determinan la dirección en que puede propagarse una infección
en el cuello.
Tejido subcutáneo del cuello y platisma
El tejido subcutáneo del cuello (fascia cervical superficial) es una lámina de tejido
conectivo que se sitúa entre la dermis cutánea y la lámina superficial de la fascia
cervical profunda (fig. 9-2). Contiene nervios cutáneos, vasos sanguíneos y linfáticos,
nódulos linfáticossuperficiales y cantidades variables de grasa; anterolateralmente,
contiene el platisma.
El platisma, también denominado cutáneo del cuello, un músculo de la
expresión facial, se origina en el tejido subcutáneo que cubre las porciones
superiores de los músculos deltoides y pectoral mayor, y se extiende
superomedialmente sobre la clavícula hacia el borde inferior de la mandíbula
(fig. 9-2 B). Es una lámina delgada y ancha de músculo.
Fascia cervical profunda
La fascia cervical profunda consta de tres láminas fasciales (fig. 9-2): superficial
(de revestimiento), pretraqueal y prevertebral. Estas láminas sujetan vísceras,
músculos, vasos y nódulos linfáticos profundos. Estas láminas fasciales proporcionan
el deslizamiento que permite el movimiento y el desplazamiento de las estructuras del
cuello unas sobre otras sin dificultad, por ejemplo, en la deglución y en la rotación de
la cabeza y el cuello. Estas láminas fasciales forman planos naturales de separación,
que permiten la separación de los tejidos durante la cirugía.
LÁMINA SUPERFICIAL DE LA FASCIA CERVICAL PROFUNDA
La lámina superficial (de revestimiento) de la fascia cervical profunda, la más
externa de las láminas de la fascia cervical profunda, rodea todo el cuello, en
profundidad a la piel y el tejido subcutáneo (fig. 9-2). En las «cuatro esquinas» del
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